導(dǎo)語：如何才能寫好一篇社區(qū)醫(yī)院調(diào)查報告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

排隊時間長最受詬病

年齡越大看病越勤

綜合多項數(shù)據(jù)可知，年齡越大、受教育程度越低、收入越低的本地居民，需要經(jīng)常看病就醫(yī)的比例越高。上海社科院建議，未來醫(yī)療改革應(yīng)著力降低藥價和看病成本，讓低收入者看得起病。

一成人買藥治小病

當(dāng)出現(xiàn)一般疾病(如感冒、發(fā)燒、咳嗽等)時，近四成居民會首先去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或地段醫(yī)院(社區(qū)醫(yī)院)，有近三成居民選擇區(qū)縣級醫(yī)院(二級)，近兩成居民選擇市級或國家級醫(yī)院(三甲)，另有一成居民選擇不就醫(yī)，自己買點藥吃，另有極少數(shù)人選擇私人診所或私立醫(yī)院或不就醫(yī)，硬挺著。

年輕人更愿自己對付

篇2

針對所服務(wù)的社區(qū)居民人口結(jié)構(gòu)狀況，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要人群的基本情況，可以充分說明在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的必要性和緊迫性。調(diào)查問卷結(jié)果表明，在社區(qū)就醫(yī)的人群，基本是中老年人群，年齡在60歲以上者占56．8%;中專以下學(xué)歷占76．1%。受訪人群中，經(jīng)確診的前5位疾病比例依次是高血壓(53．7%)、糖尿病(36．1%)、高血脂癥(26．3%)、心腦血管疾病(24．9%)、關(guān)節(jié)炎(19．6%)。在患者用藥的依從性和正確理解醫(yī)囑及正確服藥上，設(shè)計了一個普通的處方和醫(yī)囑，結(jié)果顯示不容樂觀，能夠完全正確理解和用藥的僅占8%，有絕大多數(shù)的患者采用了多種不正確的方法，很大程度上影響了藥物治療效果，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。以慢性病、老年性常見疾病為特征，且受教育程度普遍偏低，使得這部分人群在用藥的合理性、依從性、安全性等方面產(chǎn)生較多的障礙和問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對象除老年人、慢性病患者外，還有一部分特殊群體，如婦女、兒童、殘疾人、精神障礙疾病、腫瘤患者、艾滋病，以及酗酒、吸毒人群。由于這些人群的特殊性，病理、生理狀況的特殊性，使用藥品的特殊性等，產(chǎn)生用藥差錯，選擇誤差，撤、停藥不當(dāng)?shù)阮悊栴}的幾率會相應(yīng)增加，發(fā)生藥物不良反應(yīng)、毒副作用的幾率也會增加。因此，社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)勢在必行。因藥師直接面對患者，在提供安全有效的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。但調(diào)查結(jié)果顯示，有51．2%的患者對藥師工作不了解，認(rèn)為藥師能夠指導(dǎo)用藥的比例僅為29．8%。在問及用藥產(chǎn)生不適如何處理時，咨詢藥師僅占13．7%;問及用藥問題一般向誰咨詢時，僅9．8%的患者咨詢藥師。結(jié)果表明，老年人甚至大多數(shù)公眾很難體會到藥師的服務(wù)價值。在英國的社區(qū)醫(yī)院，有臨床藥師直接面向患者服務(wù)，工作細(xì)微到教老年人吃藥的時間順序。在很多美國人眼里，藥師就是他們的健康咨詢師。在加拿大，社區(qū)藥師在提供藥物咨詢、為患者解釋有關(guān)藥物相互作用知識、幫助患者調(diào)整藥物服用劑量等方面發(fā)揮很重要的作用，甚至可以幫助醫(yī)生選擇藥物。藥師必須了解到自己的服務(wù)要使患者受益，就要擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)患者藥物治療的責(zé)任，包括了道德上的相互信任與尊重，以及法律上的責(zé)任歸屬問題。

2新型社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式

2．1調(diào)劑時的藥學(xué)服務(wù)藥師接收患者的處方并進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥時，需要清晰知道自己的責(zé)任。交待清楚服藥時間，如助眠藥需睡前服用，抗酸類藥物在飯前0．5h服用，對胃腸道刺激性較強的藥物飯后服用，個別藥品如復(fù)合維生素應(yīng)與早飯同服，磷霉素氨丁三醇散應(yīng)空腹頓服，中西藥間隔0．5h服用等;交待清楚服藥劑量和方法，老年患者及孕婦兒童用藥劑量需準(zhǔn)確無誤，混懸劑需搖勻使用，某些藥物需要首次加倍如替硝唑片，硝酸甘油需舌下含服;告知藥物的相互作用及不良反應(yīng)，如利塞膦酸鈉不宜與阿司匹林或非甾體抗炎藥同服，抗感冒藥中有催眠成分，鐵劑可引起黑色便等;告知飲食對藥物吸收的影響，服用阿司匹林期間禁止飲酒;服用鐵劑治療缺鐵性貧血時，茶葉中的鞣酸不利于鐵劑的吸收而影響藥效;告知藥品儲藏知識。如胰島素系列應(yīng)2～8℃冷藏，鹽酸左氧氟沙星注射液需避光保存等。

2．2指導(dǎo)合理用藥藥物作為特殊商品，如何安全、有效、合理用藥已成為社會關(guān)注的熱點。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)人群多數(shù)為自購藥者，若選擇藥物不當(dāng)，忽視不良反應(yīng)和注意事項，看不懂說明書，或盲目聽從廣告宣傳，追求保健。針對患者使用藥品時遇到疑問和問題的調(diào)查中，有26．7%的患者表示經(jīng)常遇到，50．5%表示偶爾遇到。由此可見，多數(shù)人群都需要藥師的正確指導(dǎo)和合理引導(dǎo)。社區(qū)藥師可通過開展用藥咨詢講座，開辟社區(qū)用藥咨詢宣傳欄，創(chuàng)建社區(qū)用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)，定期更新藥品信息，如新藥的介紹、老藥新用、不良反應(yīng)、相互作用等，向社區(qū)居民宣傳合理用藥的知識，促進(jìn)患者安全合理用藥。我院聯(lián)手潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推出“北京市朝陽區(qū)潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)聯(lián)系卡”，卡面注明藥師聯(lián)系方式，方便隨時指導(dǎo)患者用藥，提高患者用藥的依從性。此外，我院還通過印發(fā)用藥知識宣傳頁的方式，幫助患者解答日常生活中經(jīng)常會遇到的問題，如對老年人慎用藥的總結(jié)、糖尿病防治的誤區(qū)、高血壓藥物種類及其如何選擇、兒童慎用藥等，使患者在家里也可以閱讀到對他們病情有幫助且科學(xué)的用藥知識。

2．3開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作在藥物的治療過程中，為了增加療效，需要聯(lián)合用藥。調(diào)查結(jié)果表明，老年人同時使用2種以上藥物的比例達(dá)53．3%，5種及以上藥物的比例為15．8%，且有52．6%的患者表示有過因用藥產(chǎn)生不適的經(jīng)歷。有調(diào)查表明，同時使用5種以上藥物，發(fā)生藥物相互作用的潛在風(fēng)險可增加50%以上。若多藥相互作用使藥物在體內(nèi)的吸收增加，即協(xié)同作用，易引起不良反應(yīng)，須減量使用，反之亦然。如碳酸鈣與含鋁抗酸藥物同服，鋁的吸收增加，而與四環(huán)素合用，二者吸收均減弱;如骨化三醇，對于老年性骨質(zhì)疏松癥，能增加鈣的吸收，但如與噻唑類利尿藥合用則增加高鈣血癥的危險。社區(qū)醫(yī)院藥師可開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。首先，藥師應(yīng)向患者介紹什么是藥品不良反應(yīng)及基本特征，詳細(xì)講解不良反應(yīng)的癥狀、后果及應(yīng)急處理辦法。在患者了解不良反應(yīng)后，發(fā)放藥品不良反應(yīng)調(diào)查報告表，追蹤患者用藥情況，收集藥品不良反應(yīng)的原始數(shù)據(jù)。藥師經(jīng)過整理、分析后，向社區(qū)醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測委員會匯報，并再次進(jìn)行分析、評判，實現(xiàn)信息互動的同時，可促使醫(yī)生提高對藥品不良反應(yīng)的重視，也可充分展示社區(qū)醫(yī)院藥師的才能。

