摘要：50例外傷致多發(fā)性頜面骨骨折行微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，其中6例術(shù)中配合行牙弓夾板外固定，術(shù)后行頜間彈性牽引術(shù)。臨床效果良好，尤其是對(duì)個(gè)別極復(fù)雜的多發(fā)性頜骨骨折，配合牙弓夾板外固定術(shù)治療效果更理想。

關(guān)鍵詞：頜骨骨折；內(nèi)固定；夾板

從2003年9月～2007年9月我們對(duì)50例極復(fù)雜多發(fā)性頜骨骨折采用外固定系統(tǒng)輔助骨折復(fù)位，取得了滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

1一般資料本組男性45例，女性5例；年齡19～58歲，體重56～82kg。全部病例心、肺、肝腎功能及水電解質(zhì)無(wú)明顯異常，無(wú)手術(shù)禁忌證，均存在不同程度的面部畸形和咬合紊亂。

2材料設(shè)備采用美國(guó)OSTEOMED堅(jiān)硬固定系統(tǒng)，MINI系列型鈦板，厚度1.0mm(下頜骨用)和0.8、0.6mm（上頜骨用），鈦釘2.0mm螺絲；帶鉤不銹鋼牙弓夾板通用型，為上海齒科器械公司出品；動(dòng)力系統(tǒng)為德國(guó)生產(chǎn)的通用型KaVa動(dòng)力系統(tǒng)。

摘要:目的分析骨折內(nèi)固定物取出困難的原因，并探討相應(yīng)的治療對(duì)策。方法對(duì)16例內(nèi)固定物取出困難病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果內(nèi)固定物取出困難的16例病例中包括螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。本組病例經(jīng)采取相應(yīng)的措施最終均成功取出。結(jié)論術(shù)前的詳細(xì)充分準(zhǔn)備、術(shù)中的仔細(xì)分析判斷是順利取出骨折內(nèi)固定物的關(guān)鍵措施，不要強(qiáng)求以犧牲骨質(zhì)為代價(jià)的內(nèi)固定物取出。

關(guān)鍵詞:骨折內(nèi)固定物；取出困難；對(duì)策

內(nèi)置物取出術(shù)是骨科臨床工作最常見的手術(shù)，由于近年來(lái)采用內(nèi)固定治療骨折的比例顯著增高，相應(yīng)的并發(fā)癥也在增多，如鋼板斷裂、鋼釘及髓內(nèi)針彎曲折斷、骨折成角發(fā)生畸形愈合等，導(dǎo)致內(nèi)固定取出難度增加（例如螺釘旋出困難、斷釘、鋼絲取出困難、髓內(nèi)釘拔出困難等情況）。現(xiàn)將收治的骨折患者中發(fā)生內(nèi)置物取出困難16例病例資料做一回顧分析，并報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組2000年5月~2008年5月行內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)生取出困難16例，男10例，女6例。其中螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。

1材料與方法

1.1一般資料

本組2000年5月~2008年5月行內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)生取出困難16例，男10例，女6例。其中螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。

1.2手術(shù)方法

所有病例均擇期行內(nèi)固定取出術(shù)。取出時(shí)間術(shù)后最短8個(gè)月，最長(zhǎng)2.5年，平均1.5年。分別采取臂叢或硬膜外麻醉。

2結(jié)果

【摘要】目的對(duì)髕骨骨折的多種不同手術(shù)內(nèi)固定方法進(jìn)行分析和比較。方法從1998年1月-2007年12月，本院骨科共收治髕骨骨折病人212例，分別采取了6種不同的手術(shù)內(nèi)固定方法進(jìn)行治療。即方法1：自編多股絲線環(huán)扎+髕前“8”字內(nèi)固定18例；方法2：?jiǎn)渭冧摻z環(huán)扎內(nèi)固定37例；方法3：張力帶鋼絲內(nèi)固定78例；方法4：經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)張力帶鋼絲內(nèi)固定26例；方法5：空心拉力螺紋釘內(nèi)固定22例；方法6：可吸收螺釘內(nèi)固定31例。結(jié)果全部骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)90%以上。結(jié)論髕骨骨折形態(tài)各異，針對(duì)具體情況靈活采用不同方法能收到更好的效果。方法1、2簡(jiǎn)單易行，可免去二次取內(nèi)固定，但內(nèi)固定強(qiáng)度欠牢固；方法3、4、5內(nèi)固定比較牢固，有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)，是較為理想常用的手術(shù)內(nèi)固定方法；方法6是近年來(lái)開始發(fā)展使用，有免除患者第二次取內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】髕骨；骨折；內(nèi)固定；張力帶；克氏針；生物力學(xué)；再手術(shù)；空心拉力螺紋釘；可吸收螺釘

Differentinternalfixationinthetreatmentofpatellarfracture

CAIZhen-yu,ZHANGYa-dong.CentralHospitalofChangningDistrict,Shanghai200433,China

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectoftreatingpatellarfractureswithfigure-eightwiringthroughtwoparallelannulatedcompressionscrews.MethodsFrom1998to2007,212casesofpatellarfracturewereoperatedbysixmethods:a.silkthreadcerclage+"8"crossinginternalfixationgroupof18cases;b.steelwirecerclageinternalfixationgroupof37cases;c.Kirschnertensionbandinternalfixationgroupof78cases;d.fromthenoduleoftibialtensionbandinternalfixationgroupof26cases;e.annulatedcompressionscrewsinternalfixationgroupof22cases;f.absorbablescrewsinternalfixationgroup31cases.ResultsMethodsaandbwereeasytodo,butnotenoughstrong,methodsc,dandewereenoughstrongandgoodtokneejointearlierexercise,maybethebettertreatment.Methodfwasabsorbablescrewsandgraduallyusedinrecentyears.

