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篇1

金融機構工作人員購買假幣、以假幣換取貨幣罪，是指銀行或者其他金融機構的工作人員購買偽造的貨幣或者利用職務上的便利，以偽造的貨幣換取貨幣，數(shù)額較大的行為。

（一）客體要件

本罪侵犯的客體是國家的貨幣管理制度。金融機構工作人員利用職務便利換取貨幣的行為還同時侵犯了金融機構的正?；顒?，具有一定的瀆職性。由于本罪主體的特殊性，因而本罪對國家貨幣管理制度的危害比一般人實施同樣的行為的危害要大，所以本條第2款規(guī)定了更重的法定刑。

（二）客觀要件

本罪在客觀方面上表現(xiàn)為銀行或者其他金融機構工作人員購買偽造的貨幣，或者利用職務上的便利以偽造的貨幣換取貨幣的行為。所謂偽造的貨幣簡稱假幣，是指依照我國的貨幣即人民幣和外幣含港、澳、臺幣（包括現(xiàn)行流通的紙幣和硬幣）的形態(tài)、格式、圖案、色彩、線條等特征，通過印刷、復印、石印、影印、手描等方法制作的以假充真的貨幣，不包括變造的貨幣。

所謂購買偽造的貨幣，是指以一定的價格利用貨幣或物品買回、換取偽造的貨幣之行為。所謂以偽造的貨幣換取貨幣的行為，是指以偽造的假幣換取真幣的行為。這種行為方式，必須在利用職務之便的情況下實施，才能構成本罪的客觀之方面。否則，如果沒有利用職務之便，即使有以偽造的貨幣換取真幣的行為，亦不可能構成本罪。構成犯罪的，也只能以其他罪論處。所謂利用職務之便，在這里是指利用職務范圍內(nèi)的權力和地位所形成的主管、經(jīng)管、經(jīng)手貨幣的便利條件。既包括利用職權的便利，即在自己職務范圍內(nèi)因職務而產(chǎn)生、享有的處理某種事物的便利，如人事權、物權等，又包括利用本人的職權或地位所形成的便利條件。無論出于哪一種情況，都應當與自己的諸如管理貨幣的發(fā)行、流通與回籠，存款的吸收與提取，貸款的發(fā)放與收回，國內(nèi)外匯兌換的往來等等從事貨幣流通及相關的業(yè)務職責活動相聯(lián)系。如利用管理金庫、出納現(xiàn)金、吸收付出存款、放出與收回貸款等等，就可形成本罪的便利條件。如果沒有利用本身的職務之便，只是因工作關系熟悉作案的環(huán)境、方法、條件等，而將偽造的貨幣換取真幣的，就不是本罪的客觀之行為。如某銀行的一工作人員將假幣向其銀行某一儲蓄所與之不相識的人員兌換真幣，以及晚上趁無人之機，潛入金庫將假幣換取真幣的行為，都因未利用職務之便因而不能構成本罪。當然，這不排除可以構成他罪，如使用假幣罪、詐騙罪、盜竊罪等等。

（三）主體要件

本罪的主體是特殊主體，即只有金融機構的工作人員才能構成。所謂金融機構，是指專門從事各種金融活動的組織。目前，我國已形成以中央銀行即中國人民銀行為核心，以商業(yè)銀行為主體的多種金融機構并存的體系。其中商業(yè)銀行主要有中國工商銀行，中國農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、中國建設銀行、交通銀行、光大銀行、中信實業(yè)銀行以及各種地方性商業(yè)銀行等。其他金融機構是指，銀行以外的城鄉(xiāng)信用合作社、融資租賃機構、信托投資公司、保險公司、郵政儲蓄機構、證券機構等具有貨幣資金融通職能的機構。金融機構工作人員即是在上述機構中從事公務的人員。如果不是在上述金融機構而是在其他機構中工作的人員或者雖然是在上述金融機構中工作，但其不是從事公務而是從事勞務的人員，不能構成本罪主體。

（四）主觀要件

本罪的主觀方面必須是故意，即明知是偽造的貨幣而予以購買或者利用職務之便利換取貨幣。如果行為人在工作中誤將假幣支付給他人，不能視為利用職務便利以假幣換取真幣。

二、認定

（一）本罪與非罪的界限

區(qū)分本罪與非罪的界限，主要應注意以下兩點：（1）行為人購買偽造的貨幣或者以偽造的貨幣換取的貨幣數(shù)額大小。如果數(shù)額不大的，則不構成犯罪。（2）行為人主觀上是否出于故意。如果行為人在不知情的情況下買進了偽造的貨幣或者以偽造的貨幣換取了貨幣，其行為一般也不構成本罪，如果構成其他犯罪的，以其他犯罪論處。

（二）本罪與購買假幣罪

本罪與購買假幣罪的客觀行為的性質(zhì)并沒有本質(zhì)上的不同。所不同的主要有，（1）行為主體的不同。本罪客觀行為的主體是銀行等金融機構的工作人員；而購買假幣罪的主體則為一般主體。（2）客觀方面不同。本罪只要具有購買的行為，無論其購買數(shù)額的多少都可構成本罪；但后罪的客觀方面，不僅要求具有購買假幣的行為，而且亦要求購買假幣的數(shù)量達到數(shù)額較大的標準，否則即不可能構成犯罪。另外需要指出的是，金融機構工作人員出于走私的故意而購買假幣的，這時又牽連觸犯走私假幣罪，對之應從重按走私假幣罪論處。

（三）本罪與偽造貨幣罪

如果行為人偽造貨幣后，再用自己偽造的貨幣換取真幣，則又觸犯偽造貨幣罪。由于后者這種以假幣換取真幣的行為是前者偽造行為的一種自然的后繼行為，加之，本法對偽造貨幣的行為處罰要比本罪重，對此，應從重擇取偽造貨幣罪處罰。對于后面的以假幣換取真幣的行為，則作為一個從重的情節(jié)予以考慮。如果金融工作人員既有偽造貨幣的行為，又有不是以自己偽造的貨幣而是以他人偽造的貨幣換取真幣的行為，此時，兩者之間沒有必然聯(lián)系，因此，應當分別定為偽造貨幣罪與本罪，然后，實行數(shù)罪并罰。

（四）本罪與走私假幣罪

行為人如果出于走私的故意或與走私犯罪分子共謀實施本罪行為的，則又牽連觸犯了走私假幣罪，此時，應擇一重罪即走私假幣罪從重處罰。根據(jù)走私行為的性質(zhì)，下列行為，即使為金融工作人員所為，亦應按走私假幣罪處罰：（1）直接向走私犯罪分子非法購買國家禁止進出口的偽造的貨幣的；（2）在內(nèi)海、領海購買國家禁止進出口的偽造的貨幣的；（3）與走私偽造的貨幣的犯罪分子共謀，為其將偽造的貨幣換取真幣的；等等。

三、處罰

依本條規(guī)定，犯金融機構工作人員購買假幣、以假幣換取貨幣罪的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)；情節(jié)較輕的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處一萬元以上十萬元以下罰金。在上述處刑規(guī)定中，對應出售、購買或者運輸偽造的貨幣罪的數(shù)額要求，本罪的“數(shù)額巨大”也應指幣值3萬元以上或者幣量3000張以上。其他嚴重情節(jié)主要指以下情形：

