導(dǎo)語：如何才能寫好一篇呼吸科危重癥患者的護(hù)理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

摘要目的：探討應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法在提高呼吸科危重癥患者搶救成功率中的作用。方法：將實施PDCA管理前的2011年1~12月?lián)尵然颊咦鳛閷φ战M，2012年1~12月實施PDCA管理后的患者作為觀察組。對照組采用常規(guī)護(hù)理管理，觀察組應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式對呼吸科危重癥患者進(jìn)行要素管理、環(huán)節(jié)管理、終末管理等。分析存在問題，對照工作標(biāo)準(zhǔn)，制定整改措施及效果評價。結(jié)果：觀察組護(hù)士急救相關(guān)知識掌握程度，各病種危重患者搶救成功率，搶救儀器、設(shè)備完好率均高于對照組。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理方法能有效提高呼吸科危重癥患者搶救成功率。

關(guān)鍵詞 ：PDCA循環(huán)；呼吸危重癥；急救；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.065

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDCA循環(huán)中，P表示計劃，D表示執(zhí)行，C表示檢查，A表示處理。PDCA循環(huán)是質(zhì)量保證體系運轉(zhuǎn)的基本方式，是一種普遍實用的管理哲學(xué)［1］。我科于2012年開始將PDCA循環(huán)管理引入急救護(hù)理管理工作，提高了急救效率，保證了護(hù)理安全，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科為呼吸科專科病房，收治病種：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、重癥哮喘、急性肺栓塞、肺癌急癥、支氣管擴(kuò)張伴大咯血、自發(fā)性氣胸。我科護(hù)理人員共24名，均為女性。年齡22~49歲，平均（30.1±1.98）歲。其中護(hù)士6名，護(hù)師10名，主管護(hù)師6名，副主任護(hù)師2名。將2011年1~12月?lián)尵然颊?26例作為對照組，男226例，女200例；年齡18~76歲。將2012年1~12月?lián)尵鹊幕颊?89例作為觀察組，男242例，女247例；年齡19~80歲。兩組患者年齡、性別、所患疾病方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組按照常規(guī)急救流程進(jìn)行護(hù)理管理，觀察組采用PDCA循環(huán)管理方法進(jìn)行管理，具體方法如下：

1.2.1計劃通過2011年科室年終考核，對我科全年危重癥患者搶救工作進(jìn)行分析，存在如下值得改進(jìn)的方面：護(hù)理人員對呼吸科急救知識、技能掌握參差不齊；醫(yī)護(hù)工各級人員搶救配合偶有不協(xié)調(diào)現(xiàn)象；急救儀器、設(shè)備使用管理需繼續(xù)加強(qiáng)等，為使優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵不斷提高，我科需持續(xù)加強(qiáng)對急、危、重癥患者的急救管理。因為隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，醫(yī)院近年充實臨床大量年輕護(hù)士，本病區(qū)3年新進(jìn)6名護(hù)士，均在規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)期，對呼吸科急、危、重癥患者，特別是有并發(fā)癥的患者病情的觀察、判斷存在問題；對急救技能及呼吸科專科急救藥品儀器的管理、使用不夠熟練；機(jī)械執(zhí)行呼吸科急癥的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；造成急救患者時醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不好，搶救時人員分工不明確、效率低下。對此采取設(shè)計、培訓(xùn)指導(dǎo)、實施和評價4個步驟；及時制定或改進(jìn)工作流程。護(hù)士長組織全體護(hù)士集思廣益，通過每月1次的質(zhì)量分析會、個別征求意見和護(hù)士長歸納總結(jié)，對原有的急救護(hù)理工作進(jìn)行充分討論和分析，新增訂呼吸科?？品旨壸o(hù)理制度；呼吸科危重患者護(hù)理常規(guī)；呼吸科危重患者、特殊治療交接班規(guī)定；呼吸科執(zhí)行搶救醫(yī)囑補(bǔ)充規(guī)定；呼吸科患者安全轉(zhuǎn)運補(bǔ)充規(guī)定；呼吸科落實藥品管理制度具體要求；呼吸科實施年輕護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的科內(nèi)要求（年輕護(hù)士導(dǎo)師制）；呼吸科危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案；呼吸科危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（CPR、吸痰、推注泵、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等）。

1.2.2執(zhí)行自2012年1月成立由護(hù)士長、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、3名護(hù)士組成的急救管理小組。針對2011年科室年終考核中存在的不同問題，采取了不同的管理措施：

1.2.2.1科室將護(hù)士分為新進(jìn)人員、工作3年以下、工作3～10年、工作10年以上，針對各層次護(hù)士制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容及考核要求。由護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)評價標(biāo)準(zhǔn)的制定，具體培訓(xùn)指導(dǎo)工作由急救管理小組成員共同承擔(dān)。急救管理小組成員負(fù)責(zé)實施對本病區(qū)全部護(hù)理人員的培訓(xùn)考核。護(hù)士長還應(yīng)全面指導(dǎo)及督導(dǎo)各層級護(hù)理人員培訓(xùn)計劃的進(jìn)展與實施。培訓(xùn)內(nèi)容：(1)護(hù)理急救知識?；颊呔o急狀態(tài)時的應(yīng)急預(yù)案及處理程序；?？萍卑Y應(yīng)急預(yù)案與處理程序包括急性肺栓塞、大咯血窒息、張力性氣胸、重癥哮喘等。(2)護(hù)理急救技能包括心肺復(fù)蘇、簡易呼吸氣囊使用、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)的使用、機(jī)械通氣患者吸痰技術(shù)、導(dǎo)管意外脫出的處理等［2］。(3)觀察患者病情的要點包括觀察的方法、病情的評估、病情惡化的表現(xiàn)及患者潛在的安全隱患等，對于低年資護(hù)士指導(dǎo)采用MUWS評分法對患者進(jìn)行病情評估［3］。（4）搶救的配合重點，如藥品和物品準(zhǔn)備、常用急救藥物的使用注意事項、緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度、基本搶救程序等。

1.2.2.2培訓(xùn)方式理論培訓(xùn)：科室集中培訓(xùn)，按照科室計劃進(jìn)行培訓(xùn)，每周培訓(xùn)1次，授課內(nèi)容結(jié)合實際病例，用PPT演示，并利用晨會時間進(jìn)行提問；技能培訓(xùn)：病區(qū)由急救管理小組負(fù)責(zé)，對本病區(qū)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，緊急救治演習(xí)，由急救管理小組結(jié)合臨床實際，設(shè)置患者突發(fā)病情變化或出現(xiàn)意外情況的場景，進(jìn)行緊急救治護(hù)理流程及搶救技能的演示，每2月1次，各層級護(hù)士全部參加。

1.2.2.3考核為了保證培訓(xùn)效果，護(hù)士不斷強(qiáng)化考核，考核分理論考試和技能考核，技能考核按照實景模擬進(jìn)行考核，考試考核成績計入個人技術(shù)檔案，與績效工資掛鉤，不合格者要進(jìn)行補(bǔ)考，最終達(dá)到人人過關(guān)。

1.2.2.4人力資源的合理調(diào)配護(hù)士長根據(jù)患者的危重程度以及患者數(shù)量變化等情況實行彈性排班，注重工作的實效性，充分調(diào)動每位護(hù)士的主觀能動性，發(fā)揮專長。每天調(diào)整護(hù)士分管床位以滿足危重癥患者的急救護(hù)理需求，從傳統(tǒng)的功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡呢?zé)任制整體護(hù)理［4］。科室制定“緊急狀態(tài)下人力資源調(diào)配方案”制度及流程，做到人人知曉，危重癥患者搶救工作由護(hù)士長統(tǒng)一安排，由3名護(hù)士負(fù)責(zé)。將3名責(zé)任護(hù)士的急救職責(zé)明確分工，定崗、定位，最大程度發(fā)揮與醫(yī)師合作的協(xié)調(diào)性，使急救措施更快、更合理地用于患者。具體為：1名護(hù)士判斷病情，通知醫(yī)師，準(zhǔn)備搶救并記錄時間，準(zhǔn)備搶救儀器(吸引器、簡易呼吸氣囊、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀)并接上心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征、血氧飽和度變化，配合其他護(hù)士進(jìn)行吸氧、吸痰、氣管插管，記錄口頭醫(yī)囑、各項監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時補(bǔ)寫搶救護(hù)理記錄。做好病房內(nèi)其他患者及家屬的安置工作；第2名護(hù)士協(xié)助患者取正確臥位，清理呼吸道分泌物，氧氣吸人，必要時行心肺復(fù)蘇及通知麻醉科緊急氣管插管接呼吸機(jī)，對于煩躁不安的患者注意安全護(hù)理，使用床欄及約束帶；第3名護(hù)士快速推搶救車至病房、準(zhǔn)備搶救藥品，快速建立2條靜脈通道的同時進(jìn)行采血，以備檢查生化指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)囑正確給予藥物。

1.2.2.5加強(qiáng)儀器設(shè)備的管理制定搶救儀器設(shè)備管理目標(biāo),確保醫(yī)療安全及搶救成功率，儀器完好率達(dá)100%，投訴率為0；護(hù)士長對科內(nèi)急救儀器有計劃地進(jìn)行技術(shù)練兵，做到人人熟練操作，明確注意事項，對一些簡單的儀器故障能很快識別與排除；搶救儀器、設(shè)備管理做到“五定一及時”，即定品種數(shù)量,定人管理，定點放置，定時消毒滅菌，定時檢查核對、及時維修補(bǔ)充，確保性能完好，并登記，班班交接；使用后由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)清潔、消毒、檢查等處理后備用；科室規(guī)定負(fù)責(zé)急救儀器的護(hù)士每周檢查儀器的性能及是否處于備用狀態(tài)，護(hù)士長不定期檢查，及時反饋，及時整改。

1.3觀察指標(biāo)比較2011，2012年度，護(hù)士急救相關(guān)知識考核得分及兩組危重患者搶救成功情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用spss 13?0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計量資料的比較采用t或t′檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1PDCA循環(huán)管理前后護(hù)士相關(guān)知識得分情況比較（表1）

2.2兩組危重患者搶救成功率比較（表2）

3小結(jié)

PDCA循環(huán)法是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種科學(xué)工作方法。它具有完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性，不斷循環(huán),不斷提高［5］。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于呼吸危重癥患者急救管理中，使急救管理有的放失、有始有終，在不斷的循環(huán)往復(fù)中，每次賦予新的內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)，促使護(hù)理質(zhì)量逐漸提高。

表1顯示，PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用前后，護(hù)士急救相關(guān)知識平均分增加，危重患者總搶救成功率明顯提高；這充分證明了PDCA循環(huán)對于呼吸危重癥患者搶救的管理起到了積極的作用。護(hù)士在面對危重患者搶救時能做到瞬間判斷、正確評估、果斷處置，處理突發(fā)事件有條不紊，為危重患者贏得了更大的生存希望?？傊琍DCA循環(huán)控制能有效提高呼吸危重癥患者搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

［1］姜鴛英.PDCA在內(nèi)科整體護(hù)理中的應(yīng)用及效果評價［J］.中國實用護(hù)理雜志，2012，28（9）：14-15.

［2］孔麗.分層級培訓(xùn)護(hù)士緊急救治能力的效果與體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（16）：394-395.

［3］李銀先,葉紅梅.MEWS評分對重癥加強(qiáng)治療病房危重患者死亡的預(yù)測價值［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（7）：419-421.

