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篇1

[關(guān)鍵詞]種植體；種植；即刻種植；骨結(jié)合

[中圖分類號(hào)]R 783.4[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.01.037

Research progress on immediate implantationWang Kunpeng, Zhang Jianming.（Dept. of Implantation, Hospital of Stomatology, Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China）

[Abstract]Osseointegration performs an important role in the survival of implants and can be realized over a long healing period in traditional implantation. Immediate implantation can effectively reduce the healing time and it has so many advantages such as fewer traumas, release of pain and reservation of alveolar bone. Furthermore, even its functions could also be performed immediately after the implantation. This review will retrospect recent years’researches of immediate implantation and discuss the prospect.

[Key words]implantation；implant；immediate implantation；osseointegration

隨著經(jīng)濟(jì)、技術(shù)水平及人們保健意識(shí)的提高，骨內(nèi)種植越來(lái)越多的成為人們修復(fù)牙體、牙列缺損的首選。

在20世紀(jì)50年代，Br覽nemark[1]引入骨結(jié)合理論并提出了規(guī)范的兩次法，使牙種植技術(shù)有了突破性的進(jìn)展。他認(rèn)為，拔牙創(chuàng)愈合后，需經(jīng)過3～6個(gè)月無(wú)負(fù)載的骨愈合期，植入的種植體才可與骨組織間形成整合界面，獲得有較高強(qiáng)度的應(yīng)力傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)。由骨結(jié)合理論發(fā)展而來(lái)的延期種植是指在患牙拔除后經(jīng)過至少3個(gè)月的拔牙窩愈合期后行種植手術(shù)，一個(gè)完整的治療周期大約需要1年的時(shí)間才可完成[2]，故較長(zhǎng)的周期成為其最大缺點(diǎn)。1989年，Lazzara[3]在拔除患牙的同時(shí)，將種植體即刻植入新鮮的拔牙窩，極大地縮短了種植治療的周期。Babbush[4]將679枚種植體在拔牙后即刻植入拔牙窩，僅有31例失敗，成功率達(dá)95.4%。近年來(lái)，大量的研究也證實(shí)了即刻種植的可行性。

1即刻種植及其優(yōu)點(diǎn)和組織學(xué)基礎(chǔ)

1.1即刻種植及其優(yōu)點(diǎn)

1.1.1即刻種植即刻種植是指在拔除患牙的同時(shí)，將種植體植入新鮮的拔牙窩。

1.1.2即刻種植的優(yōu)點(diǎn)相對(duì)于傳統(tǒng)的延期種植而言，即刻種植的優(yōu)點(diǎn)如下。1）治療周期縮短：即刻種植無(wú)需等待至少3個(gè)月的拔牙創(chuàng)愈合期，縮短了種植治療的周期。結(jié)合即刻負(fù)載，可實(shí)現(xiàn)拔牙后種植體的即刻植入與功能行使的同步。2）拔牙后軟硬組織喪失減少：Iasella等[5]發(fā)現(xiàn)在拔牙后6個(gè)月，牙槽嵴的寬度平均有1.7 mm的減少，高度平均有0.9 mm的降低；而牙周軟組織依附于牙周硬組織的支持，牙槽嵴的喪失必然導(dǎo)致附著其上的軟組織量的減少。即刻種植為骨提供了生理性刺激，減少了牙槽嵴的喪失，較好地保存了附著其上的牙周組織[4]。3）患者的痛苦減輕：即刻種植后行臨時(shí)修復(fù)，大大縮短了患者的無(wú)牙期，患者牙體缺失的尷尬減輕；而且在拔牙的同時(shí)植入種植體，減少了手術(shù)的次數(shù)，減輕了患者愈合期后因手術(shù)翻瓣而產(chǎn)生的術(shù)后反應(yīng)及痛苦[2]。

1.2即刻種植的組織學(xué)基礎(chǔ)

研究[6]顯示：骨組織變化是由應(yīng)力導(dǎo)致的適應(yīng)性改變。就組織學(xué)而言，種植體與骨之間至少有3～5 mm的骨結(jié)合界面[7]，且骨結(jié)合率應(yīng)大于40%才可維持正常咀嚼壓力下種植體的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的種植理論認(rèn)為，種植體植入后經(jīng)過3～6個(gè)月的骨愈合期方可負(fù)載，以提高骨結(jié)合率。Frost[8]的力學(xué)平衡假設(shè)理論則為即刻種植、即刻負(fù)載提供了依據(jù)。該理論認(rèn)為：骨組織內(nèi)部存在著一個(gè)壓力-應(yīng)力調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可在環(huán)境應(yīng)力改變的條件下維持細(xì)胞機(jī)械環(huán)境的穩(wěn)定。當(dāng)負(fù)載增加到閾值時(shí)，骨組織在應(yīng)力作用下引發(fā)成骨過程，骨結(jié)構(gòu)增強(qiáng)，單位組織的應(yīng)變率降低；反之負(fù)載過小，即引發(fā)破骨過程，骨結(jié)構(gòu)減弱。van Loven等[9]通過對(duì)種植體周圍誘發(fā)電位的探測(cè)發(fā)現(xiàn)：這些誘發(fā)電位來(lái)自種植體周圍骨組織，即骨組織中存在著一定的感受器，但該感受器與壓力-應(yīng)力調(diào)節(jié)系統(tǒng)的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

2即刻種植病例和種植體的選擇

2.1即刻種植病例的選擇

病例的選擇對(duì)促進(jìn)種植體周圍軟硬組織的愈合、提高成功率尤為重要，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Becker[10]認(rèn)為：在決定適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮患牙拔除的原因，如冠根比或剩余根長(zhǎng)不足、牙周附著喪失及根分叉病變等。Block等[11]則通過4年的研究隨訪，總結(jié)出如下適應(yīng)證：1）伴少量骨缺損的外傷缺失牙；2）大面積齲壞，牙髓治療預(yù)后差的患牙；3）根折或嚴(yán)重牙周炎準(zhǔn)備拔除且不伴根尖區(qū)明顯炎癥或肉芽腫的患牙；4）種植區(qū)周圍軟組織無(wú)明顯炎癥，不伴牙齦撕裂和牙槽骨明顯缺損的患牙；5）術(shù)后種植區(qū)周圍有足夠軟組織關(guān)閉創(chuàng)口的患牙。禁忌證：1）拔牙時(shí)有膿性分泌物溢出者；2）拔牙區(qū)周圍軟組織有蜂窩組織炎和肉芽腫者；3）拔牙區(qū)缺乏足夠的根部骨質(zhì)；4）下牙槽神經(jīng)管、上頜竇和鼻底位置不良且術(shù)中可能損傷者；5）剩余骨的解剖形態(tài)不利于理想的修復(fù)；6）有手術(shù)禁忌的全身疾患者。

迄今有關(guān)感染的牙槽窩是否適合即刻種植尚無(wú)定論。傳統(tǒng)的種植理論認(rèn)為：應(yīng)在種植前徹底清除感染物；而有的學(xué)者認(rèn)為：輕度感染可刺激成骨，利于骨結(jié)合的形成，感染的牙槽窩并非即刻種植的絕對(duì)禁忌。Novaes等[12]發(fā)現(xiàn)：通過術(shù)中清創(chuàng)、術(shù)后抗生素應(yīng)用以及口腔衛(wèi)生的良好保持，感染牙槽窩的即刻種植可以收到滿意的效果。Naves Mde等[13]則對(duì)因根尖炎拔除上頜雙側(cè)中切牙的患者行即刻種植，通過3年的隨診觀察，植入的種植體取得了滿意的功能和美學(xué)效果，且臨床和影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)病理性改變。

也有學(xué)者認(rèn)為：在即刻種植前，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估種植區(qū)的骨質(zhì)和骨量，并對(duì)其初期穩(wěn)定性和預(yù)后作出預(yù)測(cè)。在骨質(zhì)方面，Ⅰ～Ⅲ型骨（Lekholm和Zarb分類）可滿足即刻種植對(duì)骨質(zhì)的要求，可為種植體提供足夠的穩(wěn)定性，且以Ⅱ、Ⅲ型最佳[14]；據(jù)Jaffin等[15]對(duì)1 054枚不同骨質(zhì)中種植體成功率的報(bào)道：Ⅰ～Ⅲ類骨中失敗率為3%，而Ⅳ類骨的失敗率達(dá)35%；另?yè)?jù)Mayer等[16]報(bào)道：Ⅳ型骨即刻種植的成功率與前3類一樣高。在骨量方面，牙槽嵴的寬度至少為4～5 mm，且距離下頜神經(jīng)管和上頜竇等解剖結(jié)構(gòu)至少10 mm[17]；Douglass等[14]則認(rèn)為：除了保證種植窩寬度大于4 mm、深度7～10 mm之外，為了達(dá)到3～5 mm的完整骨結(jié)合，根尖下也應(yīng)保證一定的骨厚度。除骨質(zhì)、骨量外，剩余牙槽壁也是一個(gè)重要的臨床指標(biāo)：一、二壁骨和環(huán)形牙槽骨缺損不適合即刻種植。Botticelli等[18]也證實(shí)：骨壁破壞位點(diǎn)在愈合過程中形成的骨量較骨壁完整的位點(diǎn)低，骨質(zhì)也較差。隨著引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)和屏障膜等的應(yīng)用，即刻種植的禁忌范圍日益縮小。

2.2即刻種植體的選擇

就宏觀而言，增加種植體的直徑和長(zhǎng)度可擴(kuò)大種植體與牙槽骨的接觸面積，從而減少種植體-骨界面的應(yīng)力集中。Rieger等[19]通過對(duì)11種不同形態(tài)、大小種植體的研究發(fā)現(xiàn)：種植體越小，牙槽骨內(nèi)相應(yīng)應(yīng)力越高；但種植體大小超過一定限度時(shí)，其對(duì)應(yīng)力改變的意義不大。由于種植體-骨界面的應(yīng)力主要集中于種植體頸部骨密質(zhì)，應(yīng)用寬徑種植體可增加其頸部與骨密質(zhì)的接觸面積，利于應(yīng)力分散，減少骨吸收，提高成活率，而種植體的長(zhǎng)度對(duì)應(yīng)力水平大小影響相對(duì)較?。凰栽诜N植區(qū)骨量允許的條件下，應(yīng)盡可能使用寬徑種植體以獲得較好的初期穩(wěn)定性，尤其當(dāng)骨質(zhì)較為疏松時(shí)，更宜采用寬徑種植體[20]。當(dāng)前，諸多種植體表面采用的螺紋結(jié)構(gòu)，提高了機(jī)械鎖結(jié)固位的能力，有的更在螺紋表面增加了微型溝槽，加快了骨整合，使種植體穩(wěn)定性提高30%以上[21]。

就微觀而言，種植體表面活化處理技術(shù)的出現(xiàn)，進(jìn)一步縮短了種植體與骨結(jié)合的時(shí)間，創(chuàng)口愈合時(shí)間縮短至3周左右。Jungner等[22]發(fā)現(xiàn)：氧化鈦表面種植體的即刻種植成功率相對(duì)于機(jī)械表面提高10%。納米技術(shù)的發(fā)展更為種植體表面的處理提供了更多的選擇。納米微晶磷酸三鈣膠原蛋白與生物和人體的骨結(jié)構(gòu)極其相似，可提高骨組織的愈合能力，故納米微晶羥磷灰石膠原作為支架應(yīng)用于組織工程則具備較大的潛力[23]。

3即刻種植的外科技術(shù)以及種植體的穩(wěn)定性和即刻負(fù)載

3.1即刻種植的外科技術(shù)

拔牙導(dǎo)致的牙槽骨缺失將對(duì)即刻種植產(chǎn)生不利的影響，因此微創(chuàng)拔牙乃至無(wú)創(chuàng)拔牙技術(shù)對(duì)于即刻種植至關(guān)重要。近年來(lái)，微創(chuàng)拔牙器械和超聲骨刀的應(yīng)用極大地降低了拔牙過程中牙槽骨的損失，即使對(duì)于因病理性改變而產(chǎn)生的骨粘連，微創(chuàng)拔牙也能夠最大限度地保存牙槽骨，提高即刻種植的成活率。不翻瓣技術(shù)的應(yīng)用，減少了術(shù)后因創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨吸收，利于美學(xué)效果的預(yù)測(cè)和獲取，可縮短手術(shù)時(shí)間、緩解患者的緊張情緒。一些學(xué)者[24-25]報(bào)道：應(yīng)用不翻瓣技術(shù)植入的種植體，1年的存留率在上頜為99%，下頜為100%。不翻瓣技術(shù)的應(yīng)用極大地簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，但對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)提出了更高的要求。

3.2即刻種植體的穩(wěn)定性

許多學(xué)者[26-29]認(rèn)為：通過種植體穩(wěn)定系數(shù)（implant stability quotient，ISQ）評(píng)價(jià)種植體的穩(wěn)定性可靠而有效。該法將一個(gè)變電器通過螺釘固位于種植體頭部或基臺(tái)上，接通低壓電流產(chǎn)生振動(dòng)，以赫茲為單位記錄下種植體周圍骨組織對(duì)變電器振動(dòng)的抵抗，最終將赫茲轉(zhuǎn)化為種植體穩(wěn)定系數(shù)。種植體穩(wěn)定系數(shù)還可作為一項(xiàng)重要的臨床標(biāo)準(zhǔn)，用以衡量種植體是否適于即刻負(fù)載。通常，當(dāng)植入的種植體ISQ大于65時(shí)，最適于即刻負(fù)載；當(dāng)ISQ降低至40時(shí)，將大大增加即刻負(fù)載失敗的可能性[24]；但I(xiàn)SQ并非唯一、可靠的標(biāo)準(zhǔn)。Schincaglia等[30]認(rèn)為：即使種植體的初期穩(wěn)定性超過68，仍然存在11%的失敗率。