【Keywords】patella;fracture;internalfixation;tensionband;Kirschnertensionband;biomechanics;reoperation;annulatedcompressionscrew;absorbablescrew

【摘要】目的研究微型螺釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折的治療方法和結(jié)果。方法對(duì)12例橈骨小頭MasonⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行切開復(fù)位微型螺釘固定并進(jìn)行早期功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后隨訪9～13個(gè)月，按Steinberg的主觀功能評(píng)定方法，優(yōu)6例，良5例，差1例，優(yōu)良率為95％，骨折平均愈合時(shí)間為24周。結(jié)論用微型螺釘對(duì)橈骨小頭骨折作固定，具有復(fù)位滿意、固定可靠、方法簡(jiǎn)單，利于早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療橈骨小頭骨折的理想方法?！娟P(guān)鍵詞】橈骨小頭骨折；微型螺釘；內(nèi)固定橈骨小頭骨折較常見，占肘部損傷的20％，治療方法尚有分歧，包括保守治療的時(shí)間，手術(shù)治療的切開復(fù)位內(nèi)固定以及橈骨小頭切除和小頭置換等［1］。我科從2004年7月至2006年8月對(duì)12例橈骨小頭骨折患者行切開復(fù)位微型螺釘內(nèi)固定術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共12例12肘，男4例，女8例；年齡18～52歲，平均31歲。受傷原因：車禍傷7例，跌傷5例，均為閉合傷。術(shù)前均行關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT檢查。根據(jù)Mason分型［2］，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。1.2手術(shù)方法采用Kocher切口，由尺側(cè)伸腕肌及肘肌間進(jìn)入，部分掀起尺側(cè)伸腕肌，顯露出肘外側(cè)副韌帶并探查。若韌帶復(fù)合體完好，將韌帶在尺骨附著處的前方關(guān)節(jié)囊作橫行切開并向前后牽開，直視下復(fù)位。用0.8mm的克氏針暫時(shí)固定骨折前半部后，與克氏針相平行鉆孔、測(cè)深、攻絲埋頭后旋入合適長(zhǎng)度的2.7mm螺釘。注意避免勿使螺釘穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，螺釘可植入小頭的邊緣，此處在前臂極度旋前及旋后位時(shí)都不與尺骨相關(guān)聯(lián)。1.3術(shù)后處理術(shù)后24～72h拔除皮片引流，應(yīng)用抗生素5～7d，均以石膏托固定肘關(guān)節(jié)于旋后位，如固定可靠用輕便關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)器訓(xùn)練2～3周。3周時(shí)復(fù)查X線片，若骨折穩(wěn)定，則開始輕柔的主動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)被動(dòng)的旋前旋后，但避免在前臂旋前位屈肘，否則將增加骨折端的應(yīng)力。2結(jié)果本組12例，術(shù)后隨訪9～13個(gè)月。按Steinberg的主觀功能評(píng)定法進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)疼痛，本組6例；良：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失小于20°，輕度疼痛，本組5例；差：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失大于20°，休息痛，本組1例。愈合時(shí)間15～38周，平均24周。3討論3.1手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及術(shù)前準(zhǔn)備本組患者手術(shù)均在入院后3～5d內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)軟組織腫脹基本消退，炎性反應(yīng)輕，利于切口的顯露和閉合。在術(shù)前常規(guī)應(yīng)用消腫、脫水治療。本組12例均常規(guī)行CT掃描，雖然普通X線片對(duì)大多數(shù)骨折可做出比較明確的診斷，但是通過CT在軸位、矢狀面及冠狀面對(duì)橈骨頭的掃描，可以評(píng)估骨折的范圍、骨塊的大小及移位和粉碎程度，對(duì)術(shù)前內(nèi)固定的準(zhǔn)備和手術(shù)中復(fù)位、固定有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。3.2橈骨小頭骨折治療的選擇對(duì)于Mason分型中的Ⅰ型骨折，治療方法沒有分歧，學(xué)者們都支持行保守治療，并行早期的功能訓(xùn)練，基本可獲得良好的功能。而Ⅱ型骨折的治療需要考慮骨折的范圍及移位的程度，還有患者對(duì)肘部功能的要求以及是否有合并損傷，是否出現(xiàn)機(jī)械阻擋等因素。如無(wú)機(jī)械阻擋，可行保守治療。如有機(jī)械阻擋或合并損傷，就有手術(shù)干預(yù)的必要性。而Ⅲ、Ⅳ型骨折治療的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于是優(yōu)先選擇內(nèi)固定還是橈骨小頭切除或者橈骨小頭置換。