在我國(guó)．胃癌為主要的惡性腫瘤．雖然早期胃癌的診斷率已有所上升．但進(jìn)展期胃癌仍占近90％的比例。在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)。欲要提高胃癌的整體療效．除應(yīng)繼續(xù)加大力度提高早期胃癌的診斷率外．如何通過(guò)不斷探索新的綜合治療的理念與方法、切實(shí)提高進(jìn)展期胃癌的療效。將至關(guān)重要。

一、腫瘤分期(型)對(duì)外科綜合治療的影響

1．術(shù)前分期的意義：胃癌術(shù)前分期的概念已逐漸被接受．其最重要的意義在于幫助I】缶床醫(yī)生在術(shù)前能對(duì)原發(fā)腫瘤與其侵襲、轉(zhuǎn)移范圍等有一明確的了解，從而指導(dǎo)我們是否應(yīng)首選手術(shù)、選擇何種手術(shù)方式、是否實(shí)施新輔助放化療及其方案、療效的判斷和預(yù)后的評(píng)估等，以減少治療的盲目性。傳統(tǒng)的胃癌術(shù)前分期手段包括胃鏡、鋇餐x線雙重對(duì)比造影檢查等；近年來(lái)，內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)、多層螺旋CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射體層成像(PET)與腹腔鏡超聲檢查(LUS)等技術(shù)的普及，使胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性有了明顯的提高．從而在技術(shù)上基本滿足了臨床上開(kāi)展這一項(xiàng)目的需求[1_2]。因此，有條件的單位都應(yīng)將其作為常規(guī)性工作來(lái)開(kāi)展．

2．臨床病理分期演進(jìn)的意義：胃癌臨床病理分期是指導(dǎo)術(shù)后治療與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。目前．在臨床上使用的主要有國(guó)際抗癌聯(lián)盟(uicc)與日本胃癌研究會(huì)(JGCA)制訂的兩種胃癌TNM臨床病理分期法。其中，原發(fā)腫瘤的浸潤(rùn)深度(T)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(LNs)數(shù)目是胃癌根治術(shù)后最重要的預(yù)后因子。JGCA與UICC分期法原來(lái)對(duì)LN分級(jí)曾都以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)范圍為依據(jù)．但自第5版UICC與第14版JGCA分期法始．N分期決定因素已由淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移范圍先后更改為轉(zhuǎn)移數(shù)目．使兩者LN的分級(jí)基本一致[3】。第7版UICC的TNM分期同前幾版相比．也有一定改動(dòng)．主要表現(xiàn)定義為N。(無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N，(1—2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N：(3。6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N，a(7。15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)及N3b(15枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)[引。為明確新版UICC的N分期相比于舊版的優(yōu)勢(shì)．各國(guó)學(xué)者進(jìn)行了有關(guān)研究。所得結(jié)論總體認(rèn)為．新版UICC或JGCA分期法中，N分期是顯著的獨(dú)立預(yù)后因子：相比舊版的N分期，在預(yù)后價(jià)值上更加科學(xué)和可靠；同時(shí)。對(duì)外科手術(shù)中合理的淋巴結(jié)清掃范圍也更具有科學(xué)指導(dǎo)價(jià)值。因此，從事胃癌治療的外科醫(yī)師．必須掌握臨床病理分期的演進(jìn)內(nèi)容與意義．使之更加規(guī)范地開(kāi)展外科綜合治療工作。