2．4抗菌藥物的監(jiān)測與評估近年來，國家相關(guān)部門對合理使用抗菌藥物極其重視，針對合理使用抗菌藥物頒布了相應(yīng)的法規(guī)文件，但濫用現(xiàn)象仍然存在，主要體現(xiàn)在不合理的預(yù)防性用藥、重復(fù)性用藥、抗菌藥物使用劑量不準(zhǔn)確、盲目更換抗菌藥物類別等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)定期開展抗菌藥物使用監(jiān)測，落實抗菌藥物點評制度，分析院內(nèi)抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用合理性;通過抗菌藥物使用趨勢的分析，針對出現(xiàn)使用量急劇增長，頻繁超劑量超適應(yīng)證使用，頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，應(yīng)及時采取有效干預(yù)措施。

2．5建立藥歷，加強回訪藥師應(yīng)查閱患者的病歷、用藥記錄，為社區(qū)患者建立藥歷，記錄相關(guān)藥物治療信息，包括患者的資料、既往病史、藥物過敏史、家族遺傳史，每次用藥品種、劑量、療程及不良反應(yīng)等，通過藥歷對患者用藥進(jìn)行合理干預(yù)，實現(xiàn)患者治療的全程式藥物服務(wù)。定期回訪調(diào)查，主要向患者及其家屬講解假藥、劣藥的識別;藥物名稱識別，如同一種藥物的化學(xué)名相同，但會有不同的商品名、不同的劑型及規(guī)格，以避免重復(fù)用藥;解答患者的疑問，如口服液有出現(xiàn)渾濁可否服用等常見問題，并提醒患者應(yīng)定期清理家中小藥箱，及時清理過期變質(zhì)藥品。

3提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平

3．1加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)藥師直接面對的是患者，應(yīng)在具有扎實的藥學(xué)知識的基礎(chǔ)上，還要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)及生物學(xué)方面的知識，以提高自身的專業(yè)素質(zhì)，改善自身的知識結(jié)構(gòu)，以便指導(dǎo)患者安全、合理、有效地使用藥物。

3．2加強溝通與交流藥學(xué)服務(wù)以患者為中心，要主動進(jìn)行服務(wù)，對患者進(jìn)行全面的關(guān)心和關(guān)懷。實施藥學(xué)服務(wù)，藥師有義務(wù)預(yù)防和解決與藥物有關(guān)的問題，信任則是患者依從藥物治療的基礎(chǔ)，藥師需要具備與患者交流的技巧和能力，關(guān)心和理解患者的痛苦，提高患者對藥師的信任度。通過藥師的溝通，可以避免由于醫(yī)患之間缺少必要的溝通造成的不信任，這也是藥學(xué)服務(wù)能夠取得成功的基礎(chǔ)。

3．3加強與臨床醫(yī)師、護(hù)士的合作社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的開展離不開與醫(yī)師、護(hù)士的密切合作。藥師主動與醫(yī)師溝通，及時把處方點評結(jié)果告知臨床醫(yī)師，便于其采取相應(yīng)的措施;藥師主動與護(hù)士溝通，了解患者的病情變化，及時應(yīng)對藥品不良反應(yīng);社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是多方合作參與的過程，藥師與醫(yī)師、護(hù)士的結(jié)合能夠更好的作出藥物治療決策，以取得最佳的治療效果。

3．4重視藥學(xué)信息服務(wù)藥學(xué)信息服務(wù)的重點是解決臨床使用藥物預(yù)防、治療疾病時對藥物相關(guān)知識的需求，最終解決患者用藥過程中遇到的疑問，確?；颊吆侠?、安全用藥。提供全面的藥學(xué)信息服務(wù)是社區(qū)藥師的職責(zé)之一，并必將會越來越重要。藥學(xué)信息服務(wù)包括患者接診前、就診中及用藥后的全過程，真正做到以患者為中心，提供患者所需要的信息服務(wù)。

3．5開展藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)是為了使患者達(dá)到較好的治療效果，但同時所需的藥費盡可能減少，以幫助患者減輕不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可避免了藥物的濫用、誤用，造成醫(yī)藥資源的無形浪費，甚至引起藥源性疾病。在美國，社區(qū)藥師提供的藥學(xué)服務(wù)已包括成本－效益分析，可每年節(jié)省大量、不必要的藥費開支，也減少了很多藥源性問題的發(fā)生。

4結(jié)語

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療服務(wù)體系 分級診療 社區(qū)首診 雙向轉(zhuǎn)診【摘 要】為了解國外分級診療制度運行情況，采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)方法，對一些國家的醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述分析與比較歸納。在此基礎(chǔ)上，分析了國內(nèi)分級診療體系建設(shè)障礙，從增加基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源供給、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、借力區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和加大政府投入4方面提出完善國內(nèi)分級診療服務(wù)體系建設(shè)的政策建議。

Thoughts and reference of foreign healthcare system in completing hierarchical hospital visit system / LIANGYong, ZHANG Ning // Chinese Hospitals. -2015,19(8):50-52【Key words】healthcare system，hierarchical hospital visit, community health center as gatekeeper, dual referral system【Abstract】In order to understand the hierarchical hospital visit system in abroad counties, the health care system in some typical countries wereanalyzed and compared by literature review．The barriers of shaping hierarchical hospital visit system in China were analyzed. For further improvementof the system, the authors bring forward related policy suggestions including increasing the supply of high quality human resources in primary healthcareinstitutions, well-defined purpose of medical institutions, leveraging medical complex construction and enhancing government investment.

Author’s a ddress：Shijiazhuang the 1st Hospital, No.36, Fanxi Road, Chang´an District, Shijiazhuang, 050011, Hebei Province, PRC

新醫(yī)改以來，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平不斷提高。然而，看病難、看病貴等問題依舊沒有得到根本緩解。目前看病難、看病貴的重要原因之一是看病亂。建立分級診療模式，有利于降低群眾就醫(yī)費用，減輕奔波之苦。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》中指出，要制定分級診療辦法，健全分級診療體系。大力推進(jìn)分級診療工作也是2015年全國衛(wèi)生七項重點工作之一。因此，總結(jié)與借鑒國外醫(yī)療服務(wù)體系的特點， 完善我國分級診療體系建設(shè)，形成有序就醫(yī)格局，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，是我們在深化醫(yī)改進(jìn)程中需要解決的重要課題。

1 國外醫(yī)療服務(wù)體系概述

1.1 英國

英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系

（National Health System，NHS）建立于1948年，主要通過3個層級醫(yī)療體系向民眾提供服務(wù)：第一層級是以社區(qū)為主的初級衛(wèi)生保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，主要由開業(yè)醫(yī)生(全科醫(yī)生)和開業(yè)護(hù)士提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)；第二層級為地區(qū)綜合醫(yī)院，通常是一個地區(qū)的醫(yī)療中心，主要提供綜合和專科醫(yī)療服務(wù)；第三層級為跨區(qū)綜合醫(yī)院，跨區(qū)?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)緊急救治和疑難病癥診治并承擔(dān)科研任務(wù)。