橈骨頭的生理作用包括兩部分，即傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性，橈骨頭的存在對(duì)保持肱橈關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性至關(guān)重要，尤其在合并肘關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的情況下。筆者以為對(duì)于MasonⅢ、Ⅳ型骨折的治療，應(yīng)首先從前臂骨間膜及肘關(guān)節(jié)的功能解剖考慮，橈骨頭承擔(dān)著約30％的肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定作用，其不僅在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)，而且在骨間膜破裂時(shí)可防止橈骨向近端移位。如首先選擇行橈骨小頭切除，極易發(fā)生橈骨向近端移位，從而導(dǎo)致下尺橈分離，出現(xiàn)疼痛、旋轉(zhuǎn)障礙。Leppilahti等［3］對(duì)23例因單純橈骨頭骨折行橈骨頭切除術(shù)的患者平均隨訪5年，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率極高，如腕關(guān)節(jié)不適、橈骨近側(cè)移位、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、腕肘關(guān)節(jié)炎等。由于內(nèi)固定物的發(fā)展，現(xiàn)在內(nèi)固定物規(guī)格齊全，使橈骨頭骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定成為可能。Boulas等［4］比較切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭切除、硅假體置換及非手術(shù)方法治療橈骨頭骨折，發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)握力影響最小。對(duì)于固定失敗的病例，可延期至傷后4～6周再切除橈骨頭。3.3手術(shù)注意事項(xiàng)較好的橈骨小頭骨折顯露是經(jīng)肘及尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)骨間背神經(jīng)。對(duì)于有軟組織附著的小骨塊應(yīng)小心保護(hù)其血供。復(fù)位時(shí)首先保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定后，維持前臂中立位，在橈骨前后位平分線的前65°和后45°之間確定“安全區(qū)”。由于其外側(cè)不與尺骨近端相關(guān)節(jié)，在該區(qū)域安放內(nèi)固定物不會(huì)對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)帶來(lái)不利影響。然后在軟組織保護(hù)套保護(hù)下鉆孔、攻絲、旋入合適的螺釘，注意避免鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)?？p合關(guān)節(jié)囊時(shí)避免過緊或重疊影響前臂旋轉(zhuǎn)。對(duì)于復(fù)位后橈骨頸若有骨缺損，一期行植骨術(shù)，達(dá)到早期誘導(dǎo)成骨作用，防止橈骨頭塌陷。3.4并發(fā)癥及防治術(shù)中應(yīng)注意不要過分暴露橈骨頸遠(yuǎn)側(cè)或過度牽拉旋后肌，以免損傷橈神經(jīng)深支。注意保護(hù)骨塊的軟組織附著，以免影響血供，發(fā)生橈骨頭不愈合或橈骨頭壞死。術(shù)后主要是內(nèi)固定失敗，術(shù)中應(yīng)對(duì)骨折形成可靠的固定，并以標(biāo)準(zhǔn)的AO技術(shù)操作，使每一枚螺釘都對(duì)骨折形成良好的把持力，術(shù)后利于CPM訓(xùn)練，盡量避免主動(dòng)活動(dòng)以防止肱橈關(guān)節(jié)壓力增高。定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，合理指導(dǎo)功能訓(xùn)練。肘關(guān)節(jié)損傷的異位骨化發(fā)生率高，在手術(shù)時(shí)盡量減少對(duì)肌肉的牽拉損傷，術(shù)中徹底沖洗傷口，術(shù)后避免強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，都對(duì)防止異位骨化的發(fā)生有一定作用，必要時(shí)可口服消炎痛來(lái)預(yù)防?？傊?，通過合理的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中可靠的內(nèi)固定及術(shù)后合理的鍛煉，內(nèi)固定手術(shù)不失為治療橈骨頭骨折的理想方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］曾炳芳，張長(zhǎng)青.2004創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：484.［2］MasonML.Someobservationsonfracturesoftheheadoftheradiuswithareviewofonehundredcases［J］.BrJSurg，1954，42(172)：123132.［3］LeppilahtiJ，JalovaaraP.Earlyexcisionoftheradialheadforfracture［J］.IntOrthop，2000，24(3)：160162.［4］BoulasHJ，parisonofopenreductionandinternalfixationvs.excision，silasticreplacement，andnonoperativemanagement［J］.ChirMain，1998，17(4)：314320.

