導(dǎo)語：如何才能寫好一篇上林賦，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：水上奏樂 三都賦 京都賦 畋獵賦 祭祀

左思的《蜀都賦》中有段關(guān)于卓王孫、郄公之徒狩獵的描寫。文中寫他們在陸上大肆田獵后來到滇池，“集于江洲”，登上舟船，“罨翡翠，釣”。這時候船上忽然開始奏樂：“吹洞簫，發(fā)棹謳。感魚，動陽侯。騰波沸涌，珠貝汜浮?！倍瑸槠洹度假x》之一的《吳都賦》在寫吳王狩獵時也有類似的描寫：吳王在將陸上禽獸捕獵一空之后，“回靶乎行邪，睨觀魚乎三江”，來到彭蠡，開始獵水禽：“棹謳唱，簫籟鳴。洪流響，渚禽驚。弋放……結(jié)輕舟而競逐，迎潮水而振緡?！报D―賦中出現(xiàn)音樂演奏的場景并不奇怪，而這兩段文字的殊可留意之處在于，文中所寫的奏樂是在水上；更確切地說，是出現(xiàn)在水上狩獵時。

不過這里的情況倒并不是孤立的，寫水上奏樂也不是左思的首創(chuàng)，其傳統(tǒng)可以追溯到更早。

一、游目娛耳

東漢張衡的《西京賦》寫到天子狩獵完畢犒賞凱旋，“憩乎昆明之池”之時，“命舟牧，為水嬉”，于是：

齊女，縱棹歌。發(fā)引和，校鳴葭。奏淮南……大駕幸乎平樂，張甲乙而襲翠被。[1]

顯然左思的兩段文字是從張衡《西京賦》中化用而來?！妒穸假x》中除了將張衡賦中相關(guān)名詞做了少量替換外（如“齊女”作“吹洞簫”，“感河馮”作“感魚”等），做的較大改寫是將奏樂的時間由張衡賦中的漁獵之前推遲到了漁獵之后。而在《吳都賦》中，則是先奏樂，后漁獵，其順序與張衡賦中相同。

張衡賦中的描寫又肇自于班固。班固的《西都賦》寫天子田獵之后，容與徘徊，“臨乎昆明之池”，而后宮之人“登龍舟，張鳳蓋”，然后：

棹女謳，鼓吹震……遂乃風(fēng)舉云搖，浮游溥覽。[2]

張衡繼承了班固之作中的地點(diǎn)（昆明池）、節(jié)奏（三字一頓），以及先奏樂后漁獵的順序。

而比班固更早，司馬相如的《子虛賦》中寫到楚王“怠而后發(fā)，游于清池”的情形是：

罔瑁，鉤紫貝……將息獠者，擊靈鼓，起烽燧。[3]

《子虛賦》中漁獵（“罔瑁，鉤紫貝”）之后，金鼓、籟、歌聲大起，山川為之震動，氣勢恢宏。開了大賦中水上奏樂的先河。

《西都賦》、《西京賦》和《三都賦》后被蕭統(tǒng)編入《文選》，歸入“京都賦”，并將該類賦作置于書首。作為一種逐漸程序化的賦類，后起的京都賦作者常常因襲擬寫前代之作，如范曄《后漢書》載：“衡乃擬班固兩都，作《二京賦》，因以諷諫。十年乃成?！弊笏甲孕蜓裕骸坝嗉人寄　抖范x《三都》”。而京都賦中每每涉及到畋獵，其畋獵描寫亦往往受惠于此前的“畋獵賦”。因此《子虛賦》中的一個場景（即“水上奏樂”）在京都賦中頻頻出現(xiàn)是不足為怪的，值得關(guān)注的是這個逐漸成為一種類型的場景本身所蘊(yùn)含的意義。

不妨把京都賦、畋獵賦作為一個整體來考慮。后世將此類賦稱為“體物大賦”，成其大者，不徒篇幅長，更在于其氣勢磅礴、規(guī)模宏大也。京都畋獵賦摩壯觀（如《西都賦》：“爾乃盛娛游之壯觀，奮泰武乎上囿?！薄秴嵌假x》：“子獨(dú)未聞大吳之巨麗乎？”）之景。雖意在“勸一諷百”，但因“極靡麗之辭”而“猶騁鄭衛(wèi)之聲”。從讀者接受的角度來看，大賦的主要效果實(shí)在于游目娛耳。賦中多用“覽”、“觀”、“”、“游”（如《上林賦》：“周覽泛觀”，《南都賦》：“乃游觀之好，耳目之娛。”）等字眼作空間轉(zhuǎn)換，這種用筆使讀賦的人仿佛隨著賦中人物而馳騁上下，周游往還。

游目因而寫到各種瑰怪綺麗之物，娛耳于是設(shè)置各種奏樂歡鬧的場景。京都、畋獵賦中的奏樂場景，以置酒宴飲為首（如《上林賦》：“置酒乎顥天之臺，張樂乎膠葛之??！薄稏|都賦》：“爾乃盛禮興樂，供帳置乎云龍之庭?！瓲柲耸撑e雍徹，太師奏樂?！保?，其次就是水上的奏樂。寫這種奏樂的一個很重要的目的就是營造熱鬧、宏大的氣勢。像《子虛賦》中“石相擊，。若雷霆之聲，聞乎數(shù)百里之外”和《蜀都賦》中“騰波沸涌”、“若云漢含星，而光耀洪流”奏樂引起山川與之相和的浩大聲勢就很符合當(dāng)時漁獵中舟船競逐的狂歡場合。

另一方面，“水上奏樂”調(diào)節(jié)了部份賦中的敘事節(jié)奏。《蜀都賦》中奏樂之后，是“將饗獠”，大宴眾獵者；《子虛賦》中奏樂之后，是“將息獠”，宴飲于云陽之臺。在這兩篇賦中，音樂是仿佛對之前畋獵過程中的喧囂場面的一個再現(xiàn)和總結(jié)，奏樂之后，事件轉(zhuǎn)到宴飲，節(jié)奏趨于緩慢。

二、祓禊之俗

但《三都賦》中水上奏樂更為直接的來源可能是古代的祓禊。張衡的《南都賦》中記載了東漢時的祓禊之事：

于是暮春之禊，元巳之辰，方軌齊軫，祓于陽瀕……結(jié)九秋之增傷，怨西荊之折盤。彈箏吹笙，更為新聲。坐者凄欷，蕩魂傷精。[4]

祓禊是古代的重要習(xí)俗，周代即已盛行，《周禮?春官》載：“女巫掌歲時祓除釁浴。”漢代照舊，《后漢書?禮儀志》載：三月“上巳，官民皆于東流水上，曰洗濯，祓除去宿垢為大?！膘痨畛跏窍村猿秊?zāi)去兇。但是到東漢，宴飲取樂已成了禊事的一部份。除了張衡《南都賦》中的那段記載外，《后漢書?左周黃傳》亦載：“（永和）六年三月上巳日，商大會賓客，燕于洛水。舉時稱疾不往。商與親昵酣極歡，及酒闌倡罷，繼以?露之歌，坐中聞?wù)撸詾檠谔??！贝髮④娏荷淘谏纤热諘e客于洛水邊，“酒闌倡罷”后奏以悲歌?！俺T”，說明當(dāng)時很可能有倡樂。

祓禊逐漸豐富，漸漸地將宴飲納入習(xí)俗的一環(huán)。因此，每逢祓禊之時，游人云集，歌舞不斷，這種在水邊進(jìn)行的消災(zāi)、娛樂活動變得熱鬧非凡。文人將這種場面寫入賦中，鋪陳渲染，更見恢宏。但這與后來賦中的“水上奏樂”還有一些區(qū)別。祓禊的奏樂是在宴飲中，位于水邊，并且與狩獵無關(guān)。祓禊奏樂演變何以為大賦中的“水上奏樂”場景，我們似乎可以從揚(yáng)雄的《蜀都賦》中找到一點(diǎn)端倪，《蜀都賦》的結(jié)尾寫道：

爾乃其俗，迎春送臘。百金之家，千金之公。干池泄澳，觀魚于江。若其吉日嘉會，期于倍春之陰，迎夏之陽……凄秋，發(fā)陽春。羅儒吟，吳公連?！羝溆蔚◆~弋，卻公之徒，相與如乎陽頻巨沼，羅車百，期會投宿。……驚雌落兮高雄，翔掛兮奔縈畢。俎飛膾沈，單然后別。[5]

揚(yáng)雄文中“爾乃其俗……若其吉日嘉會……若其游怠魚弋……”的框架很可能類似今天所說的“總分分”結(jié)構(gòu)，即“其俗”有“吉日嘉會”和“游怠魚弋”。況且其前面幾個部份也是說“爾乃其人”、“爾乃五馮戎”、“爾乃其”的，以“爾乃其俗”結(jié)尾，正好與賦中的大框架相合。文中的俗雖未說是祓禊，但是說“迎春送臘”、“期于倍春之陰，迎夏之陽”，而且是在水邊（“觀魚”），可以推斷也是一些類似在春季前后祓禊、宴樂于水邊的習(xí)俗。這里值得注意的是，“其俗”部份共寫了三種人的行為：百金之家、千金之公的觀魚于江；侯羅司馬、郭范楊的置酒滎川、高堂；卻公之徒的如乎陽頻巨沼?！瓣栴l”，李善在《南都賦》中注引中作“陽瀕”――也就是《南都賦》里的祓禊之處。換句話說，在揚(yáng)雄文中，一部份人臨水觀獵；一部份人置酒宴飲，伴有美妙歌舞；另一部份人獵于陽頻巨沼。而在實(shí)際生活中，三種人的行為未必會分得如此清楚：觀魚的也可能宴飲，宴飲的也可能親自出去畋獵。

與《蜀都賦》不同的是，無論是此前的《上林賦》，還是此后的《吳都賦》，其描寫王孫公子時都沒有像揚(yáng)雄這樣做個區(qū)分，在這些人的賦中，文中的主人翁只有一個楚王或吳王，所以其行為往往重合在一起（也可以說他們是一個“箭垛式的人物”，一人身兼了數(shù)職）。而從寫作者的角度來看，為了使賦中的場面更加壯觀，賦作者結(jié)合當(dāng)時的祓禊之事與漁獵情況，創(chuàng)造出了一個更為熱鬧、豐富的“水上奏樂”的場景。