［4］倪潔,林琳,趙琦.JCI標(biāo)準(zhǔn)下PDCA在ICU護(hù)理工作中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（6）：444-446.

［5］袁志敏.應(yīng)用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7（2）：75-77.

篇2

【關(guān)鍵詞】 急診危重癥患者；外出檢查；護(hù)理安全隱患；防范對策

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.191

危重癥患者進(jìn)入急診室后經(jīng)過必要的搶救和處理后， 常需要轉(zhuǎn)運至相關(guān)的輔助科室進(jìn)行一些必要檢查才能明確診斷。雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者的時間較短， 但轉(zhuǎn)運過程中的護(hù)理風(fēng)險卻不容忽視。有研究顯示， 高達(dá)71%的危重癥患者在轉(zhuǎn)運途中或檢查過程中發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥， 轉(zhuǎn)運患者的病死率比正常高9.6%[1]。選擇2014年5月～2015年5月本院急診室危重癥患者院內(nèi)外出檢查出現(xiàn)的安全隱患問題進(jìn)行回顧性分析， 并就此提出相應(yīng)的護(hù)理防范對策。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年5月～2015年5月入住本院急診室需外出檢查的300例危重癥患者， 男186例， 女114例， 年齡12～92歲。疾病類型：腦外傷、腦血管意外、胸腹聯(lián)合傷、急性消化道出血、各種原因昏迷、感染性休克。

1. 2 方法 嚴(yán)格按照醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度與流程操作， 常規(guī)對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧， 開發(fā)靜脈通路， 評估并正確使用轉(zhuǎn)運設(shè)備， 如氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等， 并與相關(guān)部門進(jìn)行溝通。根據(jù)300例重癥患者外出檢查的護(hù)理體會， 結(jié)合臨床實際， 分析影響危重癥患者院內(nèi)外出檢查的護(hù)理隱患并對此提出相應(yīng)的護(hù)理防范對策。

2 結(jié)果

300例患者中有10例在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)了輕度至中度的意外；2例因躁動而導(dǎo)致留置針脫出；3例出現(xiàn)血氧飽和度的改變；2例出現(xiàn)心率改變；1例出現(xiàn)呼吸心跳驟停；3例因評估不足導(dǎo)致檢查途中液體中斷。

3 討論

3. 1 安全隱患因素

3. 1. 1 患者因素 轉(zhuǎn)運過程中危重癥患者最常見的問題是血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、呼吸節(jié)律的改變、 分泌物的增多導(dǎo)致氣道堵塞甚至因缺氧而導(dǎo)致呼吸、心跳驟停， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變導(dǎo)致患者神志的改變， 患者躁動導(dǎo)致管道的移位甚至脫落。

3. 1. 2 醫(yī)護(hù)人員的因素

3. 1. 2. 1 護(hù)送醫(yī)護(hù)人員組成不合理 由剛?cè)肟撇痪玫哪贻p醫(yī)護(hù)人員或?qū)嵙?xí)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送， 導(dǎo)致不能及時準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化， 并作出有效的處理[2]。

3. 1. 2. 2 轉(zhuǎn)運前評估不足 轉(zhuǎn)運前護(hù)送人員對患者的病情未做充分的了解， 造成轉(zhuǎn)運前評估不足， 相關(guān)物品、藥品準(zhǔn)備不足， 導(dǎo)致相關(guān)意外出現(xiàn)。

3. 1. 2. 3 轉(zhuǎn)運流程不通暢 轉(zhuǎn)運前路線選擇不當(dāng)， 未提前通知相關(guān)部門做好準(zhǔn)備， 造成外出檢查等待時間過長， 導(dǎo)致病情變化而無法進(jìn)行正確的處理， 造成嚴(yán)重后果。

3. 1. 2. 4 醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不夠 護(hù)理人員對危重癥患者的轉(zhuǎn)運安全未重視， 導(dǎo)致轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)靜脈通路堵塞、導(dǎo)管脫落， 藥物外滲等不良事件的發(fā)生。

3. 1. 3 轉(zhuǎn)運設(shè)備和基本藥物的因素

3. 1. 3. 1 轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)設(shè)備運行不良 轉(zhuǎn)運常用的儀器設(shè)備如簡易呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、推注泵等要定期檢查， 防止出現(xiàn)電池電量不足。轉(zhuǎn)運前由于未檢查氧氣瓶內(nèi)氧氣是否充足， 導(dǎo)致途中供氧不足， 患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[2]。

3. 1. 3. 2 搶救藥品準(zhǔn)備不齊 轉(zhuǎn)運途中由于病情變化， 必要的搶救藥品不足， 導(dǎo)致無法進(jìn)行有效搶救， 導(dǎo)致嚴(yán)重后果。轉(zhuǎn)運途中維持血管活性的藥物準(zhǔn)備不足， 導(dǎo)致轉(zhuǎn)運途中輸注中斷， 患者血流動力學(xué)波動劇烈， 出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

3. 1. 4 溝通方面的因素 外出檢查過程中的意外與風(fēng)險沒有與患者家屬有效的溝通， 未能得到家屬的很好配合， 以致出現(xiàn)病情變化時產(chǎn)生不理解而發(fā)生糾紛。與后勤工友溝通不到位， 導(dǎo)致轉(zhuǎn)運路線的改變， 延長轉(zhuǎn)運時間。與相關(guān)輔助科室溝通不到位， 導(dǎo)致患者外出檢查時需在檢查室外等待， 增加了患者外出的時間。

3. 2 護(hù)理防范對策

3. 2. 1 轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備

3. 2. 1. 1 轉(zhuǎn)運前與患者、家屬及相關(guān)部門進(jìn)行有效的溝通：轉(zhuǎn)運前對意識清醒的患者做好充分的解釋工作和心理安慰。對患者家屬應(yīng)詳細(xì)交代轉(zhuǎn)運的必要性和轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險， 征得家屬理解并簽字同意轉(zhuǎn)運。通知電梯部門做好準(zhǔn)備， 通知相關(guān)輔助檢查科室做好接收患者的準(zhǔn)備， 以確保患者能在最短時間內(nèi)完成檢查。

3. 2. 1. 2 儀器設(shè)備和藥品的準(zhǔn)備 各種物品的準(zhǔn)備是患者成功轉(zhuǎn)運的保障， 根據(jù)患者的病情準(zhǔn)備相應(yīng)的儀器（如簡易呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、簡易呼吸囊、心臟除顫儀、氣管插管設(shè)備）及相應(yīng)的搶救藥品（如阿托品、腎上腺素、多巴胺、利多卡因等）。轉(zhuǎn)運前應(yīng)檢查儀器功能是否完好， 含有內(nèi)置電源的儀器內(nèi)置電源電量是否充足， 氧氣瓶內(nèi)氧氣是否充足。

3. 2. 1. 3 轉(zhuǎn)運前患者的準(zhǔn)備 對危重癥已行氣管插管的患者， 轉(zhuǎn)運前應(yīng)檢查氣管導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)、位置是否正確、是否通暢， 轉(zhuǎn)運前應(yīng)盡量吸盡氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物。檢查靜脈通路是否通暢， 引流管、尿管是否通暢， 并妥善固定防止導(dǎo)管堵塞。

3. 2. 1. 4 轉(zhuǎn)運前對患者病情進(jìn)行充分評估 充分評估轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的意外， 并做好充分的準(zhǔn)備。根據(jù)患者的具體情況選擇合適的轉(zhuǎn)運方式和。

3. 2. 2 轉(zhuǎn)運人員的準(zhǔn)備 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員應(yīng)由具備較強(qiáng)責(zé)任心、良好心理素質(zhì)和準(zhǔn)確判斷力的護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)。轉(zhuǎn)運護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具有應(yīng)付突發(fā)事件的搶救能力， 如熟練掌握C反應(yīng)蛋白（CPR）技術(shù)、熟練的氣道管理技術(shù)。制定急診危重癥患者的轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)及流程， 轉(zhuǎn)運人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)該標(biāo)準(zhǔn)， 并嚴(yán)格執(zhí)行， 確?；颊叩霓D(zhuǎn)運安全。病情不穩(wěn)定患由應(yīng)由了解病情的醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)運。

3. 2. 3 轉(zhuǎn)運途中的護(hù)理和監(jiān)測

3. 2. 3. 1 加強(qiáng)轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)測 轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化， 包括心率、血壓、呼吸、瞳孔、意識、血氧飽和度等， 保持患者呼吸道通暢及氧氣供給情況， 隨時掌握患者病情變化并及時做出正確的判斷和處理。如患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停立即就地?fù)尵龋?同時呼叫附近醫(yī)護(hù)人員幫忙。

3. 2. 3. 2 保持管道通暢 轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)保持靜脈輸液管道的通暢， 并做好相應(yīng)護(hù)理， 對低血容量患者尤其要注意搬運過程中的血流動力學(xué)變化。對氣管插管患者應(yīng)注意防止轉(zhuǎn)運途中氣管導(dǎo)管扭曲、脫落導(dǎo)致通氣不足[3]。

3. 2. 3. 3 保暖和安全 轉(zhuǎn)運途中應(yīng)注意患者的保暖， 防止棉被滑落而導(dǎo)致著涼。所有患者均應(yīng)增加護(hù)欄， 意識不清和躁動患者還應(yīng)適當(dāng)給予約束， 防止墜床。在搬運患者過程中應(yīng)注意保持安全。下坡時注意控制車速， 患者頭在后， 盡可能的避免震蕩顛簸。

綜上所述， 急診危重癥患者院內(nèi)外出檢查的轉(zhuǎn)運是急診搶救重要的組成部分， 是后續(xù)治療的重要環(huán)節(jié)。因此， 急診護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識到危重癥患者在轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險， 并采取相應(yīng)的護(hù)理對策， 以確保患者在轉(zhuǎn)運途中的安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐麗青， 陳月娥. 急診危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的護(hù)理防范.中外醫(yī)療， 2012， 31（32）：133-134.

[2] 袁曉飛， 羅德生， 方敏.重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管患者外出檢查的護(hù)理安全隱患和對策.山西醫(yī)藥雜志， 2013， 42（10）：1203-1204.

