導(dǎo)語：如何才能寫好一篇職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第二條住院申報(bào)程序。參保人員患病須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險(xiǎn)證，市社保局申報(bào)批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的不予辦理住院申報(bào)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三條住院費(fèi)用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員所發(fā)生的住院費(fèi)用由參保人員和社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人應(yīng)自負(fù)的比例，參保人員出院時(shí)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費(fèi)用由市社保局按“分級(jí)定額，總量控制，定期核結(jié)”辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第四條分級(jí)定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年出院患者平均費(fèi)用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用，合理確定結(jié)算管理辦法實(shí)施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級(jí)別醫(yī)院上年度住院人員的平均費(fèi)用，剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用后，核定與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人次的住院費(fèi)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

第五條統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》中的病種，住院時(shí)可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》藥品費(fèi)用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條統(tǒng)籌基金撥付。市財(cái)政局按年初核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結(jié)算程序與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報(bào)上月出院人員的住院醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表》住院費(fèi)用結(jié)算單》并附住院人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證》住院費(fèi)用清單，由市社保局審核后，5個(gè)工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%剩余10%定額根據(jù)每半年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時(shí)，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%對(duì)超過部分社保局支付50%定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第八條統(tǒng)籌基金在支付住院費(fèi)用時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自付。

一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

二）超出最高支付限額費(fèi)用由大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。

第九條起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例確因病情需要，凡使用《三個(gè)目錄》以外的治療項(xiàng)目和用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)15%特殊檢查和治療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%其余計(jì)入醫(yī)療費(fèi)總額。

第十條住院費(fèi)用的審核方法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專門人員負(fù)責(zé)核算參?；颊咚l(fā)生的住院費(fèi)用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備微機(jī)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問參保患者時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進(jìn)行處罰。

第十一條按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時(shí)所需醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費(fèi)用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報(bào)銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)，按上述辦法報(bào)銷。

篇2

    一、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的審批管理

    第一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，參保人員因病確需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)把住院審核關(guān)，嚴(yán)禁收治不符合住院條件的患者。

    第二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院原則上由低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？萍膊〕猓?，同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)院，只限于轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少某種必須的醫(yī)療設(shè)施或?qū)ΠY治療手段而無法醫(yī)治的患者。

    第三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因診療技術(shù)、設(shè)備條件所限，診斷不明或治療確有困難需將參?；颊咿D(zhuǎn)往自治區(qū)本級(jí)其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科主任提出轉(zhuǎn)院意見，并提供詳實(shí)的轉(zhuǎn)院病情介紹，經(jīng)本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核，報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）審批后方可轉(zhuǎn)院。急危重癥參保患者需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先行轉(zhuǎn)院，5日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

    第四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療技術(shù)、設(shè)備條件所限，參保人員因患疑難重癥疾病需轉(zhuǎn)往區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)院或內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院組織專家會(huì)診后提出轉(zhuǎn)院意見，并提供詳實(shí)的轉(zhuǎn)院病情介紹，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核登記，主管院長(zhǎng)簽字加蓋本院轉(zhuǎn)院專用章后，自治區(qū)醫(yī)保中心審批同意后方可轉(zhuǎn)院。

    第五條  外轉(zhuǎn)參保患者確診后回原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須接收患者就診治療，但不得掛牌住院。

    第六條  參保人員轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)診治時(shí)間為20天；住院治療時(shí)間為60天，如病情危重需延長(zhǎng)時(shí)間者，應(yīng)在轉(zhuǎn)院期滿前10日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院延期手續(xù)。

    第七條  經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的傳染病、精神病患者，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，方可到專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。患者自行聯(lián)系醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用自付。

    二、特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查和治療的審批管理

    第八條  特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查指在明確診斷過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過特殊的檢查儀器、設(shè)備所進(jìn)行的病情檢查，單項(xiàng)費(fèi)用在200元以上（含200元）的檢查項(xiàng)目。如CT、核磁共振等。

    特殊治療指為治療某種疾病所采取的特殊治療手段。如人工器官安裝、置換，體外碎石等。

    第九條  參保人員因病需做特殊檢查及特殊治療者，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出建議并填寫《特殊檢查及特殊治療審批表》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核，主管院長(zhǎng)簽字，報(bào)自治區(qū)醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行檢查與治療。

    急危重參?；颊咝柽M(jìn)行特殊檢查和特殊治療時(shí)，可先行檢查與治療，5日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心補(bǔ)辦審批手續(xù)。

    第十條  參保人員因病確需在門診或住院期間進(jìn)行單項(xiàng)收費(fèi)在200元以上（含200元）的特殊檢查和治療，其費(fèi)用結(jié)算按照《自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第十一條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握特殊醫(yī)療項(xiàng)目檢查及治療適應(yīng)癥，不得隨意擴(kuò)大檢查治療項(xiàng)目。凡未按規(guī)定程序?qū)徟奶厥鈾z查和特殊治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付。

篇3

1、基本醫(yī)療制度管理更加規(guī)范

義煤集團(tuán)制定并下發(fā)了《義馬煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等，按照“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、大病統(tǒng)籌、分布到位”的原則，實(shí)行一級(jí)統(tǒng)籌、二級(jí)管理，對(duì)全集團(tuán)公司參保職工進(jìn)行規(guī)范管理。后，經(jīng)過幾年的運(yùn)行，根據(jù)集團(tuán)公司實(shí)際情況，對(duì)原有政策進(jìn)行不斷的完善，又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)＜義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一級(jí)統(tǒng)籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權(quán)限、管理范圍。遂項(xiàng)列出了個(gè)人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人管理、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等等，并在每一款內(nèi)又做各細(xì)項(xiàng)的說明，使醫(yī)保工作走向的規(guī)范化、程序化。