除此之外，《三都賦》中的“水上奏樂”場景也可能也帶有某種早期水邊祭祀儀式的痕跡。傳為宋玉所作的《高唐賦》中寫到有巫祝完畢之后奏樂，而后畋獵：“大弦而雅聲流，冽風(fēng)過而增悲哀。于是調(diào)謳，令人凄，脅息增欷。于是乃縱獵者，基趾如星?！鳖鲍C前所用的樂是悲樂，樂聲悲傷動人。同樣是《高唐賦》，它寫寫草木的感人時也說：“纖條悲鳴，聲似竽籟。清濁相和，五變四會。感心動耳，回腸傷氣。孤子寡婦，寒心酸鼻?！睂⒉菽镜穆曇舯茸鞅瘶罚钊诵膭?。與此類似，《西京賦》中樂聲“感河馮，懷河馮?！倍妒穸假x》中所奏之樂“感魚，動陽侯?！?河馮、河馮、陽侯為水神、水伯，漁獵中先用音樂感動水神，以求平安和豐收，這與世俗信仰頗為類似。賦中這類場景的描寫很可能是一種祭祀儀式。

假如拋開狩獵不談，那水與音樂間似乎總有某種神秘緣分。左思之前，曹植的《洛神賦》中有“屏翳收風(fēng)，川后靜波。馮夷鳴鼓，女媧清歌?！弊笏贾螅K軾的《前赤壁賦》里有吹洞簫，“其聲嗚嗚然，如怨如慕，如泣如訴，余音裊裊，不絕如縷。舞幽壑之潛蛟，泣孤舟之嫠婦?！钡宀?，臨水而歌，人與自然在此間妙合。

注釋：

[1]蕭統(tǒng)編、李善注：《文選》卷二，北京：中華書局，1977年，第47頁。下同。

[2]《文選》卷一，第29頁。

[3]《文選》卷七，第121頁。

[4]《文選》卷四，第71頁。

[5]陳元龍：《歷代賦匯》卷三十二，清文淵閣四庫全書本，第512頁。同時參考章樵注：《古文苑》卷四， 四部叢刊景宋本，第36頁。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蕭統(tǒng)編、李善注：《文選》，北京：中華書局，1977年。

[2] 陳元龍：《歷代賦匯》，清文淵閣四庫全書本。

[3] 章樵注：《古文苑》，四部叢刊景宋本。

[4] 王輝：《洛陽紙貴未必佳作――論左思》，《陜西師大學(xué)報》，1984年第01期，第59-64頁。

篇2

【關(guān)鍵詞】  腹部外傷  診斷  腹部外傷  治療

        腹部外傷是外科常見的一種損傷，2002年以來我院共收治123例，居外科損傷住院病人的第二位，現(xiàn)就臨床診治情況回顧分析如下。

        1  臨床資料

        1.1性別年齡：本組男性96例，女性27例，男女之比為3.6：1，最大年齡71歲，最小年齡8歲。

        1.2致傷因素：墜落傷10例，車禍31例，暴力撞擊傷58例，擠壓傷12例例，槍傷3例，刺傷7例，炸傷2例。

        1.3受傷距住院時間：4小時以內(nèi)入院者47例，傷后4—12小時入院者51例， 12小時以上入院者25例。

        1.4損傷情況：本組閉合性損傷111例，開放性損傷12例。腹內(nèi)臟器損傷117例，單純腹壁損傷6例；在腹內(nèi)臟器損傷中，脾破裂43例居首位，其余依次為胃腸破裂18例，肝破裂16例，腎損傷14例，膀胱損傷8例，腸系膜損傷4例。腹膜后血腫12例，膈肌損傷2例。本組合并其它部位損傷15例，其中胸部傷（包括肋骨骨折）5例，脊骨骨折1例，四肢或骨盆骨折9例。

        2  治療與結(jié)果

        本組單純腹壁損傷6例,腎損傷12例用非手術(shù)療法，治愈17例，來不及手術(shù)死亡1例。余105例施行手術(shù)治療，治愈99例。死亡6例,其中肝破裂3例，脾破裂1例，胃腸破裂2例，死亡原因?yàn)樾g(shù)中失血性休克2例，余4例為術(shù)后腹腔感染致多臟器功能衰竭而死亡。

        3  討論

        開放性腹部外傷根據(jù)致傷物的性質(zhì)、暴力作用強(qiáng)度、部位、方向、深度及臨床表現(xiàn)，診斷較易。而腹部閉合性損傷相對較難。其診斷的中心問題是盡早確定有無內(nèi)臟損傷；何臟器損傷；應(yīng)采取何種治療措施。詳細(xì)詢問病史；認(rèn)真細(xì)致全身檢查和反復(fù)進(jìn)行腹部檢查，對傷情判斷；腹內(nèi)臟器損傷的估計(jì)和有無合并傷很有幫助。結(jié)合輔助檢查如腹腔穿刺、b超、ct和x線立位拍片一般多可確診。但有些病例來勢急促，發(fā)展迅速，甚至來不及做輔助檢查需緊急搶救，給早期診斷帶來困難。因此，綜合分析判斷腹內(nèi)臟器損傷的依據(jù)尤為重要。（1）休克征象，本組36例（30.9%），多見于實(shí)質(zhì)性臟器或伴有合并傷者。（2）持續(xù)性腹痛伴惡心、嘔吐，本組病例皆有此癥狀。

腹痛起始部位常與損傷臟器所在部位相一致；腹痛程度在空腔臟器破裂較實(shí)質(zhì)性臟器為顯著，伴惡心嘔吐者，多見于空腔臟器破裂。（3）腹部固定壓痛、反跳痛和肌緊張。本組出現(xiàn)腹部壓痛90例（73.2%），反跳痛39例（32%），肌緊張51例（41%）。這些征象，空腔臟器損傷較實(shí)質(zhì)性臟器損傷明顯，檢查中若能辨明腹部各象限輕重程度，最明顯的部位常提示損傷臟器所在。（4）移動性濁音和肝濁音界消失，本組出現(xiàn)移動性濁音33例（26.8%），多見實(shí)質(zhì)性臟器損傷；肝濁音界消失3例（2.4%），皆為胃腸穿孔。（5）腹脹與腸鳴音消失，本組有腹脹23例（18.8%），腸鳴音消失41例（33.3%），均見于空腔臟器破裂。（6）腹腔穿刺檢查，本組行腹腔穿刺69例（56.1%），有陽性結(jié)果者64例，陽性率93%，有報道腹腔穿刺陽性率達(dá)98.3%[1]。值得注意的是：腹穿可有假陽性和假陰性，應(yīng)予鑒別，必要時可重復(fù)穿刺，不能僅憑腹穿決定是否剖腹探查[2，3]。（7）化驗(yàn)檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白在腹腔內(nèi)出血早期變化較小，可能是失血初期僅僅在血管床內(nèi)的循環(huán)量減少、血液質(zhì)的改變較晚，連續(xù)檢查對比才有意義，本組病例血紅蛋白低于7克者僅7例；空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器損傷早期白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞皆常增高、左移，有其參考價值。尿液或尿鏡檢發(fā)現(xiàn)多量紅細(xì)胞者皆屬泌尿系損傷，胰淀粉酶、肝功能等檢查旨在于有針對性診斷病例（8）x線檢查見有氣腹或腹膜后積氣，對閉合性損傷合并空腔臟器損傷有意義。本組x線透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體2例，均為胃腸破裂。總之，腹部外傷特別是閉合性腹內(nèi)臟器損傷的早期診斷，是以臨床征象為依據(jù)，腹腔穿刺陽性為特征，全面綜合分析，不苛求于某一特殊征象或輔助檢查，才能及時判明損傷臟器。

        在腹部外傷救治過程中，如能考慮全面，處理得當(dāng)及時，不僅可以提高搶救成功率，還可以為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。閉合性腹內(nèi)臟器傷凡能基本確診或不能排除內(nèi)臟損傷者，在輸液、輸血、抗感染、給氧、放置胃管或/和導(dǎo)尿管等必要術(shù)前準(zhǔn)備下，皆應(yīng)爭分奪秒行剖腹術(shù)。休克病人即使采取抗休克措施未好轉(zhuǎn)，考慮為實(shí)質(zhì)性臟器出血所致，只要收縮壓在60毫米汞柱左右，脈搏在120次/分以上，應(yīng)斷然采取手術(shù)治療。值得強(qiáng)調(diào)的是，盡快取得各?？频呐浜蠙z查，根據(jù)傷情危急程度，明確各專科處理的先后順序?qū)Χ喟l(fā)性損傷的救治十分重要。術(shù)中應(yīng)注意的問題：1、探查要仔細(xì)。本組105例中，有13例術(shù)前未能做出診斷，占13%。尤其對位置較深而且較隱蔽的臟器，如胰腺、十二指腸、食道等，根據(jù)受傷部位，考慮到可能受傷的臟器，進(jìn)行有目的的探查。防止那種滿足某一臟器損傷的發(fā)現(xiàn)，而不再認(rèn)真進(jìn)行其他部位的檢查的現(xiàn)象。2、處理要果斷。術(shù)中處理應(yīng)立足于簡單、迅速、安全。對某些受損臟器如脾、腎等，若破裂嚴(yán)重，修復(fù)費(fèi)時長，止血也不可靠，只要對機(jī)體沒有極大影響，為搶救生命，應(yīng)果斷切除。本組脾破裂43例，42例行脾切除術(shù)，42例徹底止血治愈。3、引流要徹底。據(jù)報道[4]，腹腔感染是引起創(chuàng)傷后多臟器衰竭，尤其是心、肝功能不全的主要原因，而控制感染的最好方法是及時手術(shù)處理腹膜炎，徹底引流腹腔，只有這樣才能進(jìn)一步提高搶救成功率。本組4例術(shù)后死亡病例回顧治療經(jīng)過，都是術(shù)中僅一支放煙卷引流，造成腹腔積血、積液不能通暢流出引起感染性敗血癥、中毒性休克治療無效死亡。因此體會到：對實(shí)質(zhì)性臟器破裂，除在受損臟器部位置膠管引流外，下腹部也應(yīng)留置低位膠管和煙卷引流，必要時加雙導(dǎo)管負(fù)壓吸引，這對腹腔炎性液的清除，控制腹膜炎，以及防止殘余膿腫發(fā)生有顯著作用。 

參 考 文 獻(xiàn)

[1]傅德良，曹國海，倪泉興等.以腹部為主的多發(fā)性損傷診治探討[j].中國實(shí)用外科雜志，1999，19（7）：401-402.

