【摘要】對26例下咽癌患者行保留喉功能切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生咽瘺1例、誤咽2例、切口淺表性感染2例，經(jīng)對癥治療和護(hù)理，均治愈出院，提出加強(qiáng)術(shù)后切口與肺部感染、切口出血、誤咽等并發(fā)癥的護(hù)理，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】下咽腫瘤外科手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理

下咽部原發(fā)的惡性腫瘤較少見，僅占全身惡性腫瘤的0.15%~0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的2%[1]。手術(shù)治療是下咽癌的主要治療方法，包括保留喉功能和不保留喉功能兩種方式。目前國內(nèi)外大部分學(xué)者主張盡可能保留喉功能，以提高患者的生活質(zhì)量。但術(shù)后常發(fā)生切口和肺部感染、切口出血、誤咽、咽瘺等并發(fā)癥，延長患者的住院時間，影響患者的生活質(zhì)量。因此，術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理對促進(jìn)患者康復(fù)具有十分重要的意義。1998年12月至2005年12月，我科對26例下咽癌患者施行保留喉功能切除術(shù)，經(jīng)精心治療和護(hù)理，均治愈出院。并發(fā)癥的護(hù)理介紹如下。

1臨床資料

本組26例，男21例、女5例，年齡47~79歲，平均63.0歲。臨床分期按1992年UICC分類方法：T1N0M04例，T1N1M017例，T3N2M05例。病理檢查為鱗狀細(xì)胞癌。均在全麻下行下咽癌保留喉功能切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生咽瘺1例，誤咽2例，切口淺表性感染2例，給予對癥處理，均治愈。本組26例患者全部恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食和語言功能。1例咽瘺患者經(jīng)過2周換藥后痊愈，于術(shù)后28d出院。其余25例患者于術(shù)后14~18d出院。

2并發(fā)癥的護(hù)理

1臨床資料

25例中男性15例，女性10例。年齡25~78歲,中位年齡56歲,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理類型(按UICC2002年分期標(biāo)準(zhǔn)):低分化癌10例:N12例、N25例、N33例,轉(zhuǎn)移性鱗癌8例:N12例、N23例、N33例,轉(zhuǎn)移性腺癌7例(其中2例為轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌):N11例、N23例、N33例。全部病例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶均經(jīng)病理證實。

2入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）頸部轉(zhuǎn)移灶經(jīng)細(xì)針穿刺或切取活檢病理證實;（2）治療前及治療中仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者；（3）經(jīng)全面詳細(xì)的全身檢查。包括：①病史；②體格檢查；③常規(guī)實驗室檢查,腫瘤標(biāo)記物，甲狀腺功能檢查等；④特殊檢查：頭頸部CT或MRI,全身骨掃描，纖支鏡,胃鏡,鼻咽鏡等；(4)無惡性腫瘤病史或不明手術(shù)史;(5)無明確的某器官系統(tǒng)相關(guān)癥狀.

3治療方法

治療方法見表1。手術(shù)治療17例(切檢除外),其中8例行單側(cè)頸清,3例行雙側(cè)頸清,6例腫瘤病灶部分切除。單純手術(shù)切除2例，5例術(shù)后加放療,7例術(shù)后化療，3例術(shù)后放化療。共放射治療13例,單純放療1例，放化療結(jié)合4例，術(shù)后放療8例，全頸照射9例，部分頸照射4例。放療采用直線加速器，劑量為40Gy~75Gy。共化療16例,單純化療3例，放化療4例，術(shù)后化療10例，化療方案為DP（多西他賽+順鉑）方案，化療4~6周期;鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者采用COP方案或CVP方案化療4~6周期。見表1.