2、推行信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時(shí)跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜，效率低下。為了改變醫(yī)療保險(xiǎn)工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團(tuán)率先在全集團(tuán)二級(jí)單位醫(yī)療保險(xiǎn)工作推行計(jì)算機(jī)管理，大幅度降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高了經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化管理，不僅帶動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)，而且管理者能動(dòng)態(tài)收集全整個(gè)企業(yè)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)生的問題，能及時(shí)采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實(shí)現(xiàn)了整個(gè)企業(yè)64家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄區(qū)內(nèi)73余家定點(diǎn)醫(yī)院的和藥店的聯(lián)網(wǎng)。參保職工在轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險(xiǎn)證醫(yī)?？ㄞk理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)在出院時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算，個(gè)人不需再全額墊付醫(yī)療費(fèi)，只需拿自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)，其余部分由所住定點(diǎn)醫(yī)院墊付。這項(xiàng)舉措既簡(jiǎn)化了醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)，又減輕參保人墊付資金壓力，同時(shí)提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。

3、行業(yè)跨地域廣而造成的職工就醫(yī)難的問題初步得到解決

義煤集團(tuán)下屬企業(yè)分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等?。▍^(qū)），擁有生產(chǎn)礦井30多座。針對(duì)現(xiàn)階段我國的煤炭行業(yè)用工制度多樣和跨地區(qū)、跨行業(yè)作業(yè)等，再加上大部分煤炭企業(yè)作業(yè)環(huán)境較為惡劣，企業(yè)內(nèi)存在許多因工致傷、致殘以及職業(yè)病患者等，使煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不堪重負(fù)。為了維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益，義煤集團(tuán)實(shí)行了企業(yè)“一級(jí)統(tǒng)籌、二級(jí)管理”。一級(jí)統(tǒng)籌就是基本醫(yī)療基金由集團(tuán)公司社保中心統(tǒng)一管理，二級(jí)管理基層參保單位管理自己相關(guān)的業(yè)務(wù)。實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)公司參保職工可在集團(tuán)公司社保中心定點(diǎn)的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)、購藥，此舉，使企業(yè)外埠職工看病問題得到初步解決。

二、煤炭企業(yè)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的努力方向

醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到每個(gè)職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關(guān)。因此，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作雖然不是煤礦安全的重點(diǎn)工作，但如果做不好，就會(huì)影響到重點(diǎn)工作。

1、要配齊配強(qiáng)醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員

造就一批懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高的醫(yī)保管理干部，并建立競(jìng)爭(zhēng)上崗機(jī)制，促進(jìn)干部的交流。把基層單位的經(jīng)辦人員歸口到社保中心集中管理。同時(shí)，在選拔經(jīng)辦人員時(shí)要注重從責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)較高、有一定計(jì)算機(jī)操作技能的專業(yè)人員中選拔。

2、要提升醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員的素質(zhì)

要加大教育培訓(xùn)力度，既要重視理論培訓(xùn)，加強(qiáng)政策的學(xué)習(xí)，進(jìn)行前瞻性研究；又要通過經(jīng)驗(yàn)介紹，相互觀摩，進(jìn)行業(yè)務(wù)對(duì)流。要堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合，運(yùn)用多媒體、菜單式培訓(xùn)等多種形式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。針對(duì)醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點(diǎn)，通過培訓(xùn)，解讀醫(yī)保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫(yī)保干部的能力和水平。

3、要進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

要本著對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)持融入中心、服務(wù)大局，研究政策、創(chuàng)新手段，牢固樹立服務(wù)意識(shí)，在服務(wù)中實(shí)施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。要完善職工異地就醫(yī)報(bào)銷措施，集團(tuán)社保中心要專人負(fù)責(zé)，每季度集中一至二次，幫助做好報(bào)銷工作。對(duì)部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉(zhuǎn)金，緩解資金周轉(zhuǎn)的困難。對(duì)行動(dòng)不便的職工要實(shí)行上門服務(wù)。要盡量縮短報(bào)銷結(jié)算周期，使職工及時(shí)拿到報(bào)銷款，確保職工利益不受損。

4、要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理

要健全和完善有效的制約機(jī)制和監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范流程，嚴(yán)格政策，嚴(yán)格審核，堵塞漏洞。對(duì)本企業(yè)外埠職工就醫(yī)，要強(qiáng)化委托單位管理主體責(zé)任，優(yōu)化單位間的委托管理程序。根據(jù)形勢(shì)發(fā)展，適時(shí)調(diào)整完善補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡(jiǎn)，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。要深入基層調(diào)研，對(duì)報(bào)銷費(fèi)用發(fā)放情況實(shí)行跟蹤。對(duì)基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員實(shí)行季度考評(píng)，以競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)管理。

5、要繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)升級(jí)換代

醫(yī)保信息化建設(shè)是管理和經(jīng)辦服務(wù)的基礎(chǔ)性工作。要確保信息動(dòng)態(tài)更新、日常維護(hù)、申報(bào)審批及時(shí)暢通，查詢準(zhǔn)確有效，建立信息溝通共享平臺(tái)。要密切監(jiān)控重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)群體、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，定期通報(bào)各基層單位報(bào)銷人次、報(bào)銷費(fèi)用、增長(zhǎng)率、比例等重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)勢(shì)頭。依靠及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)管理工作。要加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和網(wǎng)絡(luò)安全管理，嚴(yán)格數(shù)據(jù)修改審批制度，確保信息數(shù)據(jù)絕對(duì)安全。