[2]覃建論，王敏.閉合性腹內(nèi)臟器損傷52例臨床分析[j].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，17（3）：487-488.

篇3

身份證：__________________

乙方：________________________________________

注冊地址：_________________________________/（身份證：__________________）

甲方是位于市區(qū)路（街）某某商業(yè)廣場座首層號鋪（“商鋪”）的產(chǎn)權(quán)所有人，擬將商鋪出租給乙方，乙方同意承租。現(xiàn)甲、乙雙方就商鋪?zhàn)赓U有關(guān)事宜達(dá)成如下合同。

第一條

商鋪的位置、面積和用途

1.1 商鋪的位置和面積

甲、乙雙方同意按照本合同的約定出租和承租位于市區(qū)路（街）某某商業(yè)廣場（“商場”）座首層號鋪（見本合同附件一圖示），且甲、乙雙方同意遵守某某商業(yè)廣場物業(yè)管理有限公司的統(tǒng)一經(jīng)營管理相關(guān)制度和物業(yè)管理規(guī)定。

商鋪的建筑面積為

平方米。前述建筑面積為本合同所述物業(yè)管理費(fèi)的計(jì)算依據(jù)和為本合同所述租金的計(jì)算依據(jù)。如果交付時實(shí)測面積/產(chǎn)權(quán)登記面積與上述面積不一致的，以實(shí)測面積/產(chǎn)權(quán)登記面積為準(zhǔn)。

1.2 商鋪的用途

乙方承租商鋪只能用于經(jīng)營（商品種類）。

非經(jīng)甲方及某某商業(yè)廣場物業(yè)管理有限公司（以下簡稱“物業(yè)管理公司”）書面同意，乙方不得在本合同約定的租賃期內(nèi)將商鋪用于經(jīng)營其他任何種類的商品和用于其它任何目的。甲方或物業(yè)管理公司對乙方違反本條規(guī)定的行為未及時制止并不表示對乙方行為的默認(rèn)。

第二條

租期

租期自年月日（如商場開業(yè)時間晚于上述起租日的，以商場開業(yè)日為計(jì)租開始日）起至年月

日止。租期開始前甲方允許乙方進(jìn)場裝修，租期開始前的裝修期稱“免租期”，免收租金，免收物業(yè)管理費(fèi)，但仍應(yīng)繳納水、電等能源費(fèi)。其他情況下，乙方裝修期間也應(yīng)支付租金、物業(yè)管理費(fèi)。具體裝修期自年月日起至 年 _____月 日止。

本合同在商場確定的統(tǒng)一開業(yè)日前 日簽訂本合同的，則乙方應(yīng)在統(tǒng)一開業(yè)日前正式對外開業(yè)，否則每延遲一日，應(yīng)向物業(yè)管理公司支付相當(dāng)于本合同期租金總額1％的違約金。但是本協(xié)議簽訂日在商場開業(yè)日前的，如商場開業(yè)時間晚于上述租期開始日，以商場開業(yè)日為計(jì)租開始日，租期開始前甲方允許乙方進(jìn)場裝修，租期開始前的裝修期稱“免租期”，免收租金和物業(yè)管理費(fèi)，但應(yīng)支付水電等費(fèi)用。開業(yè)日指商場具備對外營業(yè)能力時。乙方應(yīng)按照商場確定的開業(yè)日對外營業(yè)。

第三條

租金

3.1 租金

乙方在前述租期內(nèi)租賃商鋪的租金為：

3.1.1 年月日前（以商場開業(yè)日為計(jì)租開始日的，該日期應(yīng)為開業(yè)日起屆滿一年整）租金標(biāo)準(zhǔn)為：每月每平方米（小寫）元（大寫）元，月租金合計(jì)為人民幣（小寫）元（大寫）元。年月（第一個月如果不是整月時）租金按日計(jì)付，租金標(biāo)準(zhǔn)為每日每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.1.2 年

月日（以商場開業(yè)日為計(jì)租開始日的，該日期應(yīng)為開業(yè)日起屆滿一年后的第一天）至年月日租金標(biāo)準(zhǔn)為：每月每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元，月租金合計(jì)為人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.1.3 年月日（以商場開業(yè)日為計(jì)租開始日的，該日期應(yīng)為開業(yè)起屆滿兩年后的第一天）至年月

日租金標(biāo)準(zhǔn)為：每月每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元，月租金合計(jì)為人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.2 支付期限和方式

3.2.1 支付期限

首期（即租期開始之日至月月底）租金在進(jìn)場裝修前支付。除首期租金外，乙方須在月的25日前向甲方交付下月租金。

3.2.2 支付方式

乙方可以現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)帳支票或銀行匯款的方式向甲方支付租金，按該等方式支付的款項(xiàng)均以甲方或甲方銀行實(shí)際收到款項(xiàng)之日為付款日。所有因執(zhí)行本合同乙方付款發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)由乙方承擔(dān)。

甲方指定銀行帳戶如下：

開戶行：戶名：帳號：

乙方按照本合同應(yīng)向甲方支付的所有款項(xiàng)均按照本條約定執(zhí)行。

第四條

物業(yè)管理費(fèi)

4.1 商鋪的物業(yè)管理費(fèi)為每月每平方米（建筑面積）人民幣29元，月物業(yè)管理費(fèi)合計(jì)為人民幣（小寫）元，（大寫）元。前述物業(yè)管理費(fèi)包含商場共用部位、共用設(shè)施設(shè)備的維修保養(yǎng)費(fèi)，公共區(qū)域保安、保潔、綠化美化的水、電等能源費(fèi)以及商場所有區(qū)域的中央空調(diào)費(fèi)等。物業(yè)管理公司可能會根據(jù)推廣商場等經(jīng)營需要適當(dāng)提高物業(yè)管理費(fèi)。物業(yè)管理費(fèi)應(yīng)由甲方向物業(yè)管理公司交納，但在本租賃合同期間甲、乙雙方同意由乙方承擔(dān)，本合同終止后仍由甲方向物業(yè)管理公司交納。

4.2 物業(yè)管理費(fèi)支付方式

4.2.1 物業(yè)管理費(fèi)由乙方承擔(dān)。

4.2.2 物業(yè)管理費(fèi)按月支付。除首期物業(yè)管理費(fèi)外，乙方須在每月的2二十五日前直接向物業(yè)管理公司萬達(dá)商業(yè)廣場物業(yè)管理有限公司交付下下月物業(yè)管理費(fèi)。

物業(yè)管理費(fèi)自租期開始之日由乙方承擔(dān)。

乙方需在租期開始日前進(jìn)場裝修前向物業(yè)管理公司交付首期物業(yè)管理費(fèi)（從租期開始之日至____月月底）

4.2.3 支付方式

乙方可以現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)帳支票或銀行匯款的方式向物業(yè)管理公司支付物業(yè)管理費(fèi)，按該等方式支付的款項(xiàng)均以物業(yè)管理公司或其銀行實(shí)際收到款項(xiàng)之日為付款日。所有因執(zhí)行本合同乙方付款發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)由乙方承擔(dān)。

物業(yè)管理公司指定銀行帳戶如下：

開戶行：戶名：帳號：

乙方按照本合同應(yīng)向物業(yè)管理公司支付的所有款項(xiàng)均按照本條約定執(zhí)行。

第五條

能源費(fèi)

乙方進(jìn)場裝修前應(yīng)向物業(yè)管理公司繳納能源押金________元。商鋪的水、電等能源費(fèi)采取分戶計(jì)量，乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)，從進(jìn)場裝修日開始計(jì)收。乙方應(yīng)按物業(yè)管理公司書面通知直接向物業(yè)管理公司支付。水、電路損耗等能源損耗按照出租商鋪實(shí)際用電量占商場總用電量的比例分?jǐn)?。租賃期內(nèi)前180日（不含免租期）能源損耗的月平均損耗將作為計(jì)算剩余租期內(nèi)能源損耗數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

第六條通訊設(shè)施租金及押金

6.1 乙方租用商鋪?zhàn)孕猩暾埻ㄓ嵲O(shè)施如下：電話/傳真＿＿部，

上網(wǎng)專線＿＿條。

6.2乙方向相關(guān)部門支付前述通訊設(shè)施租金為電話/傳真每月人民幣＿＿＿＿元/部，上網(wǎng)專線每月人民幣＿＿＿＿元/條。

6.3 乙方向物業(yè)管理公司支付前述通訊設(shè)施及押金為：每部電話/傳真人民幣＿＿＿＿元，共計(jì)人民幣＿＿＿＿元；每條上網(wǎng)專線人民幣＿＿＿＿元/條，共計(jì)人民幣＿＿＿＿元。

6.4 乙方所租用的通訊設(shè)施自行到相關(guān)部門支付租金。

6.5 電話費(fèi)、上網(wǎng)費(fèi)等通訊費(fèi)用（含月租費(fèi)、手續(xù)費(fèi)等），由乙方自行向電信部門支付。

第七條

保證金

7.1 為確保乙方按本合同約定的期限和方式支付租金，乙方須于簽訂合同同時向甲方一次付相當(dāng)于兩個月租金的租金保證金，共計(jì)人民幣（小寫）元（大寫）元。

7.2 為確保乙方按本合同約定的期限和方式支付物業(yè)管理費(fèi)，乙方須于簽訂合同同時向物業(yè)管理公司一次付相當(dāng)于兩個月物業(yè)管理費(fèi)的物業(yè)費(fèi)保證金共計(jì)人民幣（小寫）元（大寫）元。

7.3 在本條中保證金指前述租金保證金和管理費(fèi)保證金。

7.4 保證金的扣除

7.4.1 如乙方未能按照本合同約定向甲方支付租金或滯納金，甲方可以扣留全部或部分租金保證金沖抵，其沖抵金額相當(dāng)于乙方前述欠費(fèi)。該等沖抵并不能免除乙方仍須支付前述欠費(fèi)的義務(wù)。

7.4.2 如乙方未能按照本合同約定向物業(yè)管理公司支付物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)或滯納金，物業(yè)管理公司可以扣留全部或部分管理費(fèi)保證金沖抵，其沖抵金額相當(dāng)于乙方前述欠費(fèi)。該等沖抵并不能免除乙方仍須支付前述欠費(fèi)的義務(wù)。