【摘要】何裕民教授認(rèn)為外治法治療腫瘤的作用原理主要是就近透邪，即在病灶的局部用藥以緩解癥狀。他常用的外治法主要有：外敷法、含漱法、熏洗法、灌腸法、泡腳法、食道糊劑吞服。運(yùn)用外治法治療癌性疼痛、惡性積液等癥可有效改善癥狀，減輕痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腫瘤何裕民中醫(yī)外治法名醫(yī)經(jīng)驗

前言

何裕民是上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。擅長治療腫瘤，在具體臨床治療中，采用中藥內(nèi)服加外敷、身心并治等綜合調(diào)治辦法，形成了一套成熟而有效的腫瘤辨治思路。筆者作為何教授的學(xué)生，將何教授外治法治療腫瘤經(jīng)驗總結(jié)如下。

中醫(yī)外治法治療腫瘤機(jī)理

何裕民教授在認(rèn)真總結(jié)前人對腫瘤治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,吸取了當(dāng)代醫(yī)學(xué)腫瘤治療策略與理念，并經(jīng)過多年臨床實踐總結(jié)形成了“中醫(yī)藥內(nèi)外兼治”的獨特方法。何教授認(rèn)為，惡性腫瘤作為一種復(fù)雜險惡的頑疾，單靠內(nèi)治一法，似難有重大突破。腫瘤是全身疾病在身體局部的體現(xiàn)，治療腫瘤，應(yīng)將局部辨證與整體辨證有機(jī)地結(jié)合起來，充分利用各種給藥方法，重視內(nèi)外兼治，一方面運(yùn)用內(nèi)服藥進(jìn)行機(jī)體的綜合調(diào)養(yǎng)，另一方面在此基礎(chǔ)上配合外用藥來治療患者的局部癥狀，以便在最大程度上減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，提高療效。

1資料與方法

1.1一般資料

2005年7月～2007年6月，在我院就診的滲出性中耳炎患者共65例，其中，男30例，女35例，年齡3～12歲，平均6.5歲，病程12周～1年。已排除下列情況：有明確的吸入物致敏原史；有個人或家族過敏性疾病史；嚴(yán)重的鼻中隔偏曲者；有嚴(yán)重的全身性疾病或感染性疾病急性發(fā)作者。在治療前均告知患兒或家屬本研究的目的及過程，并取得家屬同意。癥狀以耳悶、耳鳴、聽力下降為主，平均氣導(dǎo)損傷15～25dB，骨氣導(dǎo)差15～25dB。純音測聽：本組45例呈輕度傳導(dǎo)性耳聾，20例呈混合型耳聾。聲阻抗測試：40例呈B型鼓室圖，25例呈C型，聲反射均消失。

1.2臨床診斷

有下列相關(guān)癥狀之一：①揉抓耳朵或頭面部，睡覺時搖頭轉(zhuǎn)頸，睡不安穩(wěn)，易驚醒或哭鬧不寧，不時尖叫。②鼓膜呈不同程度的充血，以鼓膜環(huán)部及松弛部為著；部分鼓膜完整但內(nèi)陷，光維縮短、中斷、移位、散淡或消失，較少鼓膜穿孔，有時鼓膜渾濁，透明度下降，急性者可見鼓室積液征陽性。③畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射測試顯示低頻損失為主。

1.3治療方法

早期食管癌(earlyesophagealcancer)是指癌組織局限于黏膜下層以內(nèi)，未累及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,包括原位癌、黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌。本組資料對我院收治的65例經(jīng)數(shù)字X線機(jī)診斷的早期食管癌患者的X線檢查特點進(jìn)行了分析，以提高檢查的診斷率，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組資料共有早期食管癌患者65例，其中男42例，女23例；年齡30～72歲，平均48.4歲；病程3周～4年。患者多因咽食物時胸骨后疼痛、灼熱不適、摩擦哽噎感、食物通過滯留異物感而來醫(yī)院就診。有少數(shù)患者因上腹不適，呃逆噯氣性鋇餐檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為吞咽不適的患者38例，胸骨后疼痛不適患者12例，進(jìn)食異物感患者11例，無任何臨床癥狀的患者4例。

方法：采用數(shù)字X線機(jī)行食管氣鋇雙重對比造影，肌注山莨菪堿（654-2）后行食管雙重對比造影，并實行全程跟蹤造影。對患者正位、左前斜位、右前斜位及多角度進(jìn)行攝片。

統(tǒng)計學(xué)處理：計數(shù)資料采用X2檢驗。

結(jié)果

在食管癌、肺癌、乳腺癌等胸部腫瘤的放療中,食管作為放射靶區(qū),所受劑量較高,易導(dǎo)致放射性食管炎。我們通過對63例放射性食管炎的有效護(hù)理達(dá)到了減輕食管黏膜炎癥的目的,保證了放療的順利進(jìn)行?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組63例,男40例,女23例;年齡34-90歲,平均65歲。其中食管癌37例,肺癌17例,乳腺癌6例,縱隔腫瘤1例,賁門癌2例。