英國實行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，居民需要在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，接受一名指定的全科醫(yī)生。除急診外，全科醫(yī)生只有在確實無法進(jìn)行診斷和治療的情況下才開具轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)向地區(qū)綜合醫(yī)院或跨區(qū)綜合醫(yī)院。英國重視對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，居民所患大部分疾病可在全科醫(yī)師處得到醫(yī)治。英國建有完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，診所之間、醫(yī)院之間、診所與醫(yī)院間網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)互通[1]。

1.2 德國

德國的醫(yī)療服務(wù)體系大致分為4部分：一是開業(yè)醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)一般門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院，負(fù)責(zé)各種形式的住院治療；三是康復(fù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)醫(yī)院治療后的康復(fù)；四是護(hù)理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)老年以及殘疾者護(hù)理[2]。德國的醫(yī)院和門診服務(wù)分開，醫(yī)院不提供門診服務(wù)，患者首先到開業(yè)醫(yī)生的診所就醫(yī)，如果開業(yè)醫(yī)生認(rèn)為確有必要住院才開具轉(zhuǎn)診手續(xù)。德國醫(yī)院服務(wù)體系分為4級，按其級別從下至上分別為：社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院，跨社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院，中心服務(wù)級醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院。德國各州每個城市均按上述4類醫(yī)院服務(wù)等級和服務(wù)人口建立起醫(yī)院服務(wù)體系。按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，每個區(qū)域性醫(yī)院服務(wù)體系中，由1所最高服務(wù)級醫(yī)院、2所中心服務(wù)級醫(yī)院、6-9所跨社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院和5-10所社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院共同組成。

1.3 法國

法國的門診服務(wù)由私人開業(yè)醫(yī)生提供。提供住院服務(wù)的醫(yī)院分為公立和私立兩類。私立醫(yī)院數(shù)量上多于公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中起到主導(dǎo)作用。公立醫(yī)院類型主要有：大學(xué)附屬醫(yī)院，一般配有現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備和先進(jìn)治療手段，主要治療各種疑難重癥； 中心醫(yī)院， 多設(shè)在主要城市，是各地醫(yī)療保健服務(wù)的骨干力量，能承擔(dān)大部分重癥及疑難病癥的治療；地方醫(yī)院，為地方一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多設(shè)在市、鎮(zhèn)所在地，擁有一般性的醫(yī)療救護(hù)設(shè)備，規(guī)模大小不等，能承擔(dān)一般疾病的防治工作；?？漆t(yī)院，主要有精神病院、兒科醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、口腔醫(yī)院及結(jié)核病院等；急診醫(yī)院，主要承擔(dān)急救治療、急診救護(hù)等服務(wù)。在法國，只有具有?？漆t(yī)師資格的專科醫(yī)學(xué)國家醫(yī)學(xué)博士，可以去公立醫(yī)院做主治醫(yī)生[3]。

1.4 美國

美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可分為2級：第一級由私人開業(yè)醫(yī)生組成，擔(dān)負(fù)病人的初級治療；第二級由各種形式的醫(yī)院組成，承擔(dān)病人的基本治療和高級治療。美國大部分醫(yī)生是私人開業(yè)，其中有1/3是初級保健醫(yī)生，2/3為?？漆t(yī)生[ 4 ]。居民患病首先找到自己的家庭醫(yī)生，如果需要病人做進(jìn)一步的診斷治療或者是住院治療，醫(yī)生可將病人推薦給醫(yī)院，繼續(xù)為病人服務(wù)，并分別收取費用。

1.5 加拿大

加拿大的醫(yī)療服務(wù)體系可以分為初級醫(yī)療保健服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)2個級別。初級醫(yī)療保健服務(wù)即指社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。患者就診需要先到社區(qū)診所看家庭醫(yī)生，所有社區(qū)醫(yī)生要具備全科醫(yī)生資質(zhì)，這些專業(yè)醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)是獨立開業(yè)行醫(yī)，有些家庭醫(yī)生則在社區(qū)的醫(yī)療中心或醫(yī)院附屬的門診等不同地點分時間工作。二級醫(yī)療服務(wù)是指專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院服務(wù)，一般只有在初級醫(yī)療對患者病情無法診治的情況下，家庭醫(yī)生才會將患者推薦到專科醫(yī)生那里接受進(jìn)一步治療[5]。

只有患者病情緊急才可以前往任何一家醫(yī)院的急診室救治。

與兩個級別的醫(yī)療服務(wù)相對應(yīng)，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有3種基本類型:大學(xué)醫(yī)院和省級綜合醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院。大學(xué)醫(yī)院和省級綜合醫(yī)院技術(shù)裝備先進(jìn)、醫(yī)院科類齊全，能治療各種嚴(yán)重疾病和疑難雜癥，并能承擔(dān)醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床實習(xí)工作。地區(qū)醫(yī)院為地方一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有較齊全的臨床科室和儀器裝備，能承擔(dān)各地區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)和疾病治療工作。社區(qū)醫(yī)院則是承擔(dān)基層醫(yī)療服務(wù)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般設(shè)有100-150張病床，其主要功能是向居民提供各種門診治療、預(yù)防保健及各種護(hù)理工作。

2 我國分級診療體系建設(shè)的障礙

分級診療是指不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，是解決群眾看病難、看病貴的治本之策。我國在構(gòu)建分級診療體系過程中的障礙主要包括以下幾個方面。

2.1 基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不高，實踐機(jī)會少，大多數(shù)醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生不愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。最近整理數(shù)據(jù)顯示，中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有50%的醫(yī)生教育程度在本科以下[6]。一項對北京市10個遠(yuǎn)郊區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷調(diào)查顯示，占61.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有中專學(xué)歷，另有13.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，25.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有大專及以上學(xué)歷[7]。該數(shù)據(jù)也證實了農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生較城市更為缺乏。

2.2 社區(qū)首診制剛性不足醫(yī)療知識的專業(yè)性強， 患者由于缺乏醫(yī)療信息，在就醫(yī)過程中會出現(xiàn)非理性選擇，盲目追求大醫(yī)院的治療，追求高新技術(shù)儀器設(shè)備的檢查。目前，我國只有部分城市開展基層首診試點，絕大部分地區(qū)仍然是患者自由就醫(yī)。而隨著居民健康意識的增強與收入水平的提高，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異補償比基本起不到調(diào)節(jié)患者就醫(yī)流向的作用，最終導(dǎo)致患者涌向大醫(yī)院。

2.3 體制機(jī)制的硬約束

現(xiàn)行管理體制和運行機(jī)制一定程度上約束了分級診療體系建設(shè)。在醫(yī)保制度方面，部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未納入醫(yī)保定點范圍；對納入醫(yī)保定點的地區(qū)而言，由于我國三大醫(yī)保制度基本都規(guī)定了不同級別醫(yī)院實行不同的起付線和補償比，這就意味著患者如果在不同醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診一次，就要多支付一次起付線，無形中增加了患者的費用負(fù)擔(dān)；基層實行基本藥物制度，大醫(yī)院不受基本藥物目錄約束，患者下轉(zhuǎn)后用藥限制將導(dǎo)致無法實現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療。

在內(nèi)在利益驅(qū)動機(jī)制上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行收支兩條線管理，如果激勵機(jī)制沒有發(fā)揮作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作動力不足；在公立大醫(yī)院的逐利機(jī)制沒有改變的前提下，醫(yī)院一定傾向于盡可能留住每位就診患者。