7.4.3 如乙方違反本合同約定任何條款，甲方或物業(yè)管理公司均可分別扣留全部或部分租金保證金或管理費(fèi)保證金，以抵償由乙方違約行為造成的甲方或物業(yè)管理公司的直接和間接損失。乙方應(yīng)在接到書面通知后七日內(nèi)將保證金補(bǔ)足。未及時補(bǔ)足的，按欠費(fèi)處理。前述保證金不足以補(bǔ)償甲方或物業(yè)管理公司損失的，乙方仍應(yīng)補(bǔ)足實(shí)際損失。

7.5 本合同終止后，若乙方完全履行本合同項(xiàng)下義務(wù)，或在甲方、物業(yè)管理公司直接折抵乙方未付的租金、物業(yè)管理費(fèi)、違約金等應(yīng)付款項(xiàng)后，甲方和物業(yè)管理公司應(yīng)在乙方歸還甲方商鋪后十日內(nèi)將保證金無息退還給乙方。

第八條

進(jìn)場經(jīng)營質(zhì)量統(tǒng)一經(jīng)營管理保證金

乙方應(yīng)向物業(yè)管理公司繳納統(tǒng)一經(jīng)營管理進(jìn)場經(jīng)營質(zhì)量保證金人民幣小寫元，（大寫）

作為在商場經(jīng)營期間遵守統(tǒng)一經(jīng)營管理相關(guān)制度商品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的保證金。前述保證金不足以補(bǔ)償甲方或物業(yè)管理公司損失的，乙方仍應(yīng)補(bǔ)足實(shí)際損失。乙方違反統(tǒng)一經(jīng)營管理相關(guān)制度時，物業(yè)管理公司有權(quán)沒收全部或部分統(tǒng)一經(jīng)營管理保證金，乙方應(yīng)在接到書面通知后七日內(nèi)將保證金補(bǔ)足。未及時補(bǔ)足的，按照欠費(fèi)處理。該項(xiàng)保證金的補(bǔ)足方式與本合同第七條關(guān)于保證金補(bǔ)足方式的約定一致在乙方出售的商品質(zhì)量不符合國家規(guī)定或有降低商鋪所在廣場的聲譽(yù)時，物業(yè)管理公司有權(quán)直接從保證金中向消費(fèi)者直接支付退貨款和賠償款。

本合同終止后，如果乙方完全履行本合同項(xiàng)下義務(wù)，物業(yè)管理公司在乙方歸還甲方商鋪且清繳全部欠款后10日內(nèi)將保證金無息退還給乙方。

第九條

滯納金

本合同項(xiàng)下付款時間遇節(jié)假日均不順延，所述“日”均指日歷天，雙方另有約定的除外。

乙方拖欠租金、物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)、通訊設(shè)施租金及押金、各項(xiàng)保證金等應(yīng)當(dāng)向甲方或物業(yè)管理公司支付的任何費(fèi)用，每日應(yīng)按照拖欠費(fèi)用 33‰ 向甲方或物業(yè)管理公司繳納滯納金，從應(yīng)付日至實(shí)付全部清償之日止。

第十條

續(xù)租

10.1 如果乙方愿意在租期屆滿后繼續(xù)承租商鋪，可向甲方提出書面續(xù)租申請，但此申請須于租期終止日30日前、180日內(nèi)提出。如果在本合同期限屆滿前30日未收到乙方的續(xù)約通知，視為乙方放棄續(xù)租，本合同自租期終止日自行終止。租期終止日前180日期間，甲方有權(quán)在不妨礙乙方正常使用的情況下帶客戶查看商鋪場地，乙方應(yīng)予配合。

10.2 如乙方續(xù)租，甲方有權(quán)根據(jù)市場情況調(diào)整租金的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

10.3 在租期屆滿前，甲方與第三方確定租賃意向，且就租賃條件達(dá)成一致時，應(yīng)及時通知乙方，乙方應(yīng)在收到甲方通知后三日內(nèi)決定是否行使優(yōu)先承租權(quán)；如果乙方在前述期限內(nèi)沒有給予甲方答復(fù)，則視為乙方放棄優(yōu)先承租權(quán)。

第十一條

進(jìn)場移交

11.1 甲、乙雙方應(yīng)在租期開始日前30日內(nèi)辦理商鋪移交手續(xù)。

11.2 商鋪移交時狀態(tài)見附件二，甲、乙雙方在移交時應(yīng)給予確認(rèn)。

11.3 乙方進(jìn)場后，甲方和物業(yè)管理公司仍有權(quán)繼續(xù)進(jìn)行大廈周邊環(huán)境的建設(shè)、公共區(qū)域或個別賣場區(qū)域的裝修、宣傳廣告工作及其他改造、修繕工程。甲方和物業(yè)管理公司無需為此而對乙方作出任何賠償，乙方同意不干涉。

11.4 如由于甲方自身原因致使乙方延期進(jìn)場，起租日期和租期均相應(yīng)順延。延期超過90日的，乙方可以在前述90日屆滿后七日內(nèi)選擇解除本合同，乙方選擇解除合同的，甲方應(yīng)在合同解除之日起七日內(nèi)無息退回乙方已付費(fèi)用，但無須承擔(dān)其他任何責(zé)任。

第十二條

商鋪的使用

12.1 裝修和改造

乙方自行承擔(dān)商鋪的裝修或改造費(fèi)用和責(zé)任，裝修改造方案和施工公司必須經(jīng)過甲方和物業(yè)管理公司的審查書面認(rèn)定，但甲方和物業(yè)管理公司并不因?qū)彶槎袚?dān)任何責(zé)任。

裝修或改造應(yīng)當(dāng)遵守商場裝修管理制度和規(guī)定。甲方和物業(yè)管理公司有權(quán)監(jiān)督乙方的裝修工程施工過程，并隨時對不符合裝修管理制度的行為加以制止并要求其改正。如果乙方拒絕改正，則甲方和物業(yè)管理公司有權(quán)自行加以糾正，由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

12.2 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守物業(yè)管理公司已經(jīng)和將要制定的商場各項(xiàng)經(jīng)營管理制度、各項(xiàng)物業(yè)管理公約和制度、以及甲方與物業(yè)管理公司簽署的統(tǒng)一經(jīng)營管理合同、物業(yè)管理合同以及其他合同。因違反相關(guān)制度、規(guī)定和約定所遭受的處罰和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)由乙方自行承擔(dān)。

12.3 乙方應(yīng)在其經(jīng)營范圍內(nèi)合理使用并愛護(hù)房屋各項(xiàng)設(shè)施、設(shè)備，保持商鋪在租期內(nèi)處于良好的使用狀態(tài)。因乙方使用不當(dāng)造成設(shè)施損壞或發(fā)生故障，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。

12.4 乙方應(yīng)自行為商鋪內(nèi)部的裝修、設(shè)備和其他財(cái)產(chǎn)購買保險，否則應(yīng)自行承擔(dān)上述財(cái)產(chǎn)的風(fēng)險。

12.5 未經(jīng)甲方及物業(yè)管理公司書面同意，乙方不得以任何形式全部或部分將商鋪轉(zhuǎn)租或分租給任何第三人。乙方擅自轉(zhuǎn)租或分租的行為無效，轉(zhuǎn)租或分租期間乙方所收租金或其他收益全部歸甲方所有。甲方及物業(yè)管理公司有權(quán)選擇立即解除本合同，并要求乙方按照16.2條款的約定承擔(dān)違約責(zé)任。

第十三條

離店

13.1 因任何原因?qū)е卤竞贤K止后十日內(nèi)，乙方均應(yīng)將商鋪交還給甲方。甲方有權(quán)要求乙方無條件保留店鋪內(nèi)所有裝修（乙方損壞的應(yīng)予賠償），或?qū)⑸啼伝謴?fù)至接收商鋪時的狀態(tài)（正常使用及時間因素的耗損除外）乙方未恢復(fù)原狀的，甲方可代為恢復(fù)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

如果乙方未按前述約定期限交還商鋪，則視為乙方放棄商鋪內(nèi)一切財(cái)物所有權(quán)，由甲方自行騰空、收回商鋪，處理商鋪內(nèi)財(cái)物，由此產(chǎn)生的損失和費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。乙方應(yīng)賠償由此導(dǎo)致甲方的全部損失。

在甲方按照前述約定收回商鋪前，乙方除仍應(yīng)承擔(dān)延遲期間物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用外，還應(yīng)再向甲

方支付雙倍租金。

13.2 乙方在本合同終止時應(yīng)付清所有應(yīng)付甲方或物業(yè)管理公司及其他應(yīng)付款項(xiàng)（含違約金、損害賠償、罰款等）

13.3 如乙方在本合同終止時尚未付清所有應(yīng)付甲方和物業(yè)管理公司相關(guān)款項(xiàng)及其他款項(xiàng)，甲方或物業(yè)管理公司有權(quán)扣押或阻止乙方轉(zhuǎn)移乙方在商場內(nèi)的財(cái)物，因此造成乙方任何損失由乙方承擔(dān)。

如乙方未付清應(yīng)付甲方或物業(yè)管理公司款項(xiàng)及其他款項(xiàng)超過七日的，無論乙方是否自行離店均視為乙方自愿放棄其在商鋪商場內(nèi)的財(cái)物所有權(quán)，甲方或物業(yè)管理公司可拍賣、變賣乙方財(cái)物，以抵扣拍賣、變賣費(fèi)用和抵扣所欠款項(xiàng)。甲方可委托物業(yè)管理公司扣押和阻止乙方轉(zhuǎn)移商鋪內(nèi)財(cái)物。因甲方或物業(yè)管理公司采取上述措施而導(dǎo)致乙方財(cái)物受損、價值下降等不利后果的，乙方特此放棄要求甲方或物業(yè)管理公司賠償?shù)臋?quán)利由乙方自行承擔(dān)?！韭蓭熣J(rèn)為業(yè)主或物業(yè)管理公司自行拍賣變賣租戶財(cái)物是違法的，該條規(guī)定的辦法只能是在情況緊急時采取，以犧牲較小利益為人民法院采取保全措施爭取時間】

第十四條

優(yōu)先購買權(quán)