1.2分級標(biāo)準(zhǔn)急性放射性食管炎臨床診斷根據(jù)美國放射腫瘤治療協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn):0級為無變化;Ⅰ級為輕度吞咽困難或吞咽疼痛,或需用表面麻醉劑或麻醉性止痛藥;Ⅱ級為中度吞咽困難或吞咽疼痛,可能需用麻醉性止痛藥;Ⅲ級為重度吞咽困難或吞咽疼痛伴脫水,或體重比治療前下降>15%,需行鼻飼飲食,靜脈滴注液體或高營養(yǎng)物質(zhì);Ⅳ級為完全梗阻,并伴有潰瘍、穿孔、瘺管。本組放射性食管炎Ⅰ級44例,Ⅱ級16例,Ⅲ級2例,Ⅳ級1例。

2護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理在放療過程當(dāng)中,隨著放射性食管炎的發(fā)生和發(fā)展,患者出現(xiàn)吞咽異物感,疼痛,黏液增多,進(jìn)行性吞咽困難和(或)聲音嘶啞,導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)加重,喪失治療的信心,而放棄治療。特別是部分食管癌患者,隨著放療的進(jìn)行,原有吞咽困難反而加重,患者會認(rèn)為是病情進(jìn)展,此時心理護(hù)理顯得尤其重要。放療前責(zé)任護(hù)士要向患者詳細(xì)介紹治療的目的、進(jìn)程,可能出現(xiàn)的反應(yīng)及處理方法和注意事項,說明放射性食管炎是常見的并發(fā)癥,是腫瘤對射線產(chǎn)生的效應(yīng),以消除患者緊張、焦慮不安的情緒,使其積極配合治療,并鼓勵家屬和陪護(hù)多關(guān)心患者,使其身心處于最佳的狀態(tài)來接受治療和護(hù)理。

在耳鼻喉就2周，帶我的有無數(shù)的老師，從時間來說，不算太長，也不短，剛合適啦。五官科包括口腔科、眼科、耳科、鼻科、喉科等等耳鼻喉是操作性很強(qiáng)的一門學(xué)科，在書本里面一帶而過的鼻中隔偏曲矯正術(shù)等，在臨床上均非常重要。進(jìn)去才知道，原來五官科也是術(shù)科，里面的老師各個都是手術(shù)好手，也是開始實習(xí)才知道，原來我的實習(xí)線路里面，前面4個科室全是術(shù)科(耳鼻喉，眼科，外科，骨科)，呵呵，師姐說一開始就是術(shù)科其實不是很劃算，因為剛上臨床就要“內(nèi)外兼修”很累人。

剛剛進(jìn)入醫(yī)院，對操作系統(tǒng)不熟悉，沒有其他同學(xué)上手那么快，不過我還是比較努力去學(xué)習(xí)的。

在耳鼻喉的兩周里面，我見過了幾種常見疾?。和话l(fā)性耳聾(包括神經(jīng)性和傳導(dǎo)性)，原因不明鼻出血，鼻咽癌放療化療，咽扁桃體膿腫，鼻息肉鼻竇炎，乳突炎癥，中耳炎。跟值晚上急診，學(xué)會了如何處理little區(qū)急性大量出血，如何解決卡魚骨的問題(包括棉絮鋇餐試驗)，刺破上腭血泡等等。在手術(shù)室，參觀了腮腺混合瘤全切除術(shù)，雙Fess鼻中隔矯正術(shù)，會厭囊腫切除術(shù)。

耳鼻喉最重要的檢查就是入院檢查了，這是給病人開針對性強(qiáng)的檢查的關(guān)鍵。包括：耳部檢查(耳廓，外耳道，鼓膜)，鼻部檢查(鼻外觀，鼻前庭，下鼻甲，中鼻甲，觀察粘膜、引流及息肉等等)，咽喉部檢查(扁桃體環(huán)，咽扁桃體腫大與否，懸雍垂是否偏向，咽腭弓、舌咽弓充血與否，咽喉壁淋巴濾泡增生情況等等)。這些外部簡單檢查基本上都是入院時候必須做的。比較特殊的檢查如聽力測試中的音叉試驗，喉咽鏡觀察，也很常做。儀器檢查方面，我學(xué)會看純音聽閾測試試驗、中耳聲阻抗曲線圖，熟悉鼻咽喉鏡的一系列操作。

