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篇1

【摘要】循證醫(yī)學(xué)是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，旨在臨床實(shí)踐中通過科學(xué)的方法獲得最充分的證據(jù)，并對患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，能夠使醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價值。本文介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景，總結(jié)循證醫(yī)學(xué)在骨科教學(xué)與臨床實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐中提供借鑒與指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。它以翔實(shí)的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。

1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景

循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個國際性、非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實(shí)[3]。

循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)、尋找并評價所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；c、準(zhǔn)確評價證據(jù)的合理性和實(shí)用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、實(shí)用的治療措施，同時指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化[4]。

3、在骨科臨床教學(xué)中的作用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問題，并需要尋找一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題查尋證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學(xué)生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻(xiàn)得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級， 分析結(jié)論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發(fā)現(xiàn)對某一問題的不同看法，從而使學(xué)生認(rèn)識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問題[5]。

循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價值，通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。

4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護(hù)理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國物理治療學(xué)會會組建了“費(fèi)城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行了專門的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對國內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。

英國使用Cochrane評價制定骨質(zhì)疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運(yùn)動創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個高成本效益手術(shù)，但全國各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購買者和供應(yīng)商應(yīng)該促進(jìn)哪些術(shù)后長期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問題國內(nèi)學(xué)者各說不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據(jù)[6]。

5、小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個新的歷史時期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)評價，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在中國發(fā)展的短短10多年就顯示出其強(qiáng)大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實(shí)踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來研究更有價值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復(fù)最新研究動態(tài)，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫(yī)學(xué)的不斷補(bǔ)充和完善。

參考文獻(xiàn)

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篇2

在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，臨床醫(yī)學(xué)在整個過程中得到了較為廣泛的發(fā)展，通過臨床試驗(yàn)的相關(guān)研究，在一定程度上改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理念，使臨床醫(yī)學(xué)的基本模式發(fā)生了一定的變化。因此，對于循證醫(yī)學(xué)而言，其基本內(nèi)涵主要是指通過臨床經(jīng)驗(yàn)的推理及總結(jié)，使相關(guān)經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為以RCT以及系統(tǒng)評價等模式的新型發(fā)展方向，從而實(shí)現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的基本模式。因此，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)療工作者的基本思想，通過臨床實(shí)踐、個人經(jīng)驗(yàn)以及患者實(shí)際情況的充分融合，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療決策的核心內(nèi)容。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中其主要的內(nèi)容并不是對傳統(tǒng)的醫(yī)療理論知識進(jìn)行否定，而是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)關(guān)注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質(zhì)量，通過對相關(guān)病情的優(yōu)化提高社會的經(jīng)濟(jì)效益。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，通過對臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷總結(jié)，形成最佳的醫(yī)學(xué)證明以及優(yōu)秀的治療方案，同時也是科學(xué)性醫(yī)療事業(yè)的集中性體現(xiàn)。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，取代傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式是臨業(yè)發(fā)展的必要趨勢。在傳統(tǒng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中灌輸性的思維模式嚴(yán)重制約著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這種模式也與循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展理念存在著一定的差異性，在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中其整個模式?jīng)Q定了繼續(xù)教育的根本目標(biāo)以及教學(xué)的方法。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中應(yīng)該逐漸改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，而在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中也對相關(guān)的醫(yī)療工作者提出了更高的要求，在醫(yī)療工作過程中要不斷提高自己的學(xué)習(xí)能力以及知識的運(yùn)用能力，從而掌握循證醫(yī)學(xué)的基本教育方法。因此在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，一定要及時改變發(fā)展的觀念。首先，將傳統(tǒng)的傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榛镜慕虒W(xué)模式，從而使接受培訓(xùn)的醫(yī)療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運(yùn)用知識，成為主動的學(xué)習(xí)者；其次，相關(guān)的學(xué)習(xí)人員要改變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法，掌握科學(xué)性的知識，在有限的時間內(nèi)掌握新型的發(fā)展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運(yùn)用在臨床工作過程中，實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化；再次，相關(guān)的工作人員要改變被動型的學(xué)習(xí)模式，在繼續(xù)教育的過程中一定要形成主動性的學(xué)習(xí)模式，從而實(shí)現(xiàn)積極學(xué)習(xí)的目的，也在一定程度上提高了醫(yī)療工作者的創(chuàng)造性思維；最后，將這種短期性的學(xué)習(xí)模式變成終身性的學(xué)習(xí)模式，從而通過循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)教育過程中的應(yīng)用提高醫(yī)療人員的思維模式，在根本意義上實(shí)現(xiàn)終身學(xué)習(xí)的基本模式。

2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義

2.1醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的基本發(fā)展現(xiàn)狀

對于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補(bǔ)足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補(bǔ)足型的教學(xué)模式主要是針對沒有具備完整性學(xué)歷資格以及專業(yè)護(hù)理技術(shù)的人員而言，通過這種教學(xué)模式使相關(guān)培訓(xùn)人員提高自己的學(xué)歷以及專業(yè)技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業(yè)學(xué)歷的人員而言，通過對專業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成為工作過程中的技術(shù)骨干，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實(shí)施過程中，主要是對具有豐富性臨床經(jīng)驗(yàn)的工作人員而言。但是在我國現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過程中，相關(guān)的教學(xué)理念還存在著一定的差異性，在教學(xué)的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應(yīng)時代的發(fā)展，就應(yīng)該充分融合循證醫(yī)學(xué)中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。

2.2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的重要意義

在現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的發(fā)展過程中，應(yīng)該引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)基本理念的主要原因是，在臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程中，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性的文獻(xiàn)評價模式，因此，對于這種現(xiàn)象只有通過循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念才可以解決相關(guān)問題。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，可以通過健康性的醫(yī)療決策提供正確的發(fā)展方向，提高臨床醫(yī)師對基礎(chǔ)醫(yī)療行為的認(rèn)識，更完整的實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療評價體系。從而在一定程度上減少了醫(yī)療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優(yōu)勢的發(fā)展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式產(chǎn)生一定的沖擊性，因此，就需要相關(guān)的工作人員在學(xué)習(xí)的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展提供更為優(yōu)化的發(fā)展方向。

3循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的基本發(fā)展方向

3.1建立科學(xué)性的循證醫(yī)學(xué)項目

通過對循證醫(yī)學(xué)的項目分析，在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中為了實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的發(fā)展方向，相關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就應(yīng)該大力開展循證醫(yī)學(xué)的教育模式，通過對相關(guān)內(nèi)容的實(shí)踐以及推廣設(shè)置專門性的課程教學(xué)模式，從而在根本意義上為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展輸送更多適用型的人才。

3.2優(yōu)化循證醫(yī)學(xué)教育中的師資力量

對于循證醫(yī)學(xué)的師資力量的優(yōu)化而言，是一項相對較為重要的任務(wù)形式，相關(guān)的專業(yè)教師是通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學(xué)過程中要充分融入循證醫(yī)學(xué)，是一項相對較為困難的教學(xué)模式。因此，在教學(xué)過程中就應(yīng)該針對不同的問題進(jìn)行系統(tǒng)性的分析，對于缺少循證醫(yī)學(xué)治療經(jīng)驗(yàn)的教師而言，在教學(xué)過程中可以充分融入相關(guān)的定義定理，而對于有豐富循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的教師而言，在課程內(nèi)容的講解過程中應(yīng)該融入基本的思維模式，從而使接受培訓(xùn)的相關(guān)人員可以全面的了解循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，為整個內(nèi)容的學(xué)習(xí)提供了充分的保證。

3.3建立科學(xué)性的教學(xué)模式

在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)工作實(shí)施的過程中，要優(yōu)化相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，其相關(guān)內(nèi)容的建立一定要依照循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)內(nèi)容。首先應(yīng)該豐富內(nèi)容編寫人員的知識理念，通過對循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化編寫基本的課程內(nèi)容，在內(nèi)容的編寫過程中一定要充分結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過理論與實(shí)踐的充分結(jié)合，為教育模式的改革及發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

3.4建立合理性的教學(xué)系統(tǒng)