甲方有權(quán)隨時向任何第三方轉(zhuǎn)讓商鋪，但應(yīng)當(dāng)事先書面通知乙方，乙方在同等條件下有權(quán)優(yōu)先購買該商鋪。乙方應(yīng)當(dāng)在收到該通知后三日內(nèi)做出答復(fù)；超過該期限乙方未答復(fù)的，視為乙方放棄該商鋪的優(yōu)先購買權(quán)。甲方轉(zhuǎn)讓商鋪后，乙方應(yīng)與新的商鋪所有人按照本合同的內(nèi)容簽訂新的租賃合同。沒有簽訂新的租賃合同的，按照法律規(guī)定，甲方在本合同中的權(quán)利和義務(wù)由新的商鋪所有人享有和承擔(dān)，乙方依然負(fù)有按照本合同約定的租金標(biāo)準(zhǔn)和支付方式向甲方支付租金的義務(wù)。

第十五條

稅費(fèi)

甲方負(fù)責(zé)房產(chǎn)稅、土地使用費(fèi)及房屋租賃管理費(fèi)。乙方負(fù)責(zé)經(jīng)營所引起的一切稅費(fèi)。其他稅費(fèi)甲、乙雙方按照中國法律各自承擔(dān)應(yīng)承擔(dān)的部分。

第十六條

提前解除

16.1 本合同生效后，除本合同另有規(guī)定外，不得提前解除。

16.2 乙方單方面終止合同的，甲方有權(quán)不返還乙方全部已付款項(xiàng)。乙方除應(yīng)補(bǔ)交免租期的租金外，還應(yīng)承擔(dān)下述違約責(zé)任：【律師提醒，該規(guī)定實(shí)際上時給予乙方解除合同權(quán)利，只是其要負(fù)一定違約責(zé)任】

16.2.1 如乙方在本合同生效后六個月內(nèi)終止本合同的，乙方應(yīng)向甲方付足商鋪六個月的租金，補(bǔ)繳免租期租金，并向甲方支付相當(dāng)于本合同未到期租金總額10％【律師建議，不要低于25％】的違約金或相當(dāng)于三個月租金的違約金，以其中較高者為準(zhǔn)。

16.2.2 如乙方在本合同生效六個月后要求終止本合同的，乙方應(yīng)補(bǔ)繳免租期租金，并向甲方支付相當(dāng)于本合同未到期租金總額10％【律師建議，不要低于25％】的違約金或相當(dāng)于三個月租金的違約金，以其中較高者為準(zhǔn)。但乙方終止合同距合同期滿之日不足三個月的，違約金為剩余期間的租金。

16.3 下述情況下，甲方有權(quán)解除本合同，本合同在甲方書面通知送達(dá)乙方之日起解除：

16.3.1 乙方拖欠任何一項(xiàng)應(yīng)付甲方和物業(yè)管理公司的費(fèi)用超過

三十 15日，因違反本款約定導(dǎo)致本合同解除的，乙方還應(yīng)同時承擔(dān)逾期滯納金。

16.3.2 乙方未經(jīng)甲方和物業(yè)管理公司同意對所租房間或大廈其他部位進(jìn)行裝修、改建或其他破壞行為。

16.3.3 乙方擅自經(jīng)營其他種類商品或變更租賃用途，經(jīng)甲方或物業(yè)管理公司通知后未在15日內(nèi)改正的。

16.3.4 在經(jīng)營期間以任何借口擅自關(guān)門、停業(yè)、張貼非經(jīng)營性文字及其他任何不利于商場經(jīng)營、聲譽(yù)的行為，乙方應(yīng)支付甲方違約金人民幣兩萬元，甲方或物業(yè)管理公司通知后未在三日內(nèi)改正的。

16.3.4 乙方違反商場經(jīng)營或物業(yè)管理規(guī)定給甲方造成損失或其他嚴(yán)重違反本合同或商場經(jīng)營或物業(yè)管理規(guī)定的。

16.3.6 本合同約定和法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。

16.4 甲方依照上述約定解除合同發(fā)生在本合同簽訂后六個月內(nèi)的，乙方應(yīng)向甲方付足商鋪六個月的租金，補(bǔ)繳免租期租金，并向甲方支付相當(dāng)于本合同未到期租金總額10％的違約金或相當(dāng)于三個月租金的違約金，以其中較高者為準(zhǔn)。甲方依照上述約定解除合同發(fā)生在本合同簽訂后六個月后的，乙方應(yīng)向甲方補(bǔ)繳免租期租金，并支付相當(dāng)于本合同未到期租金總額10％的違約金或相當(dāng)于三個月租金的違約金，以其中較高者為準(zhǔn)。，但解除合同距合同期滿之日不足三個月的，違約金為剩余期間的租金。

16.5 乙方單方面終止合同，或因乙方原因?qū)е潞贤獬?，甲方或物業(yè)管理公司可直接扣除乙方繳納的保證金折抵拖欠的租金、物業(yè)管理費(fèi)、違約金等應(yīng)付款項(xiàng)。

16.6 因甲方違約致使本合同解除的，甲方在扣除乙方應(yīng)付的租金、物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)等費(fèi)用后，退還乙方已交付的保證金剩余部分（不計(jì)利息）甲方還應(yīng)向乙方支付相當(dāng)于三三個月租金的違約金。

16.7 乙方在經(jīng)營過程中，不得以任何借口擅自關(guān)門，停業(yè)。如未經(jīng)物業(yè)管理公司同意擅自關(guān)門的，所造成的后果由乙方全部承擔(dān)，并處罰款貳萬元人民幣。

第十七條

不可抗力

如由于地震、臺風(fēng)、水災(zāi)、火災(zāi)等自然災(zāi)害或其他人力不能預(yù)見或不可避免的社會事件等不可抗力原因?qū)е滤馍啼佋谧赓U期間內(nèi)不能正常使用，租期相應(yīng)順延，但如果商鋪已無法繼續(xù)使用，則本合同自動終止，甲、乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

第十八條

適用法律和爭議解決

18.1 本合同的簽訂、履行、解釋、爭議解決等均適用中華人民共和國法律。

18.2 甲、乙雙方因本合同而產(chǎn)生的爭議應(yīng)首先通過協(xié)商解決，不能協(xié)商解決的，任何一方均可按如下第____種方式解決：

18.2.1 提請南寧仲裁委員會按該會仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。

18.2.2 向商鋪所在地人民法院提訟。

第十八條

通知

甲、乙雙方按照如下列明地址發(fā)送通知或其他文件：

甲方：

乙方：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話：

傳真：

傳真：

地址：

地址：

郵編：

郵編：

任何一方若指定用其他地址或地址變更，須及時以書面形式通知另一方。本合同項(xiàng)下任何通知、文件以傳真發(fā)出的+，發(fā)出日期視為收悉日；以專人手遞發(fā)出的，發(fā)至指定地址之日視為收悉日；以郵寄方式發(fā)出的，寄出后四日視為收悉日。

無論乙方指定地址是否為商鋪，甲方或物業(yè)管理公司將任何通知、文件送至商鋪后也視為送達(dá)。通知、文件送達(dá)后，乙方商鋪人員應(yīng)當(dāng)立即簽收并給予書面回執(zhí)，如果乙方商鋪人員拒絕簽收，則甲方或物業(yè)管理公司可采取留置（無論是否商鋪是否有人）的方式送達(dá)，相應(yīng)的留置照片或錄像即可作為回執(zhí)。

第十九條

生效

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，且須符合物業(yè)管理公司統(tǒng)一經(jīng)營管理的相關(guān)制度及物業(yè)管理規(guī)定，自甲、乙雙方授權(quán)代表簽字并蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

二＿＿年＿＿月＿＿日

篇4

一般資料：本組顱腦傷合并胸腹臟器傷102例中，男80例，女22例；年齡16～77歲。受傷原因：車禍傷81例，墜落傷8例，塌方埋壓傷7例，打擊傷6例。

診斷：①顱腦損傷：全組入院時GCS評分：＜8分26例、9～11分62例、13～15分14例。開放性顱腦損傷21例（其中腦挫裂傷7例、腦挫裂并腦內(nèi)血腫11例、矢狀竇破裂并血腫3例）。閉合性顱腦損傷81例（其中腦挫裂傷17例、各類型顱內(nèi)血腫61例、原發(fā)性腦干損傷3例）。合并腦疝形成11例，顱蓋骨線性骨折或粉碎性骨折34例，顱底骨折17例。②胸腹臟器傷：肺挫裂傷或肋骨骨折、血?dú)庑毓?1例，肝破裂17例，脾破裂29例；腸破裂31例，腎挫裂傷7例，膀胱挫裂傷4例。

治療方法：本組開顱血腫清除或（和）去骨瓣減壓術(shù)共79例次，肺挫裂傷修補(bǔ)術(shù)11例次，肺葉部分切除7例次，肝破裂修補(bǔ)術(shù)17例次，脾切除21例次，腸破裂修補(bǔ)31例次，肋骨骨折固定及閉式胸腔引流共37例次，一側(cè)腎切除2例，膀胱修補(bǔ)術(shù)3例，氣管切開19例。

結(jié) 果

本組102例中，搶救成功（良好61例，輕殘7例，中殘4例，重殘2例）74例，占72.5%，死亡28例，占27.4%。

討 論

快速現(xiàn)場急救及急診處理：首診醫(yī)生必須詳細(xì)而又有重點(diǎn)地了解病史和進(jìn)行體檢，如發(fā)現(xiàn)昏迷、腦疝、呼吸困難、休克等危及生命的情況，必須：①保持呼吸道通暢、盡快清除口腔、鼻腔血液及嘔吐物，可給予吸氧、置入鼻咽通氣管或口咽通氣管，必要時行氣管插管或氣管切開以確保呼吸道通暢。②對出血及休克患者要盡快制止傷口出血，可加壓包扎頭面部及胸腹部的傷口并給予輸血、輸液等抗休克治療。③對昏迷及腦疝患者，應(yīng)給予強(qiáng)有力的利尿脫水藥物降低顱內(nèi)壓，如快速靜脈滴注20%甘露醇及靜注速尿等。