編者按：本文主要從研究對(duì)像；方法；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行論述。其中，主要包括：?jiǎn)岱孺?zhèn)痛效果確切，硬膜外腔合用靜脈嗎啡增加了鎮(zhèn)痛效果、既往無(wú)惡心嘔吐、瘙癢的相關(guān)疾病無(wú)地塞米松、昂丹司酮的過敏史、術(shù)前病人常規(guī)禁食，囑病人術(shù)前6小時(shí)禁水、對(duì)不同的研究組分別靜脈緩慢注射地塞米松、檢驗(yàn)三組之間的方法用雙向分析，用T檢驗(yàn)比較組間差別、三組病人采用此方鎮(zhèn)痛及預(yù)防性用藥均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反映、三組術(shù)后病人在24小時(shí)惡心、嘔吐的總發(fā)生率分別為78%、46%、45%、用于下肢骨折病人的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛的效果確切、可控性強(qiáng)等，具體請(qǐng)?jiān)斠姟?/p>

論文摘要：目的：評(píng)價(jià)靜脈分別注射地塞米松、昂丹司酮及地塞米松合用昂丹司酮能否降低下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后靜脈嗎啡持續(xù)鎮(zhèn)痛的病人所發(fā)生的惡心嘔吐及瘙癢的發(fā)生率。方法：對(duì)128例下肢行骨折內(nèi)固定手術(shù)的病人（ASA1—2級(jí)）使用0.6%的重比重布比卡因行腰硬聯(lián)合神經(jīng)組織，待手術(shù)完成前30分鐘硬脈推注嗎啡2.5mg，同時(shí)靜脈建立病人自控靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛前先靜脈注射：Ⅰ組地塞米松10mg，Ⅱ組昂丹司酮8mg，Ⅲ組地塞米松10mg合用昂丹司酮4mg，分別觀察對(duì)術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐及瘙癢的作用。結(jié)果：Ⅰ組預(yù)防術(shù)手術(shù)后24時(shí)內(nèi)惡心嘔吐的失敗率較高（39例中30例失敗，失敗率為76%P=0.02）；Ⅱ組50例中有25例失敗，失敗率為50%；Ⅲ組39例有18例失敗，失敗率為45%，失敗率較低（P=0.01）；在24小時(shí)之內(nèi)預(yù)防術(shù)后瘙癢方面無(wú)明顯的差別，Ⅰ組有效率為68%、Ⅱ組有效率為70%、Ⅲ組有效率為67%（P›0.1）結(jié)論：Ⅰ組在預(yù)防惡心嘔吐不及Ⅱ組和Ⅲ組，而Ⅱ組和Ⅲ組無(wú)差別，預(yù)防瘙癢三組無(wú)差別。

論文關(guān)鍵詞：地塞米松、昂丹司酮、嗎啡鎮(zhèn)痛惡心嘔吐、瘙癢。

對(duì)于下肢骨折內(nèi)固定的病人，疼痛是劇烈的，嗎啡鎮(zhèn)痛效果確切，硬膜外腔合用靜脈嗎啡增加了鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛同時(shí)存在的惡心嘔吐、瘙癢有待探討解決。

我們對(duì)上述三組用藥對(duì)預(yù)防嗎啡鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的惡心嘔吐、瘙癢的預(yù)防效果進(jìn)行臨床觀察。

對(duì)象和方法：

【關(guān)鍵詞】輔

計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)（computer-assistedsurgery，CAS）是綜合當(dāng)今先進(jìn)的成像設(shè)備（如CT、MRI）、計(jì)算機(jī)技術(shù)、空間定位技術(shù)等進(jìn)行圖像三維重建及融合，術(shù)前充分評(píng)估患者病情，規(guī)劃手術(shù)路徑、方案、模擬手術(shù)，術(shù)中追蹤手術(shù)器械，引導(dǎo)手術(shù)，確定手術(shù)范圍，從而使外科手術(shù)更精確、安全、微創(chuàng)的綜合性技術(shù)，計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)在骨科的應(yīng)用稱計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)（computer-assistedorthopaedicsurgery，CAOS）［1］。2004年4月～2005年6月，我院行計(jì)算機(jī)輔助下脊柱內(nèi)固定術(shù)50例，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1臨床資料

男38例，女12例，年齡20～79歲，平均49歲。其中腰椎管狹窄及不穩(wěn)癥34例，腰椎腫瘤9例，頸椎病4例，胸、腰椎骨折3例，手術(shù)時(shí)間1.5～2.5h，平均2h。

1.2手術(shù)方法全麻插管后，患者取俯臥位，以病變部位為中心做后正中切口，依次分離筋膜、韌帶、肌肉，暴露病變椎體棘突，C型臂X線機(jī)透視確定手術(shù)部位，于手術(shù)節(jié)段上方或下方棘突安裝參考環(huán)，CT掃描完成3個(gè)椎體圖像輸入工作站，根據(jù)椎弓根矢狀和橫斷面導(dǎo)航圖像，用尖錐確定進(jìn)釘點(diǎn)，換椎弓根開路器，按參考圖像擴(kuò)開椎弓根，C型臂X線機(jī)透視檢驗(yàn)位置無(wú)誤后，擰入螺釘。