一些很細(xì)知識點我就列在下面：

1.在耳鼻喉和內(nèi)分泌的聯(lián)系中，我查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，鼻粘膜在雌激素的刺激下，就像是子宮內(nèi)膜一樣會生長，同時粘膜分泌增多，這就是為什么孕婦會易發(fā)鼻炎的原因，同樣，也是為什么更年期婦女容易發(fā)生萎縮性鼻炎鼻出血的原因。

摘要：通過對22例內(nèi)鏡下行鼻膽管引流（ENBD）的護(hù)理，總結(jié)出術(shù)前耐心細(xì)致的解釋，術(shù)中熟練、有序的配合，術(shù)后鼻膽管引流療效的觀察、導(dǎo)管的護(hù)理、病情的觀察、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，是保證治療達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：鼻膽管引流護(hù)理

鼻膽管引流術(shù)是在十二指腸鏡直視下，逆行胰膽管造影(ERCP)的基礎(chǔ)上將長約250cm的6-8Fr聚乙烯導(dǎo)管經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管進(jìn)行減壓引流，目的是通過引流達(dá)到減壓、減黃、消炎。我院2007年6月-2010年3月共行ERCP檢查106例，施行ENBD22例，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1臨床資料

我院2007年6月-2010年3月共開展內(nèi)鏡下行ERCP及EST106例，其中因治療急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、預(yù)防感染或防止結(jié)石嵌頓等而施行ENBD22例，男14例，女8例，年齡35-77歲，其中，膽管結(jié)石8例，膽管狹窄4例，膽管癌2例，壺腹部周圍癌1例，膽源性胰腺炎7例。鼻膽管放置時間最長14天，最短2天，平均7天。

2護(hù)理

1飲食防治

食管癌的飲食治療重在預(yù)防。注意防止糧食發(fā)霉，秋季收糧要快收快曬，加強(qiáng)保管，注意吃新鮮的食物（如鮮肉類、鮮蔬菜及水果），補(bǔ)充缺少的營養(yǎng)，改變傳統(tǒng)不良的飲食習(xí)慣。要用漂白粉處理飲水，使水中亞硝酸鹽含量減低，經(jīng)常服用維生素C以減少胃內(nèi)亞硝胺的形成。另外給蔬菜施肥時，要避免亞硝酸鹽的積聚，可施鉬肥。對有食管上皮細(xì)胞中度或重度增生者應(yīng)給予核黃素，糾正維生素A缺乏。禁止吸煙，盡量不飲酒。講究衛(wèi)生，特別是每天刷牙漱口，注意口腔衛(wèi)生。食管癌以進(jìn)食障礙為突出特點，而且進(jìn)行性加重。因此，在早期即應(yīng)積極加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果，葷菜、粗細(xì)糧食多品種合理搭配，從食物中補(bǔ)充維生素A、C、E、核黃素、胡蘿卜素和微量元素硒、糖、脂肪等，使病人維持和增強(qiáng)抗病力，為治療（化療、放療、手術(shù)等）創(chuàng)造條件，并儲備一定的營養(yǎng)物質(zhì)，防止出現(xiàn)惡病質(zhì)，要盡量做到早檢查、早診斷、早治療。

2補(bǔ)充營養(yǎng)