3．分子病理分型的意義：鑒于腫瘤是一類分子水平高度異質(zhì)性的疾?。鴤鹘y(tǒng)上的臨床病理分期僅能對(duì)臨床治療提供腫瘤形態(tài)學(xué)的信息．尚難以反映個(gè)體間腫瘤分子生物學(xué)的差異．故對(duì)于選擇“個(gè)體化”的化療或分子靶向治療，仍有較大的局限性。因此。基于應(yīng)用高通量芯片技術(shù)所獲悉的、以腫瘤分子表達(dá)為特征的分子病理分型(molecularpathologicalclassification)已成為未來(lái)發(fā)展的關(guān)鍵性技術(shù)。高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多態(tài)性分析、DNA甲基化分析與基因拷貝數(shù)分析，也可以是RNA水平的基因表達(dá)譜分析、微小RNA表達(dá)譜分析與蛋白表達(dá)水平的蛋白芯片分析等。做好分子病理分型是實(shí)現(xiàn)胃癌個(gè)體化治療的基礎(chǔ)．理想的個(gè)體化治療就是依據(jù)腫瘤個(gè)體分子信息表達(dá)的差異。選擇最合適的化療或分子靶向藥物．達(dá)到最佳療效與最小不良反應(yīng)。目前．胃癌分子病理分型的研究已見(jiàn)于臨床應(yīng)用的初步報(bào)道[孓63。有望通過(guò)高通量組學(xué)研究．提取不同亞型胃癌的特征基因．再結(jié)合大樣本臨床驗(yàn)證．從而獲得有臨床推廣價(jià)值的胃癌分子病理分型．這一新技術(shù)無(wú)疑將是全面提升未來(lái)臨床療效的關(guān)鍵之舉。

二、進(jìn)展期胃癌外科治療的發(fā)展

【論文關(guān)鍵詞】卵巢癌分子靶向治療化療耐藥臨床試驗(yàn)

【論文摘要】化療是目前卵巢惡性腫瘤的重要手段，但卵巢癌細(xì)胞對(duì)順鉑等化療藥物產(chǎn)生耐藥，對(duì)卵巢癌MDR以及靶向治療的研究日趨激烈，大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)展，通過(guò)單劑靶向藥物、靶向聯(lián)合化療、靶向聯(lián)合靶向等各個(gè)方面尋求更多的卵巢癌治療手段，輔助診斷及預(yù)后因子方面也有新的，發(fā)現(xiàn)尋求更多卵巢癌治療的靶標(biāo)及相應(yīng)的靶向治療藥物對(duì)卵巢癌患者尤其重要。。

近年來(lái)，卵巢癌診療出現(xiàn)了很多新進(jìn)展。卵巢癌在女性生殖器官惡性腫瘤中的發(fā)病率占第三位，但病死率卻居第1位[1]。因卵巢癌臨床早期無(wú)癥狀，行剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于卵巢的僅占30％，大多數(shù)已擴(kuò)散到子宮雙側(cè)附件，大網(wǎng)膜及盆腔各器官。鉑類和紫杉醇聯(lián)合是目前治療頑固性卵巢癌的首選方案，但大部分患者對(duì)鉑類藥物存在耐藥性[2]。為提高治療效果，應(yīng)從分子水平上了解卵巢癌對(duì)化療耐藥機(jī)制并尋找更有效的藥物作用于卵巢癌耐藥靶點(diǎn)。本文就近年來(lái)相關(guān)研究做一概括。

一．卵巢癌化學(xué)治療

卵巢癌的化學(xué)治療從上世紀(jì)60年代的烷化劑到70～80年代的鉑類，再到90年代的紫杉醇，不斷進(jìn)展。Vieira等針對(duì)鉑類敏感（經(jīng)鉑類初治后≥12個(gè)月復(fù)發(fā)）卵巢癌患者，評(píng)估了常用二線化療方案的療效，認(rèn)為鉑類藥物仍是敏感卵巢癌復(fù)發(fā)后的主要治療藥物，但經(jīng)治療患者復(fù)發(fā)后5年生存率很低。目前，多項(xiàng)國(guó)際多中心臨床研究（如：GOG182-ICON5等）表明：紫杉醇聯(lián)合卡鉑仍然是晚期卵巢癌治療的金標(biāo)準(zhǔn),TC方案中加入其他化療藥物并不能改善晚期卵巢癌患者的療效[3]。新輔助化療對(duì)晚期卵巢癌的治療價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。