篇4

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn);規(guī)范;高校;思考;策略

一、高校社會(huì)保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

社會(huì)保險(xiǎn)是涵蓋養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)五個(gè)保險(xiǎn)維度的綜合性、基礎(chǔ)性社會(huì)保障措施，其主要由國家立法強(qiáng)制實(shí)施，因此也具有強(qiáng)制性與法制性。社會(huì)保險(xiǎn)制度早于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期就已建立，但最初僅為國家企業(yè)職工福利，機(jī)關(guān)事業(yè)單位及企業(yè)職工并未享受此福利。隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革與完善，于1987年養(yǎng)老保險(xiǎn)首次納入事業(yè)單位福利項(xiàng)目，1999年失業(yè)保險(xiǎn)屆時(shí)納入事業(yè)單位保障，隨后又逐漸彌補(bǔ)了醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等空缺。從整體上講，我國社會(huì)保險(xiǎn)制度是逐步完善發(fā)展的。我國高校的社會(huì)保險(xiǎn)制度也是隨著時(shí)代的發(fā)展不斷完善的，2008年3月國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于印發(fā)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)方案的通知》，決定于上海、廣東、山西、重慶進(jìn)行試點(diǎn)改革，這也標(biāo)志著我國高校社會(huì)保險(xiǎn)制度改革被提上重要議程，對(duì)制度改革起到推進(jìn)作用。

二、高校社保管理存在的問題

1.社保觀念淡薄。我國諸多高?，F(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度仍然沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)實(shí)施辦法，采取的措施仍然沒有跳出“體制化”窠臼。其中尤為突出的現(xiàn)狀是我國諸多高校的離、退休養(yǎng)老金體系，仍然依附國家專項(xiàng)資金以及學(xué)校財(cái)政支出，在醫(yī)療機(jī)制上也并沒有完全打破公費(fèi)醫(yī)療的束縛。這就導(dǎo)致諸多編制內(nèi)高校教職工社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)薄弱，不僅對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)必要性認(rèn)識(shí)錯(cuò)位，甚至認(rèn)為失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)毫無用處，從而在思想層面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用抵觸情緒較高，這也是造成高校社會(huì)保險(xiǎn)管理矛盾的不利因素之一。總而言之，一方面受我國編制內(nèi)養(yǎng)老金體制及醫(yī)療體制的錯(cuò)誤引導(dǎo)，另一方面則可能受高校科研任務(wù)所累無暇顧及社保情況，這兩方面因素都是導(dǎo)致我國高校教職工社會(huì)保險(xiǎn)觀念相對(duì)比較淡薄不利因素。

2.高校社會(huì)保險(xiǎn)管理經(jīng)辦人員專業(yè)素質(zhì)不高。部分高校并未針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)管理成立相關(guān)部門，而是將其一般業(yè)務(wù)交由后勤管理抑或財(cái)務(wù)管理部門代辦。從根本上講，社會(huì)保險(xiǎn)具有政策性、專業(yè)性特點(diǎn)，對(duì)于經(jīng)辦人員素質(zhì)要求相對(duì)較高。而部分高校在社會(huì)保險(xiǎn)管理體制建設(shè)上疏于管理，則勢(shì)必造成經(jīng)辦人員專業(yè)素質(zhì)不足、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)、辦理效率不高等現(xiàn)象。此外高校社會(huì)保險(xiǎn)管理體制改革正在推進(jìn)，建立以服務(wù)為主的管理體系勢(shì)在必行。這就需要有關(guān)人員具有較高的專業(yè)素質(zhì)，在管理工作中扮演管理信息傳遞者、管理事項(xiàng)執(zhí)行者、管理理念宣傳者、管理系統(tǒng)協(xié)調(diào)者等重要角色。在此背景下，缺乏專業(yè)技能及職業(yè)素養(yǎng)相對(duì)較低的人員，勢(shì)必?zé)o法勝任新時(shí)期高校社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。

3.規(guī)章制度、工作流程不完善。隨著我國社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)全面推進(jìn)，高校社保種類交費(fèi)比例等問題已全面落實(shí)。如此情景下，社保管理事項(xiàng)與之增加，需要投入的人力物力也不可同日而語。但是從表象來看，部分高校并沒有加強(qiáng)對(duì)社保管理體系的建設(shè)，仍然沿襲退、離養(yǎng)老保險(xiǎn)及公費(fèi)醫(yī)療的管理辦法，對(duì)眼前形勢(shì)缺乏必要判斷，重視程度低，各項(xiàng)投入少，規(guī)章制度建設(shè)滯后。此外，社保管理工作是一項(xiàng)綜合工作，其需要財(cái)務(wù)管理、人力資源管理、后勤管理等部門的協(xié)調(diào)與配合。然而部分高校各個(gè)部門之間過渡強(qiáng)調(diào)職能劃分，在工作上分工性較強(qiáng)，協(xié)調(diào)性不足，這就導(dǎo)致社會(huì)管理工作流程受阻，各部門職責(zé)推諉現(xiàn)象嚴(yán)重。4.管理辦法落后，信息化建設(shè)乏力。隨著我國高校不斷發(fā)展，無論是編制內(nèi)教職工還是非編制合同工人數(shù)都不斷攀升。因此社會(huì)保險(xiǎn)管理工作難度也隨之提升，對(duì)外需要完成年度社會(huì)保險(xiǎn)總數(shù)、基數(shù)申報(bào)、待遇支付申報(bào)、增減人員情況申報(bào)等事項(xiàng)，對(duì)內(nèi)還需完成社會(huì)保險(xiǎn)人員基本信息采集管理，定額繳費(fèi)清單制定，職工信息變更管理等。由此不難看出，高校教職工人員的大量增加，在很大程度上加劇了高校社會(huì)保險(xiǎn)管理難度，在此情形下如果依然按照傳統(tǒng)的管理辦法，必然會(huì)壓縮工作效率，拖累整體工作的開展。但現(xiàn)目前，部分高校在社會(huì)保險(xiǎn)管理中信息化建設(shè)力度相對(duì)不足，導(dǎo)致其工作效率大幅度降低，工作壓力也與日俱增。