對于循證醫(yī)學(xué)的基本發(fā)展方向而言，在教育內(nèi)容的改革過程中，首先應(yīng)該對整個循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容有所了解，找到整個發(fā)展理念與傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的差異性，從而為整個教育內(nèi)容的發(fā)展提供更充分的教學(xué)理念。而在初級人員的繼續(xù)教學(xué)的過程中，要使培訓(xùn)人員掌握基本的循證醫(yī)學(xué)程序，可以簡單地掌握基本的循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容；對于研究性的培訓(xùn)人員而言，要使相關(guān)的培訓(xùn)人員掌握內(nèi)容的基本研究方法，從而為整個課程內(nèi)容的發(fā)展提供充分的保證。

4循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施工程中應(yīng)注意的問題

4.1不能完全否定傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)

在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過程中，可以將整個經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)視為科學(xué)性的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)的過程中不能將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究全盤否定，要讓培訓(xùn)人員在學(xué)習(xí)的過程中掌握基本的學(xué)習(xí)方法，通過對優(yōu)化知識的分析，提高自己知識的總結(jié)能力，從而使醫(yī)療工作人員的創(chuàng)新性思維得到全面的發(fā)展。與此同時，在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施過程中，應(yīng)該以整個核心內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過對臨床案例的分析解決相關(guān)的醫(yī)療問題，而不是在課程內(nèi)容的講解過程中隨機(jī)的進(jìn)行對照試驗(yàn)，從而在根本意義上實(shí)現(xiàn)繼續(xù)教學(xué)的科學(xué)性發(fā)展。

4.2形成開放性的思維模式

在醫(yī)學(xué)繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過程中，對于循證醫(yī)學(xué)的引入并不是一項難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué)體系，因此，在實(shí)踐教學(xué)的過程中要清楚地認(rèn)識到整個教育內(nèi)容的有效性，從而及時發(fā)現(xiàn)新的發(fā)展方向，為整個醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展提供正確性的發(fā)展方向，將循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)知識合理的運(yùn)用在整個實(shí)踐過程中。與此同時，對于循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學(xué)系統(tǒng)，這就要求相關(guān)的工作人員在知識的運(yùn)用過程中要順應(yīng)時代的變化，對于基本的發(fā)展方向及時作出調(diào)整，打破傳統(tǒng)知識運(yùn)用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供正確的發(fā)展方向。

5結(jié)語

篇3

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

近年來,越來越多的醫(yī)務(wù)工作者將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐。而根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念,有學(xué)者提出循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的概念[1]。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)給檢驗(yàn)人員帶來了新的挑戰(zhàn),但怎樣才能把其科學(xué)應(yīng)用到實(shí)踐,這需要我們從以下幾個方面認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。

1循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)是加拿大麥克馬斯特大學(xué)的David教授于1992年正式提出的概念。循證醫(yī)學(xué)意即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”,是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。其核心是任何醫(yī)療決策的確定都基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。指導(dǎo)思想是以臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究為最可靠依據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能,從而針對不同的病人進(jìn)行醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展,目前循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)包括大約50個專業(yè)協(xié)作組,通過數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評價結(jié)果可為整個臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域服務(wù)。

2循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),在1998年美國臨床化學(xué)協(xié)會和1999年國際臨床化學(xué)聯(lián)合會大會上都有專題討論。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是遵循循證醫(yī)學(xué)的核心思想,通過大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和臨床總結(jié),不斷地對本專業(yè)的實(shí)驗(yàn)項目進(jìn)行方法評價、臨床價值評價及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,最直接、最有效、最準(zhǔn)確、最合理的結(jié)合實(shí)驗(yàn)項目,最終獲得可靠的檢驗(yàn)信息,為醫(yī)學(xué)決策提供循證。

3實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

3.1基本過程循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施通常為以下步驟:(1)明確一個需要解決的臨床問題。(2)檢索一次問題相關(guān)的現(xiàn)有文獻(xiàn),根據(jù)第1步提出的問題,確定“關(guān)鍵詞”,應(yīng)用檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),從中找出與問題關(guān)系密切的資料,作為分析評價之用。(3)對收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行有效分類和等級評估。(4)將研究結(jié)果運(yùn)用于臨床實(shí)踐。(5)對結(jié)果在臨床上的應(yīng)用進(jìn)行評估和改進(jìn)。在循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施過程中,不僅要按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)施策略進(jìn)行,并且強(qiáng)調(diào):善于發(fā)現(xiàn)和提出問題;客觀、大量的尋求實(shí)驗(yàn)室或者文獻(xiàn)中有價值的證據(jù);正確、嚴(yán)格地進(jìn)行試驗(yàn)方法學(xué)的評價;在評價基礎(chǔ)上將最佳方法應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)實(shí)踐,客觀的評價實(shí)踐結(jié)果。

3.2系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價方法,其過程是全面收集全世界所有有關(guān)研究,對所有研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項進(jìn)行評價,聯(lián)合所有合格的研究,進(jìn)行綜合分析,得出可靠的結(jié)論,該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷更新。循證醫(yī)學(xué)的資源,最主要來源于醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的學(xué)術(shù)論著,鑒于論著的水平不一致及可能存在的發(fā)表偏倚,需要有嚴(yán)格的質(zhì)量評價,對符合標(biāo)準(zhǔn)者可取為最佳證據(jù)。

3.3衛(wèi)生技術(shù)評估診斷技術(shù)評估通常包括以下內(nèi)容:(1)技術(shù)性能,方法性能對臨床應(yīng)用的有效性有很大的作用,如某抗體的特異性、某方法的穩(wěn)定性、等都是嚴(yán)格評價的參數(shù);(2)診斷性能,某方法具有好的診斷靈敏度和特異度是被采用的先決條件;(3)臨床效應(yīng),評價該技術(shù)是否提高診斷、治療和預(yù)防策略,得到最佳的健康服務(wù)結(jié)果。(4)經(jīng)濟(jì)效益,雖然某實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目技術(shù)和診斷性能很好,具有好的臨床效應(yīng),但所需費(fèi)用使患者及政府都難以接受,也降低了其實(shí)用性。

4循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床檢驗(yàn)應(yīng)用

4.1規(guī)范標(biāo)本處理程序 為保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)醫(yī)生在實(shí)驗(yàn)室處理病人標(biāo)本的過程中必須將個人經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)在接受病人的標(biāo)本前對病人信息進(jìn)行認(rèn)真核對,確定樣本的采取符合程度;(2)按照臨床檢驗(yàn)的操作常規(guī),做好室間、室內(nèi)質(zhì)控;(3)根據(jù)自己的臨床檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)和技能,同時結(jié)合臨床知識,對異常的結(jié)果要認(rèn)真復(fù)查,查找原因,科學(xué)決策方可報告,必要時與臨床醫(yī)生溝通,提供臨床診療的意見。

5.2維護(hù)儀器及試劑穩(wěn)態(tài)檢驗(yàn)系統(tǒng)的維護(hù)和功能檢查需建立維護(hù)方案,保證儀器和系統(tǒng)處于良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。校準(zhǔn)是一個測試和調(diào)整檢驗(yàn)系統(tǒng),以及提供檢驗(yàn)反應(yīng)和所測物質(zhì)之間已知關(guān)系的過程。室間、室內(nèi)質(zhì)量控制,是實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的有力保障,即所循的證據(jù)是可靠的,也是循證醫(yī)學(xué)的目的所在。

5.3指導(dǎo)如何臨床循證循證的具體實(shí)施步驟有:針對病人的臨床問題,檢索、查找有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);嚴(yán)格評價有關(guān)文章;選定最佳臨床成果,用于臨床決策;通過實(shí)踐提高學(xué)術(shù)水平。譬如,肌酸激酶(CK)是診斷急性心肌梗死的條件之一,但是,如果當(dāng)你面對CK實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)報告或臨床咨詢時,立即確定診斷,這很可能是一個錯誤的決定。因?yàn)镃K是一個非特異性標(biāo)志物,許多非疾病及疾病因素均可對其產(chǎn)生影響,如果不了解此,就可能誤導(dǎo)自己或貽誤病人。因此要注重討論出現(xiàn)某一結(jié)果的原因。上述例子就是在“循證”,但“循證”醫(yī)學(xué)不僅僅是這樣,它的內(nèi)涵體現(xiàn)在其思維理念的更新和對病人及疾病更深層次上的認(rèn)識。