3.3即刻種植體的即刻負(fù)載

3.3.1即刻負(fù)載即刻負(fù)載系指種植體植入后即刻加載負(fù)荷或在骨結(jié)合之前早期加載負(fù)荷。隨著理論研究的進(jìn)展，即刻負(fù)載的時(shí)間定義不斷地變化，2008年的ITI種植會(huì)議將其定義為種植體植入后1周之內(nèi)加載負(fù)荷。

3.3.2即刻負(fù)載的生物學(xué)基礎(chǔ)研究證實(shí)：小于100μm的微動(dòng)不但不會(huì)影響骨結(jié)合的形成，反而有促進(jìn)種植體周圍的成骨作用；而大于150μm的微動(dòng)則干擾種植體-骨界面的形成，導(dǎo)致纖維愈合[31]。一些學(xué)者[32-33]分別從組織學(xué)和基因的角度證實(shí)：生理性的應(yīng)力可刺激成骨細(xì)胞表達(dá)促進(jìn)骨再生的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。

3.3.3即刻負(fù)載風(fēng)險(xiǎn)的防范通常即刻負(fù)載種植體的扭矩大于32 N即可保證其良好的初期穩(wěn)定性，而且應(yīng)盡可能地降低過度負(fù)載的風(fēng)險(xiǎn)。如果多個(gè)種植體聯(lián)合修復(fù)，應(yīng)通過桿卡和夾板等的使用分散咬合力；同時(shí)，患者須具有良好的依從性，應(yīng)保證在修復(fù)體戴入后6周之內(nèi)進(jìn)軟食且避免用術(shù)區(qū)咀嚼。即刻負(fù)載的種植體如早期松動(dòng)，可在降低負(fù)荷后恢復(fù)穩(wěn)固。如6周內(nèi)松動(dòng)且伴周圍暗影的出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)卸下臨時(shí)修復(fù)體，讓種植體在無(wú)負(fù)載條件下繼續(xù)與骨結(jié)合。

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篇2

【關(guān)鍵詞】美學(xué)區(qū)；即刻種植；即刻修復(fù)；美學(xué)

【中圖分類號(hào)】R62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-24-03

前牙美容區(qū)的牙齒缺失對(duì)于患者的面部外觀和語(yǔ)音功能影響較大，而傳統(tǒng)的種植牙手術(shù)要在拔牙術(shù)后3-6個(gè)月才植入種植體，植入后3-6個(gè)月后才完成修復(fù)治療，中間缺失時(shí)間較長(zhǎng)，這段時(shí)間對(duì)于患者的生活，工作和社交都比較不便，即刻種植即刻修復(fù)缺失牙，可以即刻恢復(fù)美觀和行使功能，同時(shí)避免了延時(shí)修復(fù)導(dǎo)致的牙槽脊骨質(zhì)的吸收和改建，軟組織牙齦喪失等問題。近年來(lái)，我們進(jìn)行了美學(xué)區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1病例選擇：從我科2011年1月至2012年12月份進(jìn)行的前牙種植修復(fù)病例14例，其男性9例，女性5例，年齡18-52歲，共植入種植體16枚，其中中切牙12枚，側(cè)切牙4枚。納入標(biāo)準(zhǔn)：有無(wú)法保留的根折牙，無(wú)法治療的齲壞和殘根，無(wú)根尖感染，無(wú)急性炎癥活動(dòng)期的牙周病，無(wú)重度骨缺損，無(wú)不適合種植手術(shù)的全身疾病，無(wú)夜磨牙，無(wú)大量吸煙習(xí)慣，并能接受種植修復(fù)的患者。

1.2材料和設(shè)備：Osstem種植系統(tǒng)，卡瓦種植機(jī)和減速手機(jī)，Bio-oss人工骨粉，海奧可吸收生物膜。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：觀測(cè)拔牙區(qū)的牙槽骨豐滿度，預(yù)期種植體周圍的軟組織高度和形態(tài)，拍曲面斷層片，制取研究模型，制作外科導(dǎo)板，確定牙槽骨的高度，密度和寬度，初步確定種植體的植入位置，選擇種植體的長(zhǎng)度和直徑。

1.3.2 微創(chuàng)拔牙：利用牙周膜分離器和外科常規(guī)拔牙技術(shù)小心拔除患牙，保證骨壁完整，并清除炎癥肉芽組織，生理鹽水沖洗拔牙窩。評(píng)估頰顎舌側(cè)骨壁的完整性和厚度。

1.3.3 種植體植入：在拔牙窩處略偏舌側(cè)制備種植窩，以導(dǎo)板引導(dǎo)預(yù)備方向，級(jí)差備洞法預(yù)備種植窩，旋入法植入種植體，保證種植體與顎側(cè)緊密接觸，并保證植入體具有良好的初期穩(wěn)定性（植入扭矩≥35 Ncm，≤50Ncm）。在種植體與種植窩之間的間隙內(nèi)和骨缺損部位填入自體血液和碾碎的自體骨與Bio-oss人工骨粉的混合物，對(duì)于唇側(cè)骨板比較薄弱或缺損的牙位均采用GBR技術(shù)，使唇側(cè)骨壁厚度達(dá)到2mm以上。術(shù)后拍X線片，觀測(cè)種植體的情況，術(shù)后常規(guī)抗生素治療，一周后拆線。

1.3.4 即刻修復(fù)：種植體植入后連接即刻修復(fù)基臺(tái)或臨時(shí)基臺(tái)，取模型或在口內(nèi)直接完成樹脂冠橋修復(fù)，臨時(shí)修復(fù)體在正中牙合及前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)與對(duì)牙合牙均無(wú)接觸以減輕負(fù)荷。3-6個(gè)月后行最終義齒修復(fù)。

1.4 評(píng)價(jià)：術(shù)后3、6、12個(gè)月拍攝全景片，觀察種植體牙槽骨垂直與水平方向骨吸收情況，并按Albrektsson標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)種植體成功率。

1.5美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于修復(fù)完成的當(dāng)天，6個(gè)月與12個(gè)月對(duì)修復(fù)體的外形、顏色、牙齦形態(tài)、色澤、豐滿度、齦緣曲線，牙間齦高度，修復(fù)體與鄰牙協(xié)調(diào)性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。

2 結(jié)果

本組14例患者，16枚種植體無(wú)脫落，存留率100%。術(shù)后3、6、12個(gè)月的全景片檢查，16枚種植體與周圍骨組織無(wú)明顯陰影、骨質(zhì)密度均勻，種植體邊緣骨吸收小于1.5mm。修復(fù)后咀嚼功能恢復(fù)良好，修復(fù)體牙齦均保持有效高度，無(wú)黑三角形成，與鄰牙牙齦弧線過渡自然，無(wú)明顯退縮，牙齦豐滿度滿意，形態(tài)美觀。14位患者對(duì)修復(fù)體的臨床功能效果和美觀效果都評(píng)價(jià)滿意。

3 討論

美容區(qū)即刻種植即刻修復(fù)的目的主要是恢復(fù)患者的美觀和語(yǔ)音功能，隨著種植技術(shù)的發(fā)展和種植體外形設(shè)計(jì)和表面處理技術(shù)的不斷改進(jìn)，使得即刻種植即刻修復(fù)比延期種植表現(xiàn)出更多的優(yōu)勢(shì)：①能減少手術(shù)次數(shù)，縮短無(wú)牙時(shí)間，盡早恢復(fù)了患者的面部外觀和語(yǔ)音功能，患者樂于接受。②減少了牙槽嵴的吸收，有效的保存了牙槽嵴形態(tài)，利用拔牙窩確定種植體的位置和角度，使之更接近自然牙列，更符合生物力學(xué)要求。③減少了軟組織的吸收，可有效避免義齒與鄰牙接觸點(diǎn)下方牙齦退縮產(chǎn)生的“黑三角”現(xiàn)象。牙齦形態(tài)更逼真，美學(xué)效果更佳[3]。

種植體植入后的初期穩(wěn)定性是種植義齒能否形成骨結(jié)合的關(guān)鍵，種植體的初期穩(wěn)定性是由種植體與骨界面間的精確吻合和種植體與周圍骨組織的機(jī)械摩擦力實(shí)現(xiàn)的，種植體與周圍骨組織界面間的微動(dòng)小于100-200μm是實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合的必要條件?，F(xiàn)在的即刻種植負(fù)載研究認(rèn)為種植失敗的原因是由于骨愈合期種植體與骨界面過多的“微動(dòng)”造成，而非早期負(fù)載所致，而且早期負(fù)重還可以刺激應(yīng)力集中區(qū)新骨形成，使種植體周圍骨小梁根據(jù)受力形式合理分布[4]，這為我們即刻修復(fù)提供了理論依據(jù)。另即刻修復(fù)時(shí)臨時(shí)樹脂冠還能擴(kuò)展齦緣袖口，克服因愈合基臺(tái)所形成的齦緣袖口與天然牙頸部不一致而導(dǎo)致烤瓷冠修復(fù)后牙齦萎縮，“黑三角”等現(xiàn)象的發(fā)生[5]，可見即刻修復(fù)的臨時(shí)冠可以引導(dǎo)軟組織形成協(xié)調(diào)一致的外形，從而防止天然牙的牙齦外形與齦改變。

本研究對(duì)患者美觀滿意度調(diào)查表明，采用即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)在很大程度上滿足患者對(duì)于美觀的要求，但由于影響種植美學(xué)效果的因素很多，因此我們必須在種植手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即患者的期望值、缺牙區(qū)唇線高度、牙齦生物學(xué)類型和鄰牙牙槽嵴高度等方面進(jìn)行評(píng)估[6]。術(shù)前要和患者充分溝通，以減少術(shù)后患者對(duì)于實(shí)際美學(xué)效果和期望值不同而造成不滿意的糾紛風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，評(píng)估美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)后，美學(xué)區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)能縮短種植牙的修復(fù)治療時(shí)間，并獲得理想的美學(xué)修復(fù)效果，值得在臨床上推廣。

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篇3

[關(guān)鍵詞]即刻種植；美學(xué)；修復(fù)；拔牙術(shù)

[中圖分類號(hào)]R783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）05-0817-04

Clinical application and aesthetic assessment of immediate implant

CHANG Xiao-feng,HU Na,LI Da-xu,HE Long-long,LIU Shao-li

(Department of oral Implant,Stomatology College,Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical and aesthetic results of immediate implants within 3～6 months after restoration. Methods 30 cases were performed an operation of immediate implant for 35 dental implants as soon as the teeth roots were extracted, surveyed and recorded the bone level and the gingival attachment level during the operations.All cases were performed a delayed restorations in 3～6 months and observed the above indexes at least 3 months,Then evaluated the clinical results and patients' satisfaction. Results All the implants were well osseointegrated when at the second stage operation,Radiographic examination yielded 1.20 mmmedial and 1.0mm distal bone level loss respectively while the medial and distal papilla shrinkage were 0.45 and 0.43 respectively.Patient's aesthetic satisfaction was up to 96.6%. Conclusion The immediate implantation which has no difference between the delayed implantation in 3～6 months after the restoration and also has a better aesthetical result which can be considered to be a valuable treatment option.

Key words:immediate implant;aesthetics;repair;tooth-extraction

種植義齒日漸成為一種常規(guī)的牙列缺損和牙列缺失的修復(fù)方法， 我們十年以上的臨床研究顯示，其成功率大于90%。傳統(tǒng)種植學(xué)理論要求：拔除患牙3個(gè)月以后方可進(jìn)行種植體植入術(shù)，種植術(shù)3～6月后才能進(jìn)行二期治療及牙冠修復(fù)。因治療周期過長(zhǎng)，造成部分患者難以接受種植義齒的治療方案，特別是前牙美學(xué)區(qū)牙齒缺失者，因長(zhǎng)時(shí)間影響生活、工作和社交，往往造成困惑。即刻種植技術(shù)的出現(xiàn)，解決了種植修復(fù)時(shí)間過長(zhǎng)這一大缺點(diǎn)，同時(shí)最大程度保存了牙槽骨的高度、寬度和豐滿度，能夠?qū)崿F(xiàn)良好的軟硬組織美學(xué)效果。本研究對(duì)此技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了探討。

1材料和方法

1.1材料和儀器：①種植系統(tǒng)及種植機(jī)：3I、BEGO、OSSTEM，Kavo種植機(jī)；②器械：種植常規(guī)手術(shù)器械、牙周膜分離器、微創(chuàng)拔牙器械、骨鑿、骨擴(kuò)張器、牙周探針、常規(guī)口腔檢查器械、游標(biāo)卡尺，碳纖維刮治器；③生物材料：Bio-gide膠原膜、Bio-oss人工骨粉 (歐斯海斯)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：2009年9月～2010年12月，西安交大口腔醫(yī)院種植中心30例患者，35顆患牙行即刻種植，后期完成冠修復(fù)者。3個(gè)月后最終對(duì)軟硬組織的變化情況進(jìn)行評(píng)估。適應(yīng)證：①伴有少量骨缺損的外傷患牙；②根折后殘根無(wú)法繼續(xù)治療，需拔除者；③廣泛齲壞，無(wú)法繼續(xù)治療需拔除的；④因嚴(yán)重牙周病，牙槽骨吸收超過2/3者；⑤錯(cuò)位萌出、異位牙，正畸治療需要者；⑥患牙周圍牙齦健康，有足夠生物學(xué)附著者；⑦無(wú)種植手術(shù)系統(tǒng)性疾病禁忌癥者。禁忌癥：①傳統(tǒng)種植禁忌癥；②拔牙時(shí)有溢膿；③患牙相鄰軟組織蜂窩織炎或肉芽腫存在；④拔牙創(chuàng)缺乏足夠的骨質(zhì)高度者；⑤有不利的解剖結(jié)構(gòu)，阻礙義齒修復(fù)者；⑥有不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣、咀嚼習(xí)慣且未糾正者；⑦所有即刻種植患者避免即刻負(fù)重（包括即刻修復(fù)者）。