三、高校規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)管理的幾點(diǎn)思考

1.加強(qiáng)宣傳樹立社保觀念意識(shí)。隨著我國社會(huì)保險(xiǎn)制度不斷完善，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)體制建設(shè)已然成我推動(dòng)我國穩(wěn)定發(fā)展，保證退休職工生活基礎(chǔ)的必要措施。然而養(yǎng)老金雙軌制現(xiàn)目前成為推進(jìn)我國養(yǎng)老金體系建設(shè)的障礙之一，以溫州醫(yī)學(xué)院為例，溫州醫(yī)學(xué)院及兩所直屬附屬單位，近幾年繳納社會(huì)保險(xiǎn)與社保支付養(yǎng)老金之間年差額都在2000萬元以上，從全員納入社會(huì)保障統(tǒng)籌的短短十多年，差額已經(jīng)高達(dá)1.5億元，這樣的大額社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)支付，影響了學(xué)校的發(fā)展。為有效破除養(yǎng)老金雙軌制所帶來的不利影響，國家已經(jīng)采取了一系列措施推動(dòng)養(yǎng)老金并軌工作實(shí)施。從大局來講，摒除雙軌制是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，促進(jìn)養(yǎng)老金制度穩(wěn)定發(fā)展的必經(jīng)之路。然而作為高校教師而言，此項(xiàng)工作的開展在一定程度上會(huì)損害自身利益，諸多教職工在思想認(rèn)識(shí)上沒有與時(shí)俱進(jìn)，也缺乏對(duì)大局的展望，因此對(duì)改革工作甚為不滿，甚至為改革工作平添阻撓。為了有效解決此問題，從而推動(dòng)高校規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)管理工作實(shí)施，首先就應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)教職工的思想教育工作，做好宣傳工作，比如，利用宣傳畫、標(biāo)語橫幅、宣傳欄、宣傳片等宣傳形式，將社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)中與職工息息相關(guān)的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為通俗易懂的口號(hào)及標(biāo)語，促進(jìn)社保觀念深入人心，幫助教職工樹立科學(xué)的社會(huì)保險(xiǎn)觀念，引導(dǎo)其正視養(yǎng)老金并軌工作積極性。此外針對(duì)個(gè)別思想意識(shí)執(zhí)拗的教職工，高校應(yīng)組織培訓(xùn)教育并做好心理輔導(dǎo)工作，幫助其擺正心態(tài)，促使其積極配合社會(huì)保險(xiǎn)管理制度改革，并參與制度建設(shè)，成為社會(huì)保險(xiǎn)體制建設(shè)的一份子。

2.加強(qiáng)業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量。新時(shí)期，高校社會(huì)保險(xiǎn)工作面臨重大的改革壓力，體制建設(shè)迫在眉睫，工作難度、強(qiáng)度不斷提升。為有效推動(dòng)高校社保管理規(guī)范化，首先就應(yīng)保證管理人員專業(yè)化。隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度不斷完善，工作內(nèi)容、要求不斷變化，為契合業(yè)務(wù)需要，我們需對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行必要的業(yè)務(wù)，培訓(xùn)以此提高服務(wù)質(zhì)量。譬如面對(duì)信息化發(fā)展整體趨勢(shì)，加強(qiáng)工作人員信息技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)十分必要，校方應(yīng)該組織工作人員對(duì)信息技術(shù)學(xué)習(xí)，促使有關(guān)人員掌握信息系統(tǒng)使用方法，確保社保數(shù)據(jù)錄入效率及做好數(shù)據(jù)備份分析工作。

3.建立完善的檔案管理制度。高校社保經(jīng)辦人員專業(yè)水平較低的另一種表現(xiàn)則是檔案管理制度的缺失。究其根本，乃是工作人員在缺乏必要的檔案管理知識(shí)，在檔案管理工作中，檔案整理歸檔安排不當(dāng)，分級(jí)管理措施缺失，分類管理辦法有誤等問題十分突出。為有效提升高校檔案管理應(yīng)從以下幾點(diǎn)加強(qiáng)檔案制度建設(shè)。第一，建設(shè)起檔案立檔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、歸檔保存流程、分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)等科學(xué)規(guī)定。第二，建立信息檔案庫，利用信息系統(tǒng)將參保人信息錄入歸檔，便于管理與查找。第三，做好分類管理工作，保證檔案卷、冊(cè)薄等檔案材料的完整性，對(duì)缺失材料的檔案要采取措施積極補(bǔ)齊材料，并保證檔案門類齊全，結(jié)構(gòu)合理。

四、結(jié)語

綜上所述，高校社會(huì)保險(xiǎn)管理工作關(guān)系教職員工基本生活，同時(shí)也關(guān)系高校穩(wěn)定發(fā)展，校方應(yīng)該引起重視，推動(dòng)高校社保制度建設(shè)，要積極為高校社保工作的法制化、規(guī)范化建設(shè)，為社保工作奉獻(xiàn)自己的“光和熱”。

作者:趙僑月 單位:四川職業(yè)技術(shù)學(xué)院

參考文獻(xiàn)：

[1]鐘聞.社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理規(guī)范化的幾點(diǎn)思考[J].中國檔案,2007(9):36-36.

篇5

第一條  為了建立和健全本市職工社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障退休、失業(yè)、工傷、患病職工的基本生活和基本權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)安定，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，制定本條例。

第二條  職工社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行國家、單位、個(gè)人責(zé)任共擔(dān)，社會(huì)保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的原則。

第三條  本條例所稱職工社會(huì)保險(xiǎn)是指職工的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條  本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)的下列職工（包括固定職工、勞動(dòng)合同制職工、臨時(shí)工）及其用工單位：

（一）中央、省、市、縣（區(qū)）所屬企業(yè)、街道企業(yè)的職工及其用工單位；

（二）股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)的職工及其用工單位；

（三）外商投資企業(yè)的中方職工及其用工單位；

（四）非財(cái)政撥款事業(yè)單位的職工及其用工單位；

（五）勞務(wù)輸出的人員及其組織單位；

法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。

第五條  凡符合本條例規(guī)定范圍的職工及其用工單位，都必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，履行繳納社會(huì)保險(xiǎn)金的義務(wù)，職工有享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