篇3

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；重癥醫(yī)學(xué)；下呼吸道感染；危險因素

[中圖分類號] R181.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0034-03

顱腦外傷、腦出血等患者病情危重需要進(jìn)行特殊的重癥監(jiān)護(hù)救治，患者生命體征的維持和監(jiān)護(hù)需要實施多種醫(yī)療儀器進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)的治療操作，患者意識模糊甚至處于昏迷的狀態(tài)長時間臥床，且機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能紊亂，下呼吸道是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的醫(yī)院感染部位，嚴(yán)重的肺部感染極易誘發(fā)患者呼吸障礙、全身感染、加重基礎(chǔ)疾病和病情，結(jié)局不良[1]。本研究對我院重癥醫(yī)學(xué)科2009年2月～2013年3月收治的743例神經(jīng)外科危重癥患者進(jìn)行分析，探討影響患者并發(fā)下呼吸道感染和預(yù)后的危險因素，為臨床降低感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年2月～2013年3月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的神經(jīng)外科危重癥患者743例，男408例，女335例，年齡18～75歲，平均（63.29±10.83）歲，其中顱腦外傷382例，腦出血179例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后82例，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分，平均（5.93±1.29）分，合并心臟病179例、高血壓239例、高血脂159例、糖尿病209例、慢性肺部疾病126例，急診手術(shù)307例，擇期手術(shù)437例。

1.2調(diào)查方法

研究重癥醫(yī)學(xué)科住院期間下呼吸道感染的發(fā)生率及預(yù)后，分析相關(guān)高危因素與下呼吸道感染發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系，收集患者一般資料（年齡、性別、病情、合并癥、GCS評分、營養(yǎng)狀況[2]）、治療資料（手術(shù)類型、氣管切開/氣管插管/吸痰等侵入性操作、抗菌藥物使用種類、激素使用、呼吸機(jī)使用）、住院時間、死亡等。下呼吸道感染患者根據(jù)預(yù)后分為死亡組和對照組。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方程。P

2 結(jié)果

2.1下呼吸道感染發(fā)生情況及預(yù)后

73例發(fā)生下呼吸道感染，感染發(fā)生率為9.83%，經(jīng)治療處理好轉(zhuǎn)55例為對照組，死亡18例為死亡組。

2.2下呼吸道感染及死亡單因素分析

年齡、心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)狀況、侵入性操作、抗菌藥物種類、呼吸機(jī)使用、住院時間與患者發(fā)生下呼吸道感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 下呼吸道感染及死亡多因素分析

多因素分析，糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、抗菌藥物種類是神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素（P

3討論

重癥醫(yī)學(xué)科收治的交通意外、工傷事故、腦血管意外、顱腦腫瘤等導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者往往病情危重，生命體征不穩(wěn)定，機(jī)體狀況極差，各系統(tǒng)功能出現(xiàn)紊亂或障礙，結(jié)局兇險，同時發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險極高，其中下呼吸道感染占比最大，患者并發(fā)下呼吸道感染后，加劇身體機(jī)能障礙，誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重，引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危及患者生命，給危重癥患者救治造成嚴(yán)重影響[3-5]。因而，防范下呼吸道感染是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制的重點。本調(diào)查結(jié)果顯示，743例神經(jīng)外科重癥患者73例發(fā)生下呼吸道感染，感染發(fā)生率為9.83%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相似，其中有18例死亡，說明神經(jīng)外科危重癥并發(fā)下呼吸道感染患者預(yù)后差，死亡率高。

本研究中老年患者占比例較高，并發(fā)下呼吸道感染率也顯著高于較年輕患者，且死亡組和對照組比較也有顯著性差異，但多因素分析則均不是獨立危險因素，說明單純的高齡并不決定患者并發(fā)下呼吸道感染和死亡的風(fēng)險，而可能與高齡合并多種其他疾病的可能性更大有關(guān)。而合并糖尿病、慢性肺部疾病在多因素分析中均為并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素，糖尿病對醫(yī)院感染的風(fēng)險被普遍認(rèn)知[6]，而既往有慢性肺部疾病的患者，下呼吸道基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致呼吸道屏障功能低下，對病原菌侵襲抵御能力低，病原菌感染風(fēng)險極高，并發(fā)下呼吸道感染后，原有基礎(chǔ)疾病可能誘發(fā)加重，從而使病情進(jìn)展更為迅速，癥狀表現(xiàn)更嚴(yán)重[7]。心臟病、高血壓等也是老年患者常見合并癥，但在導(dǎo)致下呼吸道感染發(fā)生方面促進(jìn)作用并不顯著，但心臟病在多因素分析結(jié)果中為患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，主要原因可能是因為心臟基礎(chǔ)疾病被肺部炎癥誘發(fā)加重，形成多系統(tǒng)疾病的疊加，導(dǎo)致患者死亡[8]。營養(yǎng)狀況是重癥醫(yī)學(xué)科需要關(guān)注的重要狀態(tài)之一，尤其是神經(jīng)外科危重患者往往處于昏迷狀態(tài)，腸內(nèi)營養(yǎng)難以補(bǔ)充，腸外營養(yǎng)達(dá)標(biāo)也有難度，患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，進(jìn)一步降低機(jī)體抵抗力，發(fā)生感染[9]，分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀態(tài)與并發(fā)下呼吸道感染有關(guān)，但不是獨立危險因素，而卻對患者死亡起到了獨立的影響作用，表明保證患者營養(yǎng)達(dá)標(biāo)是危重癥患者救治關(guān)鍵，不僅可降低感染發(fā)生，還有助于患者機(jī)體功能恢復(fù)，改善預(yù)后。侵入性操作和多種抗菌藥物應(yīng)用是并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素，結(jié)果與以往研究一致[10]。呼吸機(jī)的使用和長時間住院治療對并發(fā)下呼吸道感染及預(yù)后的影響與以往研究結(jié)果不同，可能是本研究以神經(jīng)外科危重癥患者為研究對象，多數(shù)患者都需要實施人工機(jī)械通氣，且住院時間都較長有關(guān)。

臨床護(hù)理則可依據(jù)并發(fā)下呼吸道感染的相關(guān)因素實施有針對性的干預(yù)，重點人群為高齡、基礎(chǔ)疾病多的患者；護(hù)理干預(yù)的方式則以患者具備的危險因素對癥處理，保證患者營養(yǎng)達(dá)標(biāo)，結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復(fù)患者胃腸道功能，促進(jìn)身體機(jī)能逐步恢復(fù)，控制基礎(chǔ)疾病，做好吸痰、機(jī)械通氣調(diào)整，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持患者皮膚、黏膜、呼吸道、導(dǎo)管等清潔，達(dá)到規(guī)避危險因素，降低神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染風(fēng)險，改善預(yù)后的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Navoa-Ng JA，Berba R，Galapia A，et al. Device-associated infections rates in adult，pediatric，and neonatal intensive care units of hospitals in the Philippines：International Nosocomial Infection Control Consortium（INICC）findings[J]. American Journal of Infection Control，2011，39（7）：548-554.

[2] 宿英英，黃旭升，彭斌. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識[J].中華神經(jīng)科雜志，2009，42（11）：788-791.

[3] Lili Tao，Bijie Hu，Victor D，et al. Device-associated infection rates in 398 intensive care units in Shanghai，China：International Nosocomial Infection Control Consortium（INICC） findings[J]. International Journal of Infectious Diseases，2011，15（11）：774-780.

[4] 沈雅艦，胡銀燕，劉俏俊. 重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后呼吸道感染的預(yù)防及護(hù)理[J]. 中國臨床保健雜志，2013，16（1）：89-90.

[5] 耳思遠(yuǎn)，李卓杰. 早期氣管切開對重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的防治作用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（2）：377-378.

[6] 郭魁，趙云龍，董全勇. 神經(jīng)外科重癥昏迷病人肺部感染的防治[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，（1）：42-44.

[7] 王鵬，王春生，齊震. 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，（2）：242-243.

[8] 溫雅婷，沙麗艷，賈巖竹. 開顱術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12（2）：185-186.

[9] Helder OK，Brug J，Looman CW. The impact of an education program on hand hygiene compliance and nosocomial infection incidence in an urban Neonatal Intensive Care Unit： an intervention study with before and after comparison[J]. International Journal of Nursing Studies，2010，47（10）：1245-1252.

篇4

摘要目的：探討危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理策略。方法：2012年2月-2013年11月收治危重癥患者80例，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察其并發(fā)癥及其護(hù)理。結(jié)果：80例危重癥患者體重穩(wěn)定71例，體重增加5例，血糖控制穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好。出現(xiàn)腹瀉5例，電解質(zhì)異常3例，高糖血癥1例，胃潴留1例，脫管1例。結(jié)論：實施病情評估，采取及時合理的護(hù)理對策可以提高腸內(nèi)營養(yǎng)的療效，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞危重癥患者；腸內(nèi)營養(yǎng)；并發(fā)癥

Prevention and nursing strategy of early enteral nutrition complications in critically ill patients

Bao Juan，Ceng Junfa，Luo Yong，Gui Peigen，F(xiàn)eng Jing

ICU of the Second Hospital Affiliated to Nanhua University（Hengyang City，Hunan），421001

AbstractObjective：To explore the prevention and nursing strategy of early enteral nutrition complications in critically ill patients.Methods：80 cases of critically ill patients were selected from February 2012 to November 2013.They were given enteral nutrition.Their complications and nursing were observed.Results：In the 80 cases of critically ill patients，71 cases were stable weight；5 cases were increased weight；blood glucose control was stability；good nutrition status was fine.5 cases were diarrhea；3 cases were abnormal electrolyte；1 case was hyperglycemia；1 case was gastric retention；1 case was removal of tube.Conclusion：The implementation of condition assessment，timely and reasonable nursing measures can improve the effect of enteral nutrition， prevent or reduce complications，and promote speedy recovery of patients.

Key wordsCritically ill patients；Enteral nutrition；Complication

營養(yǎng)支持是危重病學(xué)科日益關(guān)注的課題。對于危重癥患者而言，疾病所致的營養(yǎng)不良不僅延長了平均住院時間，增加了醫(yī)療費用，而且增加了患者的死亡率。醫(yī)務(wù)工作者對危重癥患者的營養(yǎng)代謝不斷加深認(rèn)識，大多數(shù)研究認(rèn)為對于符合條件的危重癥患者，應(yīng)該及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持[1-3]。但在實施EN治療過程中，往往會出現(xiàn)多種并發(fā)癥。因此如何精心護(hù)理，減少并發(fā)癥是重癥醫(yī)學(xué)科面臨的重要問題。

資料與方法

2012年2月-2013年11月收治危重癥患者80例，且施行EN，作為研究對象，其中男62例，女18例，年齡19～72歲，平均（57±5.5）歲。原發(fā)病包括重型顱腦損傷55例，腦血管病20例，復(fù)合性多器官損傷4例，農(nóng)藥中毒1例。

EN方法：全部采用以硅橡膠為材料制作的一次性胃管，經(jīng)鼻置管成功后，連續(xù)滴注（12～24小時，速度40～60 mL/h漸增至120 mL/h），或者間歇性重力輸注（4～6次/d，250～500 mL/次，60～90分鐘緩慢滴注）方法給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）制劑。

