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自訴人：（身份基本情況）

被告人：（同上）

案由：（列明案件罪名）

訴訟請(qǐng)求：

請(qǐng)求法院依法懲處被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行為。

事實(shí)與理由：

······（寫明被告人犯罪行為的時(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果等案件情況，并寫明起訴的法律依據(jù)）

證據(jù)來(lái)源：

此致

ΧΧ人民法院

附：本訴狀副本份

自訴人：

年月日