    （1）共同犯罪的主犯；

篇2

一、慎重審查犯罪情節(jié)，不能將犯罪所得數(shù)額與犯罪情節(jié)劃等號

國家工作人員經(jīng)濟犯罪，一般是以非法所得財物數(shù)額作為定罪量刑的主要根據(jù)。經(jīng)濟犯罪情節(jié)的輕重，也主要指犯罪數(shù)額的多少。但犯罪情節(jié)包含犯罪數(shù)額在內(nèi)的犯罪各種環(huán)節(jié)、情狀等質(zhì)和量、主觀和客觀的統(tǒng)一，因而不能將經(jīng)濟犯罪情節(jié)與犯罪數(shù)額簡單劃等號。審理國家工作人員經(jīng)濟犯罪案件，應凈被告人非法所得財物數(shù)額結合犯罪的社會危害性、犯罪動機、目的、犯罪方式等各種因素綜合分析，慎重審查其犯罪性質(zhì)，情節(jié)輕重，是否應當適用緩刑。一是審查犯罪的社會危害性。經(jīng)濟犯罪數(shù)額的多少，通常直接反映了社會危害性的大小，但由于社會危害性的大或小受多種評價標準評判，在不同的地域和行業(yè)存在差異并且在不同的時候又會發(fā)生變化，其本身具有相對性。因而不能將犯罪數(shù)額與社會危害性絕對化。在司法實踐中，有的犯罪數(shù)額雖然較大，社會危害性卻不一定很大，可適用緩刑；而有的犯罪數(shù)額雖然較少，但造成的社會危害程度卻十分嚴重，則不能適用緩刑。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，一些社會經(jīng)濟關系發(fā)生了根本變化。如某些經(jīng)濟犯罪主觀上和實際上具有刑法意義的非法侵占公共財物，客觀上又具有現(xiàn)實意義上的社會效益，這種雙重性質(zhì)，構成經(jīng)濟犯罪特有的情節(jié)。因此，區(qū)分經(jīng)濟犯罪行為對社會和經(jīng)濟發(fā)展是否有利這一因素，對衡量情節(jié)輕重具有一定意義；二是審查犯罪的動機。犯罪動機是推動犯罪人實施犯罪行為的內(nèi)在起因。什么樣的犯罪動機與被告人的思想品質(zhì)密切相關，反映了被告人的主觀惡性程度。如貪污案件中罪犯出于個人賭揮霍，數(shù)次貪污，總數(shù)為5000元，與出于家庭一時困難，為了女上大學而貪污5000元相比，雖然犯罪數(shù)額相同，但兩種情節(jié)的輕重不一樣；三是審查犯罪的行為方式。被告人獲取非法財物所采取的行為方式不同，造成的社會危害程度和社會影響可能不同，往往直接反映被告人的犯罪情節(jié)。如受賄案件中有的利用手中職權，刁難索賄，造成很壞的社會影響；有的則利用職務之便，為他人辦事，事后請托人出于人情，自愿主動行賄，受托人被動接受。這兩種情況，即使數(shù)額相近，但由于取得財物的行為方式不同，造成的社會危害程度也就不同，應加以區(qū)別。四是審查犯罪前的一貫表現(xiàn)。被告人犯前的一貫表現(xiàn)，通常包括思想意識、道德品質(zhì)、法制觀念、日常行為等等。反映了其走上犯罪道路的歷史過程，主觀惡性及改造難易程度。審查國家工作人員經(jīng)濟犯罪情節(jié)是否較輕，應從質(zhì)和量上具體分析。平日工作一貫表現(xiàn)較好，偶爾在外界環(huán)境的刺激下突然萌發(fā)犯罪行為的“沖動型”犯罪；與平日多次貪污、受賄，由不道德行為開始，經(jīng)過違法行為，發(fā)展到犯罪的“漸進型”犯罪或?qū)医滩桓摹⒗塾嫎嫵傻姆缸锵啾?，不能因二者?shù)額一樣而等同視之。平日表現(xiàn)好壞，作案次數(shù)多少，一次作案還是多次作案，是審查衡量情節(jié)輕重的重要尺度之一。對于前者，可以視為情節(jié)較輕的因素，后者則不屬于情節(jié)較輕之列。

二、慎重審查悔罪態(tài)度，不能把退贓數(shù)額與悔罪表現(xiàn)劃等號

被告人犯罪后是否確有悔罪表現(xiàn)，反映其歸案后的主觀惡性程度和面對自己所犯罪行的心理狀態(tài)，是適用緩刑的法定條件之一。審查是否確有悔罪表現(xiàn)，首先要正確理解認罪與悔罪的關系：第一，悔罪建立在認罪的基礎上，沒有認罪便無所悔罪；第二，認罪只是悔罪的前提條件，認罪不等于悔罪，認罪后是否悔罪，還要綜合其他因素考慮。在司法實踐中，有的經(jīng)濟犯罪被告人不如實供認自己的犯罪事實，查出多少、供認多少、退贓多少；也有的被告人在鐵證面前對全部犯罪事實供認不諱，甚至檢舉他人犯罪，對自己犯罪所得贓物卻不予退繳，總想在經(jīng)濟上占便宜。不能因前者退贓積極和后者全部交待犯罪而簡單地推定具有悔罪表現(xiàn)。其次，要正確辨別真悔罪與假悔罪。對經(jīng)濟犯罪被告人是否真誠悔罪必須綜合考慮。被告人只有在全部交待犯罪事實的基礎上，主動采取措施減少、彌補或者挽回其犯罪所造成的損失，并在思想上深刻認識所犯罪行，有真誠的自我譴責、反省才是悔罪表現(xiàn)。在審判實踐中應注意以下三種情節(jié)：

第一，關于自首。在司法實踐中，國家工作人員投案自首大致有四種情況：一是在無人知曉的情況下懾于法律威力自我醒悟而投案自首；二是在風吹草動或有關部門開始追查的情況下投案自首；二是得悉同案犯被采取強制措施后投案自首；四是畏罪潛逃后走投無路，迫于無奈而投案自首。前兩種情況在認罪和悔罪程度上要大于后兩種，可以作為適用緩刑的條件考慮；后兩種情況要慎重考慮嚴格掌握。

第二，關于交待罪行。被告人歸案后是主動全部交待問題、接受審判，還是抱著僥幸、試探心理，避重就輕；“擠牙膏”式交待，暴露多少談多少或在證據(jù)面前被迫交待。前者一般可視為認罪、悔罪態(tài)度好，而后者則不應認定是認罪、悔罪。

第三、關于退贓。經(jīng)濟犯罪主要是以非法獲取財物為目的，從這個意義上講，被告人歸案后對贓款、贓物的心態(tài)直接反映其認罪悔罪態(tài)度。但不能簡單地認為只要被告人退贓就是認罪悔罪態(tài)度好，對此，應予仔細審查慎重考慮。在司法實踐中，被告人退贓通常有四種情況：一是主動積極地全部退贓；二是親屬應被告人請求或征得被告人同意后代為退贓；三是消極觀望、探聽虛實，甚至訂立攻守同盟、邊退邊犯；四是拒不退贓。第一種情況應屬認罪、悔罪態(tài)度較好，第二種情況要具體分析并綜合其他因素酌定，而后兩種情況即使認罪和退贓，也不宜認定為悔罪。

三、慎重考慮考察單位意見，不能偏聽偏信

國家工作人員經(jīng)濟犯罪多為職務型犯罪，對其適用緩刑，應當征求單位意見。這樣，既可了解被告人犯罪前的一貫表現(xiàn)，也便于落實宣告緩刑后的監(jiān)管工作。但是，在新的市場經(jīng)濟形勢下，單位作為一種社會組織，體制多樣，人員結構復雜、素質(zhì)參差不一，社會關系千絲萬縷。司法實踐中，一些單位在本單位公職人員犯罪后，主動去人、出函到司法機關說情，要求對被告人適用緩刑或免刑。究其原因，一是被告人犯罪前工作積極、一貫表現(xiàn)較好，或者具有一技之長，單位出于挽救目的，全面看待被告人，客觀地提出建議；二是出于人情人際關系，受被告人親屬、朋友之托，代為求情；三是單位領導自身不廉潔，怕把被告人推向絕境引火身上，自己受牽扯，為掩蓋自身劣跡而說情；四是出于本單位小集團利益，認為被告人是“能人”或者“財神”，可為單位營利發(fā)財?shù)鹊?。而有些單位則在本單位工作人員犯罪事實敗露后，不論犯罪情節(jié)輕重，以各種形式和方法訴說被告人“劣跡”，要求司法機關從嚴懲處，甚至在人民法院判決前即對被告人作出開除、除名等行政處分。對此，通常有以下幾種情況：一是被告人犯前一貫表現(xiàn)差、平日多行不義，傷害了其與領導、同事、群眾之間的感情、民憤大。出于義憤，要求嚴懲；二是被告人犯罪違反本單位管理制度，破入劃定的“禁區(qū)”，造成不良影響。為了“懲一儆百”而要求嚴懲；三是被告人犯前曾與單位領導鬧矛盾、有過節(jié)，出于報復而要求嚴懲。因此，人民法院對單位意見要慎重考察、綜合單位意見提出的背景、原因進行分析，結合緩刑適用的其它條件作出是否采納的決定。不能偏聽偏信、唯單位意見是從。把單位意見作為能否適用緩刑的做法，實際上把緩刑的裁決權交給了單位，這是不恰當?shù)摹?/p>

篇3

股骨頭壞死治療方法混亂

以往對于股骨頭壞死的常規(guī)治療都是在早期為患者施行減壓術，后期則為患者實行髖關節(jié)置換手術。髖關節(jié)置換手術目前是被采納最多的治療術，該手術是用人造材料制成股骨頭和骨臼換下壞死的股骨頭和骨臼，從而形成人造關節(jié)。

髖關節(jié)置換手術在近年的臨床中越來越泛濫。在一些醫(yī)院甚至連患者輕度的股骨頭壞死都進行手術，非常不慎重。不少醫(yī)院并不是業(yè)務上不“明白”，而是出于經(jīng)濟利益考慮濫做關節(jié)置換手術。

根據(jù)相關的醫(yī)學統(tǒng)計，大約有8%～10%的患者的人工髖關節(jié)在十年內(nèi)會出現(xiàn)松動。而這是由目前的條件和技術所決定的，暫無辦法克服。髖關節(jié)一旦松動，就必須要翻修。但是，在翻修過程中發(fā)生感染、再松動、裝錯位置、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的機會很大。

髖關節(jié)是人體軀干與下肢的連接樞紐，也是人體最大的關節(jié)，它堅強地支撐著身體的重量。股骨頭則是組成髖關節(jié)的重要部分。由于外傷、飲酒過度、大量使用激素等原因，造成不少患者股骨頭壞死，而目前國內(nèi)關于股骨頭壞死究竟什么程度、采取什么樣的治療方法仍然比較混亂。