常見并發(fā)癥的護(hù)理：①機(jī)械性并發(fā)癥的護(hù)理：鼻咽部不適感、誤吸、口干、喂養(yǎng)管不通、聲音嘶啞等。主要原因有以下幾點：喂養(yǎng)管較粗，質(zhì)地比較硬，對喉部黏膜產(chǎn)生壓迫后，引起黏膜發(fā)生糜爛；喂養(yǎng)管位置發(fā)生變化，產(chǎn)生不適；喂入的食物黏稠，藥物沒有碾碎；對患者進(jìn)行喂養(yǎng)后，沒有充分沖洗喂養(yǎng)管。所以，在護(hù)理中應(yīng)該選擇細(xì)軟的喂養(yǎng)管，插入時手法應(yīng)該輕柔，每30天將喂養(yǎng)管更換到另一側(cè)鼻腔。對于使用喂養(yǎng)管的患者，護(hù)理上應(yīng)該給予重視，為了保持口腔鼻咽黏膜的濕潤，給予口腔護(hù)理2次/日，如需要時可給予蒸氣霧化吸入。應(yīng)該定時檢查胃管位置和確定胃內(nèi)殘留量，在每次輸注前或每4～6小時，進(jìn)行1次胃液抽吸。如果患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰，或者發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管位置發(fā)生變化，應(yīng)該立即將喂養(yǎng)管撥出，對口腔及氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行清除，等待患者無不適時再次給予插入喂養(yǎng)管。如病情允許應(yīng)將床頭抬高30°～45°并保持30～60分鐘。TPF易出現(xiàn)沉淀，應(yīng)每2～3小時搖勻1次，以免堵管。若發(fā)生堵管用溫水沖洗或采用含胰酶的堿性溶液沖洗。②胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理：胃腸道并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，其中腹瀉最常見。胃腸吸收不良、營養(yǎng)溫度過低、輸注速度過快、溶液污染均可導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生[4]。因此，臨床不但要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，輸注溫度以37℃為宜。一開始輸注時，應(yīng)該給予小劑量500 mL/d，3～5 d內(nèi)緩慢增加到全量，這樣可以提高患者的耐受性。含鎂的抗酸制劑、電解質(zhì)等藥物可以引起腸痙攣和滲透性腹瀉，如果病情需要時，應(yīng)該先稀釋，然后給予緩慢輸注。③代謝性并發(fā)癥的護(hù)理：代謝性并發(fā)癥主要包括血糖及電解質(zhì)的代謝紊亂，因此在喂養(yǎng)中應(yīng)該密切觀察血糖及電解質(zhì)的變化，根據(jù)情況對輸注速度和輸注量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。同時防止脫水的發(fā)生，給予補(bǔ)充充足的水分，對出入量進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。EN時還應(yīng)避免鼻飼的突然中止，以防止發(fā)生低糖血癥[5-6]。④吸入性肺炎的護(hù)理：吸入性肺炎是鼻飼中誤吸或反流而致，重者可因急性肺水腫而死亡。因此，對于一些意識障礙、吞咽、咳嗽反射減弱或消失患者來說，如病情允許應(yīng)將床頭抬高至少30°，并保持30～60分鐘。每次管飼時，都應(yīng)該對胃養(yǎng)管的位置進(jìn)行確定，確保胃養(yǎng)管未發(fā)生移位。在管飼過程中，密切監(jiān)測患者的情況，有無出現(xiàn)不適的表現(xiàn)，如嗆咳、呼吸改變及發(fā)紺?；颊呷绻霈F(xiàn)上述癥狀，應(yīng)該立即將喂養(yǎng)管拔出，及時對口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物進(jìn)行清除。如果患者有意識，應(yīng)該給予叩背的同時，指導(dǎo)患者用力咳出誤吸液體，如需要時可以在支氣管鏡下清除異物。

結(jié)果

80例危重癥患者中，體重穩(wěn)定71例，體重增加5例，血糖控制穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好。出現(xiàn)腹瀉5例，電解質(zhì)異常3例，高糖血癥1例，胃潴留1例，脫管1例。

討論

腸道被譽(yù)為“機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的中心器官”，危重癥患者即使不存在腸道解剖組織缺陷和消化功能障礙，各種原因?qū)е碌娜毖?、缺氧、微循環(huán)障礙均可引發(fā)腸屏障功能受損，腸功能衰竭是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要因素。腸內(nèi)營養(yǎng)特別是早期腸內(nèi)營養(yǎng)可恢復(fù)正常腸道通透性，防止腸源性感染，提高免疫功能，避免腸功能衰竭的發(fā)生[7]，對危重癥患者的預(yù)后有積極意義。而實施EN過程中所出現(xiàn)的各種并發(fā)癥越來越多地引起臨床的重視。本研究顯示，實施病情評估，采取及時合理的護(hù)理對策可以提高EN的療效，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]王軍，吳志峰.腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑在老年重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2011，6（1）：85-89.

[2]王軍，吳瑛，鮑月紅，等.神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留的相關(guān)因素分析[J].中國護(hù)理管理，2011，11（4）：63-66.

[3]劉曉嵐，劉婭，高嵐，等.重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)效果分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（9）：828-830.

[4]笱玉蘭，吳彪，羅利俊，等.重癥腦卒中患者急性期兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對比觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（6）：353-355.

[5]劉楊，何偉，周華，等.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間的血糖管理[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2012，24（9）：546-549.

篇5

【關(guān)鍵詞】危重癥 腎綜合征出血熱CRRT

【中途分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0358―01

CRRT （continuous renal replacement therapy） 是連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫，是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。CRRT作為一種連續(xù)性血液凈化新技術(shù)，近年來成為了危重病人領(lǐng)域臟器功能支持治療的一項重大突破，其應(yīng)用已經(jīng)從最初治療單純急性腎衰擴(kuò)展到各種臨床常見危重病的救治[1]。腎綜合征出血熱臨床上以發(fā)熱、出血、腎損害為三大主征，危重癥患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟損害，CRRT治療起著至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)將近4年來唐都醫(yī)院傳染科床旁行CRRT治療的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料

一般資料：唐都醫(yī)院傳染科自2009年～2012年收治危重癥腎綜合征出血熱60例，其中行CRRT治療50例，男36例，女14例，年齡18-62歲，平均年齡42.5歲。CRRT前均有不同程度的少尿或無尿，水負(fù)荷過重，血尿素氮、肌酐升高，高分解狀態(tài)等臨床癥狀。

2方法

2.1材料與設(shè)備

使用多功能血液凈化設(shè)備Prismaflex CRRT（金寶）機(jī)型，金寶公司配套血路管和AN69膜M100、驟砜材料、膜面積1.5m2，CRRT均具備控制置換液和超濾液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜，相應(yīng)的安全報警設(shè)備。

2.2治療模式

采用連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。

2.3血管通路的選擇

采用股靜脈置管穿刺插管留置單針雙腔導(dǎo)管。

2.4抗凝方法

由于危重癥腎綜合征出血熱患者的血小板低，有出血傾向，我科采用小劑量抗凝法，首先采用生理鹽水2000ml+肝素25000IU預(yù)沖濾器和管路，常用首次劑量20IU/kg，維持量50-350 IU/h。一般患者可達(dá)到良好的抗凝效果，同時檢測凝血功能，防止凝血和出血。

2.5置換液的配置

配置方法為：0.9氯化鈉3000ml+5%葡萄糖500 ml +25%硫酸鎂2～3 ml+10%葡萄糖酸鈣30 ml+10%氯化鉀 5 ml，在層流潔凈無菌操作臺上，按照無菌原則配置入3L營養(yǎng)袋。5%碳酸氫鈉接患者的靜脈端同時輸注，輸注速度根據(jù)遺囑執(zhí)行。同時根據(jù)患者的電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整，如低鈣時可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，高鉀可不加KCL，糖尿病病人減少葡萄糖用量。2.6相關(guān)參數(shù)

血流速度150-200 ml/h，置換液速度1000 ml/h，溫度37～37.5℃，持續(xù)治療最短時間12 h，最長時間68 h。

3護(hù)理

3.1嚴(yán)格消毒隔離

按照腎綜合征出血熱消毒隔離措施嚴(yán)格執(zhí)行。病房每天定時通風(fēng)，使用空氣循環(huán)消毒機(jī)消毒，每天2次，每次1小時。

3.2做好基礎(chǔ)護(hù)理

由于患者治療時間長，活動受限，患者不能耐受，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮等情緒。要做到保持床單位整潔、干燥，協(xié)助患者采取舒適的，每1-2小時翻身1次，我科行CRRT治療前常規(guī)使用康惠爾水膠體透明貼，可更好地預(yù)防壓瘡。每天進(jìn)行2次口腔及會陰護(hù)理，早、晚各1次。

3.3做好心理護(hù)理

行CRRT治療的危重癥腎綜合征出血熱患者病情復(fù)雜，患者及家屬對此缺乏認(rèn)識，存在恐懼及顧慮。因此為解除患者的疑慮，順利實施CRRT治療，耐心細(xì)致的心理護(hù)理是必要的。我們采取了以下護(hù)理措施：

3.3.1主動與患者溝通，運用有效的交流技巧，鼓勵患者說出自己內(nèi)心最真實的想法，了解患者焦慮的直接原因，及時提供相關(guān)的幫助。

3.3.2護(hù)士熟練掌握儀器操作方法，及時有效地排除儀器報警，同時注意非語言溝通，解除患者的顧慮，以更好的配合治療。

3.4保持管路通暢，預(yù)防感染

嚴(yán)格防止管道擠壓、斷開及脫落，本組均為危重患者，活動不便，且均為股靜脈置管者，協(xié)助病人翻身時，注意保持穿刺側(cè)下肢保持伸直，避免管路打折和扭曲。各管路必須保證無菌連接，更換置管液時必須用碘酊消毒接口并用無菌紗布包裹。股靜脈置管敷料應(yīng)保持清潔、干燥，出現(xiàn)潮濕或污染時應(yīng)立即換藥，以減少感染機(jī)會。置管使用前常規(guī)消毒，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流通暢后才可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。嚴(yán)禁在血液管路上直接采血和用藥，以免影響檢測結(jié)果和增加感染機(jī)會。每天進(jìn)行封管，防止血栓形成導(dǎo)致堵管。

3.5做好病情觀察及記錄

病情觀察：每30-60min監(jiān)測1次患者的心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，

根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血流速度及脫水量；每2h監(jiān)測1次體溫，準(zhǔn)確記錄。

3.6及時采集標(biāo)本，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

保持液體出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要，嚴(yán)密觀察患者血生化、血氣等指標(biāo)，確保所有泵入液體按正確的與置換液相匹配的速度輸入，嚴(yán)格遵醫(yī)囑配置置換液，避免造成醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂[2]。行CRRT前化驗?zāi)I功及電解質(zhì)，上機(jī)后每4-6h進(jìn)行血氣分析及腎功電解質(zhì)化驗，及時根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)節(jié)置換液中的電解質(zhì)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3.7準(zhǔn)確記錄出入量

準(zhǔn)確記錄出入量：每小時記錄，24小時總結(jié)。入量包括進(jìn)水、食物量及液體量等，出量包括尿量、便量、嘔吐量、引流量及超濾量等。根據(jù)每小時出入量調(diào)整脫水量，防止脫水量過大而引起低血壓休克。

3.8使用藥物時護(hù)理要點

CRRT濾器具有高通透性，且高分子合成膜能吸附部分藥物，降低血藥濃度。

CRRT對藥物有影響，所以治療時暫時不給抗生素或使用不通過濾器的抗生素。以升壓藥或呼吸興奮劑維持生命體征時，注意置換液的消除會引起藥物濃度下降[3] 。根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥時間與量，影響較大的藥物可濾后給藥。

3.9并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.9.1出血：觀察患者有無出血征象，如局部血腫、滲血、消化道出血、牙齦出血等，出現(xiàn)情況時及時處理。

3.9.2凝血：嚴(yán)密觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓值及波動范圍并記錄。出現(xiàn)管路和濾器凝血時，及時予以更換，不可強(qiáng)行繼續(xù)進(jìn)行。同時避免由于管路連接過程中存在氣泡引起的管路和濾器凝結(jié)導(dǎo)致的凝血。

3.9.3感染：危重癥腎綜合征出血熱患者抵抗力低下，極易感染。在床旁進(jìn)行CRRT時，護(hù)士進(jìn)行的各項操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，防止因侵入性操作帶入細(xì)菌而引起感染。

4 結(jié)果

50例患者中，42例患者治愈出院，4例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，4例患者因多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

5 討論

連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）應(yīng)用泵驅(qū)動進(jìn)行體外循環(huán)，通過高通量透析器的超濾作用消除過多水分，以對流原理消除大、中、小分子溶質(zhì)，在治療急慢性腎功能衰竭合并其他多臟器功能衰竭上有許多獨特的優(yōu)勢[4]。本組患者病情危重，普通透析不能完成每天持續(xù)大量地補(bǔ)液，易導(dǎo)致血流動力學(xué)失衡。通過床旁行CRRT挽救了患者的生命，提高了腎綜合征出血熱的治愈率。CRRT主要由護(hù)士來完成，護(hù)士要具備熟練的操作技能及高度的責(zé)任心，對患者采取針對性的護(hù)理。不斷總結(jié)經(jīng)驗，通過我們的精心護(hù)理及個體化護(hù)理方案，不斷提高危重癥腎綜合征出血熱的救治率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 季大璽.連續(xù)性血液凈化在危重病中的應(yīng)用及研究熱點[J].中國血液凈化，2003，2（3）：117-120.