篇4

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；異位妊娠

【中圖分類號】G642.0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0239-02

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)[1]。其經(jīng)典定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施” [3]。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，隨即對照實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。[4]循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，就包涵了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時代到來的同時，堅守基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究則是格外的重要。

循證醫(yī)學(xué)帶來了臨床專業(yè)的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開始轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎(chǔ)知識、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實(shí)際問題，因此重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究和文獻(xiàn)的檢索，則會開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行“真理”式的膜拜。

身處既往開來的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對其教學(xué)模式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加清晰認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實(shí)用性和未來性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實(shí)現(xiàn)更加科學(xué)的“醫(yī)病更要醫(yī)人”的理念[8]。

循證醫(yī)學(xué)最早始于婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時婦產(chǎn)學(xué)科是第一個受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。[8]1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產(chǎn)孕婦，促進(jìn)胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價表明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，提高效率[8]。

循證醫(yī)學(xué)有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：通常基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機(jī)化雙盲臨床試驗(yàn)，找到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進(jìn)而實(shí)施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。②扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)：深入學(xué)結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速對就診病人的健康狀況做出綜合評價，進(jìn)而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫(yī)的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]

只有將上述三大要素進(jìn)行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識，達(dá)到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。然對于醫(yī)學(xué)教育的起始（本科）教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的勢頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來扎實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，為后來的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐打下堅實(shí)的理論基礎(chǔ)和更加科學(xué)的臨床思維[3]。來以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。

患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院?；颊哂?天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認(rèn)為月經(jīng)來潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診。

看到這個病例時，會讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識和研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進(jìn)行診療：

首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關(guān)鍵[2]。我們必須進(jìn)一步了解其癥狀：（1）有無停經(jīng)史；（2）有無陰道流血；（3）有無腹部包塊；（4）有無暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；（2）腹部檢查：有無病變部位的壓痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科?？茩z查：了解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，了解子宮有無壓痛及雙側(cè)附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后若懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認(rèn)識；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀依據(jù)―及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點(diǎn)是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，與HCG測定相配合，對確診意義很大；（2）HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性則需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動態(tài)監(jiān)測對診斷及評估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進(jìn)行治療。綜上所述，根據(jù)患者有無停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。

其次，查閱當(dāng)前解決問題的最佳證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究依據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價，最重要的是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。

再次，評價證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評價原則和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進(jìn)行評價、鑒別。從研究設(shè)計、資料收集、結(jié)果觀測、統(tǒng)計分析等方面判斷證據(jù)是否真實(shí)可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實(shí)際情況出發(fā)，了解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對其每一步驟加以評價，因其質(zhì)量受作者水平的影響。但高質(zhì)量的sR已對單個研究的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評價，故使用更加方便。

最后，使用證據(jù)，實(shí)施方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實(shí)施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)[5]。

1 保守治療：

（1）期待療法：對于腹痛輕微、陰道流血少；無或有少量腹腔內(nèi)出血、無輸卵管

妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。

（2）藥物治療：對于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動性

出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時間短，流血時間長，估計腹腔內(nèi)出血少小于150ml；B超檢測包塊小于3.5cm且無明顯胎心搏動；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規(guī)正常；無藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。

2 手術(shù)治療：對于破裂型（腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)）；無生育要求或要

求結(jié)扎者；藥物保守治療失??；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)治療）；保留患側(cè)輸卵管（即保守性手術(shù)）[12]。

（1）根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴(yán)重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；

（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術(shù)治療；

另外，若異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進(jìn)行剖腹探查術(shù)。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對該患者最有效、最安全、最廉價的治療。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人[10]。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻(xiàn)資料。就在這差別之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣大醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)入臨床實(shí)踐工作中，面對諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問題，我們在發(fā)現(xiàn)問題的同時，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問題變?yōu)楹喢鞫笠膯栴}；此外，我們還應(yīng)查證資料（循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)），不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。

總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科發(fā)展的一個方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供“原料和營養(yǎng)”；為推進(jìn)醫(yī)療改革創(chuàng)新貢獻(xiàn)應(yīng)有的責(zé)任；然而國情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應(yīng)用診療。使現(xiàn)代各學(xué)科早日走入循證醫(yī)學(xué)的軌道，實(shí)現(xiàn)有據(jù)可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來必將實(shí)現(xiàn)更加規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，國內(nèi)的醫(yī)療體制也會因此得到更多科學(xué)的制定，循證醫(yī)學(xué)必將止于盡善盡美，我國的衛(wèi)生事業(yè)也將會因?yàn)榛A(chǔ)、臨床、流行病學(xué)等研究，使未來的循證醫(yī)學(xué)例證更加具有活力和魅力！扎實(shí)基礎(chǔ)從源頭做起！

參考文獻(xiàn)：

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篇5

1•1全球面臨的挑戰(zhàn)隨著人口增長、年齡老化、新技術(shù)和新藥物的應(yīng)用、人類健康需求層次的提高,使醫(yī)療費(fèi)用以高于國民生產(chǎn)總值的速度增長,國家衛(wèi)生總費(fèi)用已超過了社會經(jīng)濟(jì)的承受能力。而高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價藥品的層出不窮,更加劇了有限衛(wèi)生資源與無限增長的衛(wèi)生需求之間這一全球性的矛盾。如何在保證或提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化,合理應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)如藥物、診斷和治療措施等,充分發(fā)揮有限衛(wèi)生資源的效率,控制醫(yī)療費(fèi)用上漲,已迫在眉睫。而要形成醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)療實(shí)踐行為,最有效的方法是從醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育抓起。為此,我們將面臨新的挑戰(zhàn),即如何使醫(yī)學(xué)教育適應(yīng)21世紀(jì)的需要。

1•2信息時代的挑戰(zhàn)在當(dāng)今知識爆炸的時代,臨床醫(yī)學(xué)研究突飛猛進(jìn),日新月異。據(jù)估計,1992年全世界每年約有200萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種生物醫(yī)學(xué)雜志上,年增長率約為6•7%。一個內(nèi)科醫(yī)師需要每天不間斷地閱讀19篇本專業(yè)的文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果。因此,如何在信息的海洋中既系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),掌握快速閱讀和正確評價臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本原則和方法,并將設(shè)計科學(xué)、結(jié)果真實(shí)和可靠的文獻(xiàn)用于臨床醫(yī)療、科研和醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐,是臨床醫(yī)務(wù)工作者、科研人員和醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。

1•3知識更新1956年,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Burwell教授曾說過:醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識中,有一半在10年內(nèi)將證明是錯誤的,而糟糕的是,沒有一位教師知道,哪一半是錯誤的。這就形象地說明,隨著時間的飛逝,我們現(xiàn)有的知識和臨床技能正在逐漸過時。Ransey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。加拿大的一項研究發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限,而不是根據(jù)患者靶器官損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行醫(yī)療決策。為了更新知識和提高臨床技能,臨床醫(yī)師常常參加一些繼續(xù)教育(continuingmedicaleducation,CME)項目的培訓(xùn)。系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)有關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目的隨機(jī)對照試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的、灌輸式CME項目雖能短時期內(nèi)增加知識,卻既不能改變臨床醫(yī)師的長期臨床實(shí)踐行為,也不能改善疾病的最終結(jié)局。因此,如何使醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)會主動更新過時的知識,成為一名終身的自我教育者,急需改變傳統(tǒng)的、灌輸式醫(yī)學(xué)教育模式。

1•4我國現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育存在的問題我國高等學(xué)校教學(xué)工作長期存在教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法過死、人才培養(yǎng)模式單一與社會用人單位接口過窄的問題。我國培養(yǎng)的大學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點(diǎn)。因此,改革教學(xué)方法,加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng),加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)活動中的主導(dǎo)地位,培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和能力,是我國高校教學(xué)改革的重要任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉,強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。在疾病的診斷和治療過程中,應(yīng)將個人的專業(yè)知識與現(xiàn)有的最好研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮,為每個病員作出最佳的醫(yī)療決策,這是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式(即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、直覺進(jìn)行醫(yī)療決策)的挑戰(zhàn)。從醫(yī)學(xué)教育的角度看,循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式,它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn),提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力,樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的原則和方法,幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最好臨床研究證據(jù)融入到臨床判斷中,將極大地提高疾病的診治水平,改變目前醫(yī)學(xué)教育的局面。