早期保守治療并使用拐杖

早期輕型股骨頭壞死采用保守療法活血化淤都很有效。像由于抽煙、服用激素引起的就必須先對其進行病因治療，如戒煙和停用或改用激素。病因不明確的就應針對癥狀進行治療，如功能鍛煉等。

像先天性髖關節(jié)發(fā)育不良的患者，如果出現(xiàn)疼痛，但照X光片又未發(fā)現(xiàn)關節(jié)明顯改變，就應避免負重，讓關節(jié)多休息。

為了減少股骨頭所承受的壓力，患者可使用輪椅或拐杖。一般來說，拐杖可以減輕下肢30%的負重。使用拐杖可以減少身體對股骨頭部的壓力，防止股骨頭變形，為恢復股骨頭的血液循環(huán)、治愈該病、縮短治療時間提供保障，甚至可以避免手術或更換人工股骨頭。

中晚期宜選減壓截骨術

中晚期股骨頭壞死、股關節(jié)炎也還輪不到人工髖關節(jié)置換，因為此時進行減壓、截骨術都能有效緩解髖關節(jié)疼痛。這種手術很簡單，它通過在股骨上鉆兩個減壓孔來降低骨內(nèi)壓及關節(jié)內(nèi)壓，達到改善股骨頭血液循環(huán)的目的，促進股骨頭恢復正常狀態(tài)。但如果股骨頭壞死情況比較嚴重，或是到了股骨頭已全部塌陷時，單純做減壓術可能已經(jīng)無法保證。

一些股骨頭軟骨塌陷患者則采取旋轉(zhuǎn)截骨法。因為他們的股骨頭并未全部壞死，即股骨頭有一部分已壞死但還有一部分是好的，我們把好的那部分骨頭作為負重的部分，不好的就將其旋開，使負重力線下落到壞死的地方。這種手術在矯正畸形時，也起到減壓作用。

換人工髖關節(jié)是“最后”方法

只有當患者的股關節(jié)發(fā)展到末期，即整個股骨頭已壞死時，才能考慮做全髖關節(jié)置換術，就是用人造材料制成的股骨頭和髖臼換下壞死的股骨頭和髖臼，從而形成人造關節(jié)的手術。

篇4

中國人民銀行XX支行：

為認真落實《中國人民銀行假幣收繳、鑒定管理辦法》（中國人民銀行令﹝2003﹞第4號）、《中國人民銀行殘缺、污損人民幣兌換辦法》(中國人民銀行令﹝2003﹞第7號）文件精神，進一步加強假幣收繳和殘損人民幣兌換工作，規(guī)范銀行業(yè)金融機構假幣收繳，鑒定和冠字號等行為，維護人民幣的信譽，提升本行公眾可信度，樹立文明服務窗口形象，保護金融消費者合法權益。根據(jù)《中國人民銀行成都分行辦公室關于進一步加強假幣收繳和殘損、污損人民幣兌換工作的通知》，我行由渠道運營部牽頭，組織人員對全行假幣收繳和殘損幣兌換情況進行了抽查，現(xiàn)將自查情況報告如下。

一、自查情況

1、我行營業(yè)網(wǎng)點設立了殘缺、污損人民幣兌換窗口，公示舉報電話，按規(guī)定在營業(yè)網(wǎng)點公示《中國人民銀行殘缺污損人民幣兌換辦法》《不宜流通人民幣挑剔標準》《中國人民銀行假幣收繳鑒定管理辦法（節(jié)選）》及《中國人民銀行冠字號碼查詢工作流程》，在營業(yè)場所擺放反假貨幣宣傳資料，向社會公眾提供符合質(zhì)量要求的點驗鈔機具，并嚴格按照上述標準及流程做好相關工作。

2、按期組織員工進行相關知識學習和培訓，臨柜人員熟練人民幣支付業(yè)務整點挑剔，備付金質(zhì)量充足，無對外付出殘缺污損人民幣的情況，并由總行制定了人民幣收付業(yè)務管理的內(nèi)部考核，并建立健全ATM加鈔流程內(nèi)控制度，通過調(diào)閱監(jiān)控后柜員認真執(zhí)行相關流程制度；點鈔機、ATM機具備冠字號碼識別功能，并通過廠家定期升級；制定本單位記錄、存儲冠字號碼，以及利用冠字號碼查詢解決涉假糾紛工作的管理制度和操作規(guī)范；建立健全冠字號碼檢索制度，明確檢索業(yè)務的處理程序。

二、自查發(fā)現(xiàn)的問題

1、是現(xiàn)金從業(yè)人員在辦理殘缺、污損人民幣兌換時有火燒、拼湊、標準掌握不嚴。

2、是宣傳力度不夠，人民群眾仍然對假幣存在意識淡薄的情況。

3、是該向公安機關報警的不報警，怕麻煩。

三、改進情況

鑒于在自此次自查中存在的問題，我行提出了以下整改建議：

1、加大對反假幣培訓的力度，提升反假幣工作人員的反假幣技能，提高一線反假幣堵截能力。

2、要進一步做好反假幣的社會宣傳工作，呼吁社會公民提高警惕，耐心為大家講解對假幣、可疑幣的識別。定期組織宣傳活動，加深公民的印象。

篇5

【關鍵詞】 股骨頸骨折； 小切口； 人工全髖關節(jié)置換術

中圖分類號 R687.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）27-0135-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.072

隨著人們生活水平的提高，人類壽命越來越長，髖關節(jié)疾患日益增多，特別是股骨頸骨折，嚴重影響老人的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了很大壓力[1]，人工髖關節(jié)置換術的臨床應用治療髖關節(jié)疾病為改變髖關節(jié)功能取得良好效果。近幾年加入微創(chuàng)概念后，在保證髖關節(jié)置換術成功的基礎上，縮短切口，減少手術時間[2]。本文采用前小切口行髖關節(jié)置換術，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2015年6月江蘇省南通大學附屬醫(yī)院分院骨科診治的股骨粗隆間骨折患者90例作為研究對象，所選患者均由側位X線攝片、MRI診斷或CT掃描后確診，無合并心內(nèi)科重癥或造血系統(tǒng)病變；男58例，女32例；年齡最小56歲，最大83歲，平均（67.74±10.22）歲。Garden分類Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為40、40、10例；Harris評分最低42分，最高52分，平均（46.03±3.35）分；受傷至手術時間最短4 d，最長20 d，平均（8.05±4.22）d。將90例患者按照隨機數(shù)字法分為小切口組及常規(guī)組，各45例，兩組年齡、性別、Garden分類、創(chuàng)傷原因、合并慢性病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前給予病患各項常規(guī)檢查，確定各項指標值，控制相關疾病病情；術后實施抗感染措施，并預防靜脈栓塞，及早給予患者恢復鍛煉。常規(guī)組：采用人工股骨頭置換術治療，患者取側俯臥位，使患肢在上，患髖屈曲角度45°，便于術中活動。切口根據(jù)患者的具體情況和術者習慣選擇，然后按照切開關節(jié)囊、合理探查及切除股骨頭、修正股骨頸、安放人工股骨頭、復位人工股骨頭、安放負壓引流的具體步驟進行操作。小切口組：采取連續(xù)硬膜外麻醉，取側臥位。將患者骨盆進行前后垂直固定，并從大轉(zhuǎn)子最凸點頂端向外的弧形指向髂前上棘后方6 cm前做8～10 cm的切口，切口3/4位于大轉(zhuǎn)子近側，1/4在大轉(zhuǎn)子上。切開皮膚以及皮下組織分離肌間平面暴露關節(jié)前方，U形或Z形切開前方的關節(jié)囊，將股骨頸顯露出來，之后利用振動鋸將股骨頭頸連接部截骨，取出股骨頭和頸，顯露髖臼，同常規(guī)置換術進行髖臼罩以及髖臼內(nèi)襯的安置。之后去除殘留的外側股骨頸，挫髓，安置合適假體，測試肢體長度以及髖關節(jié)的活動程度，并置入合適的股骨側假體，之后進行復位，縫合，放置引流。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期情況。（2）手術效果（術后12個月Harris評分）[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，以P

2 結果

小切口組手術時間、切口長度、術中出血、術后引流、住院時間、助行器使用時間均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），詳見表1。