[2] 王華，劉蕓，費鳳仙等，連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療重癥胰腺炎的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（10）：748.

篇6

福建省腫瘤醫(yī)院,福建福州　350014

[摘要] 目的 就鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對于危重癥患者的臨床療效進(jìn)行分析和討論。方法 以在該院接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的160例患者為對象，對其采取如文中所述的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方法，在統(tǒng)計相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對治療前后的變化情況進(jìn)行比較。結(jié)果 全部患者在接受治療后，均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，治療的有效率達(dá)到了100%。同時，患者的呼吸頻率、氧分壓與血氧飽和度、氣道峰壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、心率等均較治療前有了不同程度的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有利于消除危重癥患者的焦慮狀態(tài)，減少其疼痛程度，從而為相關(guān)治療工作的順利進(jìn)行提供有效保障。

[

關(guān)鍵詞 ] 危重癥患者；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；臨床治療；藥物

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742(2014)03(a)-0115-02

[作者簡介] 陳勇(1978.9-)，男，福建永春人，大學(xué)本科，福建省腫瘤醫(yī)院住院醫(yī)師，研究方向：危重癥診療,郵箱：cy1398@sohu.com。

受疾病因素、臨床侵襲性操作、各類手術(shù)等因素的影響，危重癥患者較其他患者而言，往往需要承受更多的生理上的疼痛。若疼痛持續(xù)發(fā)生，不僅會影響患者的心理狀態(tài)，削弱他們戰(zhàn)勝疾病的信心，還會誘發(fā)免疫功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等一系列的生理和病理變化，無論是對臨床治療的繼續(xù)有效開展還是對患者的疾病恢復(fù)，都會產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。所以，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜在危重癥患者臨床治療中就顯得尤為重要?，F(xiàn)以2010年2月—2013年2月間在該院接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的160例患者為對象，對相關(guān)治療方法的臨床有效性進(jìn)行分析和討論，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在該院接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的160例患者作為分析對象，患者年齡20~63歲，平均年齡(42.5±18.6)歲。在發(fā)病原因方面，74例患者為交通事故傷，30例患者為手術(shù)傷，24例患者為腦出血，16例患者為心肺復(fù)蘇，12例患者為重癥肺炎，4例患者為重癥胰腺炎。研究所涉及的全部患者均不存在肝、腎功能不全，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、意識障礙、近期使用肌肉松劑等問題。

1.2 方法

采用芬太尼、丙泊酚、咪唑安定對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，其中，芬太尼采用靜脈推注的給藥方法，首次劑量按0.05~0.1mg/kg進(jìn)行針對性選擇，隨后，按照0.005~0.15mg/(kg·h)的流速使用注射泵持續(xù)泵入；丙泊酚采用靜脈推注的給藥方式，首次劑量按1~3mg/kg進(jìn)行針對性選擇，隨后，按照0.5~4mg/(kg·h)的流速使用注射泵持續(xù)泵入；咪唑安定采用靜脈推注的給藥方法，首次劑量按0.03~0.3mg/kg進(jìn)行針對性選擇，隨后，按照0.04~0.2mg/(kg·h)的流速使用注射泵持續(xù)泵入[1]。

1.3 治療效果評價

由護(hù)理人員負(fù)責(zé)對患者的血壓、脈搏、心率、血氧飽和度，呼吸頻率、中心靜脈壓和氧分壓進(jìn)行觀察和記錄，同時結(jié)合面部表情評分法(FPS)以及Pasay評分表對患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計方法

使用spss 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

該次研究所涉及160例患者在接受治療后，均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，治療的有效率達(dá)到了100%，治療前后患者的FPS以及Pasay評分，見表1。

用藥后，患者的呼吸頻率較治療前明顯降低，氧分壓與血氧飽和度較治療前明顯上升，氣道峰壓較治療前有所下降，治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與此同時，用藥后患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、心率等均較治療前有了不同程度的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)[2]。

3 討論

危重癥患者的病理與生理變化較為復(fù)雜，大多數(shù)患者同時應(yīng)用的藥物多達(dá)5~10種。受身體重要器官功能受損以及機(jī)體組織血供下降等因素的影響，藥物在危重癥患者體內(nèi)的清除過程也往往會發(fā)生改變。另外，大多數(shù)危重癥患者的中樞神經(jīng)體統(tǒng)對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的敏感性也存在著較以往有所提高的可能。所以，應(yīng)用于危重癥患者的藥物必須預(yù)先經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，并對患者用藥后的變化情況進(jìn)行密切觀察。具體來說，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的過程中，醫(yī)務(wù)工作者必須要明確“適度”的基本原則，避免因“不足”或“過度”而給患者的身體帶來不必要的損害，對于“適度”最簡單的評判方法，就是要使患者保持平靜、易于喚醒，同時擁有正常的睡眠與蘇醒周期。

芬太尼為阿片受體激動藥，采用人工方法合成，在臨床應(yīng)用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥中，芬太尼的使用范圍最廣，應(yīng)用頻率最高，該藥主要與肚阿片受體相互作用。在靜脈注射芬太尼1min后，其鎮(zhèn)痛作用就開始體現(xiàn)，注射4min后，鎮(zhèn)痛作用達(dá)到高峰。在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度方面，芬太尼是嗎啡的75~125倍，藥效的持續(xù)時間約為0.5h。芬太尼無催眠作用，對于患者神志不會產(chǎn)生負(fù)面影響，即便用藥量已達(dá)呼吸暫停，患者也僅會出現(xiàn)倦怠感，呼喚即醒。在以往的臨床實踐中，大多對中、重度疼痛患者使用芬太尼，用藥量為50~100μg，3~5min即可起效，藥效持續(xù)時間約為45~60min[3]。若與丙泊酚聯(lián)用，則芬太尼的鎮(zhèn)痛效果將會得到進(jìn)一步的提升。不過，與其它阿片類藥物相同，芬太尼也會引起與使用劑量相關(guān)的呼吸抑制問題，用藥后5~10min，患者的呼吸速度會降低至最小程度，這種狀態(tài)的持續(xù)時間約為10min，此后逐漸恢復(fù)。如果使用劑量較大，則容易導(dǎo)致呼吸抑制乃至呼吸停止的問題，所以在絕大多數(shù)情況下都不會采取大劑量使用芬太尼的做法。

丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，該藥對于中樞神經(jīng)可以起到催眠、鎮(zhèn)靜、遺忘的作用。在給藥后，藥物可以在短時間內(nèi)于全身迅速分布，只需約40s就可以使患者初步進(jìn)入睡眠狀態(tài)。不僅進(jìn)入麻醉平穩(wěn)、迅速，而且患者的蘇醒質(zhì)量較高，不會出現(xiàn)宿醉感，若大劑量使用，則會使患者進(jìn)入意識消失的狀態(tài)。除催眠、鎮(zhèn)靜外，丙泊酚還能夠發(fā)揮出降低顱內(nèi)壓、腦代謝率、腦血流量的作用，可以在不引起心率明顯變化的情況下使患者的動脈壓、總外周阻力降低。

咪唑安定也被稱為速眠安，具有較高的脂溶性，注射后可以有效通過血腦屏障進(jìn)入患者的腦組織，從而快速發(fā)揮自身藥效。以往的臨床實踐結(jié)果表明，咪唑安定具有較強(qiáng)的中樞性肌松、抗驚厥、催眠、抗焦慮、近事遺忘的作用，與地西泮相比，咪唑安定的藥物可提升1.5~2倍。用藥后，患者大腦運動通路中GABA的作用得到增強(qiáng)，以此實現(xiàn)其抗驚厥的藥效，對于因局麻藥重度所引起的驚厥，咪唑安定較地西泮而言，具有更為滿意的臨床效果。該藥的近事遺忘作用則與用藥劑量密切相關(guān)。需要注意的是，咪唑安定會使患者產(chǎn)生輕微的呼吸抑制，抑制程度與用藥的劑量、速率密切相關(guān)，并且對患者的心血管系統(tǒng)也會產(chǎn)生輕微的負(fù)面影響。

綜上，危重癥患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后，其焦慮狀態(tài)可以得到明顯的改觀，患者的疼痛程度也會較治療前明顯減弱。該次研究所使用的芬太尼、丙泊酚以及咪唑安定均屬于臨床常用藥物，不僅起效快，而且半衰期短，患者的自主呼吸在用藥后可以得到很好的保留，有利于減少因舒適感降低而引起的精神躁動問題，使相關(guān)臨床治療工作能夠在一個更好的狀態(tài)下進(jìn)行。需要注意的是，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對于危重癥患者臨床治療的順利進(jìn)行雖然具有非常重要的作用，不過在實際操作時，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)對患者的個體差異給予足夠的關(guān)注，在用藥前預(yù)先對患者病情進(jìn)行全面評估，以便使用藥劑量的選擇更為合理。希望該次研究所得出的結(jié)果能夠為危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療提供一些參考和借鑒，最終使此項工作能夠得到更加科學(xué)、合理、有效的開展。

[

參考文獻(xiàn)]

[1]劉偉，柴家科.燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的研究進(jìn)展[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2008(5):49.

[2]李玉玲.舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖在ICU重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)用的體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010(35):194.