第六條  市、縣（區(qū)）人民政府勞動(dòng)行政管理部門主管本行政區(qū)域內(nèi)按職責(zé)劃分的職工社會(huì)保險(xiǎn)工作，其所屬社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體工作。

社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行國家和省、市人民政府有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)工作的法律、法規(guī)；

（二）負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、管理撥付和其它業(yè)務(wù)工作；

（三）辦理同級(jí)人民政府及其勞動(dòng)行政管理部門委托的其它事宜。

第七條  財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、工商行政管理等部門和銀行、工會(huì)組織應(yīng)按照各自職責(zé)協(xié)助實(shí)施本條例。

第二章  社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集

第八條  社會(huì)保險(xiǎn)基金按照以支定收、略有結(jié)余，留有部分積累的原則籌集。

職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金，由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。  工傷、醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼；基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，先向省社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付調(diào)劑金，仍不敷使用時(shí)，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼；失業(yè)保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，按照《江西省國有企業(yè)職工失業(yè)保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。

第九條  社會(huì)保險(xiǎn)基金的組成：

（一）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金和個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金；

（二）失業(yè)保險(xiǎn)基金；

（三）工傷保險(xiǎn)基金；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十條  用工單位和職工個(gè)人按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納社會(huì)保險(xiǎn)金：

（一）基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的23％繳納，職工按照本人繳費(fèi)工資的3％繳納；

（二）失業(yè)保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的1％繳納，職工個(gè)人按每月1元繳納；

（三）工傷保險(xiǎn)金，按照不同行業(yè)的危險(xiǎn)程度和工傷事故的發(fā)生頻率，用工單位分別按照本單位繳費(fèi)工資的0.4％至2.4％繳納，并按照企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實(shí)行費(fèi)率浮動(dòng)，具體辦法和差別費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府規(guī)定；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的10％繳納，職工按照本人繳費(fèi)工資的1％繳納，離、退休人員和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人個(gè)人不繳費(fèi)。

社會(huì)保險(xiǎn)基金繳納標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府按照上級(jí)人民政府的規(guī)定或者本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)平均工資的增長(zhǎng)比例作相應(yīng)調(diào)整。

第十一條  用工單位按本條例第十條規(guī)定繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金，企業(yè)單位稅前提取，在管理費(fèi)中列支。非財(cái)政撥款的事業(yè)單位，稅前提取，在自有資金中列支。

用工單位繳納的企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金從公益金中列支。

職工個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金由用工單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

第十二條  用工單位和職工個(gè)人按本條例第十條規(guī)定繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按月委托銀行以工資撥付的同一順序向用工單位收繳，用工單位不得拒付。

第十三條  用工單位可為本單位職工建立企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金由用工單位向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)繳納。職工個(gè)人可自愿參加個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)。

第十四條  用工單位被租賃、承包、兼并時(shí)，承租、承包、兼并方必須繳納該單位職工的社會(huì)保險(xiǎn)金。

第十五條  用工單位因破產(chǎn)、撤消或解散等原因無法繼續(xù)履行繳納各項(xiàng)職工社會(huì)保險(xiǎn)金義務(wù)時(shí)，應(yīng)依照國家法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定在其所有財(cái)產(chǎn)中先向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)清償欠繳的各項(xiàng)職工社會(huì)保險(xiǎn)金，并一次性撥付該用工單位離退休人員10年的離退休費(fèi)用。

第三章  社會(huì)保險(xiǎn)待遇

第十六條

（一）符合國家規(guī)定退休條件的，按照國家或者省、市人民政府有關(guān)規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

（二）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的，其月基本養(yǎng)老金達(dá)不到所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％，按照所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％領(lǐng)取。

（三）基本養(yǎng)老金每年調(diào)整1次，具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照省人民政府的規(guī)定執(zhí)行。

（四）用工單位與職工繳納的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金，職工在辦理退休手續(xù)后，可一次或分月向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取所繳金額及利息；職工死亡后，其保險(xiǎn)金及利息可以依法繼承。

（五）離退休職工死亡后，其親屬可按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助費(fèi)和一次性撫恤費(fèi)。

（六）離退休職工易地居住的，本條例規(guī)定的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇不變。

第十七條  參加失業(yè)保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：

（一）繳費(fèi)1年以上的職工失業(yè)后，從辦理失業(yè)登記的次月起，向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金。繳費(fèi)不滿1年的，只返還本人繳納的失業(yè)保險(xiǎn)金。

失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放期限，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費(fèi)年限確定：繳費(fèi)年限1年以下的不發(fā)；繳費(fèi)年限1年以上的，每滿1年發(fā)給3個(gè)月救濟(jì)金，但最長(zhǎng)期限為24個(gè)月。

再次失業(yè)的職工應(yīng)當(dāng)扣減已享受待遇的繳費(fèi)年限和相應(yīng)數(shù)額的失業(yè)保險(xiǎn)金，重新按規(guī)定計(jì)算。

（二）失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的社會(huì)救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費(fèi)年限計(jì)算：繳費(fèi)年限1年以上5年以下的，為基數(shù)的120％；連續(xù)工作時(shí)間5年以上10年以下的，為基數(shù)的130％；繳費(fèi)年限10年以上15年以下的，為基數(shù)的140％；繳費(fèi)年限15年以上的，為基數(shù)的150％。

（三）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間的醫(yī)療費(fèi)，按本人當(dāng)月領(lǐng)取的救濟(jì)金10％的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給。

失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間患有重?。ㄒ虼蚣芏窔⑴c違法犯罪活動(dòng)而致傷病的除外），并到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院治療的，可憑醫(yī)院的帳單補(bǔ)助70％，但失業(yè)救濟(jì)期間的累計(jì)補(bǔ)助費(fèi)用不得超過本人10個(gè)月的救濟(jì)金。

（四）女失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間符合計(jì)劃生育法規(guī)規(guī)定生育的，一次性發(fā)給本人4個(gè)月救濟(jì)金的生育補(bǔ)助費(fèi)。