2術(shù)前準(zhǔn)備

【關(guān)鍵詞】骨折隨著人口的老齡化，老年人應(yīng)急反應(yīng)遲鈍，自我保護(hù)能力差，再加上骨量的減少，骨質(zhì)疏松性骨折逐年增加，股骨粗隆間骨折也成為老年常見的損傷之一，保守治療各種并發(fā)癥及病死率均高，故近年來(lái)國(guó)內(nèi)傾向于手術(shù)內(nèi)固定治療。在1996年7月到2007年8月間，筆者應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折98例，分析了兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料本組98例中男63例，女35例；年齡65～85歲，平均71.5歲。伴有內(nèi)科疾病74例，占75.5％；伴有精神疾病，如精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩的12例。骨折按照Evan分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例，Ⅴ型5例。其中采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定39例，采用動(dòng)力髖螺釘固定59例。2手術(shù)方法2.1閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定在X線透視下，用Whitman法使骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位。局部麻醉，在X線引導(dǎo)下于大轉(zhuǎn)子下方6～8cm處向股骨頭方向鉆入直徑為3.5mm的骨圓針3～4枚，使針尖位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm，緊貼皮膚剪除皮外的鋼針，針尾埋于闊筋膜下，無(wú)菌敷料包扎。平均時(shí)間為30min(30～40min)，平均出血30mL。術(shù)后患肢外展輕度內(nèi)旋位皮牽引或穿防旋“丁”字鞋1個(gè)月，術(shù)后次日開始練習(xí)股四頭肌收縮及稍屈膝屈髖活動(dòng)，1.5個(gè)月扶雙拐下床患足不負(fù)重練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況6個(gè)月后逐漸負(fù)重行走，10～16個(gè)月骨折堅(jiān)強(qiáng)愈合后去除鋼針。2.2動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定平臥位，采用硬膜外麻醉，患側(cè)墊高，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露股骨基底部及肌骨干上部，先牽引下肢，直視下復(fù)位后再依次打入導(dǎo)針擴(kuò)孔置入135°動(dòng)力髖螺釘及鋼板，使鋼板和股骨緊密相貼，再上緊螺釘，小粗隆盡量復(fù)位，必要時(shí)可用拉力螺釘復(fù)位并固定。平均手術(shù)時(shí)間為60min(45～90min)，平均出血250mL(150～600mL)，有5例病人輸血400mL，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后待手術(shù)反應(yīng)消失后即可在床上作患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，并作增強(qiáng)肌力練習(xí)，3周后可扶雙拐行走，每月攝片，根據(jù)骨折的愈合情況逐步負(fù)重行走，對(duì)于不穩(wěn)定的類型需避免過度活動(dòng)，在愈合后方可負(fù)重行走。3治療結(jié)果術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，根據(jù)病人的功能恢復(fù)與自主癥狀情況，療效可分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)［1］。優(yōu)：骨折愈合，髖部無(wú)疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況；良：骨折愈合髖部偶有疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折愈合，有輕度的髖內(nèi)翻，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛不能下床活動(dòng)。依此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上述兩種手術(shù)方法的療效進(jìn)行比較，見表1。表1兩種手術(shù)方法療效比較(例)手術(shù)方法優(yōu)良可差療效優(yōu)良率(％)動(dòng)力髖螺釘5044191.5多枚斯氏針2962289.74討論4.1老年人股骨粗隆間骨折的治療中老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，骨密度逐漸下降，骨吸收超過骨形成，骨脆性增加，骨皮質(zhì)變薄應(yīng)力下降，在輕度外力作用下極易發(fā)生骨折。采用保守治療，因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生的肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥極易危及患者的生命。現(xiàn)多主張對(duì)有條件的股骨粗隆間骨折患者盡早采取手術(shù)內(nèi)固定治療［2］。4.2手術(shù)的特點(diǎn)老年人常伴有一種或多種內(nèi)科疾病，合并癥涉及心血管、神經(jīng)、呼吸、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)。所以，術(shù)前必須充分估計(jì)患者對(duì)各種術(shù)式和固定的耐受性，務(wù)必做到創(chuàng)傷小、固定牢、手術(shù)時(shí)間短，早期進(jìn)行功能鍛煉及離床活動(dòng)。這樣可以使患者盡快達(dá)到自理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。4.3兩種內(nèi)固定的特點(diǎn)與內(nèi)固定的選擇從表1可以看出，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和動(dòng)力髖螺釘相比，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定的患者術(shù)后的功能恢復(fù)效果相對(duì)較好。胥少汀等［4］采用閉合經(jīng)皮多枚斯氏針內(nèi)固定治療本病，無(wú)一例發(fā)生髖內(nèi)翻。何晉杰等［5］應(yīng)用此法治療該病41例，均達(dá)到骨性愈合，其中3例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。