1.3種植手術(shù)

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：口內(nèi)檢查，術(shù)前影像學(xué)檢查（全面斷層片或CBCT片），全口模型制備，實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前知情同意書簽字，治療計(jì)劃制定。

1.3.2手術(shù)及測(cè)量過程

1.3.2.1口腔消毒：復(fù)方氯已定漱口液10ml含漱，共3次，每次3min。安而碘口周消毒，常規(guī)包頭鋪無(wú)菌巾。

1.3.2.2測(cè)量患牙近、遠(yuǎn)中牙齦的高度，并仔細(xì)記錄。由同一醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，每次測(cè)量3次，求平均值。碧蘭麻術(shù)區(qū)骨膜下及牙齦局部浸潤(rùn)，微創(chuàng)拔牙器械切斷牙周膜韌帶并壓縮牙槽骨，待牙齒松動(dòng)后用牙鉗拔出。牙鉗拔除時(shí)，盡量避免頰舌向壓力，禁忌暴力。后牙采用無(wú)創(chuàng)分根后微創(chuàng)拔出。挖勺徹底刮出拔牙創(chuàng)內(nèi)肉芽組織，徹底清除殘余炎癥物質(zhì)，將四環(huán)素粉0.5g用生理鹽水調(diào)成糊劑，充填于拔牙創(chuàng)3min后生理鹽水沖洗。用微矩尺測(cè)量唇側(cè)骨板的近、遠(yuǎn)、中三點(diǎn)處牙槽嵴頂骨高度距離相鄰正常牙槽嵴水平的差距，詳細(xì)記錄。采用擴(kuò)孔鉆分層逐級(jí)備孔，預(yù)備種植窩的長(zhǎng)度的位于根尖下2～3mm，距離鄰牙牙根間距2～3mm，植入種植體，種植體的位置應(yīng)位于牙槽嵴頂下1.5～3mm，美學(xué)效果更佳。種植體植入扭力大于35N.cm，保證種植體具有良好初期穩(wěn)定。若唇頰側(cè)骨壁不完整，水平缺損大于1mm，或唇側(cè)骨壁薄弱小于1mm，種植體頂部與種植窩骨壁間隙大于2mm，或窩洞預(yù)備過程中出現(xiàn)骨穿孔，骨開裂，則立即進(jìn)行GBR手術(shù)，植入骨粉、覆蓋膠原膜，然后無(wú)張力縫合。

1.3.2.3術(shù)后抗生素應(yīng)用3～5日，四頭帶加壓固定2天，3～6個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)隨診。

1.4復(fù)診：術(shù)后3～6個(gè)月，拍攝根尖片，觀察種植體與骨結(jié)合情況，若種植體與骨周之間無(wú)陰影，無(wú)明顯界限，口內(nèi)粘膜愈合良好，則完成二期手術(shù)，取模、戴牙，同時(shí)測(cè)量唇側(cè)牙槽嵴頂在近遠(yuǎn)中三點(diǎn)的骨高度。

1.5評(píng)估內(nèi)容：修復(fù)后3～6個(gè)月對(duì)種植體存留率、骨吸收量、牙菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度、牙齦外形指數(shù)，唇側(cè)骨高度變化以及患者滿意度進(jìn)行評(píng)估。

2結(jié)果

2.1 35枚種植體術(shù)后3～6個(gè)月拍攝根尖片，均獲得良好骨結(jié)合，種植體各個(gè)方向無(wú)松動(dòng)，存留率100%。1例患者唇側(cè)植骨區(qū)域，骨板水平缺損約2.5mm，二期再次行GBR治療，6個(gè)月后骨板高度恢復(fù)，效果滿意。

2.2種植術(shù)后6個(gè)月，上頜前牙區(qū)牙槽骨近、遠(yuǎn)中點(diǎn)吸收量平均分別為 0.95mm和0.78mm；種植后9個(gè)月，牙槽骨吸收量近遠(yuǎn)中平均分別為1.2mm和1.0mm。其中唇側(cè)正中點(diǎn)的骨量缺損值最大，平均減小1.5mm。

2.3牙齦近遠(yuǎn)中高度手術(shù)前平均為3.3mm和3.2mm；修復(fù)3個(gè)月后牙齦近遠(yuǎn)中高度分別為2.85mm和2.77mm，修復(fù)前后高度平均減少分別為0.45mm和0.43mm。

2.4修復(fù)后3個(gè)月各牙位平均牙周探針深度平均分別為唇側(cè)近中3.0mm，唇側(cè)中央1.5mm，唇側(cè)遠(yuǎn)中2.8mm，腭側(cè)中央0.5mm。

2.5修復(fù)后3個(gè)月牙菌斑探針指數(shù)小于20%，齦溝出血指數(shù)小于25%。

2.6患者滿意度高達(dá)97%，典型病例如圖1～8。

3討論

3.1即刻種植對(duì)保存牙槽骨的優(yōu)勢(shì)：傳統(tǒng)種植又稱為延期種植，要求牙齒拔出后等待拔牙創(chuàng)完全愈合3～6個(gè)月后再行種植手術(shù)，其后再等3～6個(gè)月后行二期手術(shù)，治療療程長(zhǎng)，患者難以接受。而即刻種植大大縮短了治療時(shí)間，能最大程度幫助患者度過社交尷尬期，獲得良好的美學(xué)和功能效果。有研究表明患者在拔牙后牙槽嵴存在一個(gè)進(jìn)行性的骨吸收過程，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，拔牙后前6個(gè)月牙槽骨吸收可達(dá)3～4mm，吸收發(fā)生在牙槽骨的頰舌向和垂直向，其厚度的吸收可達(dá)60%，高度的吸收可達(dá)40%[1]。本實(shí)驗(yàn)中，所有即刻種植的種植體直徑均大約4.0mm，長(zhǎng)度均大于11.5mm，表明即刻種植可以最大程度地保留患牙骨質(zhì)的四壁，使得牙槽窩的厚度、寬度、高度得以保存，同時(shí)能最大程度地利用骨一種植體表面積形成良好的骨結(jié)合質(zhì)量，從而保證種植體的長(zhǎng)期存留。

由于種植過程受到各種因素的影響，往往會(huì)出現(xiàn)種植體的方向和位置不能很好的擬合天然牙，從而導(dǎo)致修復(fù)過程的巨大困難。而對(duì)于即刻種植而言，只要患牙位置理想，就可以得到相對(duì)較為理想的牙體頰舌向、軸向包括近遠(yuǎn)中距離，容易形成牙冠與鄰牙協(xié)調(diào)一致。對(duì)于前牙美學(xué)效果容易保證。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，即刻種植能最大限度地保護(hù)牙槽嵴的高度和厚度，術(shù)前后牙齦高度基本一致，修復(fù)后患者不容易出現(xiàn)牙齦缺失，未見“黑三角”現(xiàn)象出現(xiàn)，滿意度高達(dá)97%。

3.2微創(chuàng)拔牙手術(shù)與即刻種植：即刻種植手術(shù)中，保護(hù)拔牙窩骨壁骨量可以大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免種植體側(cè)穿、保證種植體初期穩(wěn)定性，防止種植后骨吸收等影響骨結(jié)合問題的發(fā)生。這就要求拔牙過程中盡量減少骨壁的損傷，尤其是唇頰側(cè)菲薄骨板[2]。微創(chuàng)拔牙技術(shù)可以降低傳統(tǒng)拔牙方法對(duì)牙槽骨壁完整性的破壞，最大限度保護(hù)了種植骨床的連續(xù)性，減少植骨的可能性，能降低種植的費(fèi)用，同時(shí)也減少了患者對(duì)拔牙過程的恐懼，具有良好的臨床效果。目前，筆者多使用微創(chuàng)牙周膜分離器置于牙根與牙槽骨間隙約至根長(zhǎng)2/3，切斷牙周韌帶，然后使用拔牙鉗輕松脫位即可。對(duì)多根牙，可使用降溫下的高速裂鉆常規(guī)分根然后，牙周分離鉗出，對(duì)于形態(tài)變異或曲度過大的牙根則進(jìn)行高速鉆分解后鉗出的方法。微創(chuàng)拔牙方法對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，不僅應(yīng)在即刻種植中提倡，而且應(yīng)廣泛應(yīng)用于齒槽外科。

3.3即刻種植外科技巧

3.3.1種植體的選擇：很多學(xué)者認(rèn)為，在骨條件允許的條件下，盡量使用直徑較大，長(zhǎng)度較長(zhǎng)的種植體，以增加種植體的骨結(jié)合面積，提高種植體的初期穩(wěn)定性。一般選用的種植體直徑大于3.5mm，長(zhǎng)度大于10mm。通常選用種植體的直徑要大于拔牙窩的直徑，以保證良好的初期穩(wěn)定性。在本研究組中，雖然所有種植體的直徑均大于4.0mm，長(zhǎng)度均大于11.5mm，但是所有種植體的直徑均小于拔牙窩的直徑，然而種植體的骨結(jié)合均順利完成，美學(xué)效果良好，在臨床實(shí)踐中，我們還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于種植體直徑小于拔牙窩直徑的，甚至差距達(dá)到4～5mm者，如果通過改變種植窩洞方向，改變種植體的就位位置提高了初期穩(wěn)定性者，即使沒有采用植骨的辦法如果嚴(yán)密縫合牙齦后形成了良好的種植體骨愈合環(huán)境，同樣都達(dá)到了良好的種植體骨結(jié)合效果。本研究組中筆者對(duì)所有種植體植入后局部有骨質(zhì)缺損或骨量不足者均進(jìn)行了GBR植骨術(shù)，以保證成功率。

3.3.2關(guān)于種植體植入的方向：上頜前牙即刻種植時(shí)，種植體植入的理想方向往往不是原有牙槽窩的軸向，而是要略偏腭側(cè)進(jìn)行窩洞預(yù)備，以保證種植體冠修復(fù)的美學(xué)效果，避免唇傾造成“齙牙”。在下頜后牙區(qū)，下牙槽神經(jīng)血管束往往距離牙根很近，備孔過程中不能位于根尖下2～3mm，以保證良好的種植體初期穩(wěn)定性同時(shí)要避免神經(jīng)損傷，筆者往往會(huì)采用牙槽間隔中心點(diǎn)進(jìn)行種植體窩洞預(yù)備，上部即使在種植體周圍有較大量的骨缺損，也可以考慮GBR術(shù)。當(dāng)然在相同的條件下，要求植入過程中盡量選擇直徑較大的種植體[3]。

3.3.3種植體植入的程度：在上頜前牙區(qū)，為了得到良好的美學(xué)效果，種植體的頂端要求必須位于牙槽嵴頂以下，以保證良好的生物學(xué)附著，牙冠與軟組織的自然結(jié)合狀態(tài)。Lazzara[4]指出種植于牙槽嵴下1～3mm，就可以獲得良好的美學(xué)效果。Gelb[5]主張將種植體平臺(tái)置于鄰牙釉牙骨質(zhì)界根尖方向3mm才可以獲得良好的美學(xué)效果。相反，Becker[6]等學(xué)者認(rèn)為種植體的位置只要略微位于牙槽嵴下，就能達(dá)到前牙良好的美學(xué)效果。本研究中，所有種植體植入深度均為唇側(cè)牙槽嵴頂下1.5～2mm，3～6個(gè)月后均發(fā)生高度1～1.5mm的降低，也就是保證了約3mm的生物學(xué)附著，唇側(cè)骨質(zhì)略有吸收后仍然能獲得良好的美學(xué)效果，患者滿意度高。據(jù)此筆者認(rèn)為，即刻種植時(shí)前牙的種植體平臺(tái)初期位置應(yīng)置于相鄰牙齒的嵴頂水平根方3mm處較為理想。

3.3.4種植體形態(tài)：根型種植體可以提高種植體的成功率。Gomez Roman G[7]等通過臨床實(shí)驗(yàn)，表明對(duì)根形種植體形態(tài)易于在拔牙后的牙槽窩內(nèi)取得初期穩(wěn)定性，且能夠最大限度地占據(jù)牙槽窩的空隙，減小種植體與牙槽窩骨壁的間隙，也大大減小了植骨的可能性，形態(tài)與天然元更加類似，比柱形種植體具有更好的側(cè)貌，減少了植入過程中唇頰側(cè)側(cè)穿的幾率，更加安全和可靠。

3.3.5植入扭力與初期穩(wěn)定性：本研究中種植體植入扭力均大于35N.cm，微動(dòng)小于100μm，結(jié)果種植體保證了良好的初期穩(wěn)定性。這與Brunski[8]的研究結(jié)論一致，即種植體微動(dòng)在100μm 內(nèi)能夠發(fā)生骨結(jié)合，若大于100μm，則種植體的骨結(jié)合區(qū)域發(fā)生纖維組織長(zhǎng)入，影響種植體的成功。