221世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向—循證醫(yī)學(xué)教育和再教育

1982年McMaster大學(xué)率先對住院醫(yī)師進(jìn)行了以“病人問題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的初型。目前,許多發(fā)達(dá)國家都在改進(jìn)本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)目的和方法,強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式,其基本步驟如下:第1步:從臨床實(shí)踐中,提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題;第2步:檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù);第3步:根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性;第4步:應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題,指導(dǎo)醫(yī)療決策;第5步:評價實(shí)踐后的效果和效率,進(jìn)一步提高。

2•1如何在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)

2•1•1新入校的醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教育的對象主要為臨床醫(yī)學(xué)生,但對新入校的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)盡早開設(shè)此課程,介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則,讓學(xué)生從思想上認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢,引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識事物發(fā)展的雙重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),為避免可能形成的不良觀念和行為模式,規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。

2•1•2臨床前期的醫(yī)學(xué)生(preclinicalstudent)臨床前期的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)教會他們必備的基本技能,包括如何正確閱讀、評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和如何快速、有效地查尋相關(guān)文獻(xiàn)資料,重點(diǎn)是為他們在臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)打下基礎(chǔ)。應(yīng)先講授相關(guān)理論和原則,再結(jié)合真實(shí)或模擬的病例進(jìn)行實(shí)踐和討論。例如,根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,提出需要解決的具體問題,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略,查尋有關(guān)的文獻(xiàn)資料,對所檢出的文獻(xiàn)認(rèn)真閱讀和嚴(yán)格評價,以明確文獻(xiàn)的真實(shí)性、臨床重要性和推廣應(yīng)用價值。未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),在上百人的課堂上組織有效的討論有一定的難度,討論病例由教師提供,分小組進(jìn)行討論。

2•1•3進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生和各級臨床醫(yī)師臨床實(shí)踐每天都會面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題,而問題的解決常常是通過被動接受同事或上級醫(yī)生提供的知識和信息,或從教科書上查尋答案,以這種被動方式獲得知識雖然方便,卻可能不可靠或已過時。講課、查房、?？撇±懻摷按蟛榉渴菍?shí)習(xí)生、進(jìn)修生和各級臨床醫(yī)師接受繼續(xù)教育的主要形式之一,但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以問題為基礎(chǔ)的自我教育方式,可變被動為主動,充分調(diào)動學(xué)員的主動性和積極性以解決臨床實(shí)際問題。其基本方法為:由主管病人的醫(yī)師報告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問題、提供查尋的最新研究證據(jù),大家一起討論、評價研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性,最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策,指導(dǎo)實(shí)施、全程監(jiān)測和后效評價。教師或上級醫(yī)師的作用在于指導(dǎo)各級醫(yī)師采用正確的檢索策略和途徑系統(tǒng)、全面地查尋研究證據(jù),正確評價文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價值,如何將文獻(xiàn)的結(jié)果與具體病人的病情相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問題。

2•2如何有效地進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)要有效地開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué),必須與日常的臨床實(shí)踐緊密相連,否則讓人感覺只是學(xué)術(shù)上的海市蜃樓,可望而不可及。為此:(1)教授循證醫(yī)學(xué)的教師必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和掌握查尋、閱讀文獻(xiàn)的技能,具有滿腔的熱情;(2)選擇的評價資料應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇到的和重要的臨床問題,特別是有爭議且目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識的問題,這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識進(jìn)行文獻(xiàn)評價的實(shí)用性和重要性,啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性;(3)文獻(xiàn)評價的原則應(yīng)盡可能簡明、扼要,不要讓學(xué)生望而生畏,如診斷性試驗(yàn)的評價,應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)研究對象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如輕、中、重度患者,治療和未治療的患者等?診斷性試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了盲法和獨(dú)立的比較?(4)創(chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。例如:除了常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫Medline和中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫外,應(yīng)提供目前世界上經(jīng)過評價的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(cochranelibrary、bestevidence)或相關(guān)的雜志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、書籍(evidence-basedcardiology)等,以幫助教師和學(xué)生快速、有效地查尋信息;(5)注意將現(xiàn)有的最佳證據(jù)用于臨床決策,指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,并后效評價效果,總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn),從中發(fā)現(xiàn)存在的差距或不足,用以指導(dǎo)進(jìn)一步的實(shí)踐。

3循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐與展望

自1982年McMaster大學(xué)將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,已引起全世界的廣泛關(guān)注。許多國家已將他們的經(jīng)驗(yàn)引入自己的醫(yī)學(xué)教育中,特別是研究生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。美國20%以上的大學(xué)開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程。巴西為本科生、護(hù)士、臨床和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程,培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)碩士、博士,從事高層研究、教學(xué)和管理。澳大利亞已將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,已納入醫(yī)學(xué)生必修課程。意大利、英國、荷蘭等國家也已對全科醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。四川大學(xué)于1999年率先對醫(yī)學(xué)生、研究生、臨床醫(yī)務(wù)人員、中華醫(yī)學(xué)系列雜志的編輯、衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生廳局、計生委和中管局的管理干部等進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估等相關(guān)知識的培訓(xùn)。

篇6

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；普外科；臨床教學(xué)

外科學(xué)是一門實(shí)踐性、技術(shù)性很強(qiáng)的學(xué)科，長期以來，在外科臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)帶教過程，多是一種基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式，臨床教師多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和技能指導(dǎo)學(xué)生，主要注重于基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能（三基）的培養(yǎng)，但對學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)明顯存在不足。近年來，循證醫(yī)學(xué)（evident based medicine, EBM）作為一門發(fā)展迅速的新型學(xué)科逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)識和接受，作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新生事物，它的最直接的影響在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，并由此影響醫(yī)學(xué)教育模式。在普外科臨床教學(xué)過程中，我們通過引入循證醫(yī)學(xué)觀念的教學(xué)方法，取得了突出的教學(xué)效果，本文談一些這方面的應(yīng)用體會。

1循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

長期以來，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式影響，普外科臨床教學(xué)多注重于灌輸式的知識傳授。雖然這種教學(xué)方法系統(tǒng)性強(qiáng)，條理清楚，但在實(shí)踐上它有很大的局限性，教師主要憑教科書和經(jīng)驗(yàn)對病人的治療做出重要判斷，可能會忽略對病人有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能合理地引入新的知識和技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)活動，更不能充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，不利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。EBM理念的引入將改變這種傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊端。

循證醫(yī)學(xué)是美國流行病學(xué)家Archie Cochrane 在20世紀(jì)70年代提出的一種新的臨床思維方式，1992年加拿大學(xué)者David Sackett正式提出“循證醫(yī)學(xué)”的概念，將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結(jié)合制定出患者的最佳治療措施”[1]。其核心思想是提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后[2]。

歐美發(fā)達(dá)國家EBM教育已開展多年，很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)把證醫(yī)學(xué)的重要理論納入到基本課程之中。我國則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程并成立了中國循證醫(yī)學(xué)中心，在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM理論納入本科生和研究生課程之中。將EBM的理念引入到臨床教學(xué)在我國起步較晚，而現(xiàn)今大多數(shù)臨床教師沒有系統(tǒng)接受EBM的培訓(xùn)，缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力，對嚴(yán)格檢索和評價文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。但近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的理念在國內(nèi)逐步被廣泛接受，越來越多的教師在外科臨床教學(xué)中加以實(shí)踐，并取得了較為理想的效果[3、4]。

2 循證醫(yī)學(xué)在普外科臨床教學(xué)中的實(shí)施

在普外科臨床教學(xué)過程中，為了讓學(xué)生掌握證醫(yī)學(xué)的理念，我們通常在熟悉教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體典型病例，按照循證醫(yī)學(xué)的具體原則引導(dǎo)學(xué)生尋找來自臨床的直接證據(jù)，重點(diǎn)是向醫(yī)學(xué)生傳輸EBM的理念。具體實(shí)施步驟為：① 分析病人的臨床實(shí)際情況，提出有關(guān)疾病需要解決的問題；② 搜索相關(guān)文獻(xiàn)資料，尋找解決這些問題的最佳證據(jù)；③ 進(jìn)一步評價所獲得證據(jù)的真實(shí)性和可行性；④ 將獲得的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐；⑤ 觀察療效并加以評價。