（五）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間，家庭生活確有困難，無法維持基本生活的，或夫妻雙方同時(shí)失業(yè)的，經(jīng)本人申請(qǐng)和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，按月增發(fā)本人救濟(jì)金20％－50％的生活補(bǔ)助費(fèi)。

（六）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間死亡的（因打架斗毆、參與違法犯罪活動(dòng)死亡的除外），由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)一次性發(fā)給本人生前7個(gè)月救濟(jì)金的喪葬補(bǔ)助費(fèi)和救濟(jì)費(fèi)；有直系親屬需供養(yǎng)的，一次性按每供養(yǎng)1人發(fā)本人生前5個(gè)月救濟(jì)金的撫恤費(fèi)，供養(yǎng)3人以上的發(fā)本人生前15個(gè)月救濟(jì)金的撫恤費(fèi)。

（七）參加失業(yè)保險(xiǎn)的企業(yè)，在停產(chǎn)整頓期間職工基本生活確無保障的，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可按不超過當(dāng)?shù)厥I(yè)保險(xiǎn)基金上一年度結(jié)余額的20％發(fā)放救濟(jì)金。救濟(jì)金每人每月按當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的社會(huì)救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)的90％發(fā)放，但發(fā)放期限不得超過6個(gè)月。

第十八條  參加工傷保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：

（一）職工因工負(fù)傷，由所在用工單位及時(shí)送往就近或者指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。其醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)在3000元以內(nèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)在3000元以上的，超出3000元的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)70％，用工單位承擔(dān)30％。

（二）職工工傷醫(yī)療期間，用工單位應(yīng)當(dāng)照發(fā)職工工資；治療至痊愈或者處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出醫(yī)療終結(jié)結(jié)論。工傷醫(yī)療期應(yīng)當(dāng)按照輕傷、重傷的不同情況確定為1個(gè)月至24個(gè)月，嚴(yán)重工傷或者職業(yè)病需要延長(zhǎng)醫(yī)療期的，最長(zhǎng)不超過36個(gè)月。

（三）職工工傷需護(hù)理的，按完全護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和部分護(hù)理依賴的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)相應(yīng)領(lǐng)取本地區(qū)社會(huì)平均工資50％、40％、30％的護(hù)理費(fèi)。

（四）職工因工致殘，按縣級(jí)以上人民政府勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定的等級(jí)分別享受不同的傷殘待遇。

（五）職工因公外出期間，因意外事故下落不明的，從事故發(fā)生之日起3個(gè)月內(nèi)由用工單位照發(fā)本人工資。從第4個(gè)月起，其親屬可按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取定期撫恤費(fèi)和一次性補(bǔ)助費(fèi)的50％。經(jīng)人民法院宣告失蹤或死亡后，補(bǔ)發(fā)喪葬補(bǔ)助費(fèi)和補(bǔ)足定期撫恤費(fèi)、一次性補(bǔ)助費(fèi)。

（六）職工因工傷殘，需要安裝和配置必備輔助器具的，應(yīng)由醫(yī)院提出意見，經(jīng)縣級(jí)以上人民政府勞動(dòng)鑒定委員會(huì)和社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)同意，按普及型標(biāo)準(zhǔn)由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)支付所需費(fèi)用。

（七）職工因工死亡，其親屬可按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助費(fèi)、定期撫恤費(fèi)和一次性補(bǔ)助費(fèi)。

第十九條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：

（一）職工患病醫(yī)療時(shí)，醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付，個(gè)人帳戶中不足支付時(shí)，先由職工自付，職工自付的醫(yī)療費(fèi)按年度計(jì)算，超過本人年繳費(fèi)工資的5％以上部分，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人按以下比例支付；超過本人年繳費(fèi)工資5％以上至5000元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；超過5000至1萬元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；超過1萬元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)2％。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半以下。

（二）離休人員及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人患病醫(yī)療時(shí)，先在個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，金額由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。

（三）職工患國家認(rèn)定的特殊病種，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

（四）職工可從用工單位確定的定點(diǎn)醫(yī)院中選擇一至兩個(gè)醫(yī)院就醫(yī)。因特殊情況，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

第四章  社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

第二十條  市、縣（區(qū)）設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)基金委員會(huì)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、管理和撥付進(jìn)行監(jiān)督。委員會(huì)由同級(jí)人民政府主管領(lǐng)導(dǎo)任主任，成員由勞動(dòng)、人事、計(jì)委、經(jīng)委、體改委、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察、衛(wèi)生、稅務(wù)、工商行政管理等有關(guān)部門和銀行、工會(huì)組織的負(fù)責(zé)人以及職工代表組成。辦公室設(shè)在勞動(dòng)行政管理部門。

第二十一條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)在銀行開設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?。基金專戶存款按同期銀行城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息轉(zhuǎn)入社會(huì)保險(xiǎn)基金，任何單位和個(gè)人不得挪用。

第二十二條  建立職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，個(gè)人繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、單位繳納的基本養(yǎng)老金按國家規(guī)定劃入個(gè)人帳戶部分、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金和個(gè)人使用的醫(yī)療保險(xiǎn)金分別計(jì)入職工個(gè)人保險(xiǎn)基金專戶，專戶中個(gè)人繳納部分，歸職工個(gè)人所有。職工調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶上保險(xiǎn)金應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移。

第二十三條  失業(yè)保險(xiǎn)基金除支付職工按本條例規(guī)定的待遇外，還可用于失業(yè)職工和用工單位富余人員進(jìn)行轉(zhuǎn)業(yè)訓(xùn)練、生產(chǎn)自救和職業(yè)介紹等費(fèi)用。

第二十四條  用工單位和社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)為職工建立《職工社會(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)》，按有關(guān)規(guī)定記載基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納情況，作為享受養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。