不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理主體存在差異，尤其是在特大型城市，部屬、部隊屬、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存，管理主體不同導(dǎo)致很難建立起雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動制度。

2.4 機(jī)構(gòu)功能定位不清

理論上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診治，大醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥的診療。然而現(xiàn)實中缺少明確的標(biāo)準(zhǔn)對常見病和多發(fā)病進(jìn)行界定，事實上，大醫(yī)院七成以上的患者是常見病、普通病、多發(fā)病患者[8]。使用高精類的儀器設(shè)備治療常見病、慢性病是典型的“大馬拉小車”，并直接引發(fā)新的“看病貴”；大醫(yī)院有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被占用后，可能延誤重癥患者的治療，降低醫(yī)療質(zhì)量。

2.5 信息系統(tǒng)未實現(xiàn)互聯(lián)互通我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)中存在的一個重要問題是“建而不用”。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部基本已實現(xiàn)信息化管理，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)信息無法共享，信息系統(tǒng)沒有真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用，導(dǎo)致可能出現(xiàn)重復(fù)的醫(yī)療行為，人為造成醫(yī)療服務(wù)的碎片化問題。

3 對我國分級診療體系建設(shè)的啟示與借鑒

借鑒國外醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)驗， 結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀，著力在以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)，有利于盡快實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。

3.1 增加基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源供給

大部分國家的開業(yè)醫(yī)生在國家醫(yī)療服務(wù)體系中擔(dān)當(dāng)“守門人”角色，開業(yè)醫(yī)生基本上是全科醫(yī)生。在法國，醫(yī)學(xué)生只有取得全科醫(yī)學(xué)博士學(xué)位才可以成為開業(yè)醫(yī)生。截至2013年底，我國已培養(yǎng)（含在培）全科醫(yī)生11萬人，距離30萬人的合理配置數(shù)量還有很大缺口[6]，需要不斷健全全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)體系，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力的需求。短期內(nèi)可借助診療共同體建設(shè)等形式，發(fā)揮大醫(yī)院的資源優(yōu)勢，加強對基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3.2 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位大多數(shù)國家對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有明確定位。我國目前存在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清晰、診療范圍不明確等問題，因此急需明確一定區(qū)域范圍內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和診療范圍。借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，在城市建立三級醫(yī)療服務(wù)體系：一級是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 擔(dān)任“ 守門人”角色，解決患者常見病和多發(fā)??；三級是醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和省級中心醫(yī)院，承擔(dān)教學(xué)、科研任務(wù)，開展疑難危重病的診療； 根據(jù)各地區(qū)具體情況，目前的二級公立醫(yī)院根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點進(jìn)行轉(zhuǎn)型：發(fā)展為地區(qū)綜合醫(yī)院承擔(dān)疑難重癥診療工作、或者承擔(dān)社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作、或者轉(zhuǎn)型為?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院；農(nóng)村建立兩級醫(yī)療服務(wù)體系：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和區(qū)域性醫(yī)療中心醫(yī)院。

3.3 借力區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

國外醫(yī)療服務(wù)體系整合探索較多，如德國通過建立疾病管理計劃，鼓勵居民進(jìn)行社區(qū)首診[9]?；诳尚行钥紤]，可將區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體作為實現(xiàn)分級診療的有力載體，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部首先實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，避免患者重復(fù)檢查治療，節(jié)約醫(yī)療資源；改革與分級診療體系建設(shè)不相適應(yīng)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)保管理相關(guān)政策支持。通過改革管理制度，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成利益共同體，使不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有雙向轉(zhuǎn)診的動力。

3.4 加大政府投入改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資

源不足的現(xiàn)狀，還需各級政府加大財政投入，高度重視基層人才的教育和培養(yǎng)，建設(shè)一支高水準(zhǔn)的全科醫(yī)療隊伍，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，使同等資質(zhì)醫(yī)生在社區(qū)工作待遇不低于在醫(yī)院工作的待遇。在此基礎(chǔ)上確定適宜病種，實行嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，既降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又緩解上級醫(yī)院的就診壓力。

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篇4

1 調(diào)查方法

1.1 調(diào)查目的及目標(biāo)

通過基線調(diào)查，了解和掌握我市乙肝疫苗接種情況、疾控部門和接生單位乙肝疫苗接種管理情況、醫(yī)務(wù)工作者和孕產(chǎn)婦對乙型肝炎預(yù)防知識的了解度和對預(yù)防措施的依存度。分析影響新生兒乙肝疫苗首針及時接種的主要因素，制定相關(guān)策略，通過適宜策略的推廣，提高項目地區(qū)新生兒乙肝疫苗首針及時接種率，降低項目地區(qū)兒童乙肝表面抗原攜帶率和發(fā)病率。

調(diào)查所要達(dá)到的目標(biāo)主要有：1評價在醫(yī)院出生的新生兒乙肝疫苗首針及時接種率；2評價在家出生的新生兒乙肝疫苗首針及時接種率；3評價接生機(jī)構(gòu)乙肝疫苗接種管理情況及在醫(yī)院分娩孕婦的乙肝HBsAg篩查率；4評價乙型肝炎及乙肝疫苗預(yù)防接種知識知曉率；5評價各級管理機(jī)構(gòu)乙肝疫苗接種管理情況。

1.2 調(diào)查表格和數(shù)據(jù)庫的設(shè)計及資料分析

根據(jù)本次基線調(diào)查的目的設(shè)計旗級疾控中心/鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）接種管理單位調(diào)查表（基線調(diào)查表-1），接生機(jī)構(gòu)情況調(diào)查表（基線調(diào)查表-2），孕婦/新生兒母親調(diào)查表（基線調(diào)查表-3），接生/接種人員/村醫(yī)調(diào)查表（基線調(diào)查表-4）。按照表格要求，用Epi-data軟件設(shè)計數(shù)據(jù)庫，整理數(shù)據(jù)庫后用SPSS統(tǒng)計軟件分析資料。

1.3 調(diào)查范圍與時間

調(diào)查在鄂爾多斯市所轄8個旗區(qū)進(jìn)行。2011年1-2月完成現(xiàn)場調(diào)查；2011年3-4月完成數(shù)據(jù)錄入、整理和分析；2011年6月完成基線調(diào)查報告。

1.4 組織實施與質(zhì)量控制

成立基線調(diào)查技術(shù)小組，分工職責(zé)明確；選聘流行病學(xué)知識豐富，職業(yè)道德水平高，工作積極，態(tài)度認(rèn)真的專業(yè)人員參與調(diào)查；所有調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后方可上崗，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查方案和工作職責(zé)。培訓(xùn)后需進(jìn)行現(xiàn)場工作的演練，以確保工作程序和工作技巧的掌握。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一方法；調(diào)查做到實事求是，對調(diào)查表各項內(nèi)容，認(rèn)真詢問核對填寫，無漏項。不弄虛作假，不誘導(dǎo)受訪者回答問題。

1.5 調(diào)查樣本含量

1.5.1 疫苗接種與管理情況：

每個項目旗區(qū)調(diào)查7個單位，分別為旗區(qū)疾控中心、3個旗接生單位（醫(yī)院、保健院、所在地個體醫(yī)院各1所）和3個鄉(xiāng)蘇木鎮(zhèn)街道衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)級單位的選擇按照兼顧城區(qū)、農(nóng)區(qū)、牧區(qū)和不同經(jīng)濟(jì)水平隨機(jī)確定。

1.5.2 知識、態(tài)度、行為（KAP）調(diào)查：

對旗區(qū)級醫(yī)院（3人）、3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道社區(qū)的接生/接種人員（各2人）、每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道所轄2個村（嘎查居委）的村醫(yī)/接種人員共計15人進(jìn)行問卷調(diào)查。