以下以微創(chuàng)技術(shù)在普外科中應(yīng)用為例來進(jìn)一步說明我們?nèi)绾卧谂R床教學(xué)中引入EBM理念。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新知識新技術(shù)一直是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，微創(chuàng)技術(shù)近年來在普外科得到了廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展，但目前國內(nèi)的教科書中還缺乏相關(guān)知識，如何幫助學(xué)生們認(rèn)識和掌握這門新的知識和技術(shù)成為臨床教和學(xué)面臨的突出問題。在臨床教學(xué)中，我們以胃腫瘤為例，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念開展有關(guān)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展的臨床教學(xué)。首先確定一可手術(shù)切除的胃癌病例后，引導(dǎo)學(xué)生提出問題：在胃腫瘤病例如何選擇腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)（即比較兩種手術(shù)的可行性、安全性和有效性）？通過指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及中外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索結(jié)果顯示，基于當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)認(rèn)為，腹腔鏡胃癌手術(shù)在技術(shù)上是可行和安全的，并在微創(chuàng)和術(shù)后早期恢復(fù)以及術(shù)后生活質(zhì)量方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢。在早期胃癌治療方面腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期生存與傳統(tǒng)手術(shù)無差異，日本胃癌處理規(guī)約已將腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌可供選擇的術(shù)式之一。但通過分析所獲得的證據(jù)也顯示，由于當(dāng)前臨床證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量上均存在不足，腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠(yuǎn)期生存效果如何，尚需進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對照研究。再結(jié)合患者意愿，選擇合適的治療方案。最終通過術(shù)后隨訪，對選取的治療方案療效加以評價。通過引入EBM理念，對微創(chuàng)技術(shù)在胃腫瘤手術(shù)中應(yīng)用進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中應(yīng)注意的問題

將循證醫(yī)學(xué)的理念引入普外科臨床教學(xué)中，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，但對剛進(jìn)入臨床不久的醫(yī)學(xué)生而言，面對眾多紛繁復(fù)雜的臨床病例，常常會有一種茫然、不知所措的感覺。因此，我們認(rèn)為教師在實(shí)踐過程中，要注意以下幾點(diǎn)：(1) 提出的問題必須與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系，學(xué)生能夠通過親身體驗(yàn)認(rèn)識問題的重要性，加深他們對外科知識的認(rèn)識；(2) 提出的問題必須兼具選擇性與開放性，選擇的問題應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇見而目前尚未得到統(tǒng)一認(rèn)識的疾病治療和預(yù)后的臨床問題，并且要讓學(xué)生有資料可查。(3) 在指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的同時，還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據(jù)進(jìn)行分析和評價。EBM強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)必須來源于臨床試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價，證據(jù)的主要來源是RCT與Meta分析，共分為5個級別[5]，級別越高，證據(jù)強(qiáng)度越低。在進(jìn)行證據(jù)選擇和分析時，教師應(yīng)給與一些建設(shè)性的意見或建議，做出合理的分析，特別是要正確對待對一些偏倚的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，去偽存真。

任何事物都需要一分為二地辯證看待，將循證醫(yī)學(xué)引入到臨床教學(xué)中，我們也要看到它的局限性。循證醫(yī)學(xué)所獲得的最可靠的證據(jù)多是隨機(jī)、雙盲、大樣本的研究結(jié)果，對具體病例的個體變異必然忽視，若是盲目信從和崇拜循證醫(yī)學(xué)，那么診斷和治療同樣可能出現(xiàn)偏差。作為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，在掌握EBM理念的同時，應(yīng)該具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能依據(jù)現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，二者缺一不可。另外在臨床教學(xué)中，也要注意與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相結(jié)合，不應(yīng)排斥或摒棄其它的教學(xué)方法，辯證看待循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之間關(guān)系。

21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將是循證醫(yī)學(xué)的時代。在普外科臨床實(shí)踐中引入循證醫(yī)學(xué)的理念，將有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在興趣，提高學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動參與者。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實(shí)踐價值。

參考文獻(xiàn)

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［3］龔忠誠, 凌彬, 劉慧, 等.循證醫(yī)學(xué)在口腔頜面外科教學(xué)查房中的應(yīng)用. 南方醫(yī)學(xué)教育, 2010, 4: 43-44.

篇7

【關(guān)鍵詞】

循證醫(yī)學(xué);呼吸內(nèi)科;臨床教學(xué)

長期以來,臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)帶教過程,是一種基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式。醫(yī)師根據(jù)個人的經(jīng)驗(yàn)和技能指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,每個患者都是一個有機(jī)整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。而近年來循證醫(yī)學(xué)的興起,循證理念的深入,為臨床教學(xué)提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀(jì)70年代由英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。世界著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將EBM定義為通過系統(tǒng)研究,自覺、明確和審慎地應(yīng)用目前的最佳證據(jù),結(jié)合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據(jù),來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學(xué)醫(yī)院,臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師,肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學(xué)中引入并實(shí)施EBM,其目的重在能力培養(yǎng),教會醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí),激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開設(shè)EBM課程。我國則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程,在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫(yī)學(xué)的長期發(fā)展過程與循證醫(yī)學(xué)對立起來。其實(shí)不然,循證醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完美補(bǔ)充,并不是要取代臨床技能和經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)90年代,在我國起步較晚,而現(xiàn)今擔(dān)任臨床帶教的教師大多沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力,對嚴(yán)格檢索和評價文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據(jù)報道,全世界每年大約有200多萬篇醫(yī)學(xué)在2萬多種醫(yī)學(xué)期刊上。為了使臨床醫(yī)生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進(jìn)行分析、提煉、評價,并得到可靠真實(shí)的科學(xué)結(jié)論,為臨床決策服務(wù),這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內(nèi)科教學(xué)中EBM的實(shí)施

循證臨床實(shí)踐具體方法為五個方面的內(nèi)容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學(xué)依據(jù);三、嚴(yán)格評價證據(jù)的真實(shí)性和可行性;四將評價結(jié)果用于臨床實(shí)踐;五、對進(jìn)行的臨床實(shí)踐做出后效評價。

3.1 加強(qiáng)對臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)

帶教醫(yī)師自身的培訓(xùn)是先決條件,要求帶教醫(yī)師首先應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)用EBM必備的基本技能,醫(yī)師要不斷的通過加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班、外出進(jìn)修等方法實(shí)現(xiàn)知識體系的不斷完善和發(fā)展,獲取最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù),將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的過程。

3.2 循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科帶教中運(yùn)用

帶教醫(yī)師要使醫(yī)學(xué)生了解經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和EBM的區(qū)別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復(fù)強(qiáng)調(diào)和鞏固,讓醫(yī)學(xué)生能夠從思想上認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和應(yīng)用EBM的必要性。帶教醫(yī)師在教學(xué)講解的過程中應(yīng)以患者為中心,把疾病與患者有機(jī)地聯(lián)系起來,圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進(jìn)行講解,幫助醫(yī)學(xué)生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變,起到知識的強(qiáng)化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學(xué)內(nèi)容及時更新

醫(yī)學(xué)知識的更新是極快的,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育則存在更新速度慢的特點(diǎn),教科書常因編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統(tǒng)教育下的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)不了快速的知識更新, 在課堂中學(xué)到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創(chuàng)新意識方面,存在思維不夠活躍,自學(xué)能力、研究能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段和方法不斷進(jìn)行知識的更新,有助于鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質(zhì)的提高。

3.4 教學(xué)方法的不斷改進(jìn)

EBM提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。帶教醫(yī)師要逐步教會醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等方法使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫資源查閱文獻(xiàn),并指導(dǎo)他們從檢索得到的文獻(xiàn)中提取所需的知識,以患者為中心,結(jié)合課本和文獻(xiàn),找出高價值的證據(jù),展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會注重證據(jù),能夠主動獲取最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥摹⒎e極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫(yī)學(xué)教育模式,才能促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念,把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育,培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力,從而推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

篇8

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；合理用藥；臨床藥學(xué)