篇7

關(guān)鍵詞：院前急救;危重患者;呼吸機(jī)

近年來，隨著急危重病醫(yī)學(xué)業(yè)的迅速發(fā)展，在院前急救醫(yī)學(xué)中機(jī)械通氣技術(shù)已顯得越來越重要，可以說是挽救患者生命不可缺少的手段。在院前急救工作中，各種急危重癥患者在各級醫(yī)院轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)診途中監(jiān)護(hù)搶救已成為重要的組成部分。往往患者轉(zhuǎn)運中搶救無效多由于救護(hù)車缺乏有效的機(jī)械通氣技術(shù)，難以為患者進(jìn)行輔助通氣[1]。因此，為確?；颊咿D(zhuǎn)運途中的安全，筆者所在醫(yī)院對急危重癥轉(zhuǎn)運途中采用呼吸機(jī)取得了滿意的效果，現(xiàn)將報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取青海省格爾木市人民醫(yī)院急診科2013年10月至2014年10月期間采用輔助呼吸的72例院前急救危重患者?；颊吣挲g26～85（63.4±1.6）歲，其中21例為嚴(yán)重復(fù)合傷，13例為腦血管意外，14例為重度有機(jī)磷中毒，17例為多器官功能衰竭，8例為呼吸窘迫綜合征。將入選患者隨機(jī)分為觀察組與對照組（各32例），在基本信息比較方面兩組間無顯著差異（P>0.05）。

1.2方法

觀察組：本組患者在行氣管插管后給予呼吸機(jī)（美國Impactuni-Vent 706）輔助呼吸。對照組：本組患者在行氣管插管后給予簡易人工氣囊輔助呼吸。

1.3觀察指標(biāo)

使用呼吸機(jī)輔助呼吸10min后，對患者呼吸頻率、心率、血氧飽和度采用PM-2000監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測量并記錄，并統(tǒng)計院前搶救成功例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

本文臨床研究產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料均采用EXCEL表格及PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，其中以（X±s）表示計量資料，并采用t檢驗;P<0.05表示組間統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者輔助呼吸后臨床效果比較，見表1。

表1.兩組患者輔助呼吸后臨床效果比較

注：與對照組相比，* P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

在危重患者運轉(zhuǎn)過程中建立有效的通氣是必不可少的。呼吸機(jī)具有通氣效果好、操作簡單、體積小、輕便等優(yōu)點，對急危重癥患者轉(zhuǎn)運過程中使用呼吸機(jī)，可使患者呼吸頻率、心率及血氧飽和度得以及時糾正，從而有利于提高危重患者的搶救成功率[2]。在對急危重癥患者使用呼吸機(jī)時，為幫助患者選擇合適的通氣模式，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況設(shè)置通氣模式的參數(shù)。

在危重患者轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意以下幾個方面的問題[3]：①為患者開放氣道，為避免患者氣管黏膜因呼吸運動時因?qū)Ч苌舷禄瑒佣艿綋p傷，應(yīng)將氣管導(dǎo)管進(jìn)行固定，注意嚴(yán)防止人工氣管移位，脫開和阻塞，妥善固定套管，固定外套管的繃帶松緊度以容納2指為宜，氣囊張力適宜，每次充氣量為3-5ml，每隔4-6h放氣5-10min，放氣前抽吸口腔及呼吸道分泌物。同時為防止氣道灼傷和氣管痙攣，每日呼吸機(jī)的濕化液在400m1左右，水溫在32℃-36℃;②將患者呼吸道的分泌物進(jìn)行清除，針對有痰者進(jìn)行吸痰，每次吸痰不超過15s，吸痰管粗細(xì)適宜，動作輕快穩(wěn)準(zhǔn)，負(fù)壓在40-52kpa，針對痰稠者加慶人和地塞米松稀釋再行吸痰，并防止造成患者粘膜損傷;④及時給危重患者補(bǔ)充血容量和靜脈給藥，應(yīng)迅速為患者建立靜脈通道;③對患者病情、生命體征、血氧飽和度等進(jìn)行密切觀察;⑤預(yù)防肺部感染，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，定時翻身扣背，必要時做痰培養(yǎng)及時正確使用抗菌素，濕化罐內(nèi)蒸餾水每日及時更換，如有氣管切開的情況下必須嚴(yán)格做好氣管切開護(hù)理;⑥適當(dāng)給予保護(hù)性約束，以避免患者出現(xiàn)煩躁不安;⑦與相應(yīng)科室進(jìn)行溝通，準(zhǔn)備好急求儀器及急救藥物;⑧主動與患者及其家屬進(jìn)行溝通、交流，有利于患者及其家屬積極配合做好轉(zhuǎn)運工作。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)輔助呼吸10min后，觀察組其心率、呼吸頻率相對平穩(wěn)，血氧飽和度明顯增加;且觀察組搶救成功率（91.7%）明顯高于對照組（77.8%），兩組間比較差異顯著（P<0.05）。由此可見，及時迅速建立有效的人工呼吸，仍是搶救成功的關(guān)鍵。

綜上所述，在危重患者院前急救的轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用呼吸機(jī)有利于及時為患者建立通氣功能，使患者缺氧狀態(tài)得到緩解，并幫助患者穩(wěn)定和呼吸頻率，從而有效降低危重患者院前運轉(zhuǎn)途中搶救無效的死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴捷，王博，蘇磊，等.呼吸機(jī)的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2011，8（2）：62-64.

篇8

1•1課程性質(zhì)任務(wù):急危重癥護(hù)理學(xué)是當(dāng)代護(hù)理學(xué)的一門重要新興學(xué)科,主要任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生對常見急危重癥患者的識別、觀察和救護(hù)能力[1],因此,本課程在學(xué)生學(xué)習(xí)具備了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)后開設(shè),第四學(xué)期開課,為第三學(xué)年頂崗實習(xí)鋪墊基礎(chǔ)。

1•2課程教學(xué)目標(biāo):筆者根據(jù)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)、崗位標(biāo)準(zhǔn)實際需求、醫(yī)院專家建議,綜合分析急危重癥護(hù)理崗位應(yīng)具備的職業(yè)能力和本課程特點制定教學(xué)目標(biāo),包括知識目標(biāo)和能力目標(biāo)。

1•3課程內(nèi)容建設(shè):本課程綜合性極強(qiáng),涵蓋了臨床各科常見的急危重癥的救護(hù)理論及常用急救、監(jiān)測技術(shù)。因此,在有限的教學(xué)時間內(nèi)合理整合各學(xué)科相關(guān)知識,優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容尤為重要。

2結(jié)果

2•1教學(xué)內(nèi)容選取與思路:一是以社會和崗位工作需求來確定教學(xué)內(nèi)容,選取與院外急救和醫(yī)院臨床急救能力需求最貼切,又無重復(fù)的內(nèi)容整合后作為最基本教學(xué)內(nèi)容;二是適應(yīng)臨床前沿動態(tài)發(fā)展需要,所以我對部分滯后內(nèi)容緊隨臨床發(fā)展而更新;三是定期參加臨床實踐學(xué)習(xí);四是組織學(xué)生開展重癥護(hù)理新技術(shù)專題講座、醫(yī)院見習(xí)等方式對接臨床發(fā)展動態(tài),拓展教學(xué)內(nèi)容開拓學(xué)生眼界。

2•2教學(xué)內(nèi)容的分配

2•2•1教學(xué)模塊的劃分:按實際工作流程劃分教學(xué)內(nèi)容為急救醫(yī)療服務(wù)體系、急診科管理、重癥監(jiān)護(hù)、常見急危重癥救護(hù)等5項典型工作任務(wù),這樣強(qiáng)調(diào)了知識的系統(tǒng)性,實現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容與醫(yī)院實踐工作的統(tǒng)一,而且可行性強(qiáng)。共授課36學(xué)時,理論26學(xué)時,校內(nèi)實踐10學(xué)時,頂崗實習(xí)1年。

2•2•2內(nèi)容重點難點:課程重點是急危重癥的護(hù)理評估,現(xiàn)場救護(hù)原則和護(hù)理措施。課程難點是急危重癥的各種監(jiān)護(hù)救護(hù)技術(shù)。對難重點的攻克,筆者通過合理調(diào)整教學(xué)內(nèi)容,在課堂上采取由淺人深、循序漸進(jìn)的教學(xué)方法,保證基礎(chǔ),突出重點,大量引入急救實例。

2•2•3教學(xué)行為及表現(xiàn)形式:理論教學(xué):采用課堂講授、實物展示、多媒體等教學(xué)手段。運用啟發(fā)式、案例、討論、情景模擬式教學(xué),使教學(xué)生動形象,調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性主動性;實踐教學(xué):采用20人以內(nèi)的小班上課,通過教師示教、學(xué)生親身體驗、相互練習(xí)、教師協(xié)作指導(dǎo)、課后實訓(xùn)報告作業(yè)和醫(yī)院見習(xí)、頂崗實習(xí)使理實結(jié)合。

2•2•4教材選取:筆者從人衛(wèi)出版社現(xiàn)有教材中,挑選內(nèi)容新、實用性強(qiáng),能滿足專業(yè)、教學(xué)、社會需要的教材。筆者還自編復(fù)習(xí)指導(dǎo),把專業(yè)教學(xué)大綱和執(zhí)業(yè)考試大綱結(jié)合,濃縮重點難點考點,強(qiáng)化學(xué)生理解記憶和融通課堂內(nèi)容,再通過教師輔導(dǎo)進(jìn)一步解析難重點。

3教學(xué)過程建設(shè)

3•1教學(xué)模式:筆者依托校內(nèi)外實訓(xùn)基地,以“能力本位,就業(yè)導(dǎo)向”的高職教育理念,以真實工作過程的項目引領(lǐng),真實的工作任務(wù)為驅(qū)動,以崗位技能培養(yǎng)為主線的理實一體化教學(xué)模式。在教學(xué)過程中以校企結(jié)合為平臺,實施校內(nèi)仿真教學(xué)與醫(yī)院現(xiàn)場教學(xué)相結(jié)合的工學(xué)結(jié)合模式,實行校內(nèi)專兼職教師授課和醫(yī)院臨床一線的老師現(xiàn)場授課的雙導(dǎo)師授課,從而提高了學(xué)生的崗位適應(yīng)能力和職業(yè)綜合能力。這樣使理論和實踐結(jié)合,老師在做中教,學(xué)生在做中學(xué),在學(xué)中做,使教學(xué)做相結(jié)合,突出崗位職業(yè)能力的培養(yǎng)。

3•2教學(xué)方法:筆者結(jié)合教學(xué)內(nèi)容靈活運用案例、床邊教學(xué)、角色扮演、小組討論、情境模擬等多種教學(xué)方法。例如通過師生角色扮演掌握急救淹溺患者的3種倒水方法,在仿真模型上進(jìn)行氣管插管實訓(xùn),對有機(jī)磷殺蟲藥中毒的典型病歷進(jìn)行分組討論,生動利于理解記憶,著重培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問題的能力。3•3考核方法:筆者采用理論、實踐考核結(jié)合的考核方法,另外實習(xí)時有實習(xí)考核。

4教學(xué)師資建設(shè)

4•1教學(xué)團(tuán)隊建設(shè):主要在校企結(jié)合的大環(huán)境中,筆者逐漸建立了一支“雙師型”教師隊伍,教師團(tuán)隊共5人,不僅教學(xué)經(jīng)驗豐富,其中4名教師都具有多年臨床急救和120急救中心工作經(jīng)驗,做到專兼結(jié)合。

4•2教學(xué)實訓(xùn)資源建設(shè):為實現(xiàn)課程理實一體化創(chuàng)造優(yōu)良條件,先后建立了開放式輔助教學(xué)系統(tǒng),心肺復(fù)蘇、氣道開放模型10余套,以及模擬ICU病室,CPR模擬實訓(xùn)室、重癥急救所用的心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)等必須急救設(shè)備;并擁有了校外實習(xí)醫(yī)院30余所,輻射省內(nèi)6個地市,使學(xué)生在這些實習(xí)基地頂崗實習(xí)一年,逐步實現(xiàn)護(hù)生向護(hù)士角色的轉(zhuǎn)換。

篇9

【關(guān)鍵詞】 急危重癥；快速血糖；臨床意義

快速血糖檢測近年來應(yīng)用較廣泛，對于急危重癥患者的血糖檢測尤為重要。外周毛細(xì)血管血快速血糖檢測給臨床及時發(fā)現(xiàn)高血糖、低血糖患者帶來極大的方便，其結(jié)果可作為了解急危重癥患者病情及其預(yù)后的觀察指標(biāo)，同時對指導(dǎo)臨床搶救也具有十分重要的意義。近6個月來，筆者對123例急危重癥患者進(jìn)行了快速血糖測定，從而指導(dǎo)用藥，保證了搶救治療的及時進(jìn)行。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2006年12月至2007年5月，對123例急危重癥患者均進(jìn)行快速血糖測定，其中男68例，女55例，年齡最大82歲，最小23歲，平均53．4歲。