盡管近年來(lái)化學(xué)治療進(jìn)展較快，但卵巢癌確診時(shí)就已為晚期，化療耐藥亦是導(dǎo)致卵巢癌綜合治療失敗，病死率居高不下的重要原因。肺耐藥蛋白（LRP）是化療耐藥譜主要為鉑類的多藥耐藥蛋白,可能通過(guò)以下兩種機(jī)制引起多藥耐藥[4]:(1)使以胞核為靶點(diǎn)的藥物不能通過(guò)核孔進(jìn)入胞核,即使進(jìn)入也可在其發(fā)生藥效前被泵出胞核,降低藥物的核質(zhì)分布比率,從而降低藥物的絕對(duì)濃度。(2)使胞質(zhì)中的藥物進(jìn)入胞囊,并通過(guò)胞吐作用排出細(xì)胞外,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)藥物聚集缺陷,降低藥物的有效濃度。而且化學(xué)治療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常細(xì)胞也造成損害，常常引起骨髓抑制、惡心嘔吐，食欲減退、脫發(fā)、腹痛腹瀉等的不良反應(yīng)，而靶向給藥是將藥物選擇性分布于病變部位以降低其對(duì)正常組織的毒副作用,并使病變組織的藥物濃度增大,從而提高藥物生物利用度[5]。

【摘要】從病因病機(jī)、臨床治療等方面對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療狼瘡腎炎的進(jìn)展進(jìn)行了綜述，著重在臨床治療上，從分期治療、分型治療、中成藥的應(yīng)用、固定方治療四方面進(jìn)行了綜述，并提出存在的問(wèn)題及努力的方向。

【關(guān)鍵詞】狼瘡腎炎中醫(yī)藥治療

狼瘡腎炎(Lupusnephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemiclupuserythematosus，SLE)累及腎臟引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎。在SLE患者中，70%有明顯的腎損害，腎組織檢查光學(xué)顯微鏡下顯示90%的患者有腎損害。結(jié)合免疫熒光和電子顯微鏡檢，則100%累及腎臟，在我國(guó)腎活檢病例中占繼發(fā)性腎臟病之首位［1］。而約20%的患者可在5年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)LN發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、霉酚酸酯、來(lái)氟米特、硫唑嘌呤等藥物的應(yīng)用及血漿置換、干細(xì)胞移植等療法的開(kāi)展，LN的治療取得了長(zhǎng)足性進(jìn)展，但仍存在療效不一、價(jià)格昂貴、毒副作用大、臨床難以普及、停藥后復(fù)發(fā)率高等弊端和不足。近年來(lái)，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合在防治LN方面取得較好的療效。筆者就中醫(yī)藥治療LN的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)LN的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“陰陽(yáng)毒”“紅蝴蝶瘡”“日曬瘡”“水腫”“虛勞”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LN的發(fā)生是由人體先天稟賦不足，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，加之毒邪侵入，導(dǎo)致毒邪內(nèi)蘊(yùn)于腎，血脈凝滯而致。故本病以肝腎虧虛為本，熱毒瘀結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)的癥狀貫穿疾病的始終。葉任高等［2］認(rèn)為，LN的發(fā)病基礎(chǔ)是腎虛，熱毒內(nèi)侵是發(fā)病的誘因，熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血停滯是貫穿疾病始終的特征性病機(jī)，是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要因素。孟如認(rèn)為，LN的病因多與感受邪毒有關(guān)，熱毒為患是關(guān)鍵，熱毒傷陰可致陰虛火旺。在內(nèi)則素體陰虛，易感邪熱。虛熱與實(shí)火，兩熱相加，同氣相求，肆虐不已，戕害臟腑，損傷氣血［3］。錢桐蓀認(rèn)為，LN以陰虛為本，由陰虛而致內(nèi)熱，熱阻脈絡(luò)。因此，在治療中均加用清熱解毒、活血化瘀藥［4］。陳以平［5］認(rèn)為，LN的形成有內(nèi)外兩方面因素，內(nèi)因多為稟賦不足，或飲食起居失調(diào)，或七情過(guò)用，勞倦過(guò)度以及經(jīng)孕產(chǎn)乳耗傷陰血等，導(dǎo)致五臟陰精受損；外因?yàn)闊岫厩忠u，如烈日曝曬或服食毒熱之品(如藥物)等。其中以腎為本病的病變中心，而以腎陰虧虛，熱毒熾盛為病機(jī)關(guān)鍵。