各旗區(qū)在上述每個調(diào)查村（嘎查居委）各查5個1歲內(nèi)嬰兒的家長和5個孕婦（調(diào)查人數(shù)不足5人可合并到臨近村進(jìn)行），共計60人，了解人群乙肝的知識、態(tài)度、行為情況。接種率調(diào)查含在本表中。

1.5.3 孕婦產(chǎn)前檢查及HBsAg陽性產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫策略調(diào)查：調(diào)查所有承擔(dān)住院分娩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開展孕婦產(chǎn)前HBsAg篩查，及對HBsAg陽性產(chǎn)婦所生嬰兒所采取的乙肝疫苗免疫方式，是否對HBsAg陽性母親所生嬰兒進(jìn)行隨訪，了解乙肝母嬰阻斷措施的實施情況。

表1 鄂爾多斯市提高新生兒首針乙肝疫苗接種率項目基線調(diào)查樣本含量分布

2 結(jié)果分析

2.1 人口出生及接種、接生單位分布

全市2010年報告總?cè)丝跀?shù)為175.47萬人，當(dāng)年出生2.41萬人，住院分娩率98.56%。

全市有鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木街道57個，村嘎查居委870個。共有預(yù)防接種單位184個，其中城鎮(zhèn)32個，占17.4%，覆蓋人口占全市53.6%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)90個，占48.9%，覆蓋人口占全市34.6%；村接種點62個，占33.7%，覆蓋人口占全市8.7%；尚有少數(shù)村級接種點入戶接種，覆蓋人口約占3%。全部承擔(dān)乙肝疫苗的接種。

圖1 鄂爾多斯市2010年預(yù)防接種點分布及人口覆蓋構(gòu)成

全市共有接生單位59個，全部承擔(dān)卡介苗和乙肝疫苗的首針接種。接生單位中有36個分布在城鎮(zhèn)地區(qū)，占61.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)有23個，占39%。村（居委）級目前無接生單位。調(diào)查的35個接生單位2009年有98.1%的孕婦集中在旗區(qū)級以上醫(yī)院分娩，2010年這一比例上升為98.8%。

全市8個旗區(qū)均實施了“降消”項目，均施行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，參保率達(dá)到95%以上。調(diào)查的31個接種管理單位有77.4%能掌握孕期大于7個月的孕婦數(shù)，數(shù)據(jù)的來源有80%是通過婦幼部門，12%是通過村醫(yī)摸底報告，8%是通過計劃生育部門。

2.2 報告出生數(shù)及乙肝疫苗接種情況

表2 鄂爾多斯市2009-2010年報告出生及乙肝疫苗接種情況

2.3 報告乙肝疫苗接種率和首針及時接種率見圖4。

圖2 報告乙肝疫苗接種率和首針及時接種率

2.4 調(diào)查接種率及免疫服務(wù)

2.4.1 總的接種率

本次調(diào)查嬰兒243人，乙肝疫苗接種241人，接種率99.2%，及時接種218人，及時接種率91.6%。

2.4.2 不同旗區(qū)接種率見表3。

表3 不同旗區(qū)接種率

乙肝接種率：x2=6.29，p＞0.05 乙肝及時接種率：x2=16.32，p＞0.05

2.4.3 不同出生地點嬰兒接種率

在縣級以上醫(yī)院出生214人（占調(diào)查人數(shù)的88.4%），乙肝疫苗接種213人，接種率99.5%，及時接種198人，及時接種率92.5%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出生21人（占調(diào)查人數(shù)的8.7%），接種21人，接種率100%，及時接種18人，及時接種率85.7%；在家出生7人（占調(diào)查人數(shù)的2.9%），接種6人，接種率85.7%，及時接種2人，及時接種率28.6%。不同出生地點嬰兒的乙肝疫苗接種率（x2=15.98，p＜0.01）和及時接種率（x2=47.12，p＜0.01）有高度顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

圖2 不同地點出生嬰兒乙肝疫苗接種率和及時接種率

2.4.4 免疫服務(wù)

孕婦和嬰兒家長共計482人接受調(diào)查，451人做過產(chǎn)前檢查，檢查率93.6%；有358人被告知要到專門的接生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩，占74.2%。

459名孕婦和嬰兒家長中，被告知過新生兒要及時接種乙肝疫苗者351人，占76.5%。在被告知者中，59.6%是產(chǎn)前醫(yī)生告知，親戚朋友告知占23.1%，村醫(yī)告知占17.9%，其他告知者不足10%。有70.3%的孕婦和嬰兒家長看到過有關(guān)預(yù)防接種的宣傳畫，44.5%的孕婦和嬰兒家長收到過預(yù)防接種宣傳單。

2.4.5 在醫(yī)院出生新生兒未及時接種原因

調(diào)查的接生單位共登記未及時接種乙肝疫苗新生兒233人，未種原因如下：低體重兒118人次，占50.5%，早產(chǎn)兒34人次，占14.6%，發(fā)熱22人次，占9.4%，窒息20人次，占8.6%，家長拒絕接種11人次，占4.7%，嚴(yán)重殘疾10人次，占4.3%，黃疸9人次，占3.9%，疫苗短缺、接種人員不在、疫苗管理人員外出各8人次，占3.4%，其他原因17人次，占7.3%。

圖4 鄂爾多斯市新生兒乙肝疫苗未及時接種原因分析

2.4.6 乙型肝炎血清標(biāo)記物檢測及陽性率

調(diào)查的25個旗區(qū)級城鎮(zhèn)接生單位均開展孕婦乙型肝炎血清標(biāo)記物五項指標(biāo)檢測，孕婦檢測率達(dá)到100%。10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)牧區(qū)接生單位有7個開展孕婦乙型肝炎血清標(biāo)記物五項指標(biāo)檢測，占70%。

2009年在住院分娩的16958名產(chǎn)婦中，檢出陽性標(biāo)記物250人，檢出率1.47%；2010年在住院分娩的19413名產(chǎn)婦中，檢出陽性標(biāo)記物263人，檢出率1.35%.

3 討論及建議

3.1 總體印象

鄂爾多斯市乙肝疫苗接種正式納入兒童免疫規(guī)劃管理已經(jīng)10年，經(jīng)過各級免疫專業(yè)工作者的努力，通過實施乙肝疫苗常規(guī)免疫，新生兒乙肝疫苗及時接種率與2006年底相比有了大幅度提高，截止2010年底已經(jīng)達(dá)到91.6%。

新生兒乙肝疫苗及時接種率旗區(qū)之間存在不平衡，牧區(qū)旗高于農(nóng)區(qū)旗區(qū)。受在家出生率影響，不同出生地點（旗區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和在家出生）存在高度顯著性的統(tǒng)計學(xué)差異。

3.2 新生兒未及時接種乙肝疫苗的原因

除在家出生占一定比例外，在醫(yī)院出生的影響因素主要是低體重兒、早產(chǎn)兒，2種原因占所有原因的64.9%，因此進(jìn)一步提高住院分娩率和提高住院分娩低體重兒和早產(chǎn)兒的乙肝疫苗及時接種率是提升乙肝疫苗總體及時接種率的重要措施。

3.3 孕婦乙肝血清學(xué)標(biāo)記物的檢測

在我市已經(jīng)基本普及，少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院未開展此項工作，但所占比例不大。我市孕產(chǎn)婦乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)記物的陽性率處于較低水平，總體在2%以下。這與內(nèi)蒙古整體處于我國乙肝標(biāo)記物低流行區(qū)情況相吻合[2]。