1．2 方法 采用美國Sure Step Plus血糖測定儀進(jìn)行監(jiān)測，所有患者常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓后進(jìn)行快速血糖測定（不按摩，直接用75%酒精消毒左手無名指指端待干，根據(jù)患者手指表皮的厚度用自動取血筆以足夠深度刺入，自然流出足量血液并由快速血糖儀中的試紙條自動吸血測定），并記錄在化驗單上。

2 結(jié)果

123例急危重癥患者中，血糖在正常范圍者43例（占34．96%），血糖在6．2～11．1 mmol/L之間者46例（占37．40%），血糖≥11．2 mmol/L者25例（占20．33%），血糖≤3．8 mmol/L者9例（占7．32%）。

9例低血糖患者中，5例為糖尿病患者，因服降糖藥或注射胰島素后出現(xiàn)昏迷而入院；4例因嘔吐、腹瀉、未進(jìn)食而感眩暈入院。46例血糖偏高的患者中，32例（占69．57%）否認(rèn)高血糖及糖尿病史，只有9例明確有糖尿病，5例曾經(jīng)有一過性高血糖史。25例高血糖患者中（血糖≥11．2 mmol/L），14例為急性心腦血管病患者，5例既往有糖尿病，余6例為各種中毒、肺心病、消化道出血、胰腺炎、眩暈等患者。

3 討論

在快速血糖測定廣泛應(yīng)用之前，為搶救患者生命，特別是急需補(bǔ)充血容量或脫水治療時，輸液類型的選擇顯得較為被動。尤其是急性心腦血管疾病患者，盲目輸注葡萄糖可能加重病情或誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。而且有些癥狀不明顯又從未測定過血糖的糖尿病患者急診入院時，患者本人及家屬均不能提供糖尿病及高血糖病史，搶救過程中不免用到葡萄糖，可能造成病情加重，甚至導(dǎo)致患者死亡，醫(yī)療糾紛也屢有發(fā)生。筆者在應(yīng)用快速血糖測定之前，曾有1例急性胃腸炎、脫水的患者和1例急性腦梗死患者輸液過程中，病情加重，出現(xiàn)意識障礙，急查血糖才發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)糖尿病高滲性昏迷，經(jīng)及時應(yīng)用胰島素治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)?？焖傺菧y定近年來應(yīng)用較廣泛，其檢測結(jié)果與生化法測定靜脈血糖相似，臨床能夠接受[1、2]。自從開展對急危重癥患者進(jìn)行快速血糖監(jiān)測，取得了比較滿意的臨床實際效果。

急危重癥的病因眾多，許多醫(yī)院對急危重癥患者更加重視了對呼吸功能、心血管功能、腎功能、腦功能、肝臟功能、免疫功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、水電解質(zhì)和滲透壓的全方位監(jiān)測。由于監(jiān)測技術(shù)水平的提高，人們認(rèn)識到機(jī)體作為一個整體及整體調(diào)節(jié)的重要性，并且神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液的協(xié)調(diào)活動是機(jī)體各系統(tǒng)器官進(jìn)行正常活動的重要保證。而糖代謝的變化是全身代謝反應(yīng)中最基本的，葡萄糖及其代謝產(chǎn)物對腦細(xì)胞，紅、白細(xì)胞等均有影響。急危重癥等應(yīng)激狀態(tài)時可見到血糖迅速升高，最高可達(dá)正常血糖的3～4倍[3]。高血糖對已經(jīng)處在應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體影響頗大，可相繼發(fā)生脂肪、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)（例如鉀離子）的代謝紊亂。因此，急診臨床對急危重癥患者監(jiān)測的研究高等級與低等級的監(jiān)測內(nèi)容差別懸殊，對于高等級的監(jiān)測項目基層醫(yī)院基質(zhì)完全無條件措施，所以，筆者選擇了急危重癥患者監(jiān)測血糖的指標(biāo)，觀察急危重癥患者整體調(diào)節(jié)功能中的一項。結(jié)果表明：57．73％的急危重癥患者血糖升高，其中高于正常值1～2倍的急危重癥占37．40％；高于正常值2～3倍以上的急危重癥占20．33％。表明對急危重癥患者血糖的快速監(jiān)測的意義在于：①根據(jù)血糖指導(dǎo)臨床正確用藥，避免錯誤的治療和醫(yī)療糾紛?？焖傺菧y定值為隨機(jī)血糖，參考糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖≥11．1 mmol/L時應(yīng)慎用葡萄糖，若病情需要應(yīng)用葡萄糖，則應(yīng)同時應(yīng)用胰島素。若血糖明顯升高>14．0 mmol/L，則禁用葡萄糖液靜脈滴注;②快速血糖測定能及時排除由于糖尿病引起的酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷及低血糖昏迷，減少或避免了由于等待各種檢查、檢驗結(jié)果而延誤搶救時間和產(chǎn)生的醫(yī)療費用;③通過血糖測定，可以及時進(jìn)行糖尿病的診斷。對高血糖者，應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，根據(jù)疾病信息，及時進(jìn)行相關(guān)檢查。對血糖≥7．8 mmol/L的患者，及時進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗，以明確是否患有糖尿病，從而及早正確治療;④對新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者及糖耐量異常者，宣教定期檢測血糖的意義、飲食控制及運動鍛煉的方法等糖尿病相關(guān)知識，使患者從思想上認(rèn)識疾病、行動上配合治療，并養(yǎng)成健康的生活方式，提高患者的生活質(zhì)量。

總之，快速血糖測定能快速、簡便地提供可靠的血糖值，已證明其檢測結(jié)果與生化法測定靜脈血糖相似。應(yīng)用此方法患者痛苦小，能指導(dǎo)臨床正確用藥。各級醫(yī)院急診科，特別是120出診人員在首次接診時進(jìn)行快速血糖測定，避免盲目輸液，更有利于對患者的搶救治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉寶芬. 3種方法測定血糖結(jié)果的比較. 實用護(hù)理雜志，2003，19(3)：40-42.

篇10

【關(guān)鍵詞】  危重癥；腹腔間室綜合征；監(jiān)測護(hù)理

腹腔間室綜合征（acs）是由于各種原因引起的腹腔內(nèi)壓(iap)急劇升高到一定程度后，持續(xù)不緩解，而發(fā)生病理生理改變，最終導(dǎo)致多器官系統(tǒng)功能障礙（mods）的一種臨床綜合征［1-3］。危重癥患者中發(fā)病較高［2］，由于病情復(fù)雜、多變，護(hù)理棘手，若認(rèn)識不足可延誤治療，后果嚴(yán)重，病死率60%以上［2］?；仡?65例危重癥中合并acs 21例，經(jīng)采取積極相應(yīng)有效的治療、護(hù)理，取得較好效果，報告如下。

1  資料與方法

1.1  一般資料 

于2007年10月至2008年12月我院重癥加強(qiáng)醫(yī)療科（icu）收治的330例重癥并發(fā)acs 21例，其中胃癌術(shù)后8例，急性化膿性膽管炎術(shù)后2例，急性重癥壞死性胰腺炎術(shù)后4例，多發(fā)性創(chuàng)傷4例，胎死宮內(nèi)出血性休克并感染、子宮摘除術(shù)后2例，腹腔鏡膽囊摘除感染中毒性休克1例，男16例，平均年齡（51±10）歲；女5例，平均年齡（48±16）歲；其中并發(fā)2個器官功能障礙13例，并發(fā)3個器官功能障礙8例。330例危重病患者急性生理與慢性健康狀況評分（apacheii）＞20分。

1.2  acs的診斷［3，4］ 

（1）腹膨脹和腹壁緊張；（2）心率加快和（或）血壓下降；（3）吸氣壓峰值增加(＞8.33 kpa，85 cm h2o)、低氧血癥和高碳酸血癥；（4）少尿或無尿，對液體復(fù)蘇、多巴胺及袢利尿劑(速尿)皆無效；同時具有以上四項特征方可診斷acs。

1.3  方法 

對于疑似iap/acs，采用測量膀胱內(nèi)壓的方法［5］：患者取仰臥位，排空膀胱，通過foley導(dǎo)尿管向膀胱注入50 ml0.9%氯化鈉溶液，連接水壓計，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為膀胱內(nèi)壓，即約等于腹內(nèi)壓。

2  結(jié)果

   

確診acs 21例患者其腹內(nèi)壓18～23 cm h2o。觀察腹脹、腹壁緊張、腸鳴減弱、呼吸異常困難、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全。經(jīng)綜合治療，控制原發(fā)病，加強(qiáng)護(hù)理，采用單純保守治療，治愈20例，死亡1例，有效避免腹內(nèi)高壓對器官功能的損害，防止mods的發(fā)生。

3  監(jiān)測與護(hù)理

3.1  重點體征側(cè)重評估［6-8］ 

腹脹是一種常見的臨床癥狀，可因許多原因而發(fā)生，也可發(fā)生于各種疾病，急性acs的病理生理改變極為廣泛和嚴(yán)重［8］。頑固的腹脹是導(dǎo)致acs的較常見癥狀，有文獻(xiàn)報道腹內(nèi)壓達(dá)到25 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa)，無明顯腹膜刺激癥應(yīng)引起高度重視［9］。若在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹脹和腹肌緊張、腹痛不可忽視，有研究者稱腸道是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，尤為危重患者胃腸功能會發(fā)生異常變化，護(hù)士在評估患者病情變化時必須充分考慮到［9］，結(jié)合個案在疾病變化中動態(tài)評估，重點了解疾病變化特點及疾病危險程度，反復(fù)評估觀察病情變化規(guī)律，以及分析病理生理變化和各系統(tǒng)臟器損害程度。應(yīng)認(rèn)識到胃腸功能的維護(hù)是救治危重病患者的重要環(huán)節(jié)，及早發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)壓增高，盡早預(yù)測到acs的發(fā)生及時反映給醫(yī)生配合處理。同時，及時正確地采集各種標(biāo)本，記錄并解釋各種數(shù)據(jù)，為治療和護(hù)理計劃的制定提供有力的依據(jù)。

3.2  心理護(hù)理 

心理支持應(yīng)在接觸患者開始，一般來說患者在不同疾病階段心理反應(yīng)有不同表現(xiàn)特點應(yīng)預(yù)見性的開展心理護(hù)理，注意我們的一言一行，危重患者在其身體發(fā)生病理生理變化時，病情復(fù)雜多變，個性千差萬別其心理也發(fā)生極大變化。危重病患者極易出現(xiàn)心力衰竭，因而護(hù)士應(yīng)敏銳靈活的掌握患者的心理變化，更加耐心、細(xì)心、主動，從患者的表情及舉動了解需求，判斷所要表達(dá)的意圖。有時盡管所問非所答。對危重病患者心理護(hù)理不是普通的勸導(dǎo)說服，而是讓患者切實感覺到護(hù)士監(jiān)護(hù)在身邊，不應(yīng)強(qiáng)行采取保護(hù)性約束，可握住患者的手與其交流轉(zhuǎn)移注意力，取得患者的信任與配合，使患者能夠以平和的態(tài)度面對疾病的痛苦打擊。對神志、行為異常及不配合者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，待患者反應(yīng)趨于正常，說明用藥目的。