多枚斯氏針具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，減少感染概率，且內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，不需要太多的設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，使少數(shù)貧困患者有治療的機(jī)會(huì)，在X線機(jī)下能靈活的安排鋼針，對(duì)股骨頸的損傷較小，固定相對(duì)較牢固，符合BO原則［6］。骨折愈合后在門診局麻下即可拔除內(nèi)固定，免除了二次手術(shù)痛苦，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但它要求股骨大粗隆外側(cè)皮質(zhì)2/3以上完整才能使用，主要適用于全身情況差，不能耐受較大手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ型骨折的老年患者，并且為閉合復(fù)位滿意者。多枚斯氏針的缺點(diǎn)是手術(shù)中不能加壓，骨折愈合相對(duì)較慢，固定沒有動(dòng)力髖牢靠，臥床的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，固定針向外脫出松動(dòng)或釘穿出關(guān)節(jié)進(jìn)入盆腔，對(duì)骨質(zhì)疏松的病人往往失敗，建議臨床使用時(shí)要注意這些缺點(diǎn)。雖然它是一種比較老的治療方法，但因其手術(shù)簡(jiǎn)單、療效確實(shí)、醫(yī)療費(fèi)用小、住院時(shí)間短，對(duì)農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)更易為患者接受，可作為老年股骨粗髖間骨折的一種補(bǔ)充治療措施。動(dòng)力髖螺釘是AO/ASIF組織專門為股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設(shè)計(jì)的一種內(nèi)固定物［7］。近端為松質(zhì)骨螺紋釘，遠(yuǎn)端有滑動(dòng)槽，通過髖內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和有側(cè)方套筒鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，能有效的防止髖內(nèi)翻，并使粗隆間骨折具有可靠的支架。此釘有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，避免了釘尖冒出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)。汪利合等［8］采用動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折36例，經(jīng)臨床驗(yàn)證認(rèn)為，其閉合復(fù)位、有限切開內(nèi)固定的治療方法在牢固內(nèi)固定的同時(shí)，盡可能減少了對(duì)骨折部位血循環(huán)的破壞，有利于骨折愈合，其釘板結(jié)構(gòu)符合髖部生物力學(xué)的要求，具有動(dòng)力加壓、靜力加壓和張力加壓作用，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，并可避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于動(dòng)力髖螺釘放置于股骨的外側(cè)，它對(duì)大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的相對(duì)完整性有較高的要求，若粗隆外側(cè)皮質(zhì)的進(jìn)針點(diǎn)粉碎(Ⅳ型)，我們認(rèn)為不適宜用動(dòng)力髖螺釘。其缺點(diǎn)主要有：材料價(jià)格較貴；釘?shù)闹萌虢嵌缺仨毰c鋼板套筒一致，否則復(fù)位或固定不良；有大粗隆處骨折的不能使用；除非技術(shù)熟練否則應(yīng)有放射監(jiān)護(hù)；愈合后的粗隆間骨折取出內(nèi)固定后易發(fā)生自發(fā)性非創(chuàng)性股骨頸骨折；手術(shù)須廣泛剝離，創(chuàng)傷大，失血量多，操作比較復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，年老病人不易接受。老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療中，首先要考慮的是骨折端的穩(wěn)定性與固定方式及材料的選擇，同時(shí)也要考慮病人狀態(tài)及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病人的影響，能用簡(jiǎn)單手術(shù)達(dá)到治療目的的就不要選用復(fù)雜手術(shù)。在基層醫(yī)院還要考慮到技術(shù)條件、手術(shù)條件及病人經(jīng)濟(jì)條件等問題才能做出最終的手術(shù)方案。通過本組資料分析我們認(rèn)為，兩種內(nèi)固定各有其特點(diǎn)，只要選擇得當(dāng)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)老年股骨粗隆間骨折，早期進(jìn)行閉合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和動(dòng)力髖螺釘治療均能達(dá)到滿意療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］董紀(jì)元，李國(guó)宏，胡永成，等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(8)：476479.［2］KitamuraS，HasegawaY，SuzukiS，etal.FunctiongaloutcomeafterhipfractureinJapan［J］.ClinOrthopRelatRes，1998，(348)：2936.［3］KenzoraJE，McCarthyRE，LowellJD，etal.Hipfracturemortality：Relationtoage，treatment，preoperativeillness，timeofsurgery，andcomplication［J］.ClinOrthopRelatRes，1984，(186)：4546.［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：677.［5］何晉杰，孫兆長(zhǎng)，丁絢呂，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年髖部骨折438例報(bào)告［J］.中醫(yī)正骨，1999，11(1)：42.［6］王亦璁.BO與AO的不同之處［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(1)：35.［7］ReguzzoniP，WinquistR.Thedynamichipscrewimplantsystem［M］.Newyork：Berlinheideberg，1885：297.［8］汪利合，張殿英，李慧英.動(dòng)力髖治療轉(zhuǎn)子間骨折臨床觀察［J］.中醫(yī)正骨，2002，14(1)：1920.