3.4即刻種植中的GBR技術(shù)應(yīng)用：大多數(shù)情況下，即刻種植后種植體周骨壁或多或少都會(huì)有不同程度的骨缺損，缺損的類型主要有兩種：①由于長(zhǎng)期炎癥，外傷或拔牙過程中造成的骨板菲薄或穿通；②種植體的頸部與牙槽骨四壁之間間隙性缺損。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，無(wú)骨再生能力并且遷移速度較快的牙齦結(jié)締組織細(xì)胞和上皮細(xì)胞進(jìn)入骨缺損區(qū)，有礙骨形成。于是學(xué)者們開始利用GBR技術(shù)來(lái)引導(dǎo)骨再生。GBR技術(shù)指采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織和骨缺損之間人為的豎起一道生物屏障，可以阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長(zhǎng)入骨缺損區(qū)，確保人體自身的成骨過程發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)[9]。臨床上，筆者常使用的骨移植材料為自體骨及人工骨粉。筆者認(rèn)為自體骨是最好的骨移植材料，成骨效果最佳，但存在著來(lái)源有限，不能大面積使用的缺點(diǎn)。本研究中，筆者均使用了bio-oss骨粉及bio-gide膠原膜，結(jié)果表明，以上兩種材料配合，具有良好的生物相容性，無(wú)免疫反應(yīng)，成骨情況好。單獨(dú)使用bio-gide骨膜，同樣能避免軟組織首先長(zhǎng)入骨缺損區(qū)，對(duì)缺損較小的區(qū)域仍然具有良好的效果。本研究中，植入bio-oss骨粉加bio-gide可吸收生物膜患者共 25例，29枚種植體可以在術(shù)后6個(gè)月顯示骨缺損區(qū)明顯成骨，1例患者成骨效果不佳，唇側(cè)骨高度吸收2.5mm，經(jīng)二期手術(shù)再次GBR植骨手術(shù)，6個(gè)月后顯示種植體唇側(cè)高度恢復(fù)，完成美學(xué)修復(fù)仍然獲得滿意效果。對(duì)于植骨效果不理想的原因，筆者考慮是由于生物膜位置未能完全固定，導(dǎo)致封閉不全，軟組織及肌肉長(zhǎng)入骨缺損區(qū)造成的。

3.5軟組織的封閉：軟組織的封閉是GBR成骨，種植體形成骨結(jié)合的重要保障條件。即刻拔牙后，軟組織的缺損一直是即刻修復(fù)的難題。很多學(xué)者就軟組織封閉通過動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)，總結(jié)了很多方法。目前，臨床使用最多的軟組織關(guān)閉的方法為創(chuàng)口減張牽拉縫合：沿牙槽嵴頂粘膜全層“一”字切開，同時(shí)增加近遠(yuǎn)中垂直切口的至前庭溝，充分翻瓣術(shù)，若張力過大，必須在瓣的底部骨膜層附加減張切口，然后牽拉組織瓣直至封閉創(chuàng)口。本研究中，所有病例均使用創(chuàng)口減張牽拉縫合方法，均可完全關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后無(wú)創(chuàng)口開裂，感染等并發(fā)癥。對(duì)前牙美學(xué)區(qū)，二期手術(shù)未見到附著齦嚴(yán)重不足的問題，修復(fù)后美學(xué)效果理想，患者滿意度高達(dá)97%。

雖然減張牽拉縫合法可以幫助醫(yī)師解決大多數(shù)患者軟組織缺損的難題，操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，可行性強(qiáng)。然而，有些學(xué)者認(rèn)為，這種方法會(huì)導(dǎo)致種植體周圍附著齦的大大減少，影響種植體的生物學(xué)封閉，對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)，附著齦的減少會(huì)影響前牙的美學(xué)效果，會(huì)使治療結(jié)果大打折扣[10]，因此必要時(shí)必須進(jìn)行游離牙齦移植術(shù)來(lái)解決牙齦缺損的問題，相信隨著即刻種植患者的不斷增加，患者的美學(xué)要求將不斷提高，相關(guān)的生物學(xué)附著的研究將進(jìn)一步深入。

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篇4

1即刻種植的實(shí)驗(yàn)研究

即刻種植修復(fù)是目前臨床種植牙的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)研究動(dòng)物的選擇和骨缺損大小的制備、直接作用于骨的介導(dǎo)受體等的實(shí)驗(yàn)研究可為即刻種植的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

王磊等[3]將動(dòng)物模型分為原位種植動(dòng)物模型和異位種植動(dòng)物模型。原位種植動(dòng)物模型，指在動(dòng)物口腔內(nèi)牙槽嵴上植入種植體；異位種植動(dòng)物模型，指在頜骨下緣、股骨、脛骨、顱骨等非口腔內(nèi)植入種植體。在選擇動(dòng)物的種屬、部位和骨缺損的大小，各方觀點(diǎn)不一。一般認(rèn)為使用大型動(dòng)物建立的原位模型，近似人類口腔情況，實(shí)驗(yàn)結(jié)果更可信，但手術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)用較高。隨著研究的深入，應(yīng)進(jìn)一步探討建立更符合種植外科領(lǐng)域?qū)嶋H需要的動(dòng)物模型。

在即刻種植時(shí)對(duì)患牙拔除過程中，拔牙窩骨壁的完整性及抑制牙槽嵴骨細(xì)胞的吸收是保證種植區(qū)骨量和骨質(zhì)的重要因素。朱保玉等[4]通過對(duì)實(shí)驗(yàn)犬骨樣本的研究，認(rèn)為葛根素應(yīng)用于即刻種植的拔牙窩后，對(duì)保存牙槽嵴骨細(xì)胞及抑制牙槽嵴吸收具備較好的臨床推廣價(jià)值。而將Micro-CT掃描技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)及ABA專用骨骼分析軟件結(jié)合，可為口腔種植體周骨組織形態(tài)計(jì)量法提供更精確、立體、快速且無(wú)損測(cè)量骨微結(jié)構(gòu)和評(píng)價(jià)骨質(zhì)量的方法。吳群等[5]利用膜引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)（mGBR），將種植體種植于犬下頜新鮮拔牙創(chuàng)，通過對(duì)骨-種植體界面的觀察，證實(shí)了mGBR 技術(shù)的骨再生促進(jìn)作用，可提高即刻種植成功率。柳宏志等[6]應(yīng)用12只健康犬進(jìn)行濃縮生長(zhǎng)因子（concentrate growth factors， CGF）聯(lián)合骨代用品（羥基磷灰石生物陶瓷）與單純應(yīng)用后者的對(duì)比研究。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組在更早的時(shí)間內(nèi)達(dá)到了骨結(jié)合與骨缺損區(qū)的愈合，且實(shí)驗(yàn)組BCR值也高于對(duì)照組。表明CGF具有促進(jìn)新骨形成和種植體骨結(jié)合的能力，并縮短了這一過程所需的時(shí)間。張磊等[7]應(yīng)用富血小板血漿（PRP）復(fù)合珊瑚羥基磷灰石（CHA）修復(fù)即刻種植時(shí)種植體周圍骨缺損效果的實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)其可促進(jìn)即刻種植時(shí)種植體周圍的骨生成，提高骨結(jié)合率。

鄭軍等[8]在評(píng)價(jià)異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM） 修復(fù)犬即刻種植軟組織創(chuàng)面的效果的研究中，證實(shí)取材廣泛的ADM具有良好的即刻種植創(chuàng)面封閉作用，且能增加軟組織量，修復(fù)美學(xué)效果好； 種植體周圍軟組織能形成類似天然牙的結(jié)合上皮。

為解決影響種植體與骨組織之間骨性愈合的種植體周圍骨組織的間隙問題，朱洪光等[9]應(yīng)用動(dòng)物犬比較β-磷酸三鈣（β-Tricalcium phosphate，β-TCP）、珊瑚轉(zhuǎn)化型羥基磷灰石生物陶瓷（coral - hydroxyapatite， CHA）兩種人工骨材料在引導(dǎo)骨再生中成骨質(zhì)量的差別， 證實(shí)兩者都具有良好的骨引導(dǎo)作用，可用于種植體周骨缺損的修復(fù)，為臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)。

對(duì)種植體植入后的即刻或早期載荷修復(fù)一直是近年來(lái)種植修復(fù)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題。吳丹等[10]應(yīng)用Beagle犬研究即刻載荷條件下即刻種植體的種植體骨結(jié)合界面形成的狀況，通過較為精確地控制種植體的載荷大小、載荷頻率和載荷時(shí)間對(duì)的即刻種植體進(jìn)行加載，發(fā)現(xiàn)即刻垂直載荷并不阻礙即刻種植體骨性結(jié)合界面形成過程，且早期可能有一定的促進(jìn)作用。

對(duì)于中重度的牙周炎患者，由于其牙槽骨的重度吸收和感染炎癥的高風(fēng)險(xiǎn)性，是否能運(yùn)用種植修復(fù)存在許多爭(zhēng)議。汪文君等[11]在動(dòng)物模型上成功模擬了牙周病，觀察到Beagle 犬下前牙的牙周炎與人類前牙的牙周炎癥狀極為相似，且可誘導(dǎo)種植體周圍炎的自然發(fā)生，影響即刻種植體早期負(fù)荷的初期穩(wěn)定性，為臨床牙周炎患者的即刻種植研究提供了一定幫助。

2即刻種植的臨床研究

2.1即刻種植的適應(yīng)證和禁忌證 方誠(chéng)等[12]指出，要想即刻種植獲得成功，適應(yīng)證的選擇非常重要。通常即刻種植的適應(yīng)證為由于齲病而導(dǎo)致的殘冠殘根不能保留而根尖區(qū)尚無(wú)嚴(yán)重病變和骨組織吸收者； 因外傷導(dǎo)致的正常牙無(wú)法保留者； 準(zhǔn)備拔除的患牙的根尖區(qū)沒有明顯的炎癥和肉芽腫；拔牙窩下方有足量的骨組織，可以為種植體提供支持； 種植區(qū)周圍有足夠的且健康無(wú)明顯炎癥的軟組織。其禁忌證為口腔軟、硬組織有尚未治愈的急、慢性炎癥，口腔衛(wèi)生狀況差者；種植區(qū)牙槽骨由于骨折和較大骨缺損所導(dǎo)致的骨量不足或牙槽骨嚴(yán)重吸收萎縮者；患牙的位置不理想，咬合關(guān)系不良者； 磨牙癥患者。楊麟[13]認(rèn)為禁忌證系患有相關(guān)系統(tǒng)疾患不能種植者；患牙根尖部有較大炎癥及膿性滲出物者；牙槽骨的解剖形態(tài)不理想的修復(fù)者。

2.2種植體的選擇 對(duì)于種植體的選擇，即刻種植的種植體的直徑需與拔牙窩相匹配，在解剖結(jié)構(gòu)允許的情況下，為使種植體在拔牙窩內(nèi)有良好的初期穩(wěn)定性，種植體長(zhǎng)度應(yīng)比天然牙根長(zhǎng)3～5mm，良好的初期穩(wěn)定性可以降低種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

郎榮建等[15]的研究表明即刻種植修復(fù)的植體，通常其長(zhǎng)度應(yīng)≥13mm，直徑≥3.4mm。種植體的整體穩(wěn)定性開始時(shí)機(jī)械因素起主要作用，隨著時(shí)間的推移，生物因素逐漸占主導(dǎo)地位。改善種植體的機(jī)械性能，提高微觀鎖結(jié)作用（microinter-lock），如cell plusTM， SLA 等界面。改善宏觀鎖結(jié)作用（macrointer-lock），如螺紋狀設(shè)計(jì)以及具有自攻效能的植體根型，可以使種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性。

吳豪陽(yáng)等[16]引進(jìn)ITI種植系統(tǒng)進(jìn)行臨床種植治療，對(duì)拔牙后ITI種植體立即植入新鮮拔牙創(chuàng)后能夠取得良好的骨性結(jié)合，其愈合過程與延期種植無(wú)明顯差異，并獲得97.5%的較高成功率。認(rèn)為種植體的表面含有顯微孔隙的鈦漿等離子涂層使表面積及骨整合的百分率增加，可使其抗脫位力明顯增加。

劉杰彪[17]在上頜前牙即刻種植的研究中認(rèn)為由于上頜前區(qū)的血管神經(jīng)較少，牙槽骨寬度有限，同時(shí)不需要承受很大壓力，因此選擇種植體可>10mm，植入時(shí)位于根尖以下3～4mm，植入完成后種植體頸部應(yīng)當(dāng)?shù)陀谘啦坩枕敿s1mm，種植體的直徑應(yīng)接近牙根尖的1/3～1/4。同時(shí)應(yīng)選用根形種植體，使其在初期能夠取得穩(wěn)定性，并且能減少種植體和牙槽窩骨壁之間的間隙，最大限度補(bǔ)充牙槽窩的縫隙，減少植骨量。

2.3種植體周圍骨缺損的處理 由于種植體與牙槽窩形態(tài)上的差異，在植入的種植體尤其是其頸部會(huì)和周圍骨組織存在一定的間隙，會(huì)直接影響種植體的初期穩(wěn)定性和最終成功率。如何處理該間隙，使種植體與周圍骨組織發(fā)生有效骨結(jié)合已成為即刻種植術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵。周延民等[18]將富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）獨(dú)立應(yīng)用于2例發(fā)生骨缺損的即刻種植患者，并跟蹤觀察其促進(jìn)成骨的能力。結(jié)果表明患者組織愈合情況均在不同程度上得到了促進(jìn)。

2.4引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)（GBR）的應(yīng)用 即刻種植術(shù)中，如拔除患牙后存在>1mm骨缺損，由于軟組織的搶先長(zhǎng)入，通常不能達(dá)到良好的骨愈合。馬連峰等[19]對(duì)于即刻種植中存在>1mm骨缺損，由于軟組織的搶先長(zhǎng)入，通常不能達(dá)到良好骨愈合的病例應(yīng)用GBR技術(shù)在牙齦軟組織與骨缺損之間人為樹起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長(zhǎng)入骨缺損區(qū)，避免其與成骨細(xì)胞之間的競(jìng)爭(zhēng)抑制，確保成骨過程在無(wú)成纖維細(xì)胞的干擾下最終完成骨修復(fù)，種植成功率達(dá)100%。表明GBR技術(shù)可以擴(kuò)大即刻種植的適應(yīng)證，保證成功率，改善修復(fù)效果和遠(yuǎn)期效果。