《職工社會(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)》由職工所在單位填寫并代為保管，職工調(diào)動(dòng)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移，失業(yè)期間交給本人。

第二十五條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以審查參加社會(huì)保險(xiǎn)的用工單位工資總額、離退休費(fèi)用和職工、退休人員花名冊(cè)，核準(zhǔn)計(jì)提基金的各項(xiàng)基數(shù)和應(yīng)支付的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金，以及與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的帳目、報(bào)表等。

參加社會(huì)保險(xiǎn)的用工單位，可以向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)查詢本單位社會(huì)保險(xiǎn)基金的繳納和職工繳費(fèi)工資的記載情況。

參加社會(huì)保險(xiǎn)的職工，可以向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和用工單位查詢本人社會(huì)保險(xiǎn)金繳納和社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況。

第二十六條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在保證社會(huì)保險(xiǎn)基金正常支出的前提下，可依法把社會(huì)保險(xiǎn)基金用于購買國家債券，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的保值增值。增值部分全部轉(zhuǎn)入社會(huì)保險(xiǎn)基金。

第二十七條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)的具體提取比例及財(cái)務(wù)管理辦法，省人民政府有規(guī)定的，從其規(guī)定；省人民政府沒有規(guī)定的，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十八條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)建立社會(huì)保險(xiǎn)基金的各項(xiàng)管理制度，基金的收支、運(yùn)行情況應(yīng)定期向社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織報(bào)告。

第二十九條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)制度管理、使用社會(huì)保險(xiǎn)基金和管理費(fèi)。

第五章  法律責(zé)任

第三十條  用工單位違反本條例規(guī)定有下列第（一）、（二）、（三）項(xiàng)行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)發(fā)出催辦或者催繳通知書，限期補(bǔ)辦或者補(bǔ)繳；逾期不補(bǔ)辦、不補(bǔ)繳的，或者有下列第（四）項(xiàng)行為的，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行，并從逾期之日起按日加收2‰的滯納金；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以依法給予行政處分；

（一）不按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)的；

（二）不報(bào)、少報(bào)或者匿報(bào)職工人數(shù)和工資總額的；

（三）不按規(guī)定時(shí)間繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金的；

（四）拒不繳納或者故意拖繳、欠繳各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金的。

滯納金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金。

第三十一條  用工單位及其工作人員違反本條例規(guī)定有下列行為之一的，由勞動(dòng)行政管理部門責(zé)令其糾正，對(duì)造成職工社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益侵害的，責(zé)令其償還職工應(yīng)得的社會(huì)保險(xiǎn)金（含利息），并沒收違法所得，對(duì)用工單位處以應(yīng)償還金額50％以下的罰款；

（一）領(lǐng)到職工社會(huì)保險(xiǎn)金后延遲發(fā)放給職工的；

（二）擅自提高或者降低職工社會(huì)保險(xiǎn)金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）擅自增加或者減少職工繳費(fèi)工資的。

第三十二條  阻礙社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及其工作人員依法行使職權(quán)，使社會(huì)保險(xiǎn)工作不能正常進(jìn)行的，由公安機(jī)關(guān)依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十三條  職工或其親屬享受的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇條件發(fā)生變更或失去享受條件的，應(yīng)于當(dāng)月向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告。單位和他人以非法手段領(lǐng)取各項(xiàng)職工社會(huì)保險(xiǎn)金的，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)沒收違法所得，并由勞動(dòng)行政管理部門處以違法所得2至3倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十四條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及其工作人員不按本條例規(guī)定，籌集、管理和撥付社會(huì)保險(xiǎn)金，有下列行為之一的，由勞動(dòng)行政管理部門責(zé)令其立即糾正，追繳違法所得；情節(jié)嚴(yán)重的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）用工單位和職工個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金，未按規(guī)定存入社會(huì)保險(xiǎn)基金專戶的；

（二）未按規(guī)定撥付職工社會(huì)保險(xiǎn)金的；

（三）擅自增加或減免用工單位和職工個(gè)人應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金的；

（四）擅自提高管理費(fèi)提取比例的；

（五）玩忽職守造成職工社會(huì)保險(xiǎn)金損失的。

第三十五條  克扣、擠占、挪用、貪污職工社會(huì)保險(xiǎn)金或者管理費(fèi)的，由勞動(dòng)行政管理部門或者行政監(jiān)察機(jī)關(guān)或者其上級(jí)主管機(jī)關(guān)追回其克扣、擠占、挪用、貪污的職工社會(huì)保險(xiǎn)金或者管理費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十六條  滯納金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金。

第三十七條  社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定侵害用工單位和職工權(quán)益的，用工單位和職工可以向勞動(dòng)行政管理部門申訴，也可依法向人民法院提起訴訟。勞動(dòng)行政管理部門對(duì)用工單位和職工的申訴應(yīng)及時(shí)查處，并于30日內(nèi)作出決定。用工單位和職工對(duì)勞動(dòng)行政管理部門逾期不作決定或?qū)ζ涮幚頉Q定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。

第三十八條  職工與用工單位發(fā)生有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的糾紛或爭(zhēng)議，可先由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)予以調(diào)解；調(diào)解不成的，可依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁；對(duì)裁決不服的，可依法向人民法院起訴。

第三十九條  當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議或者提起訴訟。

第六章  附  則

第四十條  本條例所稱繳費(fèi)工資是指用工單位上年度在職職工月平均工資總額。工資總額和社會(huì)平均工資的構(gòu)成，按照國家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》執(zhí)行。對(duì)不能或者不易計(jì)算工資總額的，按照全市上年度社會(huì)月平均工資計(jì)算。

第四十一條  職工繳費(fèi)年限，必須是用工單位和職工同時(shí)繳費(fèi)年限。職工實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)以前，按照國家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡，可視同繳費(fèi)年限。