篇5

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；腹部損傷；治療；臨床分析

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）04（b）-0170-02

顱腦損傷合并腹部閉合性損傷是臨床常見危重癥，其臨床表現(xiàn)多樣、病情變化快、并發(fā)癥多，因此臨床處理頗為棘手，治療效果較差，病死率可達(dá)70%[1]。本文對本院2006年1月～2012年6月收治的52例顱腦損傷合并腹部損傷患者進(jìn)行分析，探討其臨床診療方法及預(yù)后?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男35例，女17例，年齡10～68歲，平均41.5歲。致傷原因：車禍傷36例，高出墜落傷11例，砸傷3例，斗毆傷2例。傷后至就診時間20 min～7 h，平均2.8 h。入院時患者GCS評分3～5分7例、6～8分16例、≥9分29例。一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大2例。入院時已休克19例。

1.2 損傷情況

閉合性顱腦損傷50例，開放性顱腦損傷2例。均行顱腦CT檢查，其中急性硬模下血腫9例，急性硬膜外血腫18例，腦挫裂傷21例，原發(fā)性腦干損傷4例，腦內(nèi)出血5例，彌散性軸索損傷7例，顱骨骨折16例。合并閉合性腹部損傷：脾破裂22例，肝破裂12例，肝、脾破裂4例，腸損傷5例，肝破裂合并腸損傷2例，脾破裂合并腎挫裂傷2例，胰腺損傷3例，胃破裂2例。

1.3 治療方法

患者入院后均采取相應(yīng)的急救措施，包括抗休克、止血、脫水、保持呼吸道通暢、緊急氣管插管、機(jī)械通氣等。43例行顱腦血腫清除和（或）大骨瓣減壓。腹部閉合性損傷患者行手術(shù)治療49例，其中行脾切除術(shù)15例，脾修補(bǔ)術(shù)9例，肝部分切除術(shù)4例，肝破裂清創(chuàng)單純修補(bǔ)術(shù)9例，肝破裂大網(wǎng)膜填塞縫合3例，腸切除或修補(bǔ)5例，胃修補(bǔ)2例，胰體尾切除2例。43例患者中顱腦手術(shù)同時施行腹部手術(shù)者13例，先顱腦手術(shù)后腹部手術(shù)25例，先腹部手術(shù)后顱腦手術(shù)者5例。所有病例術(shù)后均入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，同時給予對癥治療處理。

2 結(jié)果

52例患者中，經(jīng)積極救治后治愈43例，占82.7%，死亡9例，死亡率為17.3%，其中2例死于重型顱腦損傷合并腦疝、3例死于嚴(yán)重失血性休克、2例死于多臟器功能衰竭、1例死于嚴(yán)重肺部感染、1例因患者家屬拒絕簽字而延誤救治時機(jī)死亡。參照格拉斯哥（GOS）預(yù)后評分，其中恢復(fù)良好24例（46.2%），中殘12例（23.1%），重殘6例（11.5%），植物生存1例（1.9%），死亡9例（17.3%）。

3 討論

顱腦損傷合并腹部閉合傷病情為臨床多見的多發(fā)傷，病情復(fù)雜、危重且進(jìn)展快，顱腦與腹部損傷同時存在時會相互影響，容易導(dǎo)致誤診、漏診，因此對這類患者進(jìn)行診斷時應(yīng)加強(qiáng)注意。由于顱腦損傷后顱內(nèi)出血、水腫可引起合并腹部損傷的患者出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢等，加上重型顱腦損傷患者往往喪失主訴能力，容易掩蓋傷情而造成漏診，另外顱腦損傷患者應(yīng)用甘露醇利尿時，容易導(dǎo)致與休克引起的血壓低、脈速、尿量少重疊在一起而造成假象，從而掩蓋休克的早期表現(xiàn)，因此診斷中還需注意對受傷機(jī)制的了解，對于交通傷或高處墜落傷者需考慮腹部損傷的可能，而當(dāng)顱腦損傷患者出現(xiàn)無法解釋的血壓下降、呼吸脈率加快時應(yīng)考慮胸腹部或其他損傷[2]。以下幾種情況即考慮腹部閉合性損傷的可能：診斷性腹穿呈陽性者（必要時可反復(fù)進(jìn)行），本組52例患者均行腹穿，結(jié)果陽性率90.4%（47/52）；合并嘔血、便血或尿血；B超及CT檢查有腹部出血或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷陽性表現(xiàn)者（對于GCS評分 8分以下者有條件時應(yīng)盡量采取急診床邊B超）；有明顯腹部刺激征或伴有氣腹表現(xiàn)尤其是進(jìn)行性加重者[3]。

對于顱腦損傷合并腹部閉合性損傷的處治原則應(yīng)該是先救命后治療，優(yōu)先處理危及患者生命的創(chuàng)傷[4]。盡快按照顱腦和腹部損傷輕重、致命程度決定搶救措施及程序：對于顱腦損傷重有急診開顱指征但腹部損傷較輕者，著重開顱處理顱腦損傷，同時密切觀察血壓、腹部情況，防止發(fā)生術(shù)中腹腔大出血；對于腹部損傷重、有腹內(nèi)臟器破裂出血而顱腦損傷較輕、顱內(nèi)無明顯血腫占位且尚無腦疝先兆者，應(yīng)先行剖腹手術(shù)快速止血，如合并休克應(yīng)積極補(bǔ)充血容量、控制休克的同時入手術(shù)室行剖腹探查；對于顱腦和腹部傷情均較嚴(yán)重，且具有早期開顱手術(shù)指征同時有合并腹腔內(nèi)大出血、休克者，應(yīng)在積極抗休克的同時，立即行同時開顱和剖腹手術(shù)[5]。對于失血性休克的處理目前多主張?jiān)缙诒M量應(yīng)用全血、血漿、白蛋白等膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，既可恢復(fù)循環(huán)血容量又不會加重腦水腫[6]，對于顱腦損傷但顱內(nèi)高壓不明顯者，應(yīng)慎用甘露醇、呋塞米等強(qiáng)脫水劑，以防大量強(qiáng)脫水劑的應(yīng)用造成有效血容量急劇下降。當(dāng)顱內(nèi)高壓與休克同時存在時尤其需要處理好兩者的治療矛盾，由于嚴(yán)重休克時患者往往處于全身低灌注狀態(tài)，因此不可單純僅考慮嚴(yán)格限制補(bǔ)液量[7]。

多發(fā)性損傷目前仍無統(tǒng)一固定的急救模式，但總的原則均是盡可能挽救患者生命及最大程度保護(hù)患者臟器功能。早期正確診斷及根據(jù)病情嚴(yán)重主次關(guān)系正確處理是成功救治顱腦損傷合并腹部閉合性損傷的關(guān)鍵，對于此類患者采取多學(xué)科相互合作的策略，通過各?？蒲杆倬C合分析并作出初步診斷后，具有手術(shù)指征者迅速制定手術(shù)方案，盡可能挽救患者生命。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 龔鴻杰，梁楓. 顱腦損傷并發(fā)腹部損傷15例救治體會[J]. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，10（1）：78-79.

[3] 王敏波，孟鑫. 重型顱腦損傷合并閉合性腹部臟器損傷96例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2010，10（25）：6215-6216.

[4] 周正華. 重型顱腦損傷并腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷34例臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2008，29（12）：1648-1649.

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篇6

1臨床資料

本組收治患者164 例，男124列，女40例。年齡3～91歲，平均41歲。其中面部114例額部36 例，眉部21 例，面頰部15例，眼周10例，鼻部3例，口周12例，頦部17 例，頸部5例，上肢16例，下肢20 例，軀干9 例，有些患者為多個部位的損傷。損傷原因?yàn)檐嚨渹?、切割傷、碰撞傷、刺傷等?；颊呔w征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，均無開放性骨折。

2處理方法

用生理鹽水先清洗傷口周圍皮膚，去除污跡，再清洗創(chuàng)口，污染較重者適當(dāng)用1% 雙氧水清洗。然后換手套，重新消毒皮膚、鋪巾。仔細(xì)檢查傷口損傷情況，適當(dāng)修剪不整齊的創(chuàng)緣，清除凝血塊、組織碎片和異物，妥善止血。由深至淺細(xì)致對位縫合各層組織，使傷口無張力對合整齊。用6-0可吸收線皮內(nèi)縫合，再用醫(yī)用膠水嚴(yán)密粘合傷口表皮。如有較大皮膚缺損，要保持面部五官對稱和體表定位的自然特征，設(shè)計(jì)局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，局部加壓包扎。術(shù)后使用抗菌素3～5天，肌注TAT。24～48 h查看切口，改為簡單包扎或暴露。一般7～10天左右傷口完全愈合后，抗瘢痕治療。

3結(jié)果

本組164例創(chuàng)口均獲Ⅰ期愈合。其中84例隨訪6月～2年，傷口處無凹陷及萎縮，痕跡纖細(xì)，局部皮膚平整，五官無錯位變形，患者滿意。典型病例如圖1～4。

4討論

傳統(tǒng)修復(fù)皮膚軟組織損傷方法是用粗針粗線，簡單消毒，直接拉攏皮膚縫合，拆線后不用抗瘢痕藥物。其結(jié)果是傷口瘢痕增生、攣縮、瘙癢、疼痛、表面凹凸不平，顏色灰暗，患者不滿意[1]。筆者對164例患者根據(jù)不同的傷情，應(yīng)用美容外科原則修復(fù)，療效滿意。

筆者認(rèn)為實(shí)施美容修復(fù)者所需時間較長，首先要在病情平穩(wěn)的前提下進(jìn)行：①選擇適當(dāng)?shù)穆樽恚〉没颊叩呐浜?；②清?chuàng)時間盡量爭取在8h內(nèi)，對于受傷時間較長的傷口，創(chuàng)面明顯污染和損傷嚴(yán)重的患者靜脈應(yīng)用抗生素；清洗傷口，使污染傷口變成清潔傷口；③使用電凝準(zhǔn)確止血，徹底清除凝血塊、組織碎片和異物，以免影響傷口愈合或日后瘢痕中產(chǎn)生色素；離體皮膚及軟組織應(yīng)盡可能的再利用，當(dāng)局部皮膚軟組織缺損無法直接縫合時，應(yīng)根據(jù)受傷部位，與重要器官的相鄰關(guān)系及愈合后能出現(xiàn)的瘢痕情況，合理設(shè)計(jì)局部或鄰位皮瓣[2]；既要達(dá)到封閉創(chuàng)面不留死腔，又要兼顧缺損區(qū)域外觀形態(tài)和功能的恢復(fù)；④縫合皮膚前，必須作真皮層縫合，一方面可以徹底消除皮膚縫合張力，因?yàn)閺埩κ窃斐神：鄣淖钪匾脑?，另一方面通過真皮縫合，將創(chuàng)緣兩側(cè)高低不平的皮下組織縫合于同一平面[3]；創(chuàng)口緊密對合輕度外翻，用醫(yī)用膠水嚴(yán)密粘合表皮，將“切口張力”性瘢痕的形成減小到最低；⑤局部彈力帶加壓妥善包扎固定，以利于皮瓣靜脈回流，減輕水腫，減少血腫的發(fā)生；⑥創(chuàng)面愈合后，抗瘢痕治療1～3個月，用彈力套加壓加壓包扎4～6個月或更長的時間，從而達(dá)到預(yù)防瘢痕增生。