2.5植骨材料 拔牙后即刻種植手術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)種植體周圍骨缺損，因此需要植骨以保證種植成功。吳偉良等[20]在即刻種植中應(yīng)用Bio-Oss植骨材料，即將Replace select種植體即刻植入拔牙創(chuàng)，植入Bio-Oss骨粉，必要時(shí)加蓋Bio-gide可吸收膠原膜，在57枚種植體中，觀察最長(zhǎng)20個(gè)月，最短6個(gè)月，種植體存留率為100%，取得了良好的臨床效果。林野、于肖洋等[21，22]將異種骨Bio-Oss植入即刻種植體與牙槽骨壁間的缺隙處，未覆蓋任何膜，牙槽脊豐滿度良好，患者滿意度較高，在后期的美學(xué)修復(fù)上有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.6種植體植入的深度與位置 王會(huì)平[23]等認(rèn)為種植體的種植深度宜掌握在鄰牙釉牙骨質(zhì)下3～4 mm或唇側(cè)骨壁邊緣下1～2 mm，也可以參考安裝長(zhǎng)度5 mm 愈合基臺(tái)平關(guān)閉黏膜水平及超出拔牙窩底3～4 mm。錢智溢等[24]提出種植體植入深度達(dá)到拔牙窩底部以下3～5 mm，骨水平種植體植入后種植體頸部粗糙面低于牙槽嵴頂0.5～1.0 mm，以利于補(bǔ)償手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的邊緣骨吸收。楊麟[13]強(qiáng)調(diào)頰側(cè)骨壁的厚度，必要時(shí)植骨，以免穿通；注意植體可穿出竇底及鼻底，但絕對(duì)不能穿破黏膜，否則會(huì)因感染而失敗。

王會(huì)平等[23]認(rèn)為種植位置為前牙及上前磨牙多選在拔牙窩中央偏舌側(cè)，下前磨牙及磨牙多選在拔牙窩中央。吳展等[25]認(rèn)為制備過程盡量不擴(kuò)大原拔牙窩，但深度應(yīng)比原拔牙窩增加3～5mm，并且應(yīng)避免對(duì)唇頰側(cè)骨壁產(chǎn)生過度的壓力。

3存在問題和展望

即刻種植具有縮短療程，減少患者痛苦；牙槽骨的寬度、高度得以保存，種植床制備容易，損傷??；有效減少牙槽骨的生理性吸收，避免由此造成的種植區(qū)骨量不足而進(jìn)行的大植骨或重建；有利于將種植體植入理想的解剖位置，使其更符合生物力學(xué)要求等優(yōu)點(diǎn)[26]，因此，即刻種植被認(rèn)為是一種比較有效可行的修復(fù)方式，值得臨床推廣。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)即刻種植的實(shí)驗(yàn)和臨床研究都取得了很大的進(jìn)展，但仍需要慎重地對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，從而獲得良好的骨結(jié)合和初期穩(wěn)定性。對(duì)如何處理即刻種植術(shù)中的軟硬組織缺損，尚無(wú)統(tǒng)一意見。目前國(guó)內(nèi)臨床尚缺乏大樣本、長(zhǎng)期的、規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故多個(gè)研究報(bào)告不可避免地存在著臨床異質(zhì)性。

隨著技術(shù)和材料的進(jìn)步，如何應(yīng)用組織工程技術(shù)修復(fù)缺損組織將即刻種植的適應(yīng)證不斷拓寬并在不斷的探討和更新中趨于完善，將是一項(xiàng)重要課題。即刻種植遠(yuǎn)期、科學(xué)的療效觀察以及種植體系、種植技術(shù)的改進(jìn)等將是未來(lái)口腔種植研究的熱點(diǎn)方向。

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篇5

[關(guān)鍵詞]濃縮生長(zhǎng)因子；即刻種植；牙齦美學(xué)

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2015）01-0063-03

相對(duì)傳統(tǒng)的延期種植，即刻種植即刻修復(fù)具有縮短治療時(shí)間、減少創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)一些患者具有更重要的心理治療意義[1]。隨著種植體表面處理技術(shù)的提高及骨再生材料的研發(fā)，即刻種植的適應(yīng)癥也在逐漸放寬并逐漸成為臨床常用的術(shù)式之一[2]，但對(duì)于其是否具有減少牙槽骨吸收和促進(jìn)美學(xué)修復(fù)的作用一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。學(xué)者普遍認(rèn)為，即刻種植后軟硬組織退縮的不可預(yù)知性是該手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)之一[3]。為了加快軟硬組織愈合，減少軟硬組織的退縮，即刻種植時(shí)“跳躍間隙”內(nèi)添加生物材料、種植體偏腭側(cè)植入、微創(chuàng)種植等多種方法應(yīng)用于臨床[4]。近年來(lái)，以濃縮生長(zhǎng)因子（GCF）和富血小板纖維蛋白（Platelet-Rich Fibrin，PRF）為代表的自體提取物在即刻種植中的應(yīng)用是研究的熱點(diǎn)，CGF和PRF完全由自體血在不同條件下的離心制備而成，其中含有大量的生長(zhǎng)因子，對(duì)軟硬組織的愈合具有促進(jìn)作用[5]。本研究將CGF應(yīng)用于即刻種植即刻修復(fù)中，并從牙齦愈合、牙齦指數(shù)、牙齦緣高度等3個(gè)方面評(píng)價(jià)CGF對(duì)牙齦組織愈合的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料

20例即刻種植即刻修復(fù)患者，無(wú)全身手術(shù)禁忌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法保留的外傷牙；②殘根無(wú)保留價(jià)值需拔除者；③嚴(yán)重牙周病無(wú)法保留；④錯(cuò)位萌出、移位牙等；⑤術(shù)前影像學(xué)檢查可保證種植體初期穩(wěn)定性；⑥在滿足上訴條件時(shí)，雖有局部骨缺損及非急性炎癥也納入本研究范圍。

1.2 濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）的制備

首先采集40ml患者的靜脈血，注入4個(gè)試管中，注滿后勿搖動(dòng)，立即放入Medifuge（Silfradent，意大利）離心加速機(jī)的轉(zhuǎn)筒中，設(shè)定制備CGF程序，旋轉(zhuǎn)12min后，可見試管中分為3層（最上層為血清，中間纖維蛋白層，底層為紅細(xì)胞及血小板），將CGF分離出來(lái)壓縮后切割成1～2mm的微粒后與BIO-OSS以1：1 比例混合備用。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)局部麻醉，微創(chuàng)拔牙，拔牙后種植窩偏腭側(cè)預(yù)備，植入種植體后保證種植體與唇側(cè)骨壁有1.5mm以上間隙，種植體初期穩(wěn)定性大于35N.cm，在間隙內(nèi)添加CGF與Bio-oss混合物以及單獨(dú)Bio-oss骨粉，即刻修復(fù)體關(guān)閉拔牙創(chuàng)，術(shù)后6個(gè)月最終修復(fù)。

1.4 研究方法

1.4.1牙齦愈合情況：術(shù)后10d內(nèi)檢查牙齦有無(wú)紅腫、壓痛、滲出等。

1.4.2 牙間測(cè)量：根據(jù)Jemt方法制定為5級(jí)：①0 度：無(wú)牙間；②1 度：牙間高度不足一半；③2度：牙間超過一半但未達(dá)到接觸點(diǎn)；④3 度：牙間完全充滿鄰間隙，軟組織外形恰當(dāng)；⑤4 度：牙齦增生。

1.4.3 牙齦緣高度測(cè)量：以健康的鄰牙牙齦緣連線為參考線。測(cè)量術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的牙齦緣高度，進(jìn)行對(duì)比研究。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件，對(duì)前后測(cè)量的牙齦緣退縮高度進(jìn)行t檢驗(yàn)。P

1.5 典型病例如圖1～8。

2 結(jié)果

在術(shù)后10d內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組牙齦組織愈合明顯好于對(duì)照組，牙齦腫脹輕、愈合快；術(shù)后6個(gè)月時(shí)20例即刻種植病例全部為3度牙間；實(shí)驗(yàn)組牙齦退縮為（0.35±0.15）mm，對(duì)照組牙齦退縮為（0.42±0.37）mm，見表1。

3 討論

濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）做為最新一代自體濃縮生長(zhǎng)因子由Sacco首先研發(fā)[6]，CGF由靜脈血從2400～2700rpm下分離制備，其制備過程中無(wú)需添加任何化學(xué)或過敏性添加劑，因此具有絕對(duì)的生物安全性，與第二代自體濃縮生長(zhǎng)因子PRF相比具有更高的抗張強(qiáng)度、更多的生長(zhǎng)因子、更好的粘性和更高的粘合強(qiáng)度[7]，因此，一些外科醫(yī)生將CGF作為隔膜來(lái)加速軟組織愈合或與骨移植物混合[8]應(yīng)用。從本研究亦可以看出，CGF對(duì)牙齦愈合具有明顯的促進(jìn)作用，尤其是CGF+Bio-oss混合組的典型病例中，說(shuō)明CGF在治愈牙齦慢性炎癥愈合的過程中作用尤為明顯。

CGF作用的發(fā)揮有賴于其高濃度的各類生長(zhǎng)因子及纖維蛋白原所形成的纖維網(wǎng)狀支架，制備CGF過程殊的變速離心使得血小板被激活，其中的血小板α顆粒釋放出各種生長(zhǎng)因子，主要包括血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β、類胰島素生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、骨形成蛋白等，它們能促進(jìn)細(xì)胞增殖、基質(zhì)合成和血管生成[9]；而CGF纖維網(wǎng)狀支架又能為生長(zhǎng)因子所誘導(dǎo)生成的新生組織提供空間。所有這些成分及支架結(jié)構(gòu)可將CGF視作一個(gè)纖維蛋白凝結(jié)物，當(dāng) CGF應(yīng)用于損傷的組織時(shí)，通過引導(dǎo)損傷組織的再血管化，免疫調(diào)節(jié)以及捕獲循環(huán)血中的干細(xì)胞，最終促進(jìn)組織愈合再生[10]。

CGF具有促進(jìn)組織生長(zhǎng)和愈合能力，有利于軟硬組織的恢復(fù)[11]。研究表明，CGF在上頜竇內(nèi)提升及小范圍骨缺損單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，可以誘導(dǎo)新生骨組織的生成[12]，取得了良好的臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)，CGF在軟組織愈合具有顯著地促進(jìn)作用，但其單獨(dú)應(yīng)用后在新骨組織再生中的作用及適合的應(yīng)用方法等將是未來(lái)進(jìn)一步研究的方向。

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篇6

大筆資金去向不明

“這個(gè)事情從今年上半年就開始有苗頭了，目前比較確切的說(shuō)法是外方股東發(fā)現(xiàn)張鍇雍將公司部分資金挪用，而且是當(dāng)初各方明確規(guī)定不能進(jìn)入的領(lǐng)域。因此外方股東要求張鍇雍對(duì)資金去向做出明確解釋，后來(lái)就發(fā)展到外方持有人通過法律途徑對(duì)張鍇雍發(fā)出單方強(qiáng)制令，強(qiáng)制其向中科智擔(dān)保集團(tuán)通報(bào)資產(chǎn)狀況?！睆V東擔(dān)保業(yè)界一位權(quán)威人士表示。

能夠令外方股東不惜訴諸法律強(qiáng)制張鍇雍向董事會(huì)報(bào)告資金去向，資金挪用規(guī)模必然非同小可，外方股東對(duì)于這一事件的定義措辭強(qiáng)硬，認(rèn)定中方存在“欺詐”行為。

股東之間的矛盾亦迅速被多家相關(guān)銀行知悉，繼而針對(duì)相關(guān)資產(chǎn)的大規(guī)模排查亦隨之鋪開?！巴饨缈赡軙?huì)誤以為銀行目前對(duì)中科智下發(fā)禁止令是因?yàn)槠湎蚱髽I(yè)收取保證金，但實(shí)際上銀行怕的是(張鍇雍)挪用資金的窟窿過大，最終導(dǎo)致資不抵債或者其他不可預(yù)料的后果，因此預(yù)先對(duì)涉及中科智的信貸資產(chǎn)進(jìn)行排查和摸底?！币晃粨?dān)保業(yè)界人士指出。

據(jù)熟悉中科智財(cái)務(wù)狀況的人士估計(jì)，雖然張鍇雍方面挪用公司資金的數(shù)額和去向尚未正式對(duì)外披露，但是很有可能流入樓市和股市當(dāng)中?！皬堝|雍想乘此機(jī)會(huì)撈上一把，但沒有想到深套其中。”

業(yè)務(wù)模式轉(zhuǎn)型帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)

自2005年起，張鍇雍一手創(chuàng)立的中科智擔(dān)保集團(tuán)先后引入亞洲開發(fā)銀行、花旗亞洲企業(yè)投資公司、凱雷投資集團(tuán)、GE商務(wù)融資集團(tuán)等4家股權(quán)投資方，分別注資(含增資)1242萬(wàn)美元、3090萬(wàn)美元和3046萬(wàn)美元、5000萬(wàn)美元不等。以2007年10月引進(jìn)的GE商務(wù)融資集團(tuán)為例，其5000萬(wàn)美元獲得了中科智擔(dān)保集團(tuán)7.8％的股份。

而在連續(xù)拿到風(fēng)投之后，中科智的主營(yíng)業(yè)務(wù)開始悄然轉(zhuǎn)型?！爸辽?gòu)慕衲昴瓿蹰_始，中科智的主營(yíng)業(yè)務(wù)已經(jīng)轉(zhuǎn)向投行中介業(yè)務(wù)方面，擔(dān)保業(yè)務(wù)漸漸退居二線?！睆V東省信用擔(dān)保協(xié)會(huì)一位人士表示。這一轉(zhuǎn)型在業(yè)內(nèi)人士眼中亦屬正常。上述人士指出，從擔(dān)保機(jī)構(gòu)的角度而言拿到風(fēng)投對(duì)提升自身品牌和信譽(yù)度無(wú)疑大有好處，但更令擔(dān)保機(jī)構(gòu)心動(dòng)的是投行業(yè)務(wù)的高利潤(rùn)率。但是轉(zhuǎn)投新業(yè)務(wù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)疑與擔(dān)保公司保守的盈利模式形成強(qiáng)烈反差，一有操作不慎便有可能要面臨投資損失的局面。

