【關(guān)鍵詞】外傷性小腸破裂

本院從1997年1月至2006年12月共收治外傷性小腸破裂120例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

120例患者中，男102例，女18例；年齡5～67歲,其中20～50歲發(fā)病率最高，共94例。受傷至入院時(shí)間：30min～6d。住院時(shí)間：10～136d。致傷原因：墜落傷12例，交通事故65例，鈍器傷19例，銳器傷11例，撞擊傷3例，擠壓傷2例，爆炸傷4例，其他傷4例。

1.2臟器損傷情況

【關(guān)鍵詞】外傷性小腸破裂

腹部外傷中，小腸破裂較常見，因?yàn)樵缙诩串a(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難，但是臨床仍然有延誤治療和處理不當(dāng)而造成嚴(yán)重后果的病例［1］。綜合本院自2003年9月至2008年8月診治的23例外傷性小腸破裂資料，并作回顧性分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組23例中男17例，女6例；年齡15～67歲，傷后入院時(shí)間0.5h～3d。致傷原因：交通事故10例、刀刺傷6例、墜落傷4例、踢傷2例、擠壓傷1例。開放傷7例、閉合傷16例。臟器損傷情況：小腸破裂1處15例、破裂2處4例、破裂2處以上2例、橫斷傷2例。合并其它臟器損傷15例，其中腸系膜破裂8例、脾臟破裂5例、肝臟破裂1例、結(jié)腸破裂2例、十二指腸破裂1例、膀胱破裂1例、顱腦損傷8例、脊柱骨盆骨折2例。臨床表現(xiàn)：除昏迷外均有不同程度的腹痛，伴有嘔吐18例、有典型腹膜炎體征19例，伴休克5例，有膈下游離氣體8例，其中22例進(jìn)行腹部穿刺陽(yáng)性19例。

1.2治療方法和結(jié)果本組均行手術(shù)治療，其中單純小腸修補(bǔ)15例、小腸部分切除端端吻合8例。根據(jù)病情對(duì)合并臟器傷進(jìn)行治療處理，其中脾臟切除4例、脾修補(bǔ)、肝修補(bǔ)、結(jié)腸修補(bǔ)、結(jié)腸造口各1例，十二指腸修補(bǔ)加空腸十二指腸減壓、膀胱修補(bǔ)各1例。并發(fā)切口感染4例、盆腔膿腫1例、肺部感染3例、尿路感染1例、多器官功能障礙綜合征(MODS)1例。治愈22例、死亡1例，死亡原因?yàn)槎喟l(fā)性臟器損傷加手術(shù)創(chuàng)傷合并感染性休克，導(dǎo)致MODS所致。

2討論

摘要：目的：探討腹部閉合性損傷的早期診斷和治療，提高治愈率，減少死亡率。方法：對(duì)61例腹部閉合性損傷進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：49例行手術(shù)治療，12例行非手術(shù)治療，死亡2例。結(jié)論：早期診斷及早剖腹探查，合理選擇術(shù)式，仔細(xì)操作，自血回輸，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腹部閉合性損傷診斷治療

臨床資料

1993年1月～2007年2月共收治61例腹部閉合性損傷患者，男49例，女12例；年齡6—68歲，其中18～60歲54例(88.5％)。

致傷原因：車禍傷29例(47.5％)，高處墜落傷14例(23％)，撞傷11例(18％)，踢打傷6例(9.8％)，擠壓傷1例(1.6％)。

損傷種類：?jiǎn)我慌K器損傷43例，合并其他部位損傷18例。損傷臟器：脾36例，肝8例，腎7例，小腸6例，腸系膜2例，胰腺1例，膀胱1例。合并休克23例。其他部位合并傷，其中肋骨骨折9例，骨盆骨折2例，四肢骨折3例，后腹膜血腫3例，顱腦損傷1例，血?dú)庑?例。

致傷原因：銳器傷2例，鈍器傷1例，重物擠壓傷4例，火器傷1例，醫(yī)源性損傷2例。損傷血管：頸內(nèi)靜脈及頸外靜脈2例，股動(dòng)脈1例，下腔靜脈2例（其中1例合并髂總動(dòng)靜脈傷），髂外動(dòng)脈1例，髂總靜脈1例，門靜脈右支1例，肝左靜脈1例，腸糸膜上動(dòng)靜脈1例。處理方法：手術(shù)修補(bǔ)6例，頸內(nèi)靜脈修補(bǔ)、頸外靜脈結(jié)扎1例，填塞壓迫1例，自體大隱靜脈、股動(dòng)脈移植1例，未修復(fù)1例。10例中同時(shí)行小腸穿孔修補(bǔ)3例次，結(jié)腸造瘺2例次，肝破裂修補(bǔ)3例次，血胸閉式引流2例次，脾腎切除各1例次，腹膜后血腫引流1例次。

