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申請人：姓名、性別、年齡、籍貫、工作單位、住址

請求事項(xiàng)：

事實(shí)和理由：

此致

ΧΧ行政機(jī)關(guān)名稱

附：物證份

書證份

證人證言份

申請人：

年月日