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費(fèi)，而且也是造成藥品不良反應(yīng)的重要原因，所以如何合理用藥一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量的新藥不斷開發(fā)和問世，制劑不斷翻新和改進(jìn)，給臨床醫(yī)師提供有力幫助的同時也使醫(yī)師用藥的選擇范圍不斷擴(kuò)大和更加復(fù)雜，使醫(yī)師在面對大量的藥物信息時往往難以對用藥方案及時做出正確的選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫。近年來，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為解決這一問題提供了新的思路：循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床診治決策時，將經(jīng)驗(yàn)和最新的科研成果及證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來，同時要求患者積極參與決策，以期達(dá)到最佳的臨床效果?。因此，循證醫(yī)學(xué)的理論體系對指導(dǎo)臨床合理用藥很有意義。

1循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)意為遵循和追求證據(jù)的醫(yī)學(xué)。國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫(yī)學(xué)為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合以制定出對患者的治療措施。從這個定義中可以看出：在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)制定患者的診治決策，但并不摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)，而主張證據(jù)和個人經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，同時更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的選擇和意愿。不僅要關(guān)心近期療效，更要關(guān)注遠(yuǎn)期效果；不僅要考慮治療作用，更要考慮副作用以及經(jīng)濟(jì)和社會價值等多種因素，選擇最佳方案，使治療效果滿意。

2合理用藥的現(xiàn)狀和原則

藥物是診斷、預(yù)防和治療人類疾患，促進(jìn)身體健康必不可少的衛(wèi)生資源，藥物無疑是臨床醫(yī)師治療疾病的最主要的武器。但是，藥物也是一把雙刃劍，若不合理使用，也可以引起嚴(yán)重的不良后果：不僅會降低藥物治療效果，貽誤病情．而且會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源]。當(dāng)今社會，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹?，?jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示：全球患者中1／3的死因?yàn)椴缓侠碛盟?，而不是疾病本身；?jù)美國1994年統(tǒng)計，在住院患者中后果嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率為6．7％，估計每年有221．6萬例，并致10．6萬例死亡，致死率O．32％，列為心臟病、癌癥、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我國，不合理用藥的現(xiàn)象亦相當(dāng)突出，不合理用藥占用藥者的11％～26％，全國每年5000多萬住院患者中至少250萬患者是與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，死亡19萬例?，F(xiàn)有180萬聾啞兒童中，有60％以上是由于不合理用藥所致_6j。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心曾在北京、武漢、重慶、廣州等地26家醫(yī)院對兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥合理的僅占5．4％；對肺炎的藥物治療，處理適當(dāng)?shù)膬H占12．3％J。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素應(yīng)用合理的不到50％。由此可見，如何減少不合理用藥及相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，使用安全有效的藥品，避免藥品資源的浪費(fèi)，是目前臨床用藥亟待解決的問題。當(dāng)前，合理用藥的原則為遵循安全性最小風(fēng)險，最大效益；有效性達(dá)到藥理效應(yīng)；經(jīng)濟(jì)性盡可能降低治療成本，取得較高的治療效果；適當(dāng)性用適當(dāng)?shù)乃幤?，以適當(dāng)劑量，在適當(dāng)時間，經(jīng)適當(dāng)途徑，給適當(dāng)患者用適當(dāng)療程達(dá)到最好的治療目標(biāo)。簡而言之，臨床合理用藥要達(dá)到利大于弊，價有所值。

3循證醫(yī)學(xué)與合理用藥的關(guān)系

在當(dāng)前醫(yī)藥快速發(fā)展的條件下，面對嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果制作臨床合理用藥指南，對有效提高臨床合理用藥水平具有積極的指導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)對臨床用藥的指導(dǎo)作用有J：①臨床醫(yī)師及藥師應(yīng)注重基礎(chǔ)研究的成果；②臨床藥師應(yīng)深入臨床參與治療；③臨床藥師應(yīng)為臨床設(shè)計合理的個體化給藥方案；④臨床藥師應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用；⑤應(yīng)注意收集醫(yī)藥理論的新證據(jù)。

3．1注重基礎(chǔ)研究成果，運(yùn)用高質(zhì)量證據(jù)確定最佳治療方案循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)實(shí)踐立足于高質(zhì)量的證據(jù)，高質(zhì)量的證據(jù)離不開基礎(chǔ)研究。沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的探索性研究，就不會有臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床試驗(yàn)是基礎(chǔ)研究走向臨床應(yīng)用的必然階段，基礎(chǔ)研究的成果不應(yīng)用于臨床就失去了它的意義。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在，因而臨床醫(yī)師和藥師必需注重醫(yī)學(xué)和藥物的基礎(chǔ)研究成果，在充分尊重證據(jù)的同時客觀地評價藥物的療效、相互作用和不良反應(yīng)，又考慮到患者的個體性和實(shí)用性以確定最佳的藥物治療方案_9]。循證合理用藥就是要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，從而運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥，這是循證合理用藥的精髓所在|8。當(dāng)前，Cochr''''ate系統(tǒng)評價(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界廣泛收集臨床證據(jù)，綜合評價藥物的有效性、安全性，并不斷更新，其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床評價的最佳證據(jù)。采用CSRs結(jié)果對提高合理用藥水平很有效，例如自19941997年間，加拿大英屬哥倫比亞省為保證合理用藥．通過收集藥品的隨機(jī)對照試驗(yàn)制作系統(tǒng)評價，給該省的醫(yī)師和藥師提供臨床用藥的最佳方案，迄今，通過實(shí)施以上計劃，已有效控制了不合理用藥，提高了用藥水平6J。

3．2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評價藥物療效20世紀(jì)8O年代以前，評價藥物的治療效果多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)．即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo))，如癥狀、血壓、血流動力學(xué)、血液生化指標(biāo)等來推論藥物對疾病的治療作用。進(jìn)行這種有關(guān)藥物的臨床研究僅需一個或少數(shù)幾個中心，入選十至幾百名患者，在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)即可完成。此類臨床觀察的研究往往缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計，其結(jié)論多帶有一些偏倚，臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料和理論知識為依據(jù)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)參與臨床藥物治療，這是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的。而在循證醫(yī)學(xué)模式下，對藥物進(jìn)行科學(xué)評價時，多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評價，更加強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，從而使結(jié)論更加全面可靠。大量試驗(yàn)結(jié)果表明，選用臨床指標(biāo)評價藥物并不能平行反映它們對患者預(yù)后的影響，有時對臨床指標(biāo)有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，用利多卡因治療伴有嚴(yán)重的室性心律失常的心肌梗死患者，雖可減少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因，實(shí)際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二級預(yù)防中具有極為重要的作用。再如硝苯地平，經(jīng)臨床觀察能有效降低血壓，又無明顯的肝腎毒性，大多數(shù)患者也能耐受，曾被認(rèn)為是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的降壓良藥，從而被廣泛應(yīng)用于臨床。但是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，盡管硝苯地平能有效地降壓，但有可能促使心肌缺血事件的發(fā)生，增加心肌梗死和死亡的危險，而且隨著用藥劑量的增大，此危險就越大，因而一種廣泛應(yīng)用了的藥物最終被發(fā)現(xiàn)有安全問題。由于人力、財力等諸多條件的限制，臨床試驗(yàn)不可能使樣本量足夠大，也不可能都是多中心的，因此結(jié)論可能出現(xiàn)偏倚甚至得出相反的結(jié)論。借助于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價可解決這一問題，例如：單個小樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林可預(yù)防男性腦血管疾病，對女性無效；而1994年發(fā)表的系統(tǒng)評價包括了145個隨機(jī)對照試驗(yàn)共70000例患者，證實(shí)了阿司匹林對男女腦血管疾病都有預(yù)防作用。循證醫(yī)學(xué)評價一種藥物的療效是以滿意的終點(diǎn)為評價目標(biāo)，即評價藥物對患者的遠(yuǎn)期影響及對患者病死率的影響。采用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評價研究，可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本用藥目錄，完善新增和淘汰藥品制度，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅持對癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理安全有效。