食管癌與其他腫瘤不同，不是食欲差，而是吞咽困難、不能進(jìn)食，造成機(jī)體的消耗，所以應(yīng)盡量多吃一些能進(jìn)入食管的飲食，例如半流食和全流，注重半流食和全流的質(zhì)量，不要限制熱量，要做到營養(yǎng)豐富，飯菜細(xì)軟，容易消化和吸收，必要時可做勻漿膳、要素膳及混合奶等飲食。勻漿飲食是將正常人的飲食去刺和去骨后，用高速組織搗碎機(jī)攪成糊狀，所含的營養(yǎng)成分與正常飲食相似，但在體外已粉碎，極易消化和吸收，可避免長期單一的飲食，并可預(yù)防便秘。勻漿膳食的熱能和營養(yǎng)要求可根據(jù)病情和個人的飲食習(xí)慣自行配制多種配方，可選擇米飯、粥、面條、饅頭、雞蛋、魚、蝦、雞肉、瘦肉、豬肝、白菜、胡蘿卜、油菜、白蘿卜、冬瓜、土豆，以及適量的牛奶、豆?jié){、豆腐、豆干等食品。勻漿膳的配制方法：將雞肉、瘦肉、魚、蝦、蔬菜等清洗干凈，去骨、去皮、去刺，切成小塊煮熟或炒熟，饅頭去掉外皮，雞蛋煮熟去殼分成塊，將每餐所需要的食物全部混合，加適量水一起搗碎攪勻(可用醫(yī)用組織搗碎機(jī)或食品搗碎機(jī)搗碎)，待全部攪成無顆粒糊狀再加食鹽1～2g/餐即可?；蛘甙巡顺词旌笈c碎饅頭混合在一起，再用組織搗碎機(jī)搗碎，然后口服或管飼，要鼓勵多進(jìn)食。

3術(shù)后飲食

手術(shù)后要禁食水，根據(jù)醫(yī)囑可以飲水時，可以喝少量的水，防止吻合口瘺，一般要在3天后進(jìn)食。半流質(zhì)階段可稍長一些，不要急于過渡到普食。手術(shù)后的食管不同于正常食管，更應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免食用刺激性食物及調(diào)料，食物不宜過熱、過硬等。少量多餐。

五官科個人工作報告在耳鼻喉就2周，帶我的有無數(shù)的老師，從時間來說，不算太長，也不短，剛合適啦。五官科包括口腔科、眼科、耳科、鼻科、喉科等等

耳鼻喉是操作性很強(qiáng)的一門學(xué)科，在書本里面一帶而過的鼻中隔偏曲矯正術(shù)等，在臨床上均非常重要。進(jìn)去才知道，原來五官科也是術(shù)科，里面的老師各個都是手術(shù)好手，也是開始實習(xí)才知道，原來我的實習(xí)線路里面，前面4個科室全是術(shù)科（耳鼻喉，眼科，外科，骨科），呵呵，師姐說一開始就是術(shù)科其實不是很劃算，因為剛上臨床就要“內(nèi)外兼修”很累人。

剛剛進(jìn)入醫(yī)院，對操作系統(tǒng)不熟悉，沒有其他同學(xué)上手那么快，不過我還是比較努力去學(xué)習(xí)的。

在耳鼻喉的兩周里面，我見過了幾種常見疾?。和话l(fā)性耳聾（包括神經(jīng)性和傳導(dǎo)性），原因不明鼻出血，鼻咽癌放療化療，咽扁桃體膿腫，鼻息肉鼻竇炎，乳突炎癥，中耳炎。跟值晚上急診，學(xué)會了如何處理little區(qū)急性大量出血，如何解決卡魚骨的問題（包括棉絮鋇餐試驗），刺破上腭血泡等等。在手術(shù)室，參觀了腮腺混合瘤全切除術(shù)，雙Fess+鼻中隔矯正術(shù)，會厭囊腫切除術(shù)。

耳鼻喉最重要的檢查就是入院檢查了，這是給病人開針對性強(qiáng)的檢查的關(guān)鍵。包括：耳部檢查（耳廓，外耳道，鼓膜），鼻部檢查（鼻外觀，鼻前庭，下鼻甲，中鼻甲，觀察粘膜、引流及息肉等等），咽喉部檢查（扁桃體環(huán)，咽扁桃體腫大與否，懸雍垂是否偏向，咽腭弓、舌咽弓充血與否，咽喉壁淋巴濾泡增生情況等等）。這些外部簡單檢查基本上都是入院時候必須做的。比較特殊的檢查如聽力測試中的音叉試驗，喉咽鏡觀察，也很常做。儀器檢查方面，我學(xué)會看純音聽閾測試試驗、中耳聲阻抗曲線圖，熟悉鼻咽喉鏡的一系列操作。

一些很細(xì)知識點我就列在下面：