結(jié)果

10例患者中治愈8例，死亡2例。死亡2例中1例為肝硬化門靜脈右支損傷術(shù)后肝衰，另1例為車禍致多發(fā)性髂總靜脈撕裂休克。

討論

在車禍、工傷事故的多發(fā)傷，尤其是刀刺傷、槍彈傷中，合并腹部及周圍血管損傷者約占1/3，因此對(duì)嚴(yán)重的腹部外傷及軀干四肢的銳器損傷，應(yīng)高度警惕血管損傷。外傷后體表血管行走部位開放傷口血如泉涌，患者迅速出現(xiàn)虛脫蒼白，血壓下降。腹部鈍性撞傷及穿透?jìng)螅獕哼M(jìn)行性下降，腹部膨隆，均為腹腔積血和大血管損傷的可靠征象，強(qiáng)烈提示手術(shù)，需立即行手術(shù)探查。因此，多數(shù)血管損傷都是在手術(shù)探查時(shí)確立診斷。少數(shù)血管損傷因血管創(chuàng)口相對(duì)較小、管壁彈性回縮、血凝塊堵塞暫時(shí)止血，或鈍器穿透、銳器刺傷有異物存留時(shí)起到填塞作用，早期無(wú)兇猛的大出血，一時(shí)難以確診，但應(yīng)想到血管損傷的可能，此時(shí)仍需備足血源，早期手術(shù)探查確診并給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

大血管損傷是一種極為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其治療效果取決于失血量的多少、受傷至救治時(shí)間的早晚以及合并傷的嚴(yán)重程度。救治成功的關(guān)鍵在于不失時(shí)機(jī)地急救復(fù)蘇止血、修復(fù)血管、處理合并傷等綜合治療。遇大血管損傷切忌恐慌，應(yīng)立即予以暫時(shí)壓迫或填塞止血，并進(jìn)行復(fù)蘇救治，快速建立靜脈輸液通道，行靜脈穿刺置管或切開，快速輸液、擴(kuò)容、抗休克，備足血源，最好選擇上肢血管或直接頸內(nèi)靜脈穿刺置管擴(kuò)容。初步查清傷情后，盡可能急送手術(shù)室搶救。本組1例多發(fā)傷左側(cè)髂血管破裂，經(jīng)下肢靜脈置管快速輸血1000ml、林格氏液3000ml，手術(shù)過(guò)程中血壓無(wú)回升趨勢(shì)，腹膜后血腫越來(lái)越大，最終無(wú)效死亡，經(jīng)分析與術(shù)前未考慮左側(cè)髂血管損傷而行左下肢靜脈置管擴(kuò)容有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸

結(jié)腸的特點(diǎn)一是內(nèi)容物為含大量細(xì)菌的較干糞便，尤其是左半結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸破裂后會(huì)造成嚴(yán)重的腹膜炎；二是血液循環(huán)和組織愈合能力差，故修補(bǔ)或吻合術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)腸漏。因此傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，安全的結(jié)腸破裂手術(shù)方式是修補(bǔ)后附加結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便和二期關(guān)閉造口。近年來(lái)，隨著外科診療技術(shù)的提高和抗生素的發(fā)展，一期手術(shù)治療受到越來(lái)越廣泛的運(yùn)用。本院1995年8月至2007年12月收治結(jié)腸破裂病人23例，其中14例（60.87％）行一期修補(bǔ)或切除吻合，術(shù)后無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組14例，其中男9例，女5例，年齡17～68歲（平均37.4歲）；外傷11例(鈍挫傷8例，銳器傷3例)，結(jié)腸鏡檢查穿孔2例，自發(fā)性破裂1例（原因不明）。破裂部位和類型：橫結(jié)腸貫通傷1例，橫結(jié)腸斷裂1例，橫結(jié)腸穿孔5例，降結(jié)腸穿孔2例，乙狀結(jié)腸穿孔4例，乙狀結(jié)腸斷裂1例。合并傷：合并小腸損傷（包括小腸系膜損傷）4例，骨盆骨折3例，肋骨骨折4例，脾破裂1例，胃穿孔1例，失血性休克3例。手術(shù)距結(jié)腸破裂出現(xiàn)癥狀時(shí)間：除1例自發(fā)性破裂者在出現(xiàn)癥狀16h后手術(shù)外，其余病人均在出現(xiàn)癥狀后4h內(nèi)手術(shù)。