3．3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評價藥物經(jīng)濟(jì)性隨著醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的發(fā)展和完善，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已把用藥的經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性列為同等重要的地位，這不僅可以避免藥品資源浪費(fèi)，節(jié)約衛(wèi)生資源，而且更有利于合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。當(dāng)前世界各國均面臨衛(wèi)生資源絕對不足與衛(wèi)生需求不斷提高的巨大矛盾，而在我國衛(wèi)生資源浪費(fèi)和低效率使用驚人，國家衛(wèi)生總費(fèi)用超過社會經(jīng)濟(jì)的承受力，因此用較少的錢提供較好的醫(yī)疔服務(wù)，使患者獲得最佳治療效果的問題13漸突出。我國進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究較多，但多以回顧性研究為主，真正采用前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究較少，所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本一效果關(guān)系，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法制定出合理的成本。效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供依據(jù)，使每個患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定，但需支付較高的藥費(fèi)，事實(shí)上該法既可減少反復(fù)住院，又可減少總病死率，結(jié)果還是節(jié)省了經(jīng)濟(jì)開支且大大延長了患者的存活期和提高了生活質(zhì)量u。華西醫(yī)院在治療急性腦卒中的過程中，根據(jù)Cochrane圖書館已有的系統(tǒng)評價資料，對患者采用了與新藥效果一樣且已經(jīng)被證明質(zhì)優(yōu)價廉的老藥(如阿司匹林)，在提高醫(yī)療效果的前提下大幅度節(jié)約了患者治療花費(fèi)。所以在循證醫(yī)學(xué)原則下，合理用藥方案的制定決不能依據(jù)表面的、簡單的指標(biāo)或近期療效就作結(jié)論，應(yīng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中廣泛收集資料，建立合理的評價指南，進(jìn)行方法學(xué)評價，篩選出最有效的證據(jù)以證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)該有正確的立場和角度全面評價所研究藥物的成本和效益。

3．4循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)合理用藥實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)(文獻(xiàn))，評估其在治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐方法。具體的步驟為：第一，提出與藥物治療方案有關(guān)的問題，一個理想的問題應(yīng)包括4個要素：患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局、對比。揶。第二，圍繞提出的問題去尋找證據(jù)，這一步為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。第三，采用臨床流行病學(xué)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對得到的證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行評價，隨后得出結(jié)論，對肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，對有害的建議停止臨床應(yīng)用，對無證據(jù)的建議進(jìn)一步研究。最后，是要不斷更新證據(jù)，與時俱進(jìn)l2J。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)注意循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，但也絕不是簡單的文獻(xiàn)檢索和生硬的臨床指導(dǎo)。針對臨床上某一具體問題，應(yīng)廣泛地尋求相關(guān)證據(jù)，然后結(jié)合具體的問題以對臨床實(shí)踐作出正確的指導(dǎo)。

篇9

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)思維；高職高專醫(yī)學(xué)生；臨床教學(xué)模式

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine， EBM）， 是指有意識地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定有關(guān)的診療決策方案。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐從經(jīng)驗(yàn)走向循證的過程中， 循證醫(yī)學(xué)成為目前醫(yī)療領(lǐng)域中最炙手可熱的話題， 探索適合的教學(xué)模式引導(dǎo)高職高專臨床醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思想能力的培養(yǎng)， 掌握醫(yī)學(xué)實(shí)踐所需求的基本技能， 以便能更好的適應(yīng)未來崗位需求。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本校2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共計212例， 將入選學(xué)生隨機(jī)分為循征醫(yī)學(xué)教學(xué)試驗(yàn)組（EBM組）和傳統(tǒng)教學(xué)對照組， 每組106例， 均使用人民衛(wèi)生出版社第6版高職高專教材《內(nèi)科學(xué)》及《診斷學(xué)》， 兩組學(xué)生間入學(xué)成績及年齡、性別、教學(xué)課程學(xué)時、課間實(shí)訓(xùn)比例、主講教師及見習(xí)教師等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 對照組 針對該組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行授課， 嚴(yán)格按照教學(xué)大綱要求， 主要由教師引導(dǎo)講解， 并圍繞典型病例進(jìn)行分析， 引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床診療活動。

1. 2. 2 EBM組 完全以學(xué)生為中心展開教學(xué)活動， 每10分成一組， 在實(shí)訓(xùn)見習(xí)期間， 利用臨床所收集的病案庫資料進(jìn)行典型病例或模擬病例的病史采集、檢體， 歸納討論陽性結(jié)果， 并提出進(jìn)一步輔助檢查， 在教學(xué)活動中引導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。

1. 2. 2. 1 EBM組教學(xué)方法 聘請教學(xué)專家教授循證醫(yī)學(xué)的含義、如何應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)查詢技術(shù)、中英文文獻(xiàn)的查詢對照方法等基本知識和技能。以實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)問題為案例， 進(jìn)行現(xiàn)場演示、評估分析、討論及歸納。并結(jié)合教學(xué)大綱及教學(xué)進(jìn)程， 引出醫(yī)學(xué)問題， 制定討論概要， 模擬醫(yī)院提供醫(yī)療案例演示場所， 系部提供中文CNKI檢索系統(tǒng)， 并進(jìn)行聯(lián)機(jī)文獻(xiàn)分析與檢索， 由學(xué)生主動圍繞問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)查閱及搜尋臨床研究相關(guān)證據(jù)， 各小組間針對各研究依據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步討論集中， 并由教師組織進(jìn)行結(jié)果的歸納、引導(dǎo)得出正確結(jié)論。

1. 2. 2. 2 EBM教學(xué)方法評估 采用考核理論知識和臨床技能評價教學(xué)效果， 理論考核采用考教分離， 測試內(nèi)容來自內(nèi)科教研室題庫， 臨床基本技能的考核均采用標(biāo)準(zhǔn)化多站式考核進(jìn)行， 圍繞標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient）展開病史采集、病歷書寫、查閱英文資料、病例分析及臨床思維能力等。

1. 3 觀察指標(biāo) 通過不記名問卷調(diào)查， 反饋學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)方法的認(rèn)識和評價。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組學(xué)生病例分析能力及書寫病歷能力比較 針對EBM組和對照組分別進(jìn)行以下四項內(nèi)容的測試， 每項滿分為10分， 各組測試成績平均值見表1。

2. 2 兩組學(xué)生期末理論測試成績比較 EBM組和對照組理論考試部分包括以下三部分內(nèi)容， 其中選擇題部分是60分， 病例分析20分， 問答題20分， 兩組考試成績平均分見表2。

2. 3 教師評價 EBM組學(xué)生比較能夠活學(xué)活用， 對知識能夠主動擴(kuò)展各知識點(diǎn)， 有效應(yīng)用典型案例進(jìn)行分析、診斷和處理臨床問題能力強(qiáng)于對照組。

2. 4 學(xué)生評價 94%的EBM組學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法拓寬了學(xué)習(xí)視野， 提高了臨床綜合思維能力， 提高了學(xué)習(xí)興趣， 增加了自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣， 理論與實(shí)踐技能有機(jī)結(jié)合， 學(xué)生滿意度較高。

3 討論

3. 1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的弊端 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式更加拘泥于教材和大綱系統(tǒng)知識的掌握， 往往以教師授課為主導(dǎo)， 不能充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性， 學(xué)生缺少創(chuàng)造性實(shí)踐活動的空間， 面對臨床問題的解決方式則更依賴于授課教師提供的經(jīng)驗(yàn)和信息或按照教科書上提供的解決方案， 這種被動的灌輸式教學(xué)方法雖然簡便， 但存在教授知識的局限性， 也不能更充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。

3. 2 循證醫(yī)學(xué)教育的影響 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展， 日新月異的醫(yī)學(xué)研究成果及信息進(jìn)展不斷涌現(xiàn)， 教師的教學(xué)不能單純講授專業(yè)知識要點(diǎn)， 更要啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力[1]， 按照EBM思想教育要求， 鼓勵學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題， 積極吸收運(yùn)用專業(yè)領(lǐng)域的新知識、新成果， 變被動學(xué)習(xí)為主動探索， 才能真正達(dá)到臨床教學(xué)目的。

3. 3 高職高專醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維模式的培養(yǎng) 循證醫(yī)學(xué)是臨床發(fā)展的必然趨勢， 在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然要求[2]， 高職高專醫(yī)學(xué)生作為未來的基層臨床醫(yī)務(wù)工作者， 應(yīng)該學(xué)習(xí)掌握循證醫(yī)學(xué)的思想， 掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要的基本技能；在教學(xué)中將循證醫(yī)學(xué)模式有機(jī)的融入課堂教學(xué)中， 使學(xué)生在學(xué)習(xí)中潛移默化的自覺遵守循證醫(yī)學(xué)的基本原則， 最大限度減少臨床工作的失誤， 以滿足未來基層醫(yī)療崗位的需求。

綜上所述， 在教學(xué)中引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)思想， 深受學(xué)生的歡迎， 也取得了良好的效果， 雖然教學(xué)過程中還存在教學(xué)資源不足等問題， 但值得在今后的臨床教學(xué)中進(jìn)一步完善推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖煒明， 馮凱文， 朱虹.用循證醫(yī)學(xué)的理念指導(dǎo)內(nèi)科學(xué)教學(xué).醫(yī)學(xué)教育探索， 2006， 5（9）：858-859.