對待皮膚軟組織損傷的早期修復(fù)，要考慮到術(shù)后瘢痕增生和形體美觀的問題。應(yīng)用整形美容技術(shù)，從美學(xué)角度盡可能的做到形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能得以最大限度的恢復(fù)，減少或避免Ⅱ期手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

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篇7

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；切除術(shù)；療效

因泌尿外科疾病的解剖特點(diǎn)和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。我科自2008年6月至2011年6月行腹腔鏡后腹腔入路治療腎上腺腫瘤86例，現(xiàn)將患者的治療情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6我院收治的腎上腺腫瘤患者86例均行行后腹腔鏡手術(shù)治療，其中男48例，女38例，年齡26~67歲；其中醛固酮腺瘤29例，皮質(zhì)醇腺瘤21例，無功能腺瘤15例、嗜鉻細(xì)胞瘤21例；其中左側(cè)47例，右側(cè)39例，直徑為0.7～5.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行超聲、CT 平掃+增強(qiáng)或者磁共振檢查，明確腫瘤的位置、體積、血運(yùn)情況，與局部正常組織的關(guān)系等。常規(guī)化驗(yàn)?zāi)I上腺內(nèi)分泌各項(xiàng)指標(biāo)，及血常規(guī)、血凝、肝腎功、血糖、心電圖、胸部透視等；皮質(zhì)醇腺瘤根據(jù)檢查結(jié)果在術(shù)中、術(shù)后常規(guī)給予氫化可的松注射；醛固酮腺瘤術(shù)前給予補(bǔ)充鉀和應(yīng)用安體舒通治療，糾正水電解質(zhì)平衡；嗜鉻細(xì)胞瘤患者應(yīng)用有效藥物擴(kuò)容、擴(kuò)張血管床、控制血壓等處理，使血壓維護(hù)正常。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻及插管的條件下進(jìn)行手術(shù)治療，麻醉成功后，健側(cè)在下90°側(cè)臥位，抬高腰橋，于腋后線沿12肋下緣作 2.0 cm 長手術(shù)切口，用大彎鉗鈍性分離各層肌肉，打開腰背筋膜，食指水后探入腹膜后間隙并向各個方向推開腹膜。經(jīng)該切口將自制水囊放入腹膜后間隙，囊內(nèi)注無菌生理鹽水500~800 ml，保留3~5 min后放出水，退出水囊，觀察無明顯出血等異常情況，表明腹膜后間隙制備成功；分別于腋前線肋緣下入5 mm Trocar，腋中線髂嵴上2 cm 處置入10 mmTrocar，于腋后線切口放置10 mm Trocar 并縫合關(guān)閉皮膚，連接氣腹機(jī)用 CO2氣體維持后腹膜間隙內(nèi)的壓力在15 mm Hg 左右。并從3個Trocar分別放入腹腔鏡及操作器械。在 30°窺鏡下觀察后腹膜腔，仔細(xì)分辨腹膜返折、腰大肌、膈肌腳、腎周筋膜等標(biāo)志，沿腰大肌表面向頭側(cè)分離至膈下，剪開腎周筋膜、脂肪囊，顯露腎上極及腎臟內(nèi)側(cè)間隔，逐步分離找到腎上腺，根據(jù)不同情況行腎上腺腫瘤摘除術(shù)或腎上腺切除術(shù)。術(shù)中要盡量減少對腎上腺及包塊的刺激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，游離血管時，盡量先離斷腎上腺中央靜脈。切除的腎上腺或腫瘤裝入標(biāo)本袋，經(jīng)Trocar或適當(dāng)擴(kuò)大切口后取出。仔細(xì)觀察手術(shù)野有無活動性出血， 無明顯異常后留置腎上腺窩引流管，撤出器械，縫合手術(shù)切口，輔料包扎術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組患者均手術(shù)成功。其中4例術(shù)中腹膜局部破損，經(jīng)嚴(yán)密觀察，均無需處理；2例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫， 數(shù)天后自然消退；5例術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)；2例嗜鉻細(xì)胞瘤患者，摘除腫瘤后血壓驟降，補(bǔ)液過量致急性肺水腫、左心衰竭，經(jīng)搶救后治愈。手術(shù)時間為1.0～3.5 h，平均1.5 h；失血量為30～120 ml，平均50 ml，本組術(shù)中、術(shù)后均未輸血；術(shù)后住院5～12 d，平均7 d。經(jīng)隨診均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 腹腔途徑手術(shù)開展早、空間大、解剖標(biāo)志明顯、手術(shù)視野清晰，但術(shù)中操作對腹腔內(nèi)臟器有較大影響，易發(fā)生腸粘連梗阻等并發(fā)癥，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢。后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域迅速發(fā)展、日趨成熟，并很快在泌尿外科廣泛應(yīng)用；腹膜后途徑的主要優(yōu)點(diǎn)除不經(jīng)過腹腔，最大程度地避免了與腹腔相關(guān)的并發(fā)癥，更重要的是符合泌尿外科的解剖特點(diǎn)；腎上腺、腎臟、輸尿管及精索內(nèi)靜脈均是腹膜后器官，因此后腹腔鏡手術(shù)特別適合上述部位疾病的治療，也易被手術(shù)醫(yī)師所掌握。

3.2 手術(shù)中應(yīng)注意的問題 腎上腺的腫瘤大部分都牽扯到內(nèi)分泌的問題術(shù)前要做好充分的評估，對病情作出準(zhǔn)確的定性、定量，完善各項(xiàng)必要的輔助檢查，做好圍手術(shù)期治療；制備用水囊充分?jǐn)U張腹膜后間隙，腎周筋膜切口要大且盡可能高；手術(shù)操作過程中，要仔細(xì)操作，辨認(rèn)解剖標(biāo)志，防止副損傷的發(fā)生，時刻保證手術(shù)野清晰，避免影響效果；尋找腎上腺及腺瘤時要充分了解并正確辨認(rèn)腹膜后各臟器的解剖位置；對位置較高的應(yīng)沿腰大肌一直分離到膈肌，打開腎固有筋膜、脂肪囊，在腎上極內(nèi)側(cè)可找到；對位置低的腫瘤必須注意腎蒂周圍血管，尤其是左側(cè)腎上極膈下血管分支；術(shù)中注意中央靜脈的位置，采用鈍性分離暴露之，雙重鉗夾后離斷，右側(cè)注意保護(hù)下腔靜脈，左側(cè)勿誤傷腎靜脈；在腎上腺部分切除時，應(yīng)盡量保留腎上腺中央靜脈；腎上腺良性疾病是后腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證之一，惡性腫瘤或直徑大于6 cm的良性疾病因易破裂或操作困難，應(yīng)視為禁忌證；高齡和呼吸功能減退的患者慎用后腹腔鏡手術(shù)，如需要則應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時間；在操作上應(yīng)用超聲刀，無需排放煙霧，止血確切，可以直接切斷直徑＜3 mm 的血管，不會電灼傷及周圍臟器，安全性較高。

總之，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)主要是利用腎上腺及腎臟周圍的潛在解剖間隙，在相對無血管層面內(nèi)進(jìn)行分離，術(shù)中出血少、術(shù)野清晰，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，是泌尿外科手術(shù)的首選方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王永光.全麻下后腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)和呼吸功能的影響.中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(1):15-18.

篇8

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷；早期；診斷；手術(shù)治療

我科自2001年1月-2009年12月共收治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷41例，現(xiàn)結(jié)合臨床資料討論如下：

1臨床資料

1.1一般資料：41例中，男性34例，女性7例，年齡12-71歲，其中12-16歲2例，17-59歲36例，60歲以上3例。

1.2致傷原因及分類：車禍傷25例，占61.0%，高空墜落傷7例，占17.1%，拳擊傷4例，占9.7%，擠壓傷3例，占7.4%，刀傷、跌傷各1例，各占2.4%。閉合性38例，占92.7%，開放性3例，占7.3%。

1.3損傷情況：脾破裂21例，肝破裂2例，胃損傷5例，十二指腸損傷2例，小腸損傷8例，結(jié)腸損傷3例。合并傷30例，占73.2%，其中胰腺損傷2例，腹膜后血腫8例，腸系膜血管損傷3例，腎挫傷1例，膀胱損傷2例，橫隔損傷3例，肋骨骨折5例，四肢骨折4例，腦挫傷2例。合并失血、創(chuàng)傷性休克26例。

2手術(shù)時機(jī)

本組病例均經(jīng)手術(shù)治療，其中入院后緊急行剖腹探查術(shù)15例；經(jīng)短期積極搶救、抗休克治療，即行剖腹探查術(shù)19例；經(jīng)嚴(yán)密觀察治療12-24小時，病情仍無好轉(zhuǎn)，且有加重趨勢而行手術(shù)者7例。

3結(jié)果

治愈40例，死亡1例，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

4討論

4.1術(shù)前診斷：嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷系指一個及以上腹腔臟器損傷，診斷難度較大，往往需要反復(fù)、細(xì)致的檢查和綜合分析，最關(guān)鍵的是早期確定患者有無內(nèi)臟損傷。在此時，有時因傷情緊急，常需與輸液、止血、抗休克、防治感染、保持呼吸道通暢、吸氧等急救措施同時進(jìn)行。對閉合傷的診斷，筆者的體會是可從以下幾方面考慮：①外傷史。②持續(xù)性腹痛、伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。③腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。④早期出現(xiàn)血壓下降或休克。⑤X線檢查有隔下游離氣體。⑥腹腔穿刺抽到有不凝固血液或臟器穿孔液。⑦正確應(yīng)用各種輔助檢查，B超或CT掃描可為診斷提供重要依據(jù)。對腹部開放性創(chuàng)傷可根據(jù)：①致傷物。②所受暴力的大小。③腹部傷口脫出物及出血情況。④休克程度。⑤腹部體征。⑥腹外合并傷等，可對傷情作出分析診斷，及時采取治療措施。