2臨床治療

【摘要】通過(guò)查閱文獻(xiàn)，整理目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用對(duì)小兒腦癱的主要治療方法，對(duì)各種治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)，并結(jié)合臨床應(yīng)用，進(jìn)行探討。認(rèn)為治療腦癱使用單一療法，療效有限，應(yīng)使用多種手段進(jìn)行綜合治療，且要盡早治療，而針灸療法用于治療該病前景廣闊，有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】康復(fù)訓(xùn)練；針灸療法；藥浴

小兒腦癱是指出生前到出生后1個(gè)月內(nèi)，非進(jìn)行性腦損傷所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的直接原因是腦損傷和腦發(fā)育缺陷；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒腦癱為先天不足、肝腎虧損，腦髓不充，以及后天脾胃虧虛，氣血生化乏源，最終出現(xiàn)“五遲”“五軟”“五硬”。本病多四肢不利，常伴智力低下、癲癇、語(yǔ)言、視聽(tīng)和其他障礙。由于腦神經(jīng)細(xì)胞再生困難，因而本病具有致殘性，一旦發(fā)病，不易恢復(fù)，往往給患者造成終身痛苦，隨著研究的深入，治療的方法日益增多，也越來(lái)越規(guī)范。中醫(yī)包括針灸、按摩、中藥、中醫(yī)穴位注射等。西醫(yī)有康復(fù)訓(xùn)練、心理療法及藥物、手術(shù)等。

1西醫(yī)療法

1.1藥物目前藥物治療一類為促進(jìn)腦組織發(fā)育和腦代謝類藥物如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腦蛋白水解物等。此類藥物的作用多體現(xiàn)在促進(jìn)原有神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育及增強(qiáng)腦組織的代償能力，療效有限。另一類為對(duì)癥治療，肉毒桿菌毒素、巴氯芬可有效改善肌張力，但維持時(shí)間有限，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用有一定副反應(yīng)，還有較大研究空間。如曲鳳媛等［1］應(yīng)用A型肉毒毒素神經(jīng)阻滯配合功能鍛煉治療小兒腦癱，患兒肌張力明顯降低，內(nèi)收肌松弛，交叉腿、馬蹄足畸形消失，足跟可以放平行走。

1.2手術(shù)本法為通過(guò)調(diào)整神經(jīng)通路，從而緩解癥狀，有一定創(chuàng)傷性。年齡大、有繼發(fā)障礙、有適應(yīng)證的患兒可考慮。1991年徐林等［2］首先報(bào)道國(guó)內(nèi)應(yīng)用選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）治療腦癱患兒。近些年手術(shù)治療的方法日益完善，新的方法也不斷涌現(xiàn)。如袁海斌等［3］治療手足徐動(dòng)型腦癱患兒，對(duì)患兒行頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝離，術(shù)后配合高壓氧及藥物治療。結(jié)果顯示，可以有效改善手足徐動(dòng)型腦癱患兒的癥狀，尤以改善流涎癥狀最佳，手足徐動(dòng)、語(yǔ)言障礙也有一定改善。王文英等［4］應(yīng)用激活傳導(dǎo)術(shù)治療兒童痙攣性腦癱，并與SPR法進(jìn)行比較，認(rèn)為激活傳導(dǎo)術(shù)治療兒童痙攣性腦癱創(chuàng)傷小，療效顯著，副反應(yīng)小。