1.2手術(shù)方式

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一類發(fā)生在消化道的少見腫瘤，約占胃腸道腫瘤的0.1%～3%。它是一種胃腸道肌層的非上皮性腫瘤，起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞。以往常診斷為平滑肌源性和神經(jīng)源性腫瘤，近年來(lái)隨著電鏡、免疫組化技術(shù)的發(fā)展，對(duì)GIST的診斷與治療取得很大進(jìn)展?，F(xiàn)將本院2001年1月至2007年1月治療的39例GIST病例資料進(jìn)行回顧性分析。

1臨床資料

1.1一般資料

本組39例，其中男26例，女13例，年齡35～76歲（平均55歲）。腫瘤位于食管1例，胃底7例，胃體8例，胃竇4例，十二指腸球部1例，空腸2例，回盲部1例，結(jié)腸2例，腸系膜5例，小腸漿膜層3例，直腸3例，肛旁2例。其中胃多發(fā)間質(zhì)瘤2例。腫瘤直徑1～23cm。

1.2臨床表現(xiàn)

1臨床資料

1.1一般資料本組48例，男36例，女12例；年齡13～62歲。致傷原因：撞擊傷28例,擠壓傷11例，刀刺傷9例。閉合性損傷39例，開放性損傷9例。合并其他臟器損傷31例，其中合并十二指腸損傷13例，肝損傷8例，脾損傷19例，血?dú)庑?例?？漳c破裂和腎挫裂傷各8例，顱內(nèi)血腫4例。其中1例合并4個(gè)臟器損傷。

1.2手術(shù)方法根據(jù)1990年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出的胰腺損傷分級(jí)方法［2］，Ⅰ～Ⅱ級(jí)19例，行清創(chuàng)引流；Ⅲ級(jí)14例，行遠(yuǎn)側(cè)胰切除；Ⅳ級(jí)9例，其中5例行遠(yuǎn)側(cè)胰及脾切除，3例行胰腺近側(cè)端縫閉、遠(yuǎn)側(cè)端胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行胰管吻合術(shù)；Ⅴ級(jí)6例，2例行Whipple術(shù),3例行十二指腸憩室化術(shù)，1例行胰十二指腸局部修補(bǔ)加膽囊、胃和十二指腸造瘺及引流術(shù)。

1.3結(jié)果治愈43例，術(shù)后發(fā)生胰瘺8例，腸瘺2例，腹腔感染9例，切口感染10例。死亡5例，死亡率10.4%。死亡原因：3例死于嚴(yán)重多發(fā)傷，2例死于胰瘺、腸瘺及嚴(yán)重腹腔感染。

2討論

2.1胰腺損傷的診斷（1）凡上腹部外傷尤其是鈍性撞擊傷均應(yīng)想到有胰腺損傷的可能。本組病例都有明確的上腹部外傷史，上腹部有深壓痛，反跳痛較少，個(gè)別患者上腹壁有淤斑。因?yàn)橐认傥挥诟鼓ず螅\斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)雖簡(jiǎn)便易行，可重復(fù)操作，但陽(yáng)性率低，不易獲得陽(yáng)性結(jié)果，本組陽(yáng)性率約為37%。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，胰腺外分泌受到抑制，患者血、尿淀粉酶均升高，故在胰腺損傷的診斷中無(wú)特異性，只能作為協(xié)助診斷，本組的陽(yáng)性率達(dá)81%。（2）影像學(xué)檢查，胰腺損傷的CT診斷率為71.4%［3］。胰周脂肪有利于CT獲得清晰掃描圖像，而B超則易受胃腸道氣體及腹壁脂肪厚度等因素干擾而顯示不清。因此，CT對(duì)胰腺損傷的診斷有較高價(jià)值，但難以確定有無(wú)主胰管損傷。ERCP對(duì)判斷主胰管破裂很有幫助，而且可安置內(nèi)支撐管用于治療，但危重患者不能耐受ERCP檢查。判斷主胰管損傷破裂有非常重要價(jià)值的檢查是磁共振胰膽管成像（MRCP），本檢查無(wú)創(chuàng)且時(shí)間短，但費(fèi)用高。（3）剖腹探查，胰腺的解剖位置決定了90%胰腺損傷合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷［4］。我們體會(huì)術(shù)中如有下列情況，應(yīng)認(rèn)真探查胰腺以免延遲診斷，造成嚴(yán)重后果：①腹腔內(nèi)有壞死皂化斑；②后腹膜中央有血腫；③十二指腸旁膽汁染色及血腫；④腹腔內(nèi)有棕色液體，未查明原因；⑤橫結(jié)腸挫傷、橫結(jié)腸系膜根部或小腸系膜根部血腫。

