導語：職工醫(yī)療險問題及措施綜述一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

《中華人民共和國社會保險法》第二十三條，“職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。”職工醫(yī)療保險采取基金統(tǒng)籌及個人賬戶相結合的制度，基本醫(yī)療保險費中個人繳納的全部和單位繳納的部分劃入個人賬戶；參保職工個人賬戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付本人的門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中個人自負部分。單位繳納劃入個人賬戶后的剩余部分為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構集中管理，用于全體參保人員的特殊的醫(yī)療服務。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中存在的問題

1.醫(yī)療保險的體系不夠完善。各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助都規(guī)定了支付比例和最高支付額。最高支付限額難以滿足重大疾病的參保人員的需要；支付比例的限制，難以調(diào)和不同效益水平的企業(yè)職工的需要。比如一些效益好的企業(yè)并不滿足于基本醫(yī)療保險支付水平，而一些效益較差的企業(yè)難以承擔醫(yī)療保險費的繳納。

2.職工醫(yī)療保險的參保率較低。在我國，所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。然而，仍有一部分人群尚未參加醫(yī)療保險：一是部分私營企業(yè)及個體經(jīng)濟組織，往往以經(jīng)營狀況不好、企業(yè)虧損等為由，不為職工辦理醫(yī)療保險。同時，一些諸如個體戶、個體手工業(yè)、建筑業(yè)等經(jīng)濟組織也存在不繳醫(yī)療保險的動機。二是下崗失業(yè)人員。雖然國家明確規(guī)定對于國企的下崗職工有在當?shù)卦倬蜆I(yè)服務中心領取基本生活費的權利，但失業(yè)期間繳納醫(yī)療保險費有一定的困難。三是個別企業(yè)為逃避繳納社會保險，與職工契約式拒保。比如，某企業(yè)職工應繳納2000元的保險，單位繳納部分1500元，職工繳納部分500元，企業(yè)主發(fā)放600元現(xiàn)金給職工，與職工打成約定共同拒保。

3.缺乏強有力的監(jiān)督機構。正是由于缺乏強有力的監(jiān)督機制，造成職工基本醫(yī)療保險在運行過程中存在以下兩方面問題：一是定點醫(yī)院的不良行為。在利益驅(qū)動下，部分定點醫(yī)院故意增加醫(yī)療服務，亂開藥、濫開藥、濫檢查等不良現(xiàn)象嚴重，造成藥價虛高、看病難、看病貴。二是經(jīng)辦機構的稽查工作有待加強。有些職工為了騙取不當利益，采取“冒名住院”、“掛床住院”騙取醫(yī)療保險金等行為時有發(fā)生。

4.醫(yī)療保險機構報銷周期太長，長期占用患者醫(yī)療費且該部分資金孳息數(shù)額驚人。雖然有些地方已實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結算，但多數(shù)地區(qū)仍手工報銷，報銷周期偏長。醫(yī)藥費高，導致職工不敢看病、看不起病的現(xiàn)象。要么沒錢看，要么難報銷。

三、解決對策

1.完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系。在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，條件好的企業(yè)可以參加企業(yè)補充醫(yī)療保險。經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)可以推行公務員補助醫(yī)療保險。商業(yè)保險是社會保險的有力補充，鼓勵推動商業(yè)保險發(fā)展，提高職工的抗風險能力。

2.建立和完善對醫(yī)保及社保部門的監(jiān)控機制。目前我國已設立了一些監(jiān)督機構，比如北京醫(yī)保中心等。這些部門可定期到定點醫(yī)院及定點藥店進行檢查，審查醫(yī)療基金的使用情況。僅靠這些部門的監(jiān)督還不夠，還應建立由獨立的第三方組成的監(jiān)督機制，并充分發(fā)揮公眾和媒體的監(jiān)督力量。同時加強對醫(yī)保基金的管理，保障統(tǒng)籌基金的支付能力。嚴格遵循醫(yī)院的三個標準展開醫(yī)療行為，合理檢查、合理治病、合理用藥、合理收費。對于那些違規(guī)用藥、違規(guī)收費等現(xiàn)象制定出嚴格的監(jiān)督管理辦法，一旦發(fā)現(xiàn)進行嚴肅處理。

3.加快信息化建設，提高醫(yī)療保險業(yè)務管理水平。為了能夠及時收集和處理醫(yī)療保險信息，應當建設覆蓋全市、全省乃至全國的醫(yī)療保險信息技術支持體系，加快醫(yī)療保險信息化的建設步伐，這對改善醫(yī)療服務系統(tǒng)的服務、增加醫(yī)療工作的透明度、提高政府的決策能力具有十分重要的意義。

4.加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的擴面力度。對于那些遲遲不參與保險或拒不參保的企業(yè)，應當依法采取強制性措施，強制將其納入醫(yī)療保險。制訂相應的管理措施，妥善解決在國企改制過程中的下崗失業(yè)人員的醫(yī)療保險問題。重點關注如何將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主以及自愿參與醫(yī)療保險的所有城鎮(zhèn)勞動者都參與到醫(yī)療保險的收益范圍。