【摘要】目的探討腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床效果。方法選取行胃癌根治術(shù)的64例進(jìn)展期胃癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(32例)和觀察組(32例)。對(duì)照組擇期行開(kāi)放性胃癌手術(shù)，觀察組擇期行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，對(duì)比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后早期VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間顯著早于對(duì)照組(均P＜0．05)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6．25%)顯著低于對(duì)照組(28．12%)(P＜0．05)。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9．38%vs．6．25%，P＞0．05)。結(jié)論與開(kāi)放性術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌療效肯定，創(chuàng)傷性較小，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)展期胃癌;腹腔鏡;微創(chuàng)手術(shù);開(kāi)放手術(shù);并發(fā)癥;效果

中國(guó)是胃癌發(fā)病率較高的國(guó)家，患者數(shù)量占全球胃癌總數(shù)的60%以上。胃癌為我國(guó)的第二大惡性腫瘤，死亡率較高，防控形勢(shì)嚴(yán)峻，需進(jìn)一步提升其臨床診療水平。進(jìn)展期胃癌為臨床常見(jiàn)的胃癌類型，約占患者總數(shù)的80%，中老年男性發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。進(jìn)展期胃癌的臨床癥狀與常見(jiàn)消化道疾病相似，如胃痛、胃酸、胃脹、身體消瘦等，鑒別診斷的難度較大，需盡早確診，及時(shí)行規(guī)范治療，以改善患者預(yù)后［1－2］。胃癌根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的可靠手段，常規(guī)術(shù)式以開(kāi)放性手術(shù)為主，但其創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，有待優(yōu)化改進(jìn)［3］。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)開(kāi)展率不斷提高，但其應(yīng)用效果尚存在爭(zhēng)議。為此，本研究選取64例行胃癌根治術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者，對(duì)比分析開(kāi)放性術(shù)式與腹腔鏡手術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取2016年3月至2020年3月在我院行胃癌根治術(shù)的64例進(jìn)展期胃癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(32例)和觀察組(32例)。兩組患者均行手術(shù)病理組織學(xué)檢查確診為進(jìn)展期胃癌。觀察組男21例，女11例;年齡48～69(58．52±10．39)歲;TNM分期:Ⅰ期6例、Ⅱ期20例、Ⅲ期6例。對(duì)照組男22例，女10例;年齡48～70(58．87±10．89)歲;TNM分期:Ⅰ期5例、Ⅱ期20例、Ⅲ期7例。兩組患者上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):擇期手術(shù);術(shù)中未見(jiàn)腫瘤播散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;TNM分期Ⅰb～Ⅲa期;患者生命體征穩(wěn)定，可配合治療;影像學(xué)、病理組織學(xué)等資料完整;患者和家屬均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):惡病質(zhì)患者;凝血功能異常者;合并心腦血管疾病者;認(rèn)知功能障礙患者;合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者;急診/姑息性手術(shù)者;有麻醉禁忌證者等。1．3方法1．3．1對(duì)照組行開(kāi)放性胃癌根治術(shù)。氣管內(nèi)插管全身麻醉，上腹部正中做15～20cm左繞臍切口(胸骨劍突至臍部)，探查腹腔內(nèi)情況，游離胃部系膜，結(jié)扎、離斷胃部動(dòng)靜脈。按照D2根治術(shù)范圍清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，切除胃腫瘤和可能受侵犯的部分或全部胃壁，徹底止血后，重建消化道。留置引流管，術(shù)畢關(guān)腹，逐層縫合切口，采集病灶樣本送檢。術(shù)后，密切觀察引流情況，引流管留置時(shí)間約4～5d，引流液變清、引流量小于30mL/d可拔管，同時(shí)常規(guī)實(shí)施抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。1．3．2觀察組行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。麻醉方式同對(duì)照組，臍部下緣穿刺孔作為觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧?氣壓12～14mmHg)，左側(cè)腋前線肋緣下、右側(cè)鎖骨中線和臍平行線位置穿刺分別作為操作孔。具體手術(shù)步驟及注意事項(xiàng):(1)置入trocar前，檢查密封圈是否完好，及時(shí)更換損壞的密封圈，若trocar易活動(dòng)，采用縫線固定;(2)腹腔鏡下全面探查腹腔，術(shù)中探查按照由遠(yuǎn)及近原則，確定病灶情況;(3)切除腫瘤前應(yīng)用超聲刀游離胃部相應(yīng)系膜，根部結(jié)扎胃部動(dòng)靜脈;(4)術(shù)中盡量銳性分離腫瘤，避免腫瘤脫落，按照D2根治術(shù)范圍清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，上腹部做4～5cm切口取出標(biāo)本;(5)術(shù)中對(duì)組織標(biāo)本行切片檢查，若切緣發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，則及時(shí)更換術(shù)式;(6)腔鏡下完成消化道重建，用2000mL溫?zé)o菌生理鹽水沖洗腹腔，無(wú)菌吻合處理，留置引流管，隨后退出腹腔鏡，縫合切口，采集病灶樣本送檢。術(shù)后處理同對(duì)照組。1．4觀察指標(biāo)1．4．1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時(shí)間;采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后早期(24h內(nèi))疼痛程度，評(píng)分0～10分，分值越高表明疼痛越強(qiáng)烈［4］;追蹤記錄兩組患者住院時(shí)間。1．4．2并發(fā)癥觀察兩組患者術(shù)后是否出現(xiàn)腸梗阻、感染、吻合口瘺、出血等并發(fā)癥，對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。1．4．3復(fù)發(fā)情況術(shù)后隨訪1年，監(jiān)測(cè)兩組復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查、病理活檢或手術(shù)探查顯示殘留腫瘤增長(zhǎng)或出現(xiàn)新病灶［5］。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn);以例數(shù)和百分率［n(%)］表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