【關(guān)鍵詞】閉合性直腸損傷

閉合性直腸損傷在外科中并非少見［1，2］。近期由于醫(yī)源性損傷，變態(tài)性行為和自虐等因素導(dǎo)致閉合性直腸損傷發(fā)病率增高［3］。此類患者易發(fā)生感染性并發(fā)癥，致殘率、致死率高。在診治上有一定的特殊性，應(yīng)予以充分重視。本文回顧分析1998年1月至2007年9月收治的58例閉合性直腸損傷患者臨床資料報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組58例中男43例，女15例；年齡18～76歲，平均32歲；受傷至接受治療時(shí)間30min～20h。致傷原因見表1。表158例閉合性直腸損傷致傷原因（略）

1.2臨床表現(xiàn)及診斷

[摘要]由于現(xiàn)代社會(huì)車禍增加，建筑施工較多等原因，使重癥創(chuàng)傷比例增加，造成胸腹聯(lián)合傷明顯增加，由于胸腹聯(lián)合傷死亡率高，在創(chuàng)傷診治中引起高度重視。筆者對(duì)本院5年來(lái)收治的98胸腹聯(lián)合傷診治情況進(jìn)行總結(jié)。本組剖胸手術(shù)35例，剖腹手術(shù)68例，胸腔閉塞引流或抽液氣70例。本組死亡15例，死亡率15.3%。提出我們的觀點(diǎn)和看法，胸腹聯(lián)合傷及時(shí)準(zhǔn)確的診斷非常重要，治療應(yīng)嚴(yán)胸寬腹，及時(shí)做胸腔閉塞引流術(shù)，防治呼吸窘迫綜合征（ARDS）等觀點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]胸腹聯(lián)合傷；診斷；治療

我院2002～2007年共收治胸腹聯(lián)合傷98例，死亡15例。現(xiàn)對(duì)診治情況作回顧分析如下：

1.臨床資料

1.1一般資料

本組病例男70例，女28例。年齡7～74歲。60歲以下90例，60歲以上8例。所有病人均在傷后3h內(nèi)入院，入院前在外院或在本院急診做簡(jiǎn)單處理后收入病房。

摘要：目的探討結(jié)直腸損傷的診斷治療情況。方法回顧性分析2000年1月以來(lái)收治的44例結(jié)直腸損傷，其中男性33例，女性11例；年齡3～77歲，平均34歲。鈍性傷27例，穿透?jìng)?3例，醫(yī)源性損傷4例；傷后直接送至我院35例，由其他醫(yī)院外科處理后轉(zhuǎn)至我院9例。行近端腸道造口7例；外置3例；Ⅰ期修補(bǔ)30例，切除損傷腸段后Ⅰ期吻合3例。結(jié)果早期確診41例，3例外院轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的患者分別延誤診斷1、7天和2個(gè)月。結(jié)直腸損傷AIS評(píng)分2～5分，平均2.9分；多發(fā)傷15例，ISS評(píng)分10～43分，平均22.1分；腹盆腔多臟器損傷15例。我院早期救治的35例傷后至確定性手術(shù)時(shí)間0.75～8小時(shí)，平均2.5小時(shí)。治愈43例，1例因嚴(yán)重骨盆碾壓傷、失血性休克死亡；發(fā)生并發(fā)癥6例（13％），肺梗塞、結(jié)腸修補(bǔ)處瘺、低位小腸梗阻、造口黏膜壞死各1例，腹腔內(nèi)膿腫2例。結(jié)論結(jié)直腸損傷診斷主要依靠術(shù)中探查，Ⅰ期手術(shù)可安全用于多數(shù)病例。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸損傷；診斷；治療

隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平的提高，尤其是創(chuàng)傷體系建設(shè)進(jìn)一步完善、液體復(fù)蘇和抗生素應(yīng)用、傷后確定性手術(shù)處理時(shí)間縮短、麻醉技術(shù)提高等，近30余年來(lái)結(jié)直腸損傷的救治水平有了明顯進(jìn)步，但仍存在并發(fā)癥發(fā)生率高（15%～75%）、腹膜外結(jié)直腸損傷漏診率高、不按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍過(guò)多選用轉(zhuǎn)流造口手術(shù)等問題，本文回顧性分析我院2000～2008年收治的44例結(jié)直腸損傷的診治情況。

臨床資料

一、一般資料

男性33例，女性11例；年齡3～77歲，平均34歲。致傷原因：道路交通傷22例，高處墜落傷11例，刀刺傷5例，腸鏡檢查損傷3例，直腸支架植入導(dǎo)致乙狀結(jié)腸穿孔1例，其他損傷2例。鈍性傷27例，穿透?jìng)?3例，醫(yī)源性損傷4例。傷后直接送至我院35例，其他醫(yī)院外科處理后轉(zhuǎn)至我院9例。