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)于老年患者，因其生理功能的減退，大部分老年患者患有不同程度的骨質(zhì)疏松，張力骨、壓力骨數(shù)目不同程度的減少以及股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，老年人髖周肌群退變，再加上老年人摔倒時自我防護較差，因此極易發(fā)生股骨頸骨折[4]，以往采用保守治療和各種內(nèi)固定手術治療，因療程長，常造成骨不連和股骨壞死且長期臥床易引起肺炎、心腦血管病、靜脈血栓形成、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥進而導致死亡[5]；相對而言人工關節(jié)置換術則可避免此類情況，髖關節(jié)置換術是老年股骨粗隆間骨折最常見的外科治療手段，其手術操作簡單，術后耗時短，術后假體固位穩(wěn)定效果好，有利于患者進行早期的負重鍛煉；人工股骨頭置換術是各種髖關節(jié)置換術中，最有利于開展術后早期功能訓練和非負重練習的術式[6]，尤其適用于基礎疾病情況不良或身體健康狀態(tài)一般的老齡患者。有臨床研究數(shù)據(jù)顯示，人工髖關節(jié)置換術用于治療股骨粗隆間骨折時，對患者患處疼痛有著較好的緩解作用，有利于減輕患者因術后不適帶來的心理壓力[7]，便于早期下床行走和功能鍛煉的開展，能有效保障骨折處的關節(jié)活動性的恢復，并促進負重的逐漸恢復；患肢功能恢復時間明顯縮短，可明顯降低因患者長期臥床導致的下肢深靜脈栓塞、尿路感染、肺部感染、患肢失用性廢用等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，大大提高患者的預后療效[8]。

傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術切口大，雖術野清晰，便于操作，但損傷大，出血多，下肢腫脹，脂肪栓塞等并發(fā)癥高，容易造成醫(yī)源性損傷和關節(jié)不穩(wěn)[9]。隨著我國微創(chuàng)技術的引進，手術技術有了明顯提高，小切口人工全髖關節(jié)置換術開始在臨床初步應用，為減少手術創(chuàng)傷、降低手術并發(fā)癥開辟了一條新的途徑[10-11]，小切口微創(chuàng)一般指長度約10 cm，這種方法手術不僅效果令人滿意而且使創(chuàng)傷明顯減輕，減少疼痛和輸血量，由于創(chuàng)傷減少，對于體質(zhì)相對較弱、手術耐受較差的老年患者可以加快術后恢復時間[12]；而且小的切口也減輕了老年患者的恐懼心理，給術后護理和患者的自我功能鍛煉帶來方便，這可以明顯改進患者的恢復，減少了患者創(chuàng)傷和痛苦；與傳統(tǒng)的手術相比，減少了住院時間和費用[13]，結果顯示術后12個月兩組患者Harris評分（88.09±11.24）、（87.14±12.09）分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但小切口組手術時間平均（72.38±9.12）min、切口長度平均（8.40±1.08）cm、術中出血平均（160.24±11.27）ml、術后引流平均（118.35±18.34）ml、住院時間平均（14.03±2.26）d、

助行器使用平均（8.23±2.03）d，優(yōu)于常規(guī)組的（88.17±8.87）min、

（14.03±1.98）cm、（317.34±36.26）ml、（166.35±27.28）ml、（18.03±3.29）d、（26.24±7.45）d（P

綜上，小切口全髖關節(jié)置換治療相比常規(guī)后外側切口全髖關節(jié)置換治療具有手術時間短、創(chuàng)口小、術后愈合快等優(yōu)點，值得臨床推廣，但是由于切口小、手術視野窄，對手術技術要求較高[14]，術者必須有豐富的經(jīng)驗及相關的解剖知識，且不能刻意追求微創(chuàng)，對肥胖、髖關節(jié)活動部分或完全受限的患者應適當延長。

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篇6

人工全髖置換術（total hip replacement THR）是目前重建髖關節(jié)功能較為有效的方法之一，已日趨成熟完善，使患者的生活質(zhì)量得到很大改善。隨著手術例數(shù)的增加和時間的延長，其術后并發(fā)癥也不斷增加。術后假體界面周圍骨量丟失引起的骨溶解及假體松動斷裂是其中最為嚴重的并發(fā)癥之一，成為影響關節(jié)置換術后遠期療效的主要原因，作者現(xiàn)就研究現(xiàn)狀和進展概述如下。

1 假體松動的部位

Harris［1］報道非骨水泥固定髖關節(jié)假體骨丟失的主要部位在股骨近端的大、小粗隆及髖臼周圍的松質(zhì)骨區(qū)，而股骨中、下段的密質(zhì)骨的骨吸收程度相對較小。股骨柄周圍骨溶解的發(fā)生率和嚴重程度存在一個總的趨勢，即臨近關節(jié)的部位（一、二、六區(qū)）多發(fā)而嚴重，離關節(jié)越遠就越少而輕，近外側（一、二區(qū)）病情重于近內(nèi)側（五、六區(qū)）。張柳等［2］發(fā)現(xiàn)人工髖關節(jié)置換術后假體的松動不僅表現(xiàn)在股骨假體，髖臼假體也常發(fā)生松動，甚至髖臼假體的松動率較股骨假體松動率高3 ～5 倍，特別是髖臼假體的負重區(qū)。Zicat［3］觀測到髖臼假體三區(qū)的骨溶解寬度大于一區(qū)。林劍浩等［4］認為假體松動與假體周圍骨質(zhì)疏松密切相關?？梢哉f假體松動的早期多發(fā)生在股骨柄近端的大、小粗隆及髖臼周圍，可能與局部骨的質(zhì)量有關，因為這些部位以松質(zhì)骨為主，且與局部應力大小有關。

2 假體松動斷裂的發(fā)生率

Sabo D等［5］報道假體周圍骨吸收、骨量丟失所致THR術后失敗者占49%。假體松動率隨著隨訪時間的延長而增加，Saito等［6］報道8年內(nèi)假體松動率為42%，8年后為60%。Harris［7］長期隨訪發(fā)現(xiàn)骨水泥假體松動率為40%～50%。張勇等［8］經(jīng)統(tǒng)計后認為人工全髖關節(jié)置換術后假體骨溶解在骨水泥假體和無骨水泥假體均存在，兩者的發(fā)生率無顯著性差異。說明假體斷裂松動與假體周圍原本骨質(zhì)量和骨吸收有關，與假體性質(zhì)關系不大。

3 假體松動斷裂的原因

3.1 患者術前的一般情況

患者的年齡、性別、體重、活動量及置換手術前原發(fā)關節(jié)疾病和骨骼的質(zhì)量及全身狀況等均可影響術后人工關節(jié)的穩(wěn)定性和假體的使用壽命。

3.2 手術操作因素

(1)假體型號不合適或者安裝位置有誤。適宜的股骨偏心距（股骨頭或股骨頭假體距股骨軸線的垂直距離）可使髖關節(jié)獲得最大的外展功能，最小的關節(jié)面間的應力，對股骨柄假體及其與骨交界面間產(chǎn)生最小的軸向力矩和內(nèi)翻應力［9］，THR術后股骨偏心距與正常側相比較，差別＜4mm的視為股骨偏心距得到了重建。否則股骨偏心距過小，股骨靠近骨盆，外展肌力增大，假體對髖臼杯的作用力增大，從而產(chǎn)生更大的磨損，導致假體的松動斷裂。股骨頸的截骨面水平?jīng)Q定著股骨柄假體坐入的深度，股骨距是堅硬的皮質(zhì)骨，是對假體上端的有力支撐，切除過多會減弱對假體的支撐力，如果截骨面水平較低，需使用加長頸部的股骨頭假體才能保持肢體的長度，相應的股骨偏心距也隨之增大，而且如果犧牲過多的股骨頸部分則降低了股骨柄假體對抗扭轉(zhuǎn)應力的穩(wěn)定性，均易引起假體的松動。股骨上段髓腔形態(tài)結構與股骨假體柄的形態(tài)是否匹配及匹配的程度是假體柄使用壽命的關鍵。股骨假體在髓腔內(nèi)的理想位置應是中立位。外翻位則外展肌杠桿臂相應縮短，假體負荷增大，加重了假體磨損，內(nèi)翻位則假體的剪應力增加，造成假體的松動和斷裂。因此假體型號或安裝位置錯誤，導致應力不平衡或應力集中，是造成假體松動斷裂的重要因素。(2)骨水泥假體固定的可靠程度依賴于骨水泥加壓所產(chǎn)生的骨水泥與骨的結合強度，同時也依賴于骨水泥套的完整性。骨水泥凝固過程中高及持久的壓力可使骨水泥獲得較高的疲勞強度，降低假體的松動幾率［10］。第一代骨水泥技術以手工攪拌骨水泥并且向髓腔內(nèi)填充，骨水泥在髓腔內(nèi)分布不均，而且髓腔可能殘留氣體，某些節(jié)段甚至無骨水泥，故早期就出現(xiàn)假體松動已不可避免。