廣東某大型擔(dān)保集團(tuán)董事長(zhǎng)表示，目前外方股東引為依據(jù)的很多條款中科智當(dāng)初并沒有太以為然?！爱?dāng)初就是希望資金進(jìn)來(lái)，因此中科智對(duì)外承諾了不少其根本無(wú)法做到的條款，最終外方股東依此要求其透明化財(cái)務(wù)運(yùn)作狀況時(shí)，雙方的矛盾就必然激化?！?/p>

最壞局面：外方全面撤資

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由中科智四家外方股東發(fā)起的調(diào)查委員會(huì)已經(jīng)于10月16日對(duì)外宣布解散，組成這一調(diào)查委員會(huì)的四名外方董事也集體宣布辭職，調(diào)查委員會(huì)強(qiáng)調(diào)此前對(duì)張鍇雍發(fā)出的強(qiáng)制令將繼續(xù)有效，而且外方股東也將繼續(xù)采取相關(guān)的法律措施。

而在10月16日的公告當(dāng)中，這一事件所帶來(lái)的一系列不利后果亦被一一羅列。穆迪已經(jīng)將中科智集團(tuán)信用評(píng)級(jí)從Ba3降至B3，并于10月21日進(jìn)一步降至Caal；部分國(guó)內(nèi)銀行開始拒絕接受中科智的貸款擔(dān)保服務(wù)；部分員工已經(jīng)離職或有可能離職；部分貸款和擔(dān)保業(yè)務(wù)現(xiàn)金流開始出現(xiàn)問題，部分客戶可能有意拖延；中科智集團(tuán)某下屬機(jī)構(gòu)的總經(jīng)理突然辭職且去向不明，初步調(diào)查認(rèn)定其涉嫌違規(guī)挪用資金操作業(yè)務(wù)且數(shù)額可觀，目前董事會(huì)正在確定真實(shí)的損失范圍并已報(bào)警。

基于上述種種原因，德勤在為中科智審計(jì)2008年度中期財(cái)務(wù)報(bào)告時(shí)，很明確地給出了“無(wú)法出具任何意見”的審計(jì)結(jié)論。

篇7

一、IFY 國(guó)際課程介紹

比較典型的是在英國(guó)非常重視信息技術(shù)教育，早在1966年英國(guó)政府就著手組建了“英國(guó)國(guó)家計(jì)算中心”（National Computing Centre）的教育培訓(xùn)部門， NCC作為最早從事IT教育的機(jī)構(gòu)至今已經(jīng)有了40年的歷史。中國(guó)的高中學(xué)生在入讀英國(guó)的學(xué)生學(xué)位課程之前，通常需要讀為期一年的預(yù)科課程---這就是IFY國(guó)際預(yù)科年。

二、IFY 課程設(shè)置

國(guó)際預(yù)科年開設(shè)8門課程，均為必修課，其中計(jì)算機(jī)的專業(yè)課在這里包含兩門：計(jì)算機(jī)基本原理和電腦使用能力。在這一年學(xué)習(xí)完后通過8門課程的考試，學(xué)生可以獲得IFY頒發(fā)的文憑，憑此申請(qǐng)入讀相應(yīng)的大學(xué)。

三、計(jì)算機(jī)專業(yè)課架構(gòu)

在IFY項(xiàng)目中，計(jì)算機(jī)和商科是大的發(fā)展方向。計(jì)算機(jī)基本原理是理論考試是筆試，而電腦使用能力則是上機(jī)操作考試。我們先來(lái)看看計(jì)算機(jī)基本原理這門課程，這門課程的知識(shí)對(duì)于高中生而言學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)的內(nèi)容和他們初中接觸的國(guó)內(nèi)普及的信息技術(shù)教學(xué)內(nèi)容不太一樣，更難和更深和更加的專業(yè)。

在這里做一個(gè)簡(jiǎn)單例子：在unit one introduction to computer systems 這一章中的

1.Single job stream

Early computers processed jobs on after another

The operating system had to load and run each job

The CPU was idle when awaiting input or output

教學(xué)要求：It is worth looking briefly at how operating systems developed. Mention that early systems were based on batched jobs. In these， the CPU was idle much of the time when waiting for data to be loaded into or sent out of the computer. CPUs were extremely expensive in early computers. Also point out that in the first PCs， the operating systems did not even support batching， but only one user with one job.

2.Multiprogramming

More than one program in RAM at the same time

Each process is allocated a time slice

CPU switches its attention between programs

The CPU is used more of the time

教學(xué)要求：The CPU is kept active by switching rapidly between programs (processes). Point out that many more than two processes can be dealt with during the same session with most modern operating systems.

練習(xí)題要求完成：Ref Laboratory Exercise 2.

在這個(gè)我們可以看到這些內(nèi)容在國(guó)內(nèi)的高中是不會(huì)涉及的，并且這里也有著專門的教學(xué)要求，也會(huì)有課堂練習(xí)，也會(huì)有拓展的內(nèi)容。高中學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中會(huì)有一定的困難，因?yàn)橐环矫娴睦щy來(lái)源于對(duì)計(jì)算機(jī)理論知識(shí)的了解程度不夠，另一方面來(lái)源于本身英語(yǔ)水平有限，不能夠很好的理解英語(yǔ)表述的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識(shí)。

再次我們來(lái)看看電腦使用能力這門課程，這門課程不強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)，和計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)原來(lái)相比容易很多，考試的方式是上機(jī)操作完成一份考試試卷。內(nèi)容對(duì)于中國(guó)孩子來(lái)說(shuō)比較有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)閺?qiáng)調(diào)的是動(dòng)手實(shí)際操作考核的是應(yīng)用能力，只要學(xué)生能夠讀懂題目的要求，學(xué)生一般都可以拿到優(yōu)秀的等級(jí)。

四、自己在做國(guó)際教育中的切身體會(huì)

筆者從事教育工作10年，國(guó)際教育工作已經(jīng)7年，在對(duì)比中西文化教育差異發(fā)現(xiàn)其教學(xué)模式不同，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不同，教學(xué)效果也不盡相同。做出如下幾點(diǎn)比較：

1.教學(xué)重點(diǎn)不同；在國(guó)際課程中，所有學(xué)要學(xué)習(xí)的給出講義的東西都是可以考試的內(nèi)容，都是要求學(xué)生掌握的，無(wú)明確的重點(diǎn)內(nèi)容。但是國(guó)內(nèi)的教材更講究的是考點(diǎn)，重點(diǎn)。一般不是考點(diǎn)的內(nèi)容，老師是輕筆帶過。

2.教學(xué)模式不同：國(guó)際課程中，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的時(shí)間有著明確的規(guī)定如計(jì)算機(jī)原理這門課程的學(xué)習(xí)時(shí)間請(qǐng)見下表

表一

使學(xué)生的學(xué)習(xí)更具目的性，目標(biāo)更明確.對(duì)于課堂教學(xué)不再僅僅就是老師的講授同樣包含了學(xué)生自己學(xué)習(xí)時(shí)間，學(xué)生做練習(xí)的時(shí)間學(xué)習(xí)，讓學(xué)生能夠自主管理學(xué)習(xí)的時(shí)間，那么學(xué)習(xí)起來(lái)起來(lái)更加得心應(yīng)手。

3.教學(xué)內(nèi)容不同：這是最突出的一個(gè)區(qū)別，在國(guó)內(nèi)的普通高中只是簡(jiǎn)單的辦公應(yīng)用，很少涉及到計(jì)算機(jī)原理知識(shí)，但在國(guó)際課程中有著專門的學(xué)科來(lái)學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)的理論知識(shí)，能夠讓學(xué)生學(xué)習(xí)到比較全面的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)知識(shí)。

篇8

關(guān)鍵詞：多媒體教學(xué)法；開放式教學(xué)法；案例教學(xué)法；PBL教學(xué)法

中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）04-0134-03

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（World Federation for Medical Education，WFME）在《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》的前言中指出：WFME在其1998年的政策聲明中已經(jīng)提出建立世界醫(yī)學(xué)院校注冊(cè)制度的建議，旨在編制一個(gè)醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證的名冊(cè)，向世人明確指出那些在冊(cè)學(xué)校的醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃已經(jīng)達(dá)到全球滿意和認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。全球標(biāo)準(zhǔn)的問世，為解決我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展中出現(xiàn)的問題，規(guī)范醫(yī)學(xué)院校的管理，制訂既符合中國(guó)國(guó)情，又順應(yīng)國(guó)際環(huán)境的中國(guó)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，使我國(guó)醫(yī)學(xué)教育走上國(guó)際化的軌道，并逐步得到國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可是發(fā)展與提高我國(guó)醫(yī)學(xué)教育水平的當(dāng)務(wù)之急。受教育部委托并經(jīng)其批準(zhǔn)，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系研究課組以《中華人民共和國(guó)高等教育法》為依據(jù)，在總結(jié)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育合格評(píng)估、優(yōu)秀評(píng)估、水平評(píng)估和七年制評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制訂了《中國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)》。醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以學(xué)生為中心、以自主學(xué)習(xí)為內(nèi)容的教學(xué)方法改革，注重科學(xué)思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。教學(xué)方法包括教與學(xué)的方法，可廣泛應(yīng)用引導(dǎo)式、問題式、交互式等模式?？茖W(xué)方法教育，醫(yī)學(xué)院校必須在整個(gè)教學(xué)期間實(shí)施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)原理的教育，使學(xué)生養(yǎng)成批判性思維，掌握科學(xué)研究方法。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)對(duì)四種教學(xué)方法的基本要點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)及不足進(jìn)行探討。

一、多媒體教學(xué)法[1]。

多媒體教學(xué)是特指運(yùn)用多媒體計(jì)算機(jī)并借助于預(yù)先制作的多媒體教學(xué)軟件開展的教學(xué)活動(dòng)過程。多媒體教學(xué)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)，通過教學(xué)設(shè)計(jì)，合理選擇和運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)媒體，以多種媒體信息作用于學(xué)生，力求形成合理的教學(xué)過程結(jié)構(gòu)，達(dá)到最優(yōu)化的教學(xué)效果[2]。醫(yī)學(xué)理論授課多采取應(yīng)用多媒體教學(xué)課件講授，雖然多媒體系統(tǒng)具有融聲、形、像、文字、動(dòng)畫為一體，使教學(xué)內(nèi)容在表達(dá)上有聲有色、形象直觀的特點(diǎn)。是教學(xué)手段的重大進(jìn)步。多媒體技術(shù)在教學(xué)活動(dòng)中的作用表現(xiàn)為形式多樣，生動(dòng)真實(shí)運(yùn)用多種媒體手段進(jìn)行教學(xué)，又不同于傳統(tǒng)教學(xué)法，即一支粉筆上講臺(tái)的情境；教員可以根據(jù)授課內(nèi)容調(diào)用相關(guān)資料，使醫(yī)學(xué)授課的抽象內(nèi)容變得具體，使枯燥的講述變得生動(dòng)，使不易用語(yǔ)言表述的內(nèi)容變得容易；節(jié)省課堂時(shí)間，擴(kuò)充知識(shí)量，一般來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在教授同樣內(nèi)容課程所需的時(shí)間，比傳統(tǒng)教學(xué)法節(jié)省約■～■；在完成課堂教學(xué)任務(wù)的前提下，教員可以利用這些剩余時(shí)間為學(xué)員講授新知識(shí)、新進(jìn)展、新技術(shù)，使學(xué)生學(xué)識(shí)豐厚，這在傳統(tǒng)教學(xué)法是不可能實(shí)現(xiàn)的；以往教員普遍反映課時(shí)少、時(shí)間緊，使用多媒體教學(xué)以來(lái)，教員的這種反映或抱怨明顯少了，不僅能充裕地完成授課任務(wù)，還有可能向?qū)W生介紹醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)。教學(xué)手段的改進(jìn)，豐富了教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生也獲得了較多知識(shí)。多媒體作為一種先進(jìn)的教學(xué)手段，教員的教學(xué)基本功仍應(yīng)位于教學(xué)過程之首位，雄厚的知識(shí)內(nèi)涵是教學(xué)的根本保證，作為知識(shí)的傳播者和創(chuàng)造者，若沒有廣泛、厚實(shí)的基礎(chǔ)和功底，就無(wú)法適應(yīng)學(xué)科間的相互滲透與科技發(fā)展不斷綜合化的趨勢(shì)。教員的綜合素質(zhì)帶有明顯的時(shí)代特征，必須跟隨時(shí)代的步伐不斷地前進(jìn)。多媒體只有與教學(xué)基本功完美結(jié)合，才能體現(xiàn)現(xiàn)代的教學(xué)藝術(shù)。21世紀(jì)的教員必須掌握現(xiàn)代教育理論、現(xiàn)代教學(xué)手段，同時(shí)具有良好的收集信息、處理信息、應(yīng)用信息的能力。本教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與不足：多媒體教學(xué)法具有直觀性、形象性、動(dòng)態(tài)性、交互性和美的價(jià)值傾向性。有利于調(diào)動(dòng)授課教師的積極性，節(jié)省教學(xué)資源，傳授知識(shí)具有較好的準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性，提高教學(xué)效率，維持教學(xué)秩序，擴(kuò)大教學(xué)規(guī)模，培養(yǎng)學(xué)生的共性，具有很大的作用。不足之處在于本教學(xué)法是被動(dòng)式，否定學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主動(dòng)性和積極性，不易針對(duì)學(xué)生不同的學(xué)習(xí)熟練程度因材施教，不利于學(xué)生獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，最終導(dǎo)致學(xué)生對(duì)授課知識(shí)的運(yùn)用能力較差。在教學(xué)實(shí)踐中。一要避免讓多媒體流于形式而輕視實(shí)效；二要避免用多媒體完全代替其他傳統(tǒng)媒體；三要避免用多媒體替代教材，甚至取代教材。拋棄教學(xué)內(nèi)容和目的，盲目追求或依靠多媒體教學(xué)形式，是不能達(dá)到良好教學(xué)目的的。