［摘要］輕度認(rèn)知功能障礙（Mildcognitiveimpairment，MCI）是指一種處在正常的老化和輕度癡呆間的過(guò)渡狀態(tài)，能夠進(jìn)一步進(jìn)展為阿爾茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD），被認(rèn)為是AD癡呆的前期。不少研究顯示，針灸對(duì)改善MCI患者認(rèn)知功能，尤其是提高記憶力，有明顯的臨床療效，已經(jīng)成為治療MCI的重要療法之一。

［關(guān)鍵詞］輕度認(rèn)知功能障礙；針灸；臨床治療

MCI最早是用于區(qū)分正常老化及早期癡呆的，該病臨床表現(xiàn)為輕度的記憶和智能損害，但普通的認(rèn)知功能和生活能力仍然完好保存，還沒(méi)有達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。賈海玲等[1]分析其發(fā)病因素發(fā)現(xiàn)年齡、文化程度、飲酒等對(duì)老年人的認(rèn)知功能影響較大。HongweiNie等[2]利用多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)國(guó)內(nèi)外期刊上發(fā)表的有關(guān)我國(guó)MCI流行病學(xué)調(diào)查的文獻(xiàn)進(jìn)行識(shí)別，結(jié)果顯示：我國(guó)60歲以上老年人MCI的發(fā)病率達(dá)到12.7%。王艷平等[3]通過(guò)一項(xiàng)針對(duì)太原市9個(gè)社區(qū)、557例MCI患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年大概有6.53%的MCI會(huì)轉(zhuǎn)化為AD，而普通老年人只有1.24%發(fā)展成AD。目前AD尚無(wú)根治措施，隨著疾病的進(jìn)展，將給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，而MCI作為大多數(shù)AD的前驅(qū)階段，如何防治尤為重要。藥物治療MCI暫時(shí)沒(méi)有特效方案，大體上還是延續(xù)癡呆的治療方案，如乙酰膽堿酶抑制劑、NMDA受體阻滯劑、麥角生物堿制劑等。在觀察治療MCI的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)這些藥物大多數(shù)無(wú)明顯效果[4]。諸多研究發(fā)現(xiàn)，針灸可通過(guò)降低Aβ淀粉酶的含量、控制氧化應(yīng)激反應(yīng)、防止Tau蛋白過(guò)度磷酸化、調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)等途徑改善MCI患者的認(rèn)知功能[5-9]，能夠減慢甚至阻止MCI向AD的轉(zhuǎn)變，成為MCI的重要治療方法之一?，F(xiàn)將針灸治療MCI的研究總結(jié)如下。