手術過程粗暴，組織結構受損，人工髖臼外展角把握不準確，髓腔挫方向及應力面控制不良，假體類型或型號選擇不當?shù)染稍斐杉袤w的早期松動。

3.3 術后因素

(1)應力遮擋，Mjoberg［11］認為應力遮擋引起骨量丟失是造成假體早期無菌性松動的主要原因之一。全髖關節(jié)置換后力的傳遞途徑發(fā)生了根本的變化，關節(jié)應力通過髓內(nèi)假體再傳到股骨遠端，不同于生理關節(jié)的應力直接通過骨小梁從股骨頭傳到股骨，造成股骨近端應力遮擋。其結果造成股骨近端骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄和假體松動［12］。Namba等［13］采用三維有限元分析發(fā)現(xiàn)假體植入后應力遮擋非常嚴重，認為骨萎縮是近端骨質(zhì)的應力遮擋所致。Schmidt等［14］術后隨訪發(fā)現(xiàn)，股骨干總體骨密度下降5.5%，皮質(zhì)骨平均骨密度下降4.5%，而股骨干骺端骨密度下降14.3%，皮質(zhì)骨平均骨密度下降17.3%。應力遮擋的大小與股骨柄假體的硬度或彈性密度密切相關，骨吸收的程度主要取決于假體與股骨的剛度之差。隨著骨萎縮的發(fā)展，其承載能力降低，導致假體松動、斷裂、股骨骨折等。(2)骨溶解，引起假體周圍骨溶解的原因及其發(fā)展過程尚未完全清楚，目前認為主要與假體磨損產(chǎn)生的磨損顆粒誘導的生物學反應有關。這些磨損顆?？杉ぐl(fā)各種吞噬細胞反應，后者可分泌多種與骨吸收有關的分子，如細胞素、前列腺素E2、膠原酶等，成為假體后期松動的重要原因，而松動又將帶來更嚴重的磨損和生物學反應［15］。Charnley 等［16］首先在臨床發(fā)現(xiàn)了松動的人工關節(jié)假體周圍有一層界膜組織，其中含有大量的巨噬細胞及異物巨細胞，并且發(fā)現(xiàn)界膜組織的部位與X線片上的透亮帶相對應。Goldring等［17］證實，松動假體周圍的組織樣本在體外培養(yǎng)時能夠釋放高濃度的前列腺素E2（PGE2)，并且表達較強的骨吸收活性。Kim等［18］證實，有骨水泥或無骨水泥固定的假體界膜組織在體外培養(yǎng)時能夠釋放膠原蛋白酶、明膠酶、PGE2和白細胞介素（IL-1)。Forest等［19］認為這層含有組織細胞反應的界膜對假體松動起了重要作用。Shanbhag等［20］從界膜中提取微粒進行分析，認為引起骨溶解最主要的微粒是聚乙烯。Goodman等［21］提出微動理論和微粒理論，認為這兩種機制具有協(xié)同作用，即存在一個惡性循環(huán)，微動和關節(jié)摩擦必然產(chǎn)生微粒，不同微粒激活由于微動或異物反應所形成的界面組織，產(chǎn)生吸收因子，使骨溶解最終導致松動。(3)手術后患者長期臥床，患肢制動導致廢用性骨質(zhì)疏松。Shih 等［22］發(fā)現(xiàn)在術后＜3個月，股骨柄假體周圍骨密度呈現(xiàn)快速減少約9.24%，隨后表現(xiàn)為逐漸穩(wěn)定趨勢?？梢哉f假體松動斷裂是多因素作用的結果，術前、中、后的某個細小環(huán)節(jié)的失誤均可造成災難性的后果。

4 假體松動斷裂的診斷

假體周圍骨溶解早期診斷比較困難，早期的生物學過程常是無癥狀的，到后期出現(xiàn)假體松動下沉和假體周圍骨折才出現(xiàn)臨床癥狀。臨床主要癥狀為改變時髖關節(jié)出現(xiàn)疼痛、跛行、髖關節(jié)功能減退等。Harris假體松動分類標準：如假體出現(xiàn)移位，假體周圍骨水泥斷裂為肯定松動；假體周圍出現(xiàn)連續(xù)>2mm透亮區(qū)為很可能松動；假體周圍出現(xiàn)不連續(xù)透亮區(qū)為可能松動。骨溶解的X線片表現(xiàn)為：(1)襯性骨溶解：假體周圍出現(xiàn)與假體邊緣平行的均勻的骨透亮區(qū)，寬度約為2mm。(2)擴張性骨溶解：假體周圍出現(xiàn)的骨透亮區(qū)范圍明顯增加，邊界常不規(guī)則，呈擴張性、進行性發(fā)展。骨溶解的假體周圍骨透亮區(qū)未見骨小梁的存在，這是與骨吸收X線片的鑒別要點。

5 假體松動斷裂的預防

5.1 選擇匹配微體

普通的假體不能適合每個個體，為了達到假體與髓腔骨質(zhì)的良好匹配，利用計算機輔助設計制造的個體化假體是一個理想的有效途徑［23］；選用Charnley的低磨損型人工髖關節(jié)。該人工關節(jié)髖臼的外徑是一樣的，內(nèi)側凹度淺，髖臼壁外增厚，吸收應力均勻更耐磨損；頭小，使得下肢活動時，股骨頭的移動距離縮小，摩擦力矩也小，這樣使得骨與骨水泥，假體與骨水泥之間的應力減少，降低了假體松動的可能性。

5.2 應用羥基磷灰石假體涂層（HA-coated）

將HA噴涂在假體周圍形成HA層，借HA的特性（具有和金屬與骨組織較強的親和性）使骨與假體產(chǎn)生緊密的結合［24］，從而避免或減少聚乙烯微粒的產(chǎn)生。

5.3 骨水泥

骨質(zhì)疏松的患者宜采用改進的第三、四代骨水泥固定技術，可顯著改善臨床效果，降低假體固定的失敗率。從國外的資料［25］看改進的骨水泥技術的運用改進了假體牢固固定問題，10年隨訪假體松動率僅為3%。

5.4 假體安裝時爭取使用中置器，防止假體內(nèi)外翻放置

重建股骨偏心距，增加髖外展肌的力臂，改善髖外展肌的力量，從而獲得髖關節(jié)的軟組織平衡，使外展肌力矩在較小值下與重力力矩獲得平衡，從而降低了頭臼間的作用力，降低了高分子聚乙烯臼的磨耗，減少磨損顆粒的產(chǎn)生、阻止磨損顆粒擴散及抑制骨溶解的生物學過程，減少假體周圍骨溶解。Emerson等［26］發(fā)現(xiàn)應用假體周圍等離子涂層，能夠防止磨損顆粒到達股骨頸內(nèi)膜表面和大轉(zhuǎn)子處，有利于假體-骨組織界面的整合，減少骨溶解。從而減少假體松動斷裂，提高假體的遠期療效。應用藥物抑制細胞活性和化學介質(zhì)的釋放，可抑制骨溶解的發(fā)生。預防假體松動斷裂的意義遠大于治療的意義。術前做好適應證選擇，術中仔細操作，術后指導其功能康復及做好隨訪工作，盡量避免假體松動斷裂的誘發(fā)因素，是日后預防假體松動斷裂工作的重點。

6 假體松動斷裂后的處理

6.1 實驗研究

Shanbhag等［27］研究發(fā)現(xiàn)阿倫磷酸鹽摻入骨礦化基質(zhì)中可抑制破骨細胞性骨吸收。Peichl P等［28］對絕經(jīng)后行全髖置換的女性注射降鈣素進行臨床對比觀察，認為降鈣素能夠防治全髖置換術后骨溶解。由于骨溶解是由細胞因子介導的復雜過程，因此有學者提出在分子水平進行調(diào)控，De Poorter 等［29］利用腺病毒作為基因治療載體構建自殺基因系統(tǒng)經(jīng)過實驗顯示有較大的臨床應用價值，盡管基因治療在很多方面均取得了進展，但在基因治療全髖置換術后骨溶解方面大多尚處于實驗階段。因為假體周圍骨溶解是一個多因子參與的過程，作用于單一因子或多個因子是否能夠起到防治效果都是基因治療過程中需要研究和解決的問題。范衛(wèi)民等［30］從實驗中證實，二磷酸鹽能防止人工關節(jié)置換術后由TNF等溶骨因子引起的人工關節(jié)周圍的骨溶解。認為二磷酸鹽有望成為防止人工關節(jié)松動的有效藥物。但亦有口服給藥療程長、費用高和有并發(fā)上消化道潰瘍的危險并對骨形成的骨基質(zhì)礦化過程產(chǎn)生抑制的報道。

6.2 手術治療

多數(shù)學者認為人工髖關節(jié)置換患者一旦出現(xiàn)癥狀，X線片提示有界面吸收松動，甚至旋轉(zhuǎn)移位和關節(jié)脫位，即應盡早行翻修置換手術治療。人工髖關節(jié)翻修術仍然是目前解決人工髖關節(jié)置換術后諸多難題的重要手段。根據(jù)分型、評估骨量和骨質(zhì)量，選擇良好的適合患者的個體化假體，術中準確操作，術后依據(jù)假體特征指導其功能康復，嚴密隨訪，是保證翻修術后療效的關鍵。但有作者認為伴有骨量丟失修復術的手術難度會增大，翻修術后的臨床療效肯定比首次關節(jié)置換療效差，使用壽命更短。骨形態(tài)發(fā)生蛋白在全髖置換翻修術中也有很大的應用價值。根據(jù)作者經(jīng)驗，骨溶解后的假體翻修應盡量考慮應用骨水泥型假體，必要時考慮植骨，要確保假體界面的緊密壓配，才能保證假體使用壽命和手術后功能的恢復。

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26 Emerson，RH Jr，Sanders SB， et al. Effect of circumferential plasma-spray porous coating on the rate of femoral osteolysis after total hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Am， 1999，81(9):1291.