3.4 接種管理單位的情況

宣傳工作總的管理情況處于中等水平，比如尚能按時開展定期的宣傳工作。但宣傳形式較為簡單，廣播電視媒體利用較少，宣傳單和口頭宣傳是主要的宣傳形式。這與宣傳工作經(jīng)費投入較少，與宣傳部門溝通較少有關(guān)。各管理單位每年尚能保證一定次數(shù)對下級的培訓(xùn)和督導(dǎo)，但培訓(xùn)和督導(dǎo)效果尚待提高。疫苗管理情況基本符合管理規(guī)范。值得提出的是，有22.6%的單位（主要是鄉(xiāng)村級）發(fā)生過疫苗斷貨短缺現(xiàn)象，影響了疫苗的接種工作。

3.5 接生機(jī)構(gòu)管理情況

絕大部分醫(yī)療接生單位有專人負(fù)責(zé)乙肝疫苗接種工作，并且了解國家“誰接生，誰接種”的政策。在登記管理和信息報告方面能夠認(rèn)真履行職責(zé)。

疫苗管理情況存在問題較多，管理地點不統(tǒng)一（產(chǎn)科、藥房、保健科等），無專用冰箱，冰箱溫度記錄不全，甚至發(fā)現(xiàn)有凍結(jié)現(xiàn)象發(fā)生。

宣傳工作薄弱，收到和發(fā)放宣傳品的單位和數(shù)量有限。

培訓(xùn)和督導(dǎo)：旗級以上醫(yī)院26.9%的單位未接受過專項督導(dǎo)，接種人員有31.6%未接受過專項培訓(xùn)。表明日常的培訓(xùn)和督導(dǎo)忽略了旗級以上接種單位。

3.6 接種人員

調(diào)查表明，我市預(yù)防接種人員的分布基本合理，但年齡中位數(shù)偏大，為40歲左右，說明從事這項工作的人員有待于補充年輕人員。絕大部分接種人員能夠按照規(guī)范進(jìn)行預(yù)防接種工作。

有84.1%的接種人員接受過上級培訓(xùn)，86.4%的人員接受過上級督導(dǎo)。對乙肝相關(guān)知識的了解度總體水平為76.3分，說明有待進(jìn)一步提高。

3.7 孕婦和新生兒母親調(diào)查

本次共調(diào)查孕婦和新生兒483人，調(diào)查對象分布均衡，代表性強。相關(guān)分析表明家庭年收入水平與職業(yè)、文本化程度呈正相關(guān)，居住類型和職業(yè)、戶口類型呈正相關(guān)，均具有高度顯著的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。

調(diào)查對象（18-40歲，平均28歲）的頭胎率為63.1%，二胎及以上率為36.9%?；仡櫺砸腋我呙缃臃N率為40.1%。乙肝知識知曉率為41.9%，乙肝預(yù)防知識的知曉率為64.5%?？傮w表明人群乙型肝炎知曉率仍然很低，有待于加強宣傳工作，提高人群的知曉率。

3.8 新生兒乙肝疫苗及時接種率影響因素研究

對20種可疑因素的多元Logistic回歸研究結(jié)果表明，家庭因素中戶口狀況、文化程度具有極高的相對危險度；乙肝及其預(yù)防知識知曉程度因素中是否聽說過乙型肝炎、是否知道乙肝具有傳染性和是否曾被檢出乙肝具有極高的相對危險度；宣傳動員因素中是否做過產(chǎn)前檢查和是否看到過宣傳畫具有極高的相對危險度；嬰兒性別胎次出生地點和接種點距離因素中接種點距離具有極高的相對危險度。上述結(jié)果與我市1999年調(diào)查結(jié)果基本一致[3]。提示加強人群文化素質(zhì)培養(yǎng)、加強對流動人口的住院分娩管理、加強對孕產(chǎn)婦進(jìn)行乙肝預(yù)防的宣傳教育、提高產(chǎn)前檢查率和住院分娩率（特別是二胎以上生育者）、合理分布接種點是提高新生兒乙肝疫苗及時接種率的關(guān)鍵措施。

參考文獻(xiàn)

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篇5

關(guān)鍵詞： 小學(xué)科學(xué)教學(xué) 教學(xué)空間 教學(xué)資源 分析研究

在小學(xué)教學(xué)工作中，科學(xué)學(xué)科對于提升學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)具有重要意義，教材中蘊含著課內(nèi)外的大量內(nèi)容，教師要在立足課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上積極豐富教學(xué)形式與拓展教學(xué)空間，實現(xiàn)課內(nèi)外有機(jī)結(jié)合，尤其要注重帶領(lǐng)學(xué)生走出教室、走出校園，走進(jìn)自然、走進(jìn)生活，汲取生活中的科學(xué)因子，豐富學(xué)生的知識積累，在掌握理論知識的同時，更加全面深刻地認(rèn)識自然與社會。

一、深入自然感悟鬼斧神工之美

橙黃橘綠，絢麗的色彩反映四季的變遷，美妙的自然為人們創(chuàng)造了良好的自然環(huán)境與優(yōu)美的自然風(fēng)光。小學(xué)生與大自然接觸較少，往返于學(xué)校家庭之間，科學(xué)教師要帶領(lǐng)學(xué)生深入到自然中感悟自然界的韻味美妙，讓他們在與大自然的零距離接觸中感受生活的美好，從而進(jìn)一步激發(fā)他們了解自然、探究自然的興趣。教師可以帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)農(nóng)田，向農(nóng)民伯伯了解植物的光合作用，可以進(jìn)行課外遠(yuǎn)足，對本地區(qū)不同的地質(zhì)地貌進(jìn)行了解，熟悉自己生活的環(huán)境。教師也可以帶領(lǐng)學(xué)生對本地區(qū)的植物種類、植被分布情況進(jìn)行觀察，讓學(xué)生走出校園呼吸新鮮空氣，同時了解本地區(qū)的自然狀況。在這樣的活動中，教師可以采取啟發(fā)引導(dǎo)、慢鏡頭演示的方式，帶領(lǐng)學(xué)生仔細(xì)觀察自然界植物的生命周期，了解大自然的各種變化，在感悟自然之美的活動中，讓學(xué)生了解自然界的規(guī)律，培養(yǎng)他們熱愛自然、研究自然的科學(xué)態(tài)度與積極情感，為教學(xué)活動的有序開展創(chuàng)造條件。

二、利用校園科學(xué)園地開展研究

為了配合科學(xué)學(xué)科的教學(xué)與研究工作，各學(xué)校結(jié)合自身條件都開辟了一些科學(xué)園地，宣傳必要的基礎(chǔ)設(shè)施和科研器具知識。教師在課堂教學(xué)之余，要充分發(fā)揮這些設(shè)備與場地的作用，帶領(lǐng)學(xué)生將課堂所學(xué)內(nèi)容在園地開展探究，實現(xiàn)理論聯(lián)系實際，提高學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)。例如在教學(xué)探究種子萌發(fā)的條件后，教師帶領(lǐng)學(xué)生在科學(xué)園地開辟出一小塊土地，結(jié)合季節(jié)特點種上不同植物的種子，安排學(xué)生每天進(jìn)行觀察，并撰寫觀察日志，直至植物發(fā)芽成長，對照教材內(nèi)容深刻掌握種子萌發(fā)所需要的必備條件，這樣的活動不僅有效激發(fā)了學(xué)生的活動興趣，而且學(xué)生更加深刻地理解了所學(xué)內(nèi)容。再如《比較沙土、黏土、壤土的不同》教學(xué)后，教師可以帶領(lǐng)學(xué)生到科學(xué)園地，對三種不同的土質(zhì)進(jìn)行比較，并開展相關(guān)的實驗進(jìn)行進(jìn)一步探究，這樣的探究活動實現(xiàn)了對教學(xué)內(nèi)容的有效拓展延伸，對于鞏固教學(xué)成效具有積極作用。