一、固定資產(chǎn)投資的變化特點(diǎn)

近年來(lái)，在宏觀經(jīng)濟(jì)政策的引導(dǎo)和推動(dòng)下，我國(guó)固定資產(chǎn)投資基本保持了穩(wěn)步增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，同時(shí)，影響投資增長(zhǎng)的因素發(fā)生了較大的變化。

（一）固定資產(chǎn)投資的總量變化特點(diǎn)

經(jīng)過3年治理通貨膨脹的努力，1996年我國(guó)全社會(huì)固定資產(chǎn)投資增長(zhǎng)率（名義值，以下無(wú)特別說(shuō)明均同）從1993年的61.8％降至14.8％，1997年在慣性作用下進(jìn)一步滑至8.8％。1998年針對(duì)亞洲金融危機(jī)沖擊和國(guó)內(nèi)新出現(xiàn)的通貨緊縮趨勢(shì)，開始實(shí)行積極財(cái)政政策和穩(wěn)健貨幣政策，加大了國(guó)債投資力度，投資有所回升；1999年由于國(guó)債發(fā)行時(shí)機(jī)沒有把握好等原因，造成了投資一度滑坡，增速降到5.1%的低谷；這個(gè)問題后來(lái)得到了重視，從2000年開始，投資增長(zhǎng)率逐年提高，2002年達(dá)到了16.1％（見圖1）。

近年來(lái)投資增長(zhǎng)具有以下特點(diǎn)：第一，全社會(huì)投資中國(guó)有經(jīng)濟(jì)比重較大，國(guó)有投資增長(zhǎng)對(duì)全社會(huì)投資“影響力”較大，投資增長(zhǎng)機(jī)制仍不完善。第二，投資與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的聯(lián)系十分緊密。

投資很大程度上成為宏觀政策的調(diào)節(jié)手段，主要表現(xiàn)為在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率過高、通貨膨脹嚴(yán)重時(shí),減少投資抑制經(jīng)濟(jì)過熱；在需求不足、導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率持續(xù)放緩時(shí)，增加投資防止經(jīng)濟(jì)過冷（見下表1）。第三，全社會(huì)固定資產(chǎn)投資外生特點(diǎn)突出，可持續(xù)性和自主增長(zhǎng)能力不足。