27 Shanbhag AS，Jacobs JJ， Black J， et al. The John Charnley Award. Inhibition of wear debris mediated osteolysis in a canine total hip arthroplasty model.Clin Orthop Relat Res， 1997，(344):33～43.

篇7

[關鍵詞] 骨肉瘤 保肢治療 人工關節(jié) 療效

[中圖分類號] R681[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-105-01

骨肉瘤是由腫瘤細胞形成的不成熟的骨或骨樣組織為特征的原發(fā)惡性腫瘤。典型的骨肉瘤是少見的高度惡性腫瘤(占惡性腫瘤的0.2%)。預計每年每一百萬人中3人患病[1]。骨肉瘤主要發(fā)生于長骨，最多見的是股骨下端和脛骨上端。約75%的骨肉瘤患者年齡為15-25歲。對我院2004年7月-2010年7月收治的15例股骨遠端骨肉瘤患者進行保肢手術，取得較為滿意近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，男10例，女5例，年齡18-30歲，平均年齡為22.5歲，均為單側股骨下段，左膝6例，右膝9例，所有病例均經(jīng)病理診斷證實為原發(fā)性骨肉瘤，其中EnnekingⅡa期2例， EnnekingⅡb期13例。

1.2 治療方法 術前均使用Rosen T10骨肉瘤化療方案化療2-3個療程。手術時采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，采用常規(guī)的膝關節(jié)正中切口，所有病例常規(guī)切除活檢通道。髕旁內(nèi)側入路切開關節(jié)囊后，切除髕下脂肪墊、前后交叉韌帶、半月板。翻開股內(nèi)側肌顯露股骨遠端，根據(jù)腫瘤范圍大小，于腫瘤邊界外2cm進行切除。在瘤骨以遠5cm處截骨。腫瘤切除后，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，更換手術器械、衣服，加鋪巾單，行脛骨平臺截骨，后傾角約7°。試安裝假體入髓腔，檢查下肢力線、髕骨活動軌跡及下肢長度。檢查膝關節(jié)活動度，以膝關節(jié)能完全伸直、屈曲為目標。大量生理鹽水加壓沖洗骨面后，用骨水泥固定股骨及脛骨假體，松止血帶后，徹底止血沖洗，放置負壓引流管，適當加壓包扎，所切除病變組織送病理學檢查。術后常規(guī)給予抗炎及對癥處理，術后48h開始股四頭肌等長后收縮練習。拔管后開始用CPM機練習膝關節(jié)功能，同時于拐杖保護下下地行走，2周后拆線出院，出院后病人根據(jù)康復手冊繼續(xù)行關節(jié)功能練習，并定期復查。 術后1月繼續(xù)使用Rosen T10骨肉瘤化療方案化療4-6個療程。

1.3 術后觀察 觀察指標包括住院天數(shù)、下床活動時間、并發(fā)癥，膝關節(jié)功能情況以Enneking肢體腫瘤保肢術后功能評價系統(tǒng)(下肢)進行衡量，將結果分為4級：24-30分為優(yōu)，18-23分為良，12-17分為可，11分以下為差。術后3d、1個月、3個月及6個月行股骨及膝關節(jié)X線正側位片檢查內(nèi)固定物位置情況，胸部正側X線及AKP檢查，了解局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，以后每半年隨訪1次。

2 結果 患者均很好的耐受手術，手術時間為135-190min，出血量為600-1000ml，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，所有內(nèi)固定物位置均良好。術后病理學檢查結果顯示均為骨肉瘤。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12-30月，平均24月。隨訪中無一例出現(xiàn)切口感染和竇道形成。內(nèi)固定位置良好，假體無松動。1例患者術后14月時復發(fā)，行截肢術。末次隨訪時患者評分為15-30分，平均為25.5分，其中肢體功能優(yōu)良率85.7%(12/14)。

3 討論 自20世紀80年代后期以來，對骨端腫瘤來說，篩選性切除腫瘤的保肢手術已逐漸替代截肢手術[2]。骨肉瘤保肢治療的方法有很多[3]。目前應用較多的有骨移植術，包括自體骨移和同種異體骨移植；自體瘤段滅活再植術，腫瘤瘤段骨滅活與再利用術后，病理性骨折的發(fā)生率非常高；人工假體置換包括可調(diào)式假體、旋轉(zhuǎn)鉸鏈式假體、可延長假體，定制節(jié)段型假體。同種異體骨復合型假體復合式保肢術。人工假體置換由于能獲得即刻的穩(wěn)定，有利于關節(jié)功能的早期恢復而就大家推崇。

影響人工全膝關節(jié)置換術效果的因素較多，包括假體的設計、材料的選擇、手術適應證的選擇、手術前的準備、手術操作技術、術后康復鍛煉等，其中和假體安裝的精確程度是最為重要的因素。手術技術的不斷提高，新輔助化療的應用，以及人工關節(jié)設計與制做工藝的不斷改進等因素使骨肉瘤患者得以實施保肢治療，生存率明顯提高，并發(fā)癥也在逐漸減少。

本次對15例股骨下段骨肉瘤患者采用瘤段切除+人工膝假體置換的方法進行治療，取得了良好的效果，這是成功的綜合治療的結果。說明這種方法腫瘤切除徹底，不易復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量明顯，效果好，值得推廣。

參考文獻

[1] 王建華,林艷,賈衛(wèi)斗,等.骨肉瘤的診斷與治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(30):33-53.

篇8

關鍵詞：戰(zhàn)略環(huán)境評價；高速公路網(wǎng)規(guī)劃；人工神經(jīng)網(wǎng)絡

【分類號】：X820.3

規(guī)劃環(huán)境評價是目前戰(zhàn)略環(huán)境評價研究中最活躍和發(fā)展最快的領域，歐盟各成員國對此給予了高度重視[1～2]。就中國國情而言，戰(zhàn)略環(huán)評的切入點就在于規(guī)劃環(huán)評，推進規(guī)劃環(huán)評就是推進戰(zhàn)略環(huán)評0。本研究在已有研究成果的基礎上以高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)評為研究對象，借助人工神經(jīng)網(wǎng)絡的基本理論，建立了針對高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境影響的神經(jīng)網(wǎng)絡綜合評價模型，并應用于湖南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃的實例中。

指標體系的構建及其無量綱化

高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境評價指標體系的構建

交通規(guī)劃環(huán)評的指標體系分成驅(qū)動力、壓力、狀態(tài)、影響和響應五種類型，每種類型中又分成若干子指標。

本研究借鑒European Conference of Ministers of Transport的SEA指標體系、英國交通規(guī)劃SEA的指標體系、西蘇塞克斯交通規(guī)劃SEA的指標體系、薩默賽特郡交通規(guī)劃SEA的評價因子以及國內(nèi)外關于指標體系的相關研究，最終構建了適于高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境評價的指標體系，包括以下指標：CO年排放量，NOx年排放量，THC年排放量，交通噪聲增加量，珍稀動植物受影響的程度，森林資源受影響的程度，受影響水體的類別及數(shù)量，生態(tài)敏感區(qū)受影響的程度，再生材料的使用，新材料及新工藝的使用率，汽油、柴油年消耗量，危險品運輸增加的污染，公路沿線事故發(fā)生率，交通危險地形所占比例，人均耕地面積減少率，旅游資源發(fā)展趨勢，國民生產(chǎn)總值增長率，居民平均收入增長率，提供就業(yè)崗位數(shù)，文物古跡所受影響。

指標值的無量綱化處理

在應用人工神經(jīng)網(wǎng)絡方法進行綜合評價前，首先將各指標屬性值統(tǒng)一變換到[0，1]范圍內(nèi)，即對評價指標屬性值進行無量綱化。

神經(jīng)網(wǎng)絡綜合評價方法

評價等級確定與訓練樣本的生成

本研究結合實際情況將規(guī)劃對環(huán)境可能產(chǎn)生的影響程度分為5個等級，分別為極小影響，較小影響，中等影響，較大影響，極大影響。對它們依次進行標準量化為{0.9，0.7，0.5，0.3，0.1}，即{極小影響，較小影響，中等影響，較大影響，極大影響}={0.9，0.7，0.5，0.3，0.1}。

神經(jīng)網(wǎng)絡綜合評價模型的建立

高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境影響綜合評價是分類（級）問題，而誤差反向傳播BP網(wǎng)絡適于解決分類（分級）問題。因此，本研究選用由一個輸入層、一個隱含層和一個輸出層組成網(wǎng)絡模型。

學習步長取0.1，期望誤差為1e-006。最大迭代次數(shù)為1000。將學習樣本（輸入、輸出）的數(shù)據(jù)文件導入神經(jīng)網(wǎng)絡，啟動網(wǎng)絡進行學習訓練，經(jīng)過反復迭代計算，訓練到959步時滿足期望誤差的要求，學習結束。

實例研究

根據(jù)本研究所建立的指標體系對湖南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃方案進行分項評價，見表1。

本例中，2016年，2020年，2030年的實際輸出分別為0.83，0.72，0.49，與目標輸出非常接近。從而得到2016年湖南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃對環(huán)境的影響極小，2020年和2030年對環(huán)境的影響程度分別為較小和中等。

結論

本研究基于神經(jīng)網(wǎng)絡方法建立了可應用于高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境影響評價的綜合評價模型，得出各層次間關聯(lián)關系及各層單元閾值，提高了綜合評價結果的客觀性。在實例應用中，該模型成功地對湖南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃進行準確評價，具有較好的實際應用意義。

參考文獻

[1]European Parliament and Council. Directive 2001/42/EC of the European Parliament and of the Council on the assessment of the effects of certain plans and programmes on the environment[R].Luxembourg： European Parliament and Council， 2001.