二、開放式教學(xué)法[3]

開放式教學(xué)法（open teaching）源于1969年科恩創(chuàng)建的以題目為中心的“課堂討論模型”和“開放課堂模型”及人本主義的教學(xué)理論模型，以及1992年斯皮羅創(chuàng)建的“隨機(jī)通達(dá)教學(xué)”和“情境性教學(xué)”——建構(gòu)主義的一種新式教學(xué)方法。開放式教學(xué)法要求教師在授課結(jié)束時(shí)提出與下次課程內(nèi)容相關(guān)的案例，讓學(xué)生課后通過各種途徑查閱文獻(xiàn)資料，進(jìn)行綜合、分析、準(zhǔn)備，下次上課時(shí)先對(duì)案例進(jìn)行分析討論，如果學(xué)生對(duì)案例的分析結(jié)果不同，可根據(jù)不同的結(jié)果分組辯論。本教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與不足：開放式教學(xué)法優(yōu)點(diǎn)在于將教師由傳授型轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)型，將學(xué)生由被動(dòng)接受型轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與型，進(jìn)一步提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。本教學(xué)法使教學(xué)活動(dòng)建立在學(xué)生自主活動(dòng)和獨(dú)立探索的基礎(chǔ)上；同時(shí)在開放式教學(xué)的環(huán)境中，更好地進(jìn)行師生間互動(dòng)。這種教學(xué)法有利于拓展醫(yī)學(xué)本科生的知識(shí)面，可以獲得較高的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力，并且在實(shí)踐中注重學(xué)科交叉與相互聯(lián)系；強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。不足之處在于學(xué)生課前準(zhǔn)備花費(fèi)時(shí)間較多，信息真?zhèn)位煜绊懪袛?，使其?yīng)用受到了一定的限制。

三、案例教學(xué)法

案例教學(xué)法，又稱基于案例的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL），是由美國(guó)哈佛法學(xué)院于1870年首創(chuàng)，被認(rèn)為是代表未來(lái)教育方向的一種成功教育方法。2O世紀(jì)80年代，案例教學(xué)被引入我國(guó)。CBL教學(xué)法教學(xué)步驟一般分為資料收集、資料評(píng)估、案例編寫、教學(xué)導(dǎo)入、教學(xué)討論、教學(xué)小結(jié)與評(píng)價(jià)等6步。案例教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，通過提供一個(gè)真實(shí)的典型病例，讓學(xué)生把自己納入案例場(chǎng)景，通過研討學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法，在教師指導(dǎo)下，學(xué)生借助案例中提供的信息，運(yùn)用所掌握的一些基本理論去分析問題的。目前，世界高等醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)之一就是讓學(xué)生早期接觸臨床[4]。它是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的真實(shí)模擬，它是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，從而有助于培養(yǎng)學(xué)生的信息收集、學(xué)習(xí)和處理能力；在解決現(xiàn)實(shí)案例的過程中，還需要學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)體系解決現(xiàn)實(shí)問題，從而有助于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力；解決問題的途徑并非唯一，學(xué)生在案例分析過程中，可以站在不同的立場(chǎng)，多角度地分析和解決問題，從而有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。本教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與不足如下。第一，從教學(xué)目的來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)教學(xué)重在理論知識(shí)的傳授，其缺點(diǎn)是缺乏理論聯(lián)系實(shí)際的結(jié)合點(diǎn)，容易造成理論脫離實(shí)際的弊病。而案例教學(xué)重在實(shí)際問題的解決，其教學(xué)案例主要來(lái)自科研和生活實(shí)踐，具有真實(shí)性、完整性、典型性、代表性。通過案例的學(xué)習(xí)，能掌握隱藏在案例后的完整的知識(shí)體系，并在此過程中訓(xùn)練學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。第二，從教學(xué)材料和授課方式來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)教學(xué)所使用的教學(xué)材料一般都是具有一定穩(wěn)定性的教科書，其典型授課方式是以“教師講，學(xué)生聽”為主。而案例教學(xué)使用的教學(xué)材料是獨(dú)特的教學(xué)案例，并且這些教學(xué)案例一般都是隨時(shí)代的發(fā)展不斷更新。第三，在傳統(tǒng)的教學(xué)中，教師只要教材熟悉、思路清晰、表達(dá)清楚，使學(xué)生掌握了教師的“真理”，責(zé)任就算盡到了。而在案例教學(xué)中，教師雖然可能比學(xué)生懂得多，但教師的角色并不是權(quán)威，應(yīng)定位為案例教學(xué)的設(shè)計(jì)者、引導(dǎo)者、組織者和案例討論的參與者。第四，從學(xué)生的角色和責(zé)任來(lái)說(shuō)，在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生處于消極、被動(dòng)和受支配的地位。其角色是認(rèn)真的聽講者和知識(shí)的接受者。而在案例教學(xué)中，不僅強(qiáng)調(diào)教師的“教”（引導(dǎo)），更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的“學(xué)”（自主學(xué)習(xí)和研討），以學(xué)生為中心，學(xué)生在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中處于主導(dǎo)地位。CBL教學(xué)法的不足之處首先在于病例編寫難度大，由于學(xué)生僅在理論授課時(shí)雖學(xué)習(xí)過臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識(shí)，但是沒有經(jīng)過系統(tǒng)的臨床實(shí)踐，病例內(nèi)容的編寫受到限制；其次，學(xué)生的注意力過于集中在本組病例，對(duì)其他病例未重視。

四、PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法，又稱以問題為導(dǎo)向教學(xué)模式（Problem-Based Learning，PBL）。是1969年美國(guó)的Barrows教授首創(chuàng)的一種新型教學(xué)方法[5]。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為主體，以問題為中心”，其主旨是在授課教師的整體把握和指導(dǎo)下，將所學(xué)知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例中，PBL教學(xué)法打破了基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，使學(xué)生面對(duì)具體的臨床問題，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與，培養(yǎng)學(xué)生以病例為中心的發(fā)散思維和橫向思維，使知識(shí)更能融會(huì)貫通并能靈活運(yùn)用。PBL的特點(diǎn)為：①以重能力培養(yǎng)代替重知識(shí)傳授；②以綜合課代替以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程；③以學(xué)生為中心代替以教師為中心；④以小組討論代替班級(jí)授課；⑤以“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”的五段教育代替“組織教學(xué)、復(fù)習(xí)舊課、上新課、鞏固新課、布置作業(yè)”。在此種教學(xué)模式下，授課教師擔(dān)當(dāng)一個(gè)“領(lǐng)路人”的角色，主要任務(wù)是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、自主學(xué)習(xí)、交流溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及批判思維等，從而達(dá)到提高學(xué)生自我獲取知識(shí)的能力。本教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)包括以下幾個(gè)方面。PBL教學(xué)法則更注重學(xué)生的能力培養(yǎng)，包括學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、發(fā)現(xiàn)問題、綜合分析和解決問題的能力的培養(yǎng)，建立以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)體系[6]。提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)和圖書館獲取信息的能力。該教學(xué)法的不足之處在于PBL教學(xué)占用較多的業(yè)余學(xué)習(xí)時(shí)間，教師數(shù)量、教師專業(yè)知識(shí)、教育學(xué)及心理學(xué)知識(shí)等要求較高，PBL中的學(xué)生所學(xué)的知識(shí)給人一種缺乏深度和系統(tǒng)的感覺，學(xué)生獲取的知識(shí)具有很大的隨機(jī)性，而且在“小組”討論中浪費(fèi)了大量的時(shí)間。從傳統(tǒng)課程向PBL課程轉(zhuǎn)變的一個(gè)難以克服的障礙就是臨床前（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)）階段的教材和臨床教學(xué)的教材的結(jié)合問題，這兩個(gè)階段的教學(xué)工作通常各自為政。這使得臨床推理能力和自學(xué)能力差的學(xué)生不能較好地適應(yīng)這種教學(xué)法，不明了需要學(xué)什么，不能正確有效地利用圖書館和電腦資料檢索系統(tǒng)，從而不能掌握應(yīng)有的理論知識(shí)，影響了各種能力的培養(yǎng)。另外，由于小組中每6～8名學(xué)生需要一名導(dǎo)師，這對(duì)教師數(shù)量需求很大。同時(shí)，也需教師有充足的時(shí)間，對(duì)教師的課堂管理能力也是一個(gè)考驗(yàn)。為保證PBL教學(xué)法順利進(jìn)行，還必須給學(xué)生提供足夠的參考書、電教設(shè)備及實(shí)踐基地；另外國(guó)內(nèi)沒有相應(yīng)學(xué)科的PBL教學(xué)案例庫(kù)，也限制了本教學(xué)法的應(yīng)用。根據(jù)PBL教學(xué)法現(xiàn)存的問題，已有研究者開始嘗試對(duì)PBL教學(xué)法進(jìn)行改進(jìn)或完善，同時(shí)也開展了深入細(xì)致的研究和積極探索，并取得了一定成效。

PBL教學(xué)法是近年來(lái)教育工作者一直關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問題，廣大教師越來(lái)越感受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的諸多弊端，紛紛進(jìn)行教學(xué)方法改革。PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際運(yùn)用知識(shí)的能力和創(chuàng)造能力，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。筆者在臨床教學(xué)中探討與應(yīng)用了該教學(xué)法。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王丕琳，王慧麗，宋茂民.開放式教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中的應(yīng)用與探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（6B）：1941-1943.

[4]李芳健，王家驥，王心旺，等.病例教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26（3）：72-73.

篇9

“會(huì)計(jì)基礎(chǔ)”課程是中等職業(yè)學(xué)校會(huì)計(jì)電算化專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的專業(yè)核心基礎(chǔ)課程，對(duì)“會(huì)計(jì)基礎(chǔ)”課程的興趣，直接決定了學(xué)生學(xué)習(xí)會(huì)計(jì)專業(yè)的興趣；會(huì)計(jì)基礎(chǔ)知識(shí)能不能掌握好，對(duì)學(xué)生今后的會(huì)計(jì)學(xué)習(xí)具有非常重要的意義。筆者通過觀察會(huì)計(jì)教師講授“會(huì)計(jì)基礎(chǔ)”課程，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

11按部就班，念書背書

有些會(huì)計(jì)教師講授“會(huì)計(jì)基礎(chǔ)”課程時(shí)，存在語(yǔ)言比較枯燥、書面化、理論性過強(qiáng)的問題。他們過度依賴教科書，沒有完全將知識(shí)轉(zhuǎn)化成自己的，存在“背教科書”和“念教科書”的現(xiàn)象。教師一定要將知識(shí)內(nèi)化于心，前后貫通，即知識(shí)是需要通過教師有效加工后，再傳授給學(xué)生的。

12教學(xué)不夠細(xì)致，學(xué)生難以理解

中職學(xué)生是初中畢業(yè)生，有的學(xué)生甚至初中都沒有畢業(yè)就來(lái)到中職學(xué)校就讀，所以中職學(xué)生普遍存在理解能力不強(qiáng)，學(xué)習(xí)能力較弱的問題，而“會(huì)計(jì)基礎(chǔ)”課又是會(huì)計(jì)專業(yè)的第一門專業(yè)課，這就要求我們老師不要急于求成，要耐心細(xì)致地講解每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，一定要將每一個(gè)學(xué)生“領(lǐng)進(jìn)門”?？墒俏覀儸F(xiàn)在有些老師，為了完成教學(xué)任務(wù)，語(yǔ)速快，進(jìn)度也快，學(xué)生還沒有理解前面的知識(shí)點(diǎn)，就已經(jīng)講下一個(gè)問題了，而學(xué)生一旦覺得“跟不上”，就沒有了信心，自顧自地玩手機(jī)或者睡覺去了。

2解決問題的方法

針對(duì)存在的問題，就教師如何講好“會(huì)計(jì)基礎(chǔ)”課程，筆者根據(jù)自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)談幾點(diǎn)行之有效的方法。

21激勵(lì)學(xué)生，引發(fā)興趣

教育心理學(xué)有句名言：興趣是最好的老師。教師希望學(xué)生學(xué)好自己教授的課程，必須激發(fā)起學(xué)生對(duì)這門課程的興趣，使學(xué)生喜歡這門課。筆者在講“會(huì)計(jì)基礎(chǔ)”第一堂課時(shí)，不直接講授“會(huì)計(jì)”的概念，而是告訴學(xué)生：你們不要因?yàn)闆]有考上高中而氣餒，不管是上中職，還是上高中，最終都是為了學(xué)技能，上班掙錢，你們最后的職業(yè)發(fā)展并不一定比考上高中的同學(xué)差。然后筆者用通俗的語(yǔ)言介紹會(huì)計(jì)的發(fā)展前景，薪資待遇，舉大量我校優(yōu)秀畢業(yè)生工作和生活現(xiàn)狀的例子激勵(lì)學(xué)生，學(xué)生想著自己只要好好學(xué)習(xí)，參加工作以后就會(huì)有大好前程，都會(huì)很有信心，引發(fā)了學(xué)生對(duì)這個(gè)專業(yè)的興趣。