1針刺法

針刺法是以毫針作為工具，刺激人體腧穴，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)攝氣血、調(diào)整臟腑等功效，從而改善認(rèn)知功能。

1.1毫針刺法

關(guān)鍵詞肝膽管結(jié)石診斷治療

摘要肝膽管結(jié)石在我國(guó)是常見(jiàn)病,也是膽道外科領(lǐng)域的治療難題，發(fā)病控制率約為95.3%，傳統(tǒng)的手術(shù)治療由于對(duì)于肝膽特殊生理特點(diǎn)，給手術(shù)治療帶來(lái)一定的限制性和盲目性，術(shù)后殘石率為30%左右，從而導(dǎo)致手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，進(jìn)行再手術(shù)發(fā)生率增加，給患者帶來(lái)較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]；隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入、影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及設(shè)備條件的改善，新手段、新技術(shù)的應(yīng)用，治療效果有了顯著提高，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均有下降。本文就肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無(wú)明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。在病程間歇期，可無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥：疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯(lián)癥。在無(wú)合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無(wú)明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對(duì)稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。無(wú)感染癥狀時(shí)，病人可自覺(jué)周身發(fā)熱，往往無(wú)明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個(gè)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無(wú)典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2影像學(xué)診斷方法

腰椎管狹窄是脊柱退行性疾患中的常見(jiàn)病，隨著年齡增長(zhǎng)和影像診斷技術(shù)的發(fā)

展，發(fā)病率明顯增多。愈來(lái)愈引起人們的關(guān)注，本文就近年來(lái)國(guó)外治療進(jìn)展做一綜

述。

1非手術(shù)治療

以往，對(duì)有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療，因?yàn)檎J(rèn)為該病總是進(jìn)展

性的，然而，近年來(lái)的研究結(jié)果表明，應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手

摘要：膀胱腫瘤是我國(guó)泌尿外科最常見(jiàn)的腫瘤，占全部惡性腫瘤的3.2％，且發(fā)病率逐年增高。在歐美一些國(guó)家，膀胱腫瘤的發(fā)病率也很高，在泌尿生殖系統(tǒng)中僅次于前列腺癌而居第二位。2004年美國(guó)約有60240例新診斷的膀胱腫瘤病例，而淺表性膀胱癌約占新診斷病例的70％［1］。淺表性膀胱癌主要組織學(xué)類型為移行細(xì)胞癌，其他類型鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，均較少見(jiàn)。淺表性膀胱癌處理方法有：經(jīng)尿道手術(shù)、激光手術(shù)、膀胱內(nèi)灌注治療、基因治療、腫瘤疫苗等，應(yīng)根據(jù)淺表性膀胱癌分期和預(yù)后因素來(lái)選擇。淺表性膀胱癌基本治療目標(biāo)包括：去除存在的病灶、防止腫瘤復(fù)發(fā)和防止腫瘤復(fù)發(fā)后的進(jìn)展?，F(xiàn)將近年來(lái)淺表性膀胱癌治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

關(guān)鍵詞：淺表性膀胱癌；治療

1經(jīng)尿道切除術(shù)（TUR）

TUR是治療表淺性膀胱癌的一種重要方法，主要適用于細(xì)胞分化好、直徑小于2cm的Ta期和T1期腫瘤。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、所需時(shí)間短、不會(huì)造成腹壁種植、反復(fù)手術(shù)也不增加難度，患者的痛苦小、恢復(fù)快，保留了膀胱等優(yōu)點(diǎn)，易為醫(yī)生和患者接受。在正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥并熟練掌握手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)尿道切除術(shù)可以獲得與膀胱部分切除術(shù)相同的腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率及患者生存率。但若僅單一采用TUR治療，術(shù)后3～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50％～70％［2］。