篇9

【關鍵詞】骨科；人工關節(jié)置換；優(yōu)質(zhì)護理模式

現(xiàn)代骨科人工關節(jié)置換術已被廣泛應用于治療因骨疾病導致患者行走活動的障礙，如骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等等[1]。該手術效果已被大家認可，但其影響因素不僅包括手術醫(yī)師的醫(yī)術水平，而且包括圍術期護理的質(zhì)量等。

1資料與方法

1.1一般資料

從2015年至1月至2015年11月，選擇我院收治的100例人工關節(jié)置換患者，其中，骨性關節(jié)炎72例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎14例，類風濕性關節(jié)炎14例。將其隨機分為試驗組和對照組分別50例，觀察組，中男29例，女21例；年齡30-60歲，平均（47±8）歲；對照組中，男27例，女23例；年齡28-60歲，平均（46±4）歲。2組患者性別、年齡、病程等一般資料均無差異，P

1.2護理方法

對照組給予心理護理加常規(guī)護理模式。

試驗組給予心理護理加優(yōu)質(zhì)護理服務模式。

1.2.1心理護理 其目的為消除患者心里的焦慮、恐懼等不良情緒，從而增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員可根據(jù)患者的具體情況如年齡、文化程度等方面，進行相應的心理安慰和指導，且善于傾聽患者的主觀感受和意見要求，以便直接消除其不良情緒。另外，醫(yī)護人員可使用視頻宣傳教育的形式，讓患者了解人工置換手術的大致過程或注意事項等。

1.2.2常規(guī)護理服務模式 全程嚴密觀察患者生命體征、病情等變化情況；對于長時問臥床的患者，護理人員需進行定時、定量的翻身，預防產(chǎn)生壓瘡、關節(jié)僵直、肺部感染等并發(fā)癥；對于骨折患者，護理人員需注意患者的骨折部位，得限制局部活動，并協(xié)助及指導患者進行正確的功能鍛煉；護理人員還得幫助患者制訂康復訓練計劃，且教會患者訓練的方法，囑咐患者出院后按康復訓練計劃進行，切忌劇烈運動。

1.2.3優(yōu)質(zhì)護理服務模式 護理人員實施分組護理模式，首先將所有護理人員分組編號，在每組設立1名責任護理，然后分配5-6例患者給每組，各組負責本組的各項護理服務。護理措施在常規(guī)護理模式的基礎上，每天對病房定時消毒，開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮、恒溫保濕等，預防呼吸道感染。護理人員需協(xié)助患者的家屬在床上給患者擦浴每天一次，特別是腹股溝等隱蔽處，并予爽身粉皮膚，對于被大小便、滲出液等污染的皮膚應及時用溫水擦拭干凈，保持皮膚清潔；根據(jù)具體部位如骶尾部、肘部、肩胛區(qū)、內(nèi)外踝等，變換患者并對受壓部位給予輕輕的按摩；在飲食方面宜食易消化吸收、多飲水、含高蛋白及鈣質(zhì)豐富的食物；患者出院后，醫(yī)護人員需定期電話隨訪，提醒患者準時復查并進行健康宣教。

1.3臨床觀察指標 觀察2組患者手術后疼痛緩解所需時間、住院時間、術后100天平均關節(jié)屈伸活動度和患者滿意度。

1.4患者滿意度評價法 參照袁霞[2]等回研究標準擬定，發(fā)放問卷并當場完成收回。從以下五個級別進行劃分：很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意。本研究共發(fā)放問卷100份，均全部收回，有效問卷率為100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用L檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P

2結果

2.1兩組患者恢復情況對比

觀察組患者疼痛緩解時間及住院時間顯著短于對照組，關節(jié)屈伸活動度顯著大于對照組（P

2.2 2組患者對護理滿意度的比較 觀察組患者對護理的滿意度為96.0%，明顯高于對照組的80.0% （P

3討論

在現(xiàn)代醫(yī)療技術不斷發(fā)展突破的背景下，人工關節(jié)置換術已從膝關節(jié)置換和髓關節(jié)置換逐步發(fā)展到了肩關節(jié)、肘關節(jié)等據(jù)統(tǒng)計，80%以上的患者可正常使用植入的假體長達20年以上，有的甚至伴隨其終生[3]。人工關節(jié)置換術可有效的緩解患者的疼痛，且促使關節(jié)穩(wěn)定性及其功能恢復，提高患者生活質(zhì)量。

隨著人們生活水平逐漸提升，人們對醫(yī)護服務質(zhì)量的要求也在不斷地提高，從現(xiàn)階段醫(yī)學理念已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡淖o理理念，以患者為整體中心展開全方位的治療與護理。我院在為患者人工關節(jié)置換患者分別展開了常規(guī)護理法和優(yōu)質(zhì)服務護理法，結果表明試驗組患者疼痛緩解時間及住院時間顯著短于對照組，其他指標皆高于對照組。由此可見優(yōu)質(zhì)服務護理可提高手術效果，并促進患者康復，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，在骨科人工關節(jié)置換護理中，采取優(yōu)質(zhì)護理服務模式可促進患者快康復，提高手術治愈效果，利于構建和諧護患關系，值得在臨床中推廣。

【參考文獻】

[1]王彩云，賈金秀.實施護理垂直管理，開展優(yōu)質(zhì)護理服務[[J].中國護理管理2010，10（4）：32-33

篇10

關鍵詞 成人學歷教育 工學矛盾 教學模式

中圖分類號：G64 文獻標識碼：A 文章編號：1002-7661（2013）02-0003-03

一、引言

隨著我國經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)變及現(xiàn)代化技術特別是電子技術、信息技術高速發(fā)展的知識經(jīng)濟、信息化時代的到來，社會發(fā)展對人才的需求和人們亟待提高自身文化素質(zhì)以適應社會變遷的需求，成人教育被賦予了愈加艱巨的任務和更加廣闊的發(fā)展前景。與此同時，通過工學兼進的成人教育途徑以提高自身科學文化知識的學生在求學過程中，工學矛盾、家學矛盾日益突出。這就要求成人教育改革傳統(tǒng)教學模式，充分利用現(xiàn)代教學手段，借助日臻普及完善的計算機技術及計算機網(wǎng)絡設施和多媒體、流媒體技術，探索新的教學模式，緩解工學、家學矛盾。

二、工學、家學矛盾分析

從我院的調(diào)查研究中歸納出目前存在的主要工學矛盾有：學校積極與企業(yè)消極的矛盾和學生工作與學習之間的矛盾。

學校積極與企業(yè)消極的矛盾——第一，學校目標與企業(yè)目的不同，學校是不以盈利為目的的生產(chǎn)單位，培養(yǎng)人是學校的主業(yè)，企業(yè)則是以盈利為目的的生產(chǎn)單位，因此，許多企業(yè)“重生產(chǎn)、輕學習”，希望員工努力工作，創(chuàng)造更多的剩余價值，而忽略了員工科學文化素質(zhì)方面的提高；第二，在配套政策上，雖然，這幾年政府正在大力支持高校開展科研和文化建設，但是對于成人學歷教育的財政和政策、法規(guī)的支持力度還不夠，這就使得學校和企業(yè)之間的合作缺乏依據(jù)和潛力，合作積極性不高；第三，絕大多數(shù)成人教育高校未達到能解決企業(yè)大部分技術難題和提供技術服務的程度，企業(yè)從學校中沒有得到利益。

工作與學習之間的矛盾——成人教育的學生多數(shù)都有工作，由于學歷層次普遍不高，在工作單位中所處的層級也偏低，過長的工作時間、過大的勞動強度、過低的勞動報酬等，使得學生在工作和學習時間的安排上，自然厚此薄彼，出現(xiàn)工學矛盾時，不是統(tǒng)籌安排，而是先對學習亮“紅燈”，給工作讓路，學習緩一緩、等一等、停一停。

在家學矛盾方面，我院成人學歷教育的主要專業(yè)是會計學、國際經(jīng)濟與貿(mào)易、財務管理、金融學、稅務等，學生中女性占較大比例，學生年齡段以20至30歲之間居多，處于這個年齡段的女性學生要結婚生子、養(yǎng)育子女，面臨更大的工作和家庭壓力，這極易導致學生放松學習要求、上課出勤率低、考試通過率低、成績不理想等，甚至因此而退學。