22基礎(chǔ)理論知識(shí)必須牢記

現(xiàn)在有很多老師過于強(qiáng)調(diào)理解，其實(shí)有些基礎(chǔ)理論知識(shí)是必須牢記的?；A(chǔ)會(huì)計(jì)中，科目表和借貸記賬法下的賬戶性質(zhì)是學(xué)生必須牢記的理論知識(shí)，只有基本理論掌握了，后面的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)核算才能順利學(xué)習(xí)。筆者讓學(xué)生將科目表抄錄好貼在宿舍墻上，天天背，每次上課都用五分鐘時(shí)間隨機(jī)提問，比如提問“資產(chǎn)類科目有哪些？原材料屬于什么類科目？原材料借方登記增加還是減少？”學(xué)生天天背，天天練，內(nèi)化于心，等到學(xué)生學(xué)到后面經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)核算時(shí)，就會(huì)很簡(jiǎn)單?，F(xiàn)在有很多學(xué)生學(xué)完會(huì)計(jì)基礎(chǔ)，還不明白會(huì)計(jì)分錄，覺得很難理解，其實(shí)，會(huì)計(jì)分錄就是把我們的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)從日常用語(yǔ)翻譯成會(huì)計(jì)語(yǔ)言，只要前面的理論知識(shí)扎實(shí)，后面的會(huì)計(jì)分錄并不難，我讓學(xué)生分五步進(jìn)行：第一步，找出業(yè)務(wù)描述中的會(huì)計(jì)賬戶，標(biāo)在下面；第二步，寫出該會(huì)計(jì)賬戶的性質(zhì)；第三步，標(biāo)出會(huì)計(jì)賬戶的增減；第四步，根據(jù)性質(zhì)和增減，寫出借貸方；第五步，代入分錄標(biāo)準(zhǔn)格式：借：賬戶名稱金額貸：賬戶名稱金額。例如：企業(yè)用銀行存款5萬(wàn)元，購(gòu)入一批原材料。第一步，找出業(yè)務(wù)描述中的會(huì)計(jì)賬戶：“銀行存款”和“原材料”；第二步，寫出該賬戶的性質(zhì)：“銀行存款”是資產(chǎn)類賬戶，“原材料”是資產(chǎn)類賬戶；第三步，標(biāo)出會(huì)計(jì)賬戶的增減：“銀行存款”減少，“原材料”增加；第四步，根據(jù)性質(zhì)和增減，寫出借貸方：“銀行存款”資產(chǎn)類減少，所以標(biāo)上“貸方”“原材料”資產(chǎn)類增加，所以標(biāo)上“借方”；第五步，代入分錄標(biāo)準(zhǔn)格式：借：原材料50000元貸：銀行存款50000元。

23引入會(huì)計(jì)實(shí)訓(xùn)

會(huì)計(jì)課本身就是實(shí)用性非常強(qiáng)的課程，會(huì)計(jì)教學(xué)是與會(huì)計(jì)實(shí)訓(xùn)緊密結(jié)合的，中職學(xué)生學(xué)習(xí)會(huì)計(jì)理論最終還是為了會(huì)計(jì)實(shí)踐。在“會(huì)計(jì)基礎(chǔ)”課中第六章和第七章分別是“會(huì)計(jì)憑證”和“會(huì)計(jì)賬簿”，這兩章內(nèi)容如果只講理論，學(xué)生沒有見過憑證和賬頁(yè)，只憑想象根本不能明白，所以講到這兩章內(nèi)容，我都是在會(huì)計(jì)仿真實(shí)訓(xùn)室中進(jìn)行的，學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)單的會(huì)計(jì)實(shí)際操作訓(xùn)練：填制憑證，登記各種類型的賬頁(yè)，學(xué)生很喜歡動(dòng)手操作，對(duì)實(shí)操很感興趣，教學(xué)效果比起想象和記憶要好很多。

24教師力爭(zhēng)“講精，講透”每節(jié)課

精講不是少講，講得過于簡(jiǎn)單，學(xué)生掌握不了教學(xué)內(nèi)容，無(wú)質(zhì)量可言，要質(zhì)量上求精，深度上求透。面對(duì)中職一年級(jí)學(xué)生，他們沒有會(huì)計(jì)基礎(chǔ)的知識(shí)，教師講課一定要通俗易懂，深入淺出，不要使用高深的專業(yè)術(shù)語(yǔ)。比如，在講“會(huì)計(jì)要素”這個(gè)概念的時(shí)候，教師不要直接告訴學(xué)生這個(gè)概念是什么，會(huì)計(jì)對(duì)象的分類就是會(huì)計(jì)要素，而是先問學(xué)生問題：“過生日的時(shí)候，我們要怎么吃一個(gè)很大的蛋糕呢？”同學(xué)們都說(shuō)：“切開吃！”我說(shuō)：“對(duì)啊，一個(gè)大蛋糕，我們無(wú)從下口，需要把它切開，上節(jié)課講的會(huì)計(jì)對(duì)象是企業(yè)所有的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，所以也是很大很繁雜的，我們要將它按照不同特點(diǎn)分開，一塊一塊分析，這一塊一塊就是會(huì)計(jì)對(duì)象的分類，我們稱為‘會(huì)計(jì)要素’?！?/p>

25充分利用現(xiàn)代化信息手段輔助教學(xué)

現(xiàn)在中職學(xué)校信息化教學(xué)手段已經(jīng)日漸完備，教師也要與時(shí)俱進(jìn)，充分利用現(xiàn)代化信息手段輔助教學(xué)，起到事半功倍的效果。學(xué)生上課不斷被新的信息化教學(xué)手段吸引，注意力集中，能全身心投入課堂。教師在使用信息化手段?r，一定要注意不是為了使用而使用，而是使用信息化手段確實(shí)可以提高教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到教學(xué)效果。

26大量練習(xí)

篇10

關(guān)鍵詞：中職計(jì)算機(jī)專業(yè)；實(shí)訓(xùn)課；課堂效率

眾所周知，計(jì)算機(jī)專業(yè)課的學(xué)習(xí)，需要學(xué)生根據(jù)理論知識(shí)，經(jīng)常動(dòng)手實(shí)踐，以此來(lái)提高對(duì)知識(shí)的運(yùn)用。所以計(jì)算機(jī)專業(yè)實(shí)訓(xùn)課堂為學(xué)生學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)專業(yè)提供了有利的條件。高效率的實(shí)訓(xùn)課堂能夠促進(jìn)教師教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成，而且能夠使得學(xué)生正確地掌握計(jì)算機(jī)操作技能。

一、中職計(jì)算機(jī)專業(yè)實(shí)訓(xùn)課堂教學(xué)的現(xiàn)狀

（一）教師單一的教學(xué)模式，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣低中職學(xué)校的學(xué)生普遍基礎(chǔ)比較差，學(xué)習(xí)興趣低，不愿意上課，這是目前中職學(xué)校學(xué)生的特點(diǎn)。當(dāng)教師在面對(duì)中職學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的時(shí)候，需要更新傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，調(diào)整教學(xué)方法來(lái)提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。但是現(xiàn)階段的中職教師還沒有意識(shí)到實(shí)訓(xùn)課的重要性，也沒有更新教學(xué)觀念，導(dǎo)致教師在進(jìn)行教學(xué)的時(shí)候仍然采取灌輸式的教學(xué)方式，強(qiáng)制的傳授理論知識(shí)給學(xué)生，而沒有重視學(xué)生的主體地位。這種單一的教學(xué)模式，沒有激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣和積極性，導(dǎo)致了師訓(xùn)課堂效率偏低。

（二）教師水平的高低不一，導(dǎo)致學(xué)生操作能力偏低目前很多中職學(xué)校的計(jì)算機(jī)專業(yè)的教師都是其他專業(yè)或者兼職教師在任職，這些教師自身沒有過硬計(jì)算機(jī)知識(shí)功底，計(jì)算機(jī)的操作技能也不專業(yè)，也沒有更多精力去學(xué)習(xí)和提升這方面的專業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致在教學(xué)過程中只能結(jié)合課本淺顯的將知識(shí)傳遞給學(xué)生，對(duì)學(xué)生計(jì)算機(jī)實(shí)訓(xùn)課也不重視，更別說(shuō)在實(shí)訓(xùn)課堂上給學(xué)生拓展操作技能，以至于通過實(shí)訓(xùn)課的學(xué)習(xí)，學(xué)生的計(jì)算機(jī)操作能力也偏低，降低了實(shí)訓(xùn)課的效率，教學(xué)目標(biāo)難以完成。

（三）教學(xué)設(shè)備的陳舊落后，導(dǎo)致教學(xué)的需求不能滿足隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算的軟硬件設(shè)施也發(fā)展得非常迅速，但是中職學(xué)校對(duì)于課本教材以及教學(xué)設(shè)備的更新并沒有跟上節(jié)奏，以至于不能夠滿足教學(xué)的需求。對(duì)于學(xué)生而言，陳舊的教材以及計(jì)算機(jī)操作設(shè)備的落后都影響著學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，從而影響學(xué)生對(duì)于計(jì)算機(jī)技能的掌握，最終使得學(xué)生產(chǎn)生了不愛學(xué)習(xí)、不愛上課的心理，降低了實(shí)訓(xùn)課堂成效。（四）專業(yè)培養(yǎng)方式單一，導(dǎo)致與社會(huì)需求不匹配學(xué)生選擇進(jìn)入中職學(xué)校進(jìn)行求學(xué)，是為了之后能夠?qū)W得一技之長(zhǎng)，滿足社會(huì)的需求，方便自己更好進(jìn)行就業(yè)。但是，目前很多的中職學(xué)校對(duì)于學(xué)生的培養(yǎng)比較單一，沒有根據(jù)社會(huì)的發(fā)展需求及時(shí)且合理地調(diào)整單一的教學(xué)模式，改變教學(xué)的內(nèi)容，導(dǎo)致學(xué)生沒有受到針對(duì)性地培養(yǎng)，學(xué)習(xí)目標(biāo)也不明確，也沒有動(dòng)力去學(xué)習(xí)，最終使得學(xué)生畢業(yè)之后無(wú)法滿足社會(huì)需求。

二、有效提高中職計(jì)算機(jī)專業(yè)實(shí)訓(xùn)課課堂效率的策略

（一）改變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，激發(fā)學(xué)生實(shí)訓(xùn)興趣針對(duì)目前中職學(xué)校計(jì)算機(jī)專業(yè)實(shí)訓(xùn)課堂效率不高的問題，學(xué)校要引起足夠的重視。學(xué)校要強(qiáng)調(diào)教師教學(xué)觀念的更新，學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)理念，開展高效率教學(xué)模式的培訓(xùn)，鼓勵(lì)教師采取不同的教學(xué)模式，來(lái)提高計(jì)算機(jī)專業(yè)實(shí)訓(xùn)課堂的效率。（1）教師要緊跟時(shí)代教育改革，改變落后傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，要從心底里認(rèn)可實(shí)訓(xùn)課堂對(duì)于學(xué)生計(jì)算機(jī)能力培養(yǎng)的重要性，注重課堂學(xué)生主體地位；（2）學(xué)校要組織開展教學(xué)培訓(xùn)，教師自身要學(xué)習(xí)“什么是高效率的課堂”，從而掌握提高實(shí)訓(xùn)課堂效率的方式；（3）教師要學(xué)會(huì)利用現(xiàn)有的資源，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)和現(xiàn)代化設(shè)備，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)來(lái)進(jìn)行多樣化教學(xué)。通過以上的方法，來(lái)提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣，從而使得計(jì)算機(jī)實(shí)訓(xùn)課堂的效率得到提升。

（二）提升教師的綜合實(shí)力，提高實(shí)訓(xùn)課堂質(zhì)量針對(duì)目前中職學(xué)校內(nèi)部計(jì)算機(jī)教師的水平現(xiàn)狀，學(xué)校需要采取多種手段來(lái)提高計(jì)算機(jī)教師的水平，這是提高實(shí)訓(xùn)課堂效率的重要途徑之一。只有專業(yè)課教師的綜合水平提升了，有了扎實(shí)的知識(shí)功底和計(jì)算機(jī)操作技能，才能在課堂上面拓展學(xué)生的知識(shí)面，促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的吸收。提升教師的綜合水平，一是學(xué)校要注重計(jì)算機(jī)教師的選擇，要選擇專業(yè)型地教師來(lái)進(jìn)行實(shí)訓(xùn)課授課；二是學(xué)校要鼓勵(lì)去其他學(xué)校學(xué)習(xí)其做得好的方面，有利于加強(qiáng)對(duì)學(xué)生實(shí)訓(xùn)操作的指導(dǎo)；三是教師要走進(jìn)企業(yè)，真實(shí)地感受企業(yè)對(duì)計(jì)算機(jī)專業(yè)人員的需求，在崗位上對(duì)計(jì)算機(jī)理論知識(shí)進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練，從而更好地在課堂上面針對(duì)性對(duì)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)操作進(jìn)行訓(xùn)練；四是新課改強(qiáng)調(diào)教師的終身學(xué)習(xí)，因此教師要努力的提升自己的專業(yè)知識(shí)和操作技能水平，從而提高實(shí)訓(xùn)課堂效率。

（三）教材及設(shè)備的更新，滿足學(xué)生實(shí)訓(xùn)需求計(jì)算機(jī)實(shí)訓(xùn)課堂的效率的提升離不開專業(yè)課教材內(nèi)容的先進(jìn)與實(shí)用，也離不開實(shí)訓(xùn)設(shè)備的升級(jí)，專業(yè)課教材和設(shè)備的更新是提高實(shí)訓(xùn)課堂效率的有效保障。專業(yè)課教材是學(xué)生學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)理論知識(shí)的重要工具，教材的先進(jìn)和實(shí)用性程度高低與否，直接影響到了教師對(duì)于計(jì)算機(jī)專業(yè)實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)。教材編制部門一定要關(guān)注到學(xué)生專業(yè)發(fā)展和社會(huì)需求，及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)專業(yè)的教材進(jìn)行更新，滿足教師教學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)，并且內(nèi)容的編制不能超過或者低于計(jì)算機(jī)設(shè)備發(fā)展的速度，要具有時(shí)代性。學(xué)校要給計(jì)算機(jī)專業(yè)提供足夠的資金支持，及時(shí)更新實(shí)訓(xùn)所需要的設(shè)備，滿足學(xué)生實(shí)訓(xùn)的需求，這樣才能夠提高計(jì)算機(jī)實(shí)訓(xùn)課堂的效率。