3.3  及肺功能的護(hù)理 

acs患者通常導(dǎo)致有效通氣不足引起機(jī)械性呼吸影響，腹腔高壓使膈肌抬高及運動幅度減少，胸腔容量和順應(yīng)性下降，胸腔壓力升高結(jié)果導(dǎo)致增加，肺通氣量減少，多需要進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸，而腹部手術(shù)及氣管插管患者常規(guī)給予半臥位有利于膈肌下降，腹腔引流。但是acs患者腹脹嚴(yán)重使隔肌上抬，不利于人工通氣的改善，半臥位會加重患者腹部不適，由此可見，acs患者臥位與應(yīng)用人工呼吸機(jī)較矛盾，因而根據(jù)腹脹情況隨時調(diào)整半臥位角度，在測量膀胱壓時需采取仰臥位清醒患者作解釋，后盡可能給予舒適治療臥位，以減輕痛苦。使用人工通氣時，認(rèn)真做好機(jī)械通氣患者各設(shè)置參數(shù)記錄和交班，根據(jù)患者個體調(diào)整呼吸機(jī)報警閾值。確保呼吸機(jī)正常運轉(zhuǎn)，給予呼氣末正壓呼吸以改善呼吸功能，提供詳實準(zhǔn)確數(shù)據(jù)對氧療效果進(jìn)行嚴(yán)格評價，隨時調(diào)整氧療策略，加強(qiáng)人工通氣管理［7］的護(hù)理，做好呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防治與護(hù)理。

3.4  胃腸道護(hù)理 

胃腸道對腹內(nèi)壓升高最為敏感，腸黏膜屏障功能障礙致使腸內(nèi)毒素、細(xì)菌移位，過度的免疫反應(yīng)產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征(sirs)與mods，而且發(fā)展極其迅速。加重acs胃腸道變化［8］，加強(qiáng)對腹部手術(shù)腸道檢測及各系統(tǒng)監(jiān)測，對早期發(fā)現(xiàn)acs的發(fā)生格外重要，針對可能出現(xiàn)的序貫性衰竭進(jìn)行加強(qiáng)臟器功能支持和護(hù)理，切斷惡性循環(huán)，避免衰竭器官數(shù)增加，胃腸道護(hù)理措施應(yīng)注意：（1）確保胃腸減壓通暢，防止引流液堵塞加強(qiáng)疏通，臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)持續(xù)胃管接負(fù)壓引，仍可見胃型、腹脹，判斷胃管是否通暢注入20 ml溫鹽水只進(jìn)不出，根據(jù)以往積累經(jīng)驗，拔出胃管見前端洞孔處有一凝塊形成“活瓣”，因而護(hù)理中要會識別胃管通常的“假象”；（2）胃腸黏膜ph值測定是一個反映acs時胃腸缺血的靈敏指標(biāo)，可以早期檢測出腹內(nèi)高壓患者內(nèi)臟灌注不足，按時檢測胃液ph值、量、顏色，并記錄；（3）腸鳴音的聽診，腸鳴音的改變是胃腸功能失常較早的一項表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防胃腸疾病的發(fā)生，但護(hù)理記錄很少有腸鳴音的記錄，多為醫(yī)生的病程記錄中體現(xiàn)，說明護(hù)士這方面的意識還很欠缺，有必要護(hù)理記錄添加此項；（4）腹圍的測量要標(biāo)明位置，減少誤差；（5）遵醫(yī)囑給予肛管排氣，低壓灌腸促使腸蠕動，掌握灌腸溫度，由于灌腸次數(shù)及排便曾多加強(qiáng)肛周的護(hù)理。

3.5  血液動力學(xué)監(jiān)護(hù) 

中心靜脈壓監(jiān)測（cvp）廣泛應(yīng)用于危重病，了解循環(huán)血量及右心功能，維持循環(huán)穩(wěn)定是危重病諸多重要檢測之一，acs時，雖然有效循環(huán)血量減少，但因腹腔內(nèi)高壓，cvp有可能不會降低，反而升高，這也是危重病變化的復(fù)雜之處，我們通過嚴(yán)密觀察、及時準(zhǔn)確的記錄和動態(tài)、綜合評價，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力各項指標(biāo)，患者的有效循環(huán)血量其實是嚴(yán)重不足，為維持有效的心排血量，保持血壓穩(wěn)定，必須充分、迅速補(bǔ)足血容量。嚴(yán)格輸液管理動態(tài)評價，可結(jié)合補(bǔ)液試驗積極配合醫(yī)生做好液體復(fù)蘇護(hù)理。及時調(diào)整劑量用法［6，7］。

3.6  腎功能監(jiān)測 

spencer等［10］研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓與腎功能不全的關(guān)系［1-3］，當(dāng)尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，且cvp升高，腎臟對擴(kuò)容無反應(yīng)，應(yīng)高度懷疑iap，腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高可導(dǎo)致acs，患者出現(xiàn)無尿。少尿是診斷acs的重要依據(jù)之一［3-9］，密切監(jiān)測尿量，記錄每小時尿量和尿比重，準(zhǔn)確記24 h出入量。維持腎臟功能，必要時采用床邊持續(xù)血液凈化，對創(chuàng)傷性感染休克的腹內(nèi)高壓清除炎性介質(zhì)，減輕組織間隙水腫皆有效。

3.7  營養(yǎng)支持 

acs患者較長時間不能經(jīng)口進(jìn)食，而感染、應(yīng)激狀態(tài)低下，機(jī)體蛋白質(zhì)分解很大，處于嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，不及時營養(yǎng)支持將導(dǎo)致病情惡化。注意觀察腸道功能的恢復(fù)體征，包括腹圍、腸鳴音、大便的改變。早期腸功能并未完全恢復(fù)，以靜脈營養(yǎng)為主，逐漸通過胃鼻飼管給小米湯連續(xù)3 d，50 ml，密切觀察胃腸道情況，出現(xiàn)腹脹接胃腸減壓，不腹脹可漸漸加量，因此對營養(yǎng)制劑的選擇、速度、濃度、溫度和量都有較高的要求，護(hù)士要根據(jù)患者的病情、腸道耐受情況執(zhí)行醫(yī)囑。一旦出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥要仔細(xì)分析原因，不能輕易放棄腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.8  神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 

腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致中心靜脈壓升高，影響腦靜脈回流，增加腦血管床的面積，從而升高顱內(nèi)壓，另一因素是心輸出量下降和顱內(nèi)壓升高，有效的腦灌注壓減少，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷，臨床上可出現(xiàn)精神癥狀。本組中11例出現(xiàn)不同程度的意識恍惚、躁動等，因此，acs患者隨病情發(fā)展，可能出現(xiàn)躁動不安及精神障礙，確?；颊叩陌踩浅Ｖ匾?。必要時給予保護(hù)性約束，防止外傷。鼓勵患者盡可能采取舒適的臥位，以減輕痛苦。

3.9  做好基礎(chǔ)護(hù)理 

(1)長期臥床患者觀察深靜脈(dvt)及肺栓塞(pe)的發(fā)生，本組2例患者在翻身時發(fā)現(xiàn)下肢粗細(xì)不等，及時通知醫(yī)生經(jīng)ct檢查證實下肢深靜脈血栓，給予下肢制動深靜脈血栓治療、護(hù)理痊愈。為預(yù)防下肢靜脈血栓囑患者床上運動，雙腿屈膝抬臀，可抬高肢體，循環(huán)驅(qū)動和使用壓力繃帶降低dvt發(fā)生率。(2)加強(qiáng)口腔護(hù)理及衛(wèi)生護(hù)理，做好保暖工作，注意監(jiān)測患者體溫，如體溫過低可使用加溫毯，同時采用加溫輸液；(3)凝血功能監(jiān)護(hù)除了留取血標(biāo)本監(jiān)測凝血機(jī)能外，做有創(chuàng)操作時要注意觀察患者有無出血傾向，可留置動、靜脈插管以減少穿刺操作次數(shù)，同時也減輕反復(fù)穿刺痛苦。嚴(yán)格無菌操作；(4)諸多管路護(hù)理的危重患者局部和全身免疫防御功能明顯減弱，容易受到感染，acs患者是感染的高危人群,iap抑制機(jī)體的免疫功能，氣管插管、氣管切開、各種連接管路穿刺性操作多，血液濾過以及腹腔開放使患者極易發(fā)生嚴(yán)重甚至致命感染，防治感染直接影響患者整個治療的結(jié)果。除了藥物治療外，壞死組織清除和腹腔雙套管持續(xù)沖洗至關(guān)重要。護(hù)士要確保引流的持續(xù)和通暢，觀察引流液的顏色、量、更換雙套管動作要輕柔，防止損傷腸管。

4  討論

4.1  關(guān)注高危人群acs識別監(jiān)護(hù) 

最初研究iap/acs與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)有密切聯(lián)系，隨著醫(yī)學(xué)動態(tài)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)icu危重病患者中iap/acs的發(fā)生率上升，是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因之一［10］。胃腸道變化在危重病中具有一定普遍性，腸道是最易發(fā)生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累，往往導(dǎo)致mods，胃腸道變化導(dǎo)致iah升高是acs的臨床特征性表現(xiàn)之一，又是其他胃腸功能不全以及mods的早期信號之一［10］。

4.2  規(guī)范腹內(nèi)壓的監(jiān)測意義 

臨床研究表明，acs是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的綜合征，因有隱匿性而被忽視。在危重病監(jiān)測中起著舉足輕重的作用。但是由于國內(nèi)醫(yī)學(xué)教科書對iap/acs的相關(guān)知識補(bǔ)充不及時，更新相對緩慢［3］。在臨床中常常存在護(hù)士認(rèn)知不足，測量膀胱壓的方法操作不規(guī)范。

4.3  加強(qiáng)acs相關(guān)知識學(xué)習(xí)及培訓(xùn) 

通過臨床實踐腹內(nèi)壓監(jiān)測操作簡便易學(xué)，為危重醫(yī)學(xué)研究提供依據(jù)，提高危重病搶救成功率，有必要將其納入危重病監(jiān)測。我院icu將acs護(hù)理編程應(yīng)用于危重病監(jiān)測，增添了iap/acs相關(guān)觀察內(nèi)容，如腸鳴音、測量腹圍。對提高護(hù)理人員的監(jiān)測水平有指導(dǎo)意義。

【參考文獻(xiàn)】

 

1 crubben ac,van baardwijk aa,broering dc,et al,pathophsiology and clinical significance of the abdominal compartment syndrome.zentralbl chit,2001,126：605609.

2 chen rj,fang jf,lin bc,et al.laparoscopic decompression of abdominal compartment syndrome after blunt hepatic trnuma.surg endosc,2000,1：966.

3 黎介壽.急性腹腔間室綜合征及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2007，42：209.

4 邵永勝，趙建國，張應(yīng)天.腹腔高壓綜合征及其繼發(fā)性器官功能不全.臨床外科雜志，1997，5：231233.

5 肖光夏.腹腔室隙綜合征應(yīng)引起重視的燒傷并發(fā)癥.中華燒傷雜志，2002，18：6770.

6 齊艷.腹腔間室綜合征的護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2007，42：219222.

7 葉向紅，彭南海，虞文魁，等.腹腔間室綜合征伴ards患者的機(jī)械通氣護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2007，42：211213.

8 侯儉，劉云飛，郭素芝，等.一例胃癌術(shù)后并急性腹腔間室綜合征的監(jiān)測與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23：15361537.