三、面授教學模式和網(wǎng)絡教學模式利弊分析

（一）面授教學模式的優(yōu)勢與劣勢

長期以來，成人學歷教育采用的教學模式主要以面授為主，這種方式比較傳統(tǒng)，為大眾所接受。教師直接面對教學對象，可根據(jù)學生反饋及時調(diào)整上課的內(nèi)容、進度等，實現(xiàn)一個互動的過程，更貼近學生需求；教師與學生良好地溝通、及時地答疑解惑，以及教師的個人魅力等，都可以提高學生的學習興趣，教師給予學生即時表揚和鼓勵，使得學生獲得被認同感，提高學生的學習動力和熱情；面授教學也使學生定期到課堂中來，同學間交流較多，有利于增加學生的集體感、歸屬感，此外，也便于班主任開展工作，及時了解學生思想動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，營造積極向上、互幫互助的班級風氣。

面授教學模式的缺點也很明顯，和網(wǎng)絡教學相比，集中面授在時間和空間上的限制所造成的工學、家學矛盾成為成人接受繼續(xù)教育的最大桎梏；而學生所從事的工作、原本的專業(yè)基礎、學習能力都有所不同，面授教學很難滿足不同基礎和能力的學生對知識學習的不同需求，教師在有限的時間內(nèi)也很難全面地做到既要進行系統(tǒng)的講授，又要進行重點、難點的輔導及作業(yè)的講評；另外，面授教學“一個蘿卜一個坑”，一個班級、一門課程、一個教師，不利于優(yōu)秀師資的共享。

（二）網(wǎng)絡教學模式的優(yōu)勢與劣勢

網(wǎng)絡教學模式正好解決了面授教學存在的上述問題，網(wǎng)絡信息量大、查找方便，給學生建造了一條“信息高速公路”，網(wǎng)絡教學不分時間、不論空間，突破了面授教學中的時空藩籬，學生可以通過網(wǎng)絡查找資料、觀看VOD點播、利用課件多次學習、重復學習，更可以在網(wǎng)絡上與其他學生進行討論，利用BBS等方式與教師進行交流、答疑，學生獲取知識的渠道更加寬廣，這一定程度上解決了成人學生工學、家學矛盾突出的問題。同時，“師生分離”和“教導分離”促使網(wǎng)絡教學方式從傳統(tǒng)的教師主導型轉(zhuǎn)向了學生主導型，客觀上推動了學生主體參與知識構建活動，使教學過程更趨科學、合理。

但是，網(wǎng)絡教學也存在不少缺點，第一，過于依賴學生學習的主動性、自覺性。第二，單純依靠網(wǎng)絡來進行教學，教師與學生、學生與學生、班主任與學生的互動性差，不利于促進對學生的人文關懷、情感關注，教師無法獲得即時的教學反饋，不利因材施教，班主任不易發(fā)揮引導作用，班集體缺乏互相交流、溝通與協(xié)助，不利于學生心理的健康發(fā)展，也不利于營造班級比學趕幫的良好風氣。

四、提高成人學歷教育教學模式探討

（一）成人高等學歷教育應以面授教學模式為主

從上述分析可以看出，面授與網(wǎng)絡教學模式各有利弊。網(wǎng)絡教育比較適合學習目標明確、自我管理和控制能力較強的學生或者是平時工作業(yè)務繁忙、時間成本高、難以抽出時間參加固定的面授、重視效率，例如國家統(tǒng)考或考證的學生、高端培訓的企業(yè)管理者、精英等。面授教學比較適合有意愿提升自身文化素養(yǎng)水平、進一步提高自己的學歷水平，但自我約束能力不強、基礎一般的學生，例如學歷不高的一般企業(yè)工作人員等。

目前，我院主要開設的專業(yè)有會計學、國際經(jīng)濟與貿(mào)易、財務管理、金融學、稅務，在師資方面，我院聘請總校或社會上具有相當教學經(jīng)驗和實踐經(jīng)歷的教師授課；在課程安排上，一些主干課程例如高級財務會計、財務管理、管理會計等或者難度較大課程例如概率論與數(shù)理統(tǒng)計、線性代數(shù)等，盡量安排小班教學，并增加一定課時量；在課程設置上，新調(diào)整了部分專業(yè)的教學計劃，增加了實踐環(huán)節(jié)，例如會計學專業(yè)增加了會計模擬實習課，讓學生模擬演練做賬，希望學生學以致用，而不只停留在“紙上談兵”；在教材選用上，我院并不盲目跟從全日制的教材選用，而是由課程的教研組長根據(jù)學生層次和課程難易選取近年比較優(yōu)秀的適用于成人學生的教材。另外，我院正積極探討和開展學歷與培訓結合的教學方式，將考證的部分課程，例如會計上崗證、初級、中級會計職稱、AIA、CPA、ACCA的部分培訓內(nèi)容融入學歷教學中，讓學生可以學歷考證兩不誤。由于有部分學生工作性質(zhì)不能保證有固定時間參加面授教學，例如學生做一休一，單天工作時間從早上9點至晚上9點，那么，他/她周六、周日、業(yè)余晚上班都不能保證出勤率，針對這一部分學生，我院擬在周六、周日班中單獨設置一個班，原則上選擇同一門課程的任課教師相同的班級，允許學生跨班聽課、點名，以在一定程度上緩解工學矛盾。

（二）網(wǎng)絡手段為輔，構建成人高等教育網(wǎng)上學習社區(qū)

第一，選取部分課程施行網(wǎng)絡遠程教育，通過網(wǎng)絡進行在線授課，學員可以通過網(wǎng)絡瀏覽課件，完成作業(yè)，通過BBS進行提問和溝通——在面授教學模式中，真正能享受到最優(yōu)秀教師服務的是少數(shù)也是隨機的，而在網(wǎng)絡教學模式中，學生則可以輕松享受到最優(yōu)教學，網(wǎng)絡課堂可以整合專業(yè)領域最優(yōu)秀的師資力量，提供強大的教學陣容；學生隨時隨地上網(wǎng)學習，個人掌握學習主動權；教學內(nèi)容按課時/小節(jié)劃分，明白的可以不聽，不明白的可以多聽幾遍；通過BBS，學生可以隨時向老師咨詢并得到滿意答復；同時，也省下了大量交通費和來回的寶貴時間，部分緩解了學生的工學、家學矛盾。我院探索擬選擇個別考查課程進行試點，學生可以選擇面授教學方式，也可以選擇網(wǎng)絡教學方式，當然，參加面授教學方式的學生可以同時上網(wǎng)學習；為保證教學質(zhì)量，網(wǎng)上學習必須提交作業(yè)等相應的學習證明；在教學評價環(huán)節(jié)，不管面授還是網(wǎng)絡教學方式仍堅持現(xiàn)場考試、紙質(zhì)試卷，這有利于保證和增強考試的嚴肅性、公正性、真實性、可信性。另外，網(wǎng)絡輔助手段的配套制度建設必須跟上，引入網(wǎng)絡輔助手段后，對原有的教學模式會有一定沖擊，對應的學籍、教學等管理制度必須更新。

第二，有計劃地、系統(tǒng)地推出主干課程的多媒體課件，并配備一定量的作業(yè)、習題等。成教的學生普遍工作、生活繁忙，主要利用業(yè)余時間學習，有了主干課程的多媒體課件，方便學生在面授教學外隨時點播，同時提供在線答疑、在線討論、作業(yè)提交等功能，缺課的學生也可以通過多媒體課件的點播自學以跟上教學進度，基礎差的學生還能多次點播、重復學習。

第三，逐步構建并完善學生網(wǎng)上學習社區(qū)，給學生提供一個良好的學習、交流平臺。網(wǎng)上社區(qū)的另一大功能是為學生提供虛擬空間以釋放壓力，學生通過交流平臺可以自由發(fā)表言論，當然，這也有利于校方及時了解學生的思想，便于引導和教育。要管理好網(wǎng)上社區(qū)，校方需要投入足夠的人力、物力。除了硬件設施方面的投入外，認真負責的管理人員、值班人員及答疑老師等都非常重要。網(wǎng)上社區(qū)一旦開放，在線監(jiān)控、及時反饋都是非常關鍵的。若反饋不及時，互動性不強，學生會逐漸降低關注度，起不到引導教育的目的；甚至出現(xiàn)一些非法言論，將會起到反作用。

五、結束語

在新的形勢下，構建有效的教學模式，辦好成人高等教育，是一個需要廣大成教工作者思考并探索的重要話題。本文在分析工學、家學矛盾的基礎上，對比了網(wǎng)絡教學模式和面授教學模式各自的利弊，并據(jù)此根據(jù)學生的不同情況提出了面授教育與網(wǎng)絡教育相結合、構建成人網(wǎng)上學習社區(qū)的構想。希望能藉此文引發(fā)有關教育工作者對成人高等教育模式改革的進一步思考，起到拋磚引玉的作用。

參考文獻

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