篇10

摘要：目的：將循環(huán)理論的方法應(yīng)用在外科醫(yī)生實(shí)習(xí)中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機(jī)抽取2009年7月至2010年6月在外科醫(yī)生實(shí)習(xí)的本科學(xué)生24例，分為兩組。分別采用l對照l和 em對照l教學(xué)，由帶教老師帶教教學(xué)法帶教。結(jié)果：觀察組學(xué)生對自己查閱文獻(xiàn)能力及目前教學(xué)方法的滿意程度與對照組學(xué)生比較有顯著性差異（p<0.05），而對于其他調(diào)查內(nèi)容，觀察組的良好率也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異。結(jié)論：通過培訓(xùn)，外科醫(yī)生的治療觀念發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，開始對長期以來單純依據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)、病理生理機(jī)制指導(dǎo)治療產(chǎn)生的疑問，更加重視外科研究的證據(jù)，且逐漸由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；外科；實(shí)習(xí)；教學(xué)

         收稿日期:2010-11-16

         作者簡介：戰(zhàn)海艷,牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，主管護(hù)師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院。（牡丹江/157011）

         由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture對照觀察sed le觀察ring，l對照l）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀(jì)90年代的循證醫(yī)學(xué)（evidence- 對照觀察sed medicine，e對照m）比較理想地詮釋了現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)教育的精髓，循證醫(yī)學(xué)是在個體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當(dāng)性的情況下，適當(dāng)運(yùn)用當(dāng)今最好的科學(xué)根據(jù)的一種手段[1]。循證醫(yī)學(xué)如何在教學(xué)醫(yī)院順利而有效地應(yīng)用，以提高外科醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)水平，是循證醫(yī)學(xué)教育研究的一個重點(diǎn)、難點(diǎn)問題。引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法（e對照ml）代表當(dāng)今世界上最先進(jìn)的外科醫(yī)學(xué)教育模式和發(fā)展方向，盡快引入并應(yīng)用這一全新醫(yī)學(xué)模式于泌尿外科教學(xué)中已成為當(dāng)務(wù)之急。本科在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中引入e對照ml，并與l對照l 的單向教學(xué)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

        1  外科資料

        1.1 一般資料 

         隨機(jī)抽取2009年7月至2010年6月在外科醫(yī)生實(shí)習(xí)的本科學(xué)生24例，分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對照組（對照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無顯著性差異， 具有可比性（p>0.05）。

        1.2方法  

         教師先熟悉教學(xué)大綱，在此基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)，包括典型病例的準(zhǔn)備、教材的編寫、參考文獻(xiàn)的查閱、教師集體備課及試講，反復(fù)探討教學(xué)方案。根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識，有層次地安排教學(xué)時間及精心安排討論內(nèi)容。對照組采用l對照l，由帶教老師帶教、歸納總結(jié)。觀察組采用em對照l教學(xué)法帶教，科學(xué)地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結(jié)果， 提出有關(guān)疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)收集有關(guān)的最新證據(jù)。（3）評價文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性和外科價值，提出解決問題的方案。（4）教師進(jìn)行點(diǎn)評和小結(jié)，最后提出最佳治療方案的建議[2]。

        1.3評價指標(biāo)  

         實(shí)習(xí)結(jié)束后出課考試成績：基礎(chǔ)知識65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時間地點(diǎn)閉卷形式考核，并發(fā)放不記名問卷調(diào)查表，自我評價外科實(shí)習(xí)效果，各調(diào)查項目按（優(yōu)、良、中、差）4 級評分。

        2  結(jié)果

        2.1教學(xué)效果  

         觀察組學(xué)生比對照組學(xué)生對外科實(shí)習(xí)內(nèi)容表現(xiàn)出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網(wǎng)查閱資料，積極討論，分工合作，學(xué)習(xí)氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對照組（p<0.05），而基礎(chǔ)知識兩組比較無顯著性差異（p>0.05）。見表1。

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        2.2問卷調(diào)查結(jié)果 

          觀察組學(xué)生對自己查閱文獻(xiàn)能力及目前教學(xué)方法的滿意程度與對照組學(xué)生比較有顯著性差異（p<0.05），而對于其他調(diào)查內(nèi)容，觀察組的良好率也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異。見表2：

        表2  兩組實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查良好率的比較 

      3  討論

        循證醫(yī)學(xué)（e對照m）即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，由加拿大流行病學(xué)家d觀察vid s觀察ckett教授等創(chuàng)立，于1982年在mcm觀察ster大學(xué)，率先對住院醫(yī)師進(jìn)行的以病人問題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)，為當(dāng)今e對照m基本思想和方法的雛形，1997年對e對照m完整地定義為：明智、慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合外科醫(yī)師個人的專業(yè)技能和外科經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人的價值和愿望, 制定出每個病人的最佳治療方案[3]。突出表現(xiàn)為以下的特點(diǎn)和優(yōu)勢：（1）e對照m的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即強(qiáng)調(diào)最大限度使用現(xiàn)有豐富的醫(yī)學(xué)資源，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、不斷更新醫(yī)學(xué)知識。（2）e對照m要求醫(yī)療決策應(yīng)將最好研究證據(jù)與外科醫(yī)師的專業(yè)技能與外科經(jīng)驗(yàn)緊密結(jié)合，使醫(yī)療決策既不受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業(yè)技能和外科經(jīng)驗(yàn)。（3）e對照m要求尊重病人的價值與愿望，體現(xiàn)了當(dāng)今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。（4）e對照m追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了外科醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)，又對醫(yī)務(wù)人員提出更高的責(zé)任要求。

         通過引入e對照m教學(xué)法在泌尿外科外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用認(rèn)識到em對照l教學(xué)模式不影響學(xué)生對基礎(chǔ)知識、知識要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握,并增加學(xué)生學(xué)習(xí)的動力、興趣和解決實(shí)際問題的能力，有助于系統(tǒng)牢固的掌握醫(yī)學(xué)知識，培養(yǎng)外科思維， 為從學(xué)生到合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。em對照是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。一旦建立起em對照的泌尿外科教學(xué)模式，必將極大地改進(jìn)我國泌尿外科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式，為我國培養(yǎng)一大批刻苦鉆研、開拓進(jìn)取、勇于創(chuàng)新、技術(shù)精湛的泌尿外科人才， 極大地促進(jìn)我國泌尿外科學(xué)發(fā)展。

         循證醫(yī)學(xué)不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的徹底否認(rèn), 而是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步豐富與發(fā)展[3]。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一樣, 扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)。作為一種新興的方法學(xué), 它為我們提供的是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法。中醫(yī)外科學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法, 必將對教學(xué)的發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用。學(xué)生只有經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)思維模式的學(xué)習(xí), 才能在今后的臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科研中不斷地發(fā)現(xiàn)新問題, 運(yùn)用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學(xué)方法, 在使用過程中還需不斷完善, 并積極探索能改善學(xué)生學(xué)習(xí)能力和教師教學(xué)水平地新方法, 培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的新模式，保證外科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療、科研、管理決策中始終運(yùn)用最佳、最新證據(jù)，使e對照m的教學(xué)與實(shí)踐始終處于最佳位置[4]。 

        參考文獻(xiàn)：

        [1]胡虹,趙文龍,鐘萍,等．從scie版收錄的系統(tǒng)評價看循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展[j].中華醫(yī)學(xué)圖書情報雜志,2007,(16)5:27．

        [2] de sio m, 觀察utorino r, di lorenzo g, et 觀察l.medic觀察l expulsivetre觀察tment of dist觀察l - ureter觀察l stones using t觀察msulosin:觀察single- center experience.endourol, 2006, 20(1) :12-16.