4.2手術(shù)方式：手術(shù)方式的選擇取決于病人全身情況，損傷部位、類型、程度、損傷時間以及有無合并傷。剖腹探查的目的是查明傷情，修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要的則是搶救生命。本組選擇快速有效的手術(shù)方式，有效胃腸減壓和腹腔引流。①對于單發(fā)損傷，缺損較小，血管豐富的胃、小腸、結(jié)腸行清創(chuàng)單純修補(bǔ)術(shù)。②對十二指腸損傷，一般的穿孔、破裂者，就診時間早，局部炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，采用清創(chuàng)單純修補(bǔ)并同時將胃管插入十二指腸縫合處；而對于不能單純縫合或修補(bǔ)后張力過高而局部血供尚好者，采用十二指腸空腸Roux-y吻合術(shù)。③對于小腸局限性多個小破口，行部分腸切除，端端吻合術(shù)。④對嚴(yán)重結(jié)腸損傷，腹腔污染嚴(yán)重，應(yīng)用結(jié)腸造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后行Ⅱ期手術(shù)。⑤對于脾臟損傷，根據(jù)損傷情況，選擇以保脾為主的手術(shù)方式，本組脾破裂患者21例，行脾縫合修補(bǔ)術(shù)9例；部分脾切除術(shù)7例，適用于下極或上極損傷；全脾切除術(shù)5例，適用于脾臟中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織。⑥對胰腺損傷，盡量選擇最簡單的止血、修補(bǔ)等手術(shù)方式，同時行充分的腹腔引流。⑦對于肝臟損傷，手術(shù)的基本方法是徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。⑧同時對各種合并傷進(jìn)行及時處理。本組41例，均經(jīng)及時手術(shù)治療，臨床效果滿意，治愈40例，另有1例術(shù)中見肝、胰、十二指腸等臟器多發(fā)創(chuàng)傷，術(shù)后第6天因多器官功能衰竭，搶救無效死亡。

4.3結(jié)論：嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷多半有多發(fā)傷并存，傷情復(fù)雜，傷勢嚴(yán)重，需要及早診斷和緊急處理，手術(shù)是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的主要治療手段。對已確診的腹內(nèi)臟器損傷者，應(yīng)盡快做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)，因?yàn)椴l(fā)細(xì)菌沾染、出血、消化液漏出等，延遲處理勢將造成嚴(yán)重的不良后果。而實(shí)質(zhì)性臟器破裂比空腔臟器損傷更為緊急，因?yàn)榇蟪鲅獙ι鼤?gòu)成直接威脅，在抗休克的同時，只有制止出血，才能控制休克。對腹部以外另有伴發(fā)損傷者，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。早期正確的診斷和及時有效的治療是挽救患者生命和救治成功的關(guān)鍵?？傊R床上應(yīng)依據(jù)病情，及時、果斷，切勿延誤手術(shù)治療時機(jī)，從而提高治愈率、減少并發(fā)癥和降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

篇9

[關(guān)鍵詞] 齲齒；乳牙；無創(chuàng)傷修復(fù)；小兒

[中圖分類號] R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2012）07（b）-0242-02

無創(chuàng)傷修復(fù)技術(shù)（atraumatic restorative treatment，ART）是指使用手工器械去除齲壞組織，采用黏結(jié)、抗壓及耐磨性能較好的高強(qiáng)度玻璃離子進(jìn)行充填的一種操作技術(shù)[1]，被世界衛(wèi)生組織（WHO）譽(yù)為“治療齲病的一項(xiàng)革命性技術(shù)”[2]。2009年1月～2011年12月，本院采用ART治療小兒乳牙齲65例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組共130例，男56例，女74例，年齡3～7歲，平均4.8歲；共計(jì)齲洞246顆，其中單面82顆，雙面102顆，復(fù)面62顆。所有齲洞洞口均＞1 mm，能允許最小的挖器進(jìn)入，齲損未影響到牙髓，無牙髓暴露，無可疑牙髓炎史[3]。將患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組各65例，兩組患兒的性別、年齡、齲齒顆數(shù)及分類等基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組采用高強(qiáng)度玻璃離子無創(chuàng)傷修復(fù)技術(shù)：去除牙表面的軟垢，清洗后棉卷隔濕患牙，根據(jù)齲洞大小，選擇型號合適的挖匙去除齲洞內(nèi)的軟齲、腐敗組織及脫鈣的無基釉質(zhì)，盡可能保留接近髓腔的牙本質(zhì)，避免穿髓，沖洗干凈后，吹干窩洞并徹底隔離唾液。根據(jù)窩洞大小深淺適當(dāng)酸蝕，需要墊底者予以適當(dāng)墊底，采用玻璃離子水門?。℅IC）按比例調(diào)配后充填窩洞并修復(fù)成形，最后檢查■關(guān)系，在修復(fù)體上涂凡士林。囑患兒1 h內(nèi)禁飲食。對照組采用低速渦輪鉆技術(shù)：采用低速渦輪鉆去除齲洞內(nèi)的軟齲、腐敗組織及脫鈣的無基釉質(zhì)，盡可能保留接近髓腔的牙本質(zhì)，避免穿髓，沖洗干凈后，吹干窩洞并徹底隔離唾液。按上述方法充填GIC。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中配合情況：手術(shù)過程中，患兒安靜、張口不哭鬧，能正常配合操作，或略為緊張但不影響操作者，為合作；手術(shù)過程中，患兒哭鬧、甚至身體扭動，拒絕接受治療，導(dǎo)致操作難以進(jìn)行者為不合作。術(shù)后12個月時復(fù)查，進(jìn)行療效評價[4]：（1）治療成功，修復(fù)體無折裂、松動及脫落現(xiàn)象，邊緣完好，患牙根尖區(qū)黏膜無異常，無繼發(fā)齲；（2）治療失敗，修復(fù)體邊緣中度缺損或磨耗，修復(fù)體出現(xiàn)部分或全部折裂或脫落，有繼發(fā)齲，患牙出現(xiàn)牙髓炎、尖周炎癥狀，需要重新充填。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

觀察組術(shù)中合作率為92.31%，對照組術(shù)中合作率為64.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）；術(shù)后12個月療效評價，觀察組成功率為87.69%，對照組成功率為72.31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中合作及術(shù)后療效比較[n（%）]

3討論

乳牙齲齒是危害兒童健康的常見病和多發(fā)病，其患病率高達(dá)80%～90%[5]，不僅會影響兒童乳牙及后繼恒牙的發(fā)育，而且還可因繼發(fā)感染而導(dǎo)致其他各種全身性疾病[6]。乳牙齲齒的治療目的就是為了終止病變的發(fā)展，讓乳牙保持良好的功能狀態(tài)，從而能夠正常替換，以利于頜骨的生長發(fā)育。以往多采用低速渦輪鉆去除齲壞組織充填法，由于治療過程中所產(chǎn)生的疼痛不適以及低速牙鉆時的噪音，可使兒童產(chǎn)生高度緊張和恐懼心理，難以主動配合，給醫(yī)生的操作帶來了較大困難，同時也往往因?yàn)閮和目謶中睦矶鴮?dǎo)致失去最佳治療時機(jī)。

近年來，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)、黏接技術(shù)以及各種充填材料的發(fā)展，使得無痛治療并盡最大可能地保留健康牙體組織成為乳牙齲齒的發(fā)展趨勢。ART是一項(xiàng)新興的齲齒治療技術(shù)，通過手工器械去除齲壞組織，并采用黏結(jié)、抗壓及耐磨性能較好的高強(qiáng)度玻璃離子進(jìn)行充填即可。由于ART技術(shù)是采用手工器械去除齲壞組織，減少了操作過程中對牙本質(zhì)和牙髓的刺激[7]，避免了使用牙鉆所導(dǎo)致的令人恐懼的各種不良刺激，患兒易于接受。同時ART技術(shù)所使用的有黏結(jié)性的高強(qiáng)度玻璃離子材料凝固后收縮性小，修復(fù)體與牙體之間黏附力強(qiáng)，密合度高，生物相容性好，對牙髓刺激性小，而且修復(fù)材料還可緩慢釋放出氟離子，與周圍牙本質(zhì)進(jìn)行羥基交換，能使牙體組織再礦化而阻止齲病的發(fā)展，從而增強(qiáng)了牙本質(zhì)的抗齲能力，有助于牙體組織的健康，提高了治療成功率。此外，ART技術(shù)操作過程簡單易學(xué)，有文獻(xiàn)[8]報道，其治療過程由口腔科醫(yī)師和護(hù)士分別進(jìn)行操作，治療結(jié)果并無顯著差異。

本研究中，觀察組術(shù)中合作率為92.31%，對照組術(shù)中合作率為64.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；術(shù)后12個月療效評價，觀察組成功率為87.69%，對照組成功率為72.31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。研究結(jié)果說明，ART技術(shù)操作簡單方便，小兒合作率高，手術(shù)成功率高，是治療小兒乳牙齲的一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 凌厲，張軒，王學(xué)飛. 高強(qiáng)度玻璃離子無創(chuàng)傷修復(fù)治療兒童和老年人齲齒的臨床應(yīng)用研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)，2006，26（6）：420-421.

[2] 段軍，晉溪. 非創(chuàng)傷性修復(fù)治療乳牙齲損82例分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2007，7（24）：5862-5863．

[3] 敖靜. 乳磨牙齲病非創(chuàng)傷性充填治療[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（1）：103.

[4] 劉海波. 非創(chuàng)傷性修復(fù)技術(shù)治療兒童乳牙齲病療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（10）：103.

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篇10

獨(dú)立調(diào)元?dú)?，清心豁窅冥。本枝連帝系，長策冠生靈。

傅說明殷道，蕭何律漢刑。鈞衡持國柄，柱石總朝經(jīng)。

隱軫江山藻，氛氳鼎鼐銘。興中皆白雪，身外即丹青。

江海呼窮鳥，詩書問聚螢。吹噓成羽翼，提握動芳馨。

倚伏悲還笑，棲遲醉復(fù)醒。恩榮初就列，含育忝宵形。