三、參觀各類基礎(chǔ)設(shè)施強化感知

本地區(qū)與科學(xué)學(xué)科教學(xué)相關(guān)的各類場所、基礎(chǔ)設(shè)施，也是教師可以整合的重要教學(xué)資源，教師可以結(jié)合教學(xué)內(nèi)容及學(xué)生的認(rèn)知特點、探究欲望，在課余組織學(xué)生開展科學(xué)戶外活動。例如，教師可以將學(xué)生帶到農(nóng)場參觀奶牛場，聽取場主的介紹，讓學(xué)生直觀地了解將牛奶制成自己所飲用的牛奶制品的全過程，這樣的活動對于學(xué)生而言充滿了新奇感，也增加了學(xué)生的知識積累。教師還可以帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)植物園，針對植物生長中的各個環(huán)節(jié)及光合作用等方面問題開展提問，讓學(xué)生置身于鳥語花香的優(yōu)美環(huán)境中，親手采摘植物的果實，鼻尖挨著花兒，嗅一嗅花粉的清香，聽取農(nóng)業(yè)科技人員的回答與介紹，這樣的學(xué)習(xí)活動對于學(xué)生而言不僅是增長知識的過程，更是舒展身心的美好享受。教師還可以帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)污水處理廠，了解污水處理的流程，增強保護(hù)環(huán)境的責(zé)任感。通過參觀各類基礎(chǔ)設(shè)施，學(xué)生能夠獲得更為直觀的感知，尤其是在身臨其境的氛圍中，學(xué)習(xí)能夠更加深入。

四、訪問科研機(jī)構(gòu)增加知識積累

隨著各地區(qū)對科研工作的重視，一些專門的場館建設(shè)為開展青少年科普教育創(chuàng)造了良好條件。教師要善于和相關(guān)研究部門及專業(yè)機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)這些科研機(jī)構(gòu)增加知識積累。例如，本地區(qū)青少年科技館已經(jīng)落成，筆者帶領(lǐng)學(xué)生利用課余時間進(jìn)行參觀，在科技館先進(jìn)設(shè)備的模擬演示下，學(xué)生對雨、霜、霧的成因具有了直觀認(rèn)識，在這樣的參觀中，學(xué)生還接觸到了力的相互作用、能量傳遞等多方面的知識教育，取得了較好的成效。筆者還帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)氣象部門研究所，了解空氣的成分及本地區(qū)空氣污染情況，不僅加深了學(xué)生對空氣相關(guān)成分內(nèi)容的認(rèn)識，而且對于本地區(qū)的環(huán)境保護(hù)狀況也具有了較為清楚的認(rèn)識。教師還可以帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)社區(qū)醫(yī)院，向外科醫(yī)生了解人體骨骼、肌肉等方面知識，在這樣的掌握活動中，學(xué)生能夠接觸到專業(yè)人員，借助專門的設(shè)備或資料，加深對學(xué)習(xí)內(nèi)容的了解，提高學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)。

五、走進(jìn)生活開展專項調(diào)查研究

科學(xué)學(xué)科是一門立足于學(xué)生生活實際的學(xué)科，也是一項拓展性較強的學(xué)習(xí)科目，教師在抓好課堂教學(xué)的同時，要積極創(chuàng)造拓展條件，帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)生活開展調(diào)查研究。例如，教師可以組織學(xué)生針對本地區(qū)環(huán)境保護(hù)狀況開展調(diào)查研究，以小組為單位擬定調(diào)查研究提綱，突出調(diào)點，如污染環(huán)境的主要來源、改進(jìn)措施等，要求學(xué)生利用課余時間分工協(xié)作進(jìn)行深入調(diào)查，并提出自己的觀點，撰寫調(diào)查報告。教師也可以要求學(xué)生針對自然界中的食物鏈開展調(diào)查研究分析，評估本地區(qū)生態(tài)平衡狀況，等等，通過這樣的專題調(diào)查，學(xué)生一方面可以將自己在科學(xué)學(xué)科中所學(xué)的知識運用起來，并在自然界的研究中得到驗證，另一方面有助于學(xué)生調(diào)查研究能力的提高和思維分析能力的培養(yǎng)，從而促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。

綜上所述，在小學(xué)科學(xué)教學(xué)中，廣大教師既要抓好課堂，更要立足課堂積極拓展教學(xué)形式與空間，將課外各種有利于教學(xué)活動開展的資源整合起來，從而構(gòu)建立體化的科學(xué)教學(xué)體系，促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。

參考文獻(xiàn)：

篇6

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院股份制改革；信息部門；發(fā)展

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-9599 (2011) 23-0000-02

Information Department Developing Analysis for Joint-stock Reform of Public Hospitals

Zhang Yu,Ma Yan

(Kunming First People's Hospital Operations,Kunming 650011,China)

Abstract:Kunming is one of sixteen pilot cities for the reform of public hospital,with the promulgation of"implementation of Kunming public hospital reform",and works carried forward in 3 local public hospital,Kunming has become the pioneer in this reform.With the formation of"Yunnan Chengtou Ganmei Medical Investment Management Co.,Ltd.",now,The First People’s Hospital Of Kunming is the first joint-stock"Triple A"public hospital in Yunnan.This article will put aim at this hospital’s reform,and try to find out how the IT Department can operate better under new conditions.

Keywords:Public hospital stock reform;Information department;

Development

引言：我國公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)形成于計劃經(jīng)濟(jì)年代，在市場經(jīng)濟(jì)體制環(huán)境下，實施股份制改革，無疑為公立醫(yī)院解決發(fā)展問題提供了新的思路。隨著改革的到來，醫(yī)院內(nèi)部的生產(chǎn)工作關(guān)系也將隨之演化，公益的目標(biāo)會更加明確、結(jié)構(gòu)和層級會更加科學(xué)、功能會更加完善、會更加富有效率。信息化建設(shè)可以為醫(yī)院在發(fā)展道路中實現(xiàn)新的突破提供有力支持，這一過程中，提供技術(shù)支持的信息部門，將面臨新的機(jī)遇與新的挑戰(zhàn)，其職能定位的準(zhǔn)確與否，勢必關(guān)系到自身的“生存”問題，乃至醫(yī)院的整體發(fā)展。

正文：昆明市第一人民醫(yī)院創(chuàng)建于1914年，是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型綜合性“三級甲等”醫(yī)院，在職職工1300余人。2010年6月，在各級政府的支持與努力下，“云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司”順利成立，自此，昆明市第一人民醫(yī)院成為云南省第一家成功實施股份制辦院的“三甲”公立醫(yī)院。此外，“云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司”還負(fù)責(zé)對昆明市第一人民醫(yī)院北市區(qū)國際醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院星耀社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行的統(tǒng)一管理運營。

位于巡津街的本部，是發(fā)展的起點，集中了醫(yī)院絕大部分的人才與設(shè)備。這里的信息化建設(shè)歷經(jīng)了兩個階段。1999年至2009年間，實施過自主研發(fā)的計費系統(tǒng)，之后引入眾邦公司CHIS系統(tǒng)，并開始大面積鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)；2010年開始，加大對信息化的投入，引入上海杏合公司LIS系統(tǒng)，架設(shè)醫(yī)院門戶網(wǎng)站，開始著手準(zhǔn)備實施電子病歷。