對(duì)于Tis:TUR不能徹底切除腫瘤。早期膀胱切除具有很好的腫瘤特異生存。Huguet等［3］學(xué)者報(bào)道，在22例原位癌病例中，膀胱切除術(shù)5年特異性生存率達(dá)到80％，但會(huì)有40％－50％的過(guò)度治療率［4］。因此在診斷原位癌后先行保守治療還是早期膀胱切除術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。由于卡介苗(BCG)治療失敗的膀胱原位癌進(jìn)展為肌肉浸潤(rùn)性癌是明顯的，且與治療失敗的療程數(shù)相關(guān)［5］。所以，膀胱根治術(shù)+尿流改道是BCG抵抗膀胱原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是手術(shù)時(shí)機(jī)尚缺乏可靠證據(jù)。

經(jīng)尿道手術(shù)并發(fā)癥少，主要是膀胱穿孔。注意控制膀胱灌注量，一般為80ml～150ml,實(shí)際上以膀胱粘膜皺褶剛好消失為止。并注意預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，以減少膀胱穿孔發(fā)生。其他并發(fā)癥如切除不完全、損傷膀胱頸、尿道。在與輸尿管相近處手術(shù)宜電切不電凝，避免損傷輸尿管口。后期并發(fā)癥為膀胱攣縮、出血。

心力衰竭患者在經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)（地高辛、ACEI和利尿劑）治療，對(duì)可能祛除的導(dǎo)致心力衰竭惡化的原因也得到糾正以后，其心力衰竭的癥狀仍然反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，則稱為頑固性心力衰竭或難治性心力衰竭（Refractoryheartfailure，RHF）。此類患者多是心肌病變進(jìn)入了不可逆階段。近年來(lái)西醫(yī)對(duì)RHF發(fā)生發(fā)展機(jī)制有了深刻認(rèn)識(shí)，但療效并不顯著，而中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)寬治療途徑，成為治療的新趨勢(shì)?，F(xiàn)就近幾年的中西醫(yī)治療RHF進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]難治性心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合

1西醫(yī)進(jìn)展

RHF的病理生理[1]歸納為：(1)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾患；如冠心病心肌缺血嚴(yán)重、高心病高血壓未能控制、心律失常未得到控制等；(2)內(nèi)分泌機(jī)能失調(diào)；(3)心臟受體異常變化；(4)難以糾正的電解質(zhì)紊亂；(5)氧自由基增加；(6)微循環(huán)障礙。

1.1洋地黃RADIANCE和PROVED研究表明嚴(yán)重心力衰竭、胸部X線心臟增大以及NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)心力衰竭病人對(duì)洋地黃的長(zhǎng)期應(yīng)用具有很好的效果[2]。在嚴(yán)重心肌病變特別是一些心力衰竭的基礎(chǔ)心臟疾患發(fā)展到不可逆的程度時(shí)，洋地黃的中毒量和治療量非常接近，此時(shí)選用小量快速的洋地黃制劑可能會(huì)減少中毒的可能性。

1.2腎上腺素能受體激動(dòng)劑有多巴胺、多巴酚丁胺、對(duì)羥苯心安等[3]。間斷滴注多巴酚丁胺(每周滴72小時(shí))可使RHF患者的心功能持續(xù)改善，同時(shí)還能促進(jìn)心肌超微結(jié)構(gòu)的修復(fù)。此外發(fā)現(xiàn)兩種口服多巴胺類似藥物——左旋多巴(Levodopa)和多巴胺異丁酯(ibopamlne)對(duì)RHF亦有療效。