【摘要】目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的可行性及其療效。方法自2003年9月至2007年9月，選擇15例損傷平面以下無(wú)神經(jīng)功能損害，無(wú)需進(jìn)行椎板減壓的單純胸腰椎骨折患者，在C臂X線機(jī)定位下確定需要固定的椎弓根根部，做4個(gè)1.5cm長(zhǎng)的切口，固定與復(fù)位均在4個(gè)小切口內(nèi)完成。結(jié)果所有病例均獲隨訪，時(shí)間10～30個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后患者均恢復(fù)椎體高度并矯正椎體后凸畸形。手術(shù)時(shí)間約1.5h，出血量約80mL。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全可靠，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮；胸腰椎骨折；微創(chuàng)手術(shù)胸腰椎骨折后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定已被臨床證實(shí)是安全可靠的。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式須做廣泛的軟組織剝離，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)。我院自2003年9月至2007年9月對(duì)15例腰椎骨折行經(jīng)皮穿刺椎弓螺釘內(nèi)固定(minimallyinvasivepercutaneouspediclescrewsosteosynthesis，MIPPSO)，取得滿意的療效［1～3］，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料本組15例，男10例，女5例；年齡28～65歲，平均48.2歲。受傷至手術(shù)時(shí)間3～7d，平均4.5d。受傷原因：交通事故傷5例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例。損傷節(jié)段：T111例，T123例，L16例，L24例，L31例。根據(jù)Denis分型，壓縮性骨折13例，爆裂性骨折2例。X線片顯示：椎體受壓占原有椎體高度1/2有9例，1/3有6例；成角畸形均大于20°。CT片顯示：椎體后緣骨塊突入椎體小于1/4有13例，1/4～1/3之間有2例，所有病例均無(wú)下肢和大小便障礙。2手術(shù)方法麻醉成功后，俯臥位行體外牽引復(fù)位。首先用C臂機(jī)定位骨折椎體，用記號(hào)筆做體表標(biāo)記，再在C臂機(jī)下體表標(biāo)記上下2個(gè)相鄰的椎弓根部，以這4個(gè)椎弓根根部的點(diǎn)為中心，各做4個(gè)1.5cm長(zhǎng)的切口，在C臂機(jī)引導(dǎo)下擰入4枚椎弓根螺釘，在同側(cè)相鄰切口間打隧道，將折彎后與骨折處胸腰椎生理曲度一致的棒沿隧道穿入，并在4個(gè)小切口內(nèi)將棒與椎弓根螺釘稍做固定。鎖緊下位椎弓根螺釘與棒結(jié)合處，安裝椎弓根螺釘延長(zhǎng)棒，皮膚外在C臂機(jī)引導(dǎo)下予撐開上位椎弓根螺釘以復(fù)位，直至矯正后凸畸形、恢復(fù)骨折椎體及椎間隙正常高度。去除椎弓根螺釘延長(zhǎng)棒，將4個(gè)釘棒結(jié)合部擰緊，橫聯(lián)接未安裝，再次用C臂機(jī)確定固定后的位置。沖洗并縫合4個(gè)小傷口。3結(jié)果本組各例均在經(jīng)皮穿刺下完成操作，無(wú)微創(chuàng)手術(shù)失敗而改行開放手術(shù)者。所有病例均獲隨訪，時(shí)間10～30個(gè)月，平均18個(gè)月。手術(shù)時(shí)間70～150min，平均90min；術(shù)中出血量50～200min，平均80min。術(shù)后3d帶腰圍下床活動(dòng)，1周后出院，1個(gè)月后恢復(fù)輕重度工作?；颊咝g(shù)后功能恢復(fù)好，恢復(fù)的骨折椎體高度和椎體間隙高度無(wú)丟失。4討論4.1MIPPSO技術(shù)要點(diǎn)MIPPSO術(shù)前須認(rèn)真進(jìn)行C臂X線定位，正位像兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱、棘突居中，側(cè)位像椎弓根顯示清楚。進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根兩“眼睛”中點(diǎn)外側(cè)緣，正位投照時(shí)，導(dǎo)針進(jìn)入后其針頭距離上終板約1.0cm，距棘突中線約1.0～1.5cm。椎弓根軸心位投射時(shí)，定位克氏針針尖不超越椎弓根“眼睛”周邊；側(cè)位像上應(yīng)在椎弓根中軸線上，與上終板平行。進(jìn)針點(diǎn)不能太偏中線，如夾角大于15°時(shí)，正位投照像針尖接近或超越中線，或椎弓根軸心位投照像針尖超越椎弓根“眼睛”，提示進(jìn)入椎管，應(yīng)退出導(dǎo)針。皮下肌肉隧道沿肌纖維鈍性分開，隧道要寬松，兩螺釘尾端“U”型開口相對(duì)，并在同一直線上，以便于釘棒安裝。4.2MIPPSO手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證手術(shù)適應(yīng)證：脊柱骨折后，椎體高度喪失，高度低于原有的1/2，脊柱不穩(wěn)定；或脊柱生理曲線喪失，后凸20°，但無(wú)損傷平面以下的神經(jīng)功能損害，無(wú)需進(jìn)行椎板減壓。如脊柱骨折嚴(yán)重同時(shí)伴有損傷平面以下神經(jīng)功能損害，需進(jìn)行徹底的椎管減壓，則不能采用該微創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)禁忌證：伴有兩個(gè)以上椎體壓縮性骨折，傷椎至相鄰椎的椎弓根有骨折，有出血傾向，不能耐受手術(shù)。4.3MIPPSO技術(shù)治療胸腰椎骨折的機(jī)制后縱韌帶在椎體后中央處最厚，在椎間盤與椎骨相連處向兩側(cè)逐漸變薄，椎間盤水平寬于椎體水平，L1～3寬于L4～5和胸段，因此下腰椎產(chǎn)生的間斷復(fù)位作用不如胸腰段，胸腰段間接復(fù)位作用效果佳。除后縱韌帶外，能使椎體后壁骨折間接復(fù)位的另一結(jié)構(gòu)是位于后縱韌帶深部的椎體后壁與椎間盤的連接，其作用可能較后縱韌帶更重要。Harrington的實(shí)驗(yàn)表明，單純靠后縱韌帶產(chǎn)生的間接復(fù)位在L1水平最多能使35％受壓椎管得以恢復(fù)，再加上后路器械和過伸體位依靠后縱韌帶和椎體后壁與椎間盤的連接等，能使非D型爆裂骨折椎管受壓恢復(fù)到較好程度。因此，利用后縱韌帶、椎間關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤軸向撐開力使椎管內(nèi)占位小骨塊有限閉合復(fù)位回納原理和經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合皮下遂道和垂直安裝原理，達(dá)到使傷椎恢復(fù)椎體及椎間隙正常高度的目的，進(jìn)而恢復(fù)脊柱的生理曲度，維護(hù)節(jié)段完整性和穩(wěn)定性。但一般適用于神經(jīng)癥狀較輕、以前柱壓縮為主、椎管內(nèi)占位小于1/4～1/3矢狀徑的胸腰段脊柱骨折。其優(yōu)點(diǎn)為最大程度地減少對(duì)后柱穩(wěn)定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，可以減少椎旁肌血管神經(jīng)的破壞，維護(hù)脊柱軟組織的平衡，避免影響脊柱活動(dòng)。無(wú)論是住院時(shí)間還是術(shù)中出血均大為減少，并具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口小、平整美觀、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，目前經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于胸腰椎骨折前景看好，但缺少長(zhǎng)期的隨訪資料證實(shí)其遠(yuǎn)期療效。總之，MIPPSO手術(shù)治療胸腰椎骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)切口?。籦)出血少；c)手術(shù)所累及或損傷的組織?。籨)患者術(shù)后恢復(fù)快；e)住院時(shí)間短。本組患者手術(shù)時(shí)間為1.5h，出血量約80mL，患者第2天即可下床活動(dòng)，1周后出院?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］LoweryGL，KulkarniSS.Posteriorpercutaneousspineinstrumentation［J］.EurSpineJ，2000，9(1)：126130.［2］池永龍，徐華梓，林焱，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的初步探討［J］.中華外科雜志，2004，42(21)：13071311.［3］董楊，徐建廣，陳碭，等.微創(chuàng)技術(shù)治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2005，8(1)：56.