目前，這里設(shè)有獨立的信息部門，他們的工作被定義為常規(guī)和短期兩部分。常規(guī)工作包括網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備運維養(yǎng)護(hù)；數(shù)據(jù)庫維護(hù)與備份等。短期工作包括信息系統(tǒng)規(guī)劃與實施、培訓(xùn)及領(lǐng)導(dǎo)安排的應(yīng)急性工作。工作的方式可以概括為：待命――接收指令――做出響應(yīng)。

從引入信息化概念至改革以前，這樣的工作方式基本能適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展與管理需求，醫(yī)院傳統(tǒng)上以臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)為首要重心，在信息技術(shù)部分投入的人力、物力、管理比重都比較小，簡單的工作方式才能在有限的資源環(huán)境下有效運行。然而我們發(fā)現(xiàn)，信息部門無形中被定義成了輔助科室，始終游離于醫(yī)院發(fā)展決策活動之外，他們與領(lǐng)導(dǎo)層缺乏有效的溝通途徑，意見與建議往往不能獲得表達(dá)。領(lǐng)導(dǎo)層對信息化建設(shè)的重要性是有所感知的，卻沒有具體而真實的理解。我們知道，一個“自上而下”的規(guī)劃與管理過程，是信息化建設(shè)成功的必要保證，缺乏前瞻性與宏觀意識，隨之而來的便是重復(fù)投入、“信息孤島”等一系列問題，無疑擴(kuò)大了醫(yī)院運營的風(fēng)險。

醫(yī)院在股份制改革后，管理層勢必以新的思路與眼光審視醫(yī)院的發(fā)展與運營，醫(yī)院將會根據(jù)自身優(yōu)勢，強化品牌形象，提升競爭力，降低運營成本，改善就醫(yī)環(huán)境，吸引更多的患者前來就醫(yī)，同時，還要最大限度調(diào)動職工積極性。在良好的管理框架下，信息技術(shù)確實能在上述幾個方面發(fā)揮巨大作用，對于提升部門實力與影響力，可謂是難得的機(jī)遇。改革就是一把“雙刃劍”，機(jī)遇與毀滅并存。醫(yī)院自然不會解散信息部門，但是信息部門如果不試圖改變，在今后發(fā)展過程中，必定舉步艱難。

國外醫(yī)院信息部門在醫(yī)院運營中扮演的角色已經(jīng)發(fā)生變革，在2011年，美國衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)協(xié)會（HIMSS）對來自全美近270家衛(wèi)生組織和近700家醫(yī)院的398位CIO進(jìn)行了調(diào)查，該調(diào)查報告顯示了這樣一個事實：信息部門一定要參與到醫(yī)院運營管理之中，將信息化戰(zhàn)略目標(biāo)與醫(yī)院業(yè)務(wù)目標(biāo)相互關(guān)聯(lián)起來，持續(xù)向最高管理層提供有效的決策數(shù)據(jù)與高效的管理手段。例如他們認(rèn)為CIO肩負(fù)責(zé)任主要包括：（1）從投資中創(chuàng)造出價值（92%）；（2）有效改善管理（89%）；（3）支持醫(yī)院決策層（87%）；（4）為整體經(jīng)營戰(zhàn)略做出貢獻(xiàn)（85%）。IT部門的目前需要做的是：（1）臨床應(yīng)用支持（42%）；（2）工作流程設(shè)計（27%）；（3）醫(yī)院信息化（25%）。

醫(yī)院信息部門逐漸從僅僅提供日常維護(hù)服務(wù)的命題中跳出，轉(zhuǎn)而為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃、日常管理提供決策依據(jù)，幫助醫(yī)院決策層分析、控制醫(yī)院運營，為管理層提供合理有效的管理手段，開始煥發(fā)出新的生命力，體現(xiàn)出全新的價值。據(jù)悉，華西醫(yī)院信息部門已經(jīng)率先在這方面進(jìn)行了探索，相關(guān)部門正與IBM公司合作，開始運用信息技術(shù)破解該院海量醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析利用難題，嘗試從中提取支持醫(yī)院決策、科研教學(xué)的數(shù)據(jù)依據(jù)。目前我院位于主城北部的“北市區(qū)國際醫(yī)院”將在兩年內(nèi)投入使用，醫(yī)院信息部門意識到這是一次難得的機(jī)會，在這家新醫(yī)院推行全新的服務(wù)模式，也許就會為自身帶來全面的飛躍。在總結(jié)了過往經(jīng)驗與教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，考慮從以下幾個方面入手：

一、幫助提高醫(yī)院醫(yī)療運行效率。信息部門將與運營管理部門合作，分析影響醫(yī)院運行效率重要環(huán)節(jié)，通過引入系統(tǒng)來推行重構(gòu)后流程。實施完畢后，患者可以通過醫(yī)院門戶網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)咨詢，通過預(yù)約掛號，準(zhǔn)確就診，免除排隊等待。醫(yī)生通過工作站幫助，提供診療與檢查效能，并實現(xiàn)門診與住院部門聯(lián)動，及時安排床位與治療。開放自助查詢終端進(jìn)行查詢，降低因為信息不暢、溝通不到位導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾。

二、幫助提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。信息部門將與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量控制辦公室合作，將控制醫(yī)療活動質(zhì)量的可維護(hù)指標(biāo)與規(guī)則加入到各個系統(tǒng)中，借助EMR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。一方面，能解決以往醫(yī)護(hù)大量的手工抄寫問題，降低他們在非醫(yī)療活動中的精力投入，將重心轉(zhuǎn)移到更好的為患者服務(wù)中去；另一方面，電子病歷內(nèi)嵌的各類醫(yī)療規(guī)則，以及權(quán)限管理機(jī)制，規(guī)范了醫(yī)護(hù)醫(yī)療操作行為，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也就降低了醫(yī)療事故發(fā)生的概率。

三、幫助降低醫(yī)院運營成本。信息部門將與后勤部門、設(shè)備部門、物資供應(yīng)室一同合作，根據(jù)醫(yī)院運營情況，引入成本管理核算系統(tǒng)，實現(xiàn)對預(yù)算、薪酬、設(shè)備、固產(chǎn)、藥品、物資、能耗的全程監(jiān)控與管理，為實現(xiàn)全成本績效核算打下基礎(chǔ)。同時，提高后勤配送效能，醫(yī)護(hù)將逐漸從各種非醫(yī)療工作中解放出來，將更多的精力投入到為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)中去。

四、幫助提出決策。上述方面如能順利實施，信息部門便擁有了貫穿全院醫(yī)療活動及“人、財、物”的全方位數(shù)據(jù)倉庫，信息部門可以按照醫(yī)院決策層需求，從數(shù)據(jù)倉庫中挖掘出能夠支撐分析與決策的有價值的數(shù)據(jù)，以多種形式表達(dá)給決策層。決策層通過同樣途徑對臨床工作進(jìn)行反饋調(diào)控。

此外，也可形成快速，有效的對外宣傳醫(yī)院形象，醫(yī)院信息，影響客戶群、挖掘潛在客戶群，提高醫(yī)院品牌影響力的有力手段。

結(jié)論：“窮則變，變則通，通則久”，在公立醫(yī)院股份制改革新氛圍下，醫(yī)院信息部門有必要散發(fā)出新的活力，釋放出新的能量，這不僅是改革大環(huán)境對信息部門的要求，也是信息部門謀求自身發(fā)展的內(nèi)在需要。改革意味著新的機(jī)遇，醫(yī)院自的加大，資金籌措渠道的拓寬，信息部門如若從單純的完成輔助技術(shù)工作，轉(zhuǎn)而融入到整個醫(yī)院管理工作中，將會為自身的發(fā)展贏得更多的支持，拓寬自身發(fā)展之路。

參考文獻(xiàn)：

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