第四十二條  城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者可參照本條例執(zhí)行。

第四十三條  市人民政府可根據(jù)本條例制定實(shí)施辦法。

篇6

關(guān)鍵詞：福利需要；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保；TOPSIS方法

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理論支持：社會(huì)福利需要理論

如果從需要的最本質(zhì)、可以進(jìn)行操作性研究的角度來看，社會(huì)福利中的需要是社會(huì)中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態(tài)。人們?yōu)榱俗陨砩怼⑿睦?、社?huì)的綜合發(fā)展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認(rèn)為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對(duì)他們的生存和發(fā)展來說最為基礎(chǔ)的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會(huì)福利，一個(gè)社會(huì)的社會(huì)福利制度目標(biāo)就是使社會(huì)成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會(huì)福利制度可以通過以下三個(gè)途徑來發(fā)揮需要滿足的作用：其一，社會(huì)福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢(shì)群體提供的資源。其二，通過能力建設(shè)社會(huì)政策和行動(dòng)項(xiàng)目，增強(qiáng)社會(huì)成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會(huì)生活的障礙，使社會(huì)成員的權(quán)利得到實(shí)現(xiàn)，社會(huì)制度安排能夠滿足他們的社會(huì)需要[2]。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)需要時(shí)發(fā)揮作用。員工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需要來源于對(duì)健康的需要：一是物質(zhì)的需要，在生病時(shí)，能獲得醫(yī)療救治，并得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風(fēng)險(xiǎn)，從心理上感到安全；三是發(fā)展的需要，通過醫(yī)療保險(xiǎn)提供的康復(fù)和發(fā)展保障，減少了社會(huì)生活的障礙，為更好地適應(yīng)社會(huì)和提高自身素質(zhì)打下了基礎(chǔ)。

二、政策基礎(chǔ)：國家補(bǔ)充醫(yī)保制度

1998年國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?！睘榘l(fā)展和建立多層次的醫(yī)療保障體系，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，提供了堅(jiān)實(shí)的政策基礎(chǔ)。2002年財(cái)政部和勞動(dòng)保障部又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用途、費(fèi)用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進(jìn)一步的規(guī)定。財(cái)政部、國家稅務(wù)總局于2009年出臺(tái)了《關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》，該通知規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。

三、X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況

（一）X集團(tuán)情況

X集團(tuán)是我國主要的綜合性金融服務(wù)提供商之一，致力于建設(shè)多功能協(xié)同的現(xiàn)代金融服務(wù)集團(tuán)。憑借全面的業(yè)務(wù)組合、龐大的分銷網(wǎng)絡(luò)和領(lǐng)先的技術(shù)平臺(tái)，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產(chǎn)品和服務(wù)，同時(shí)開展金融市場(chǎng)業(yè)務(wù)及資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險(xiǎn)等領(lǐng)域。截至2015年末，集團(tuán)共有境內(nèi)外分支機(jī)構(gòu)共超過23 000余個(gè)，總資產(chǎn)接近18萬億元，全年實(shí)現(xiàn)凈利潤(rùn)超過1 800億元。

（二）X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定

為加強(qiáng)全集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高員工醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)政策，并結(jié)合集團(tuán)實(shí)際，集團(tuán)總部制定了《X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。主要內(nèi)容如下：

1.覆蓋范圍。與集團(tuán)簽訂勞動(dòng)合同且參加了屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合同制員工、內(nèi)退員工及退休人員均參加所在C構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.管理架構(gòu)。各級(jí)機(jī)構(gòu)成立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，成員由人事、財(cái)務(wù)等相關(guān)部門人員組成，主要負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施細(xì)則的制定、資金的管理、日常醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷以及相關(guān)重大事項(xiàng)的審議決策等。

3.資金籌集。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可根據(jù)實(shí)際情況，實(shí)行按季計(jì)提或據(jù)實(shí)列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當(dāng)年未使用完的資金可留作以后年度繼續(xù)使用。

4.資金使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付原則上要符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。按規(guī)定比例主要支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診和住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的醫(yī)療費(fèi)用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區(qū)域外當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等。

5.資金管理。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金不得劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，也不得另行建立個(gè)人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點(diǎn)解決資金分散問題，加強(qiáng)資金管理。為充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規(guī)定各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。

四、X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況TOPSIS分析

（一）問題提出

為了檢驗(yàn)集團(tuán)內(nèi)部各分支機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況，保證集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策充分落地實(shí)施，對(duì)集團(tuán)分支機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況進(jìn)行了抽樣調(diào)查。本研究隨機(jī)挑選集團(tuán)內(nèi)10家單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案和執(zhí)行情況作為研究對(duì)象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行情況。

（二）TOPSIS分析法

本研究選用TOPSIS法對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行評(píng)價(jià)。TOPSIS法的基本原理是通過對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理，然后運(yùn)用余弦法找出最優(yōu)的方案和最劣的方案，其中最優(yōu)方案的各項(xiàng)指標(biāo)值都是各評(píng)價(jià)指標(biāo)中最好的，最劣方案的各項(xiàng)指標(biāo)都是各評(píng)價(jià)指標(biāo)中最差的。具體方法如下：

一是建立數(shù)據(jù)矩陣，設(shè)有n個(gè)評(píng)價(jià)單元，每一評(píng)價(jià)單元有m個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，則可建立矩陣X：

X=■n×m

二是對(duì)數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行同趨勢(shì)性和歸一化處理，具體為：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值，分別構(gòu)成最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是計(jì)算各評(píng)價(jià)單元指標(biāo)值分別與最優(yōu)值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是計(jì)算各評(píng)價(jià)單元指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對(duì)接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對(duì)各評(píng)價(jià)單元優(yōu)劣進(jìn)行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平。

（三）模型構(gòu)建

參考褚福靈《中國社會(huì)保障發(fā)展指數(shù)報(bào)告（2012）》[3]中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的四個(gè)維度，對(duì)X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)保政策的執(zhí)行情況從覆蓋面指標(biāo)、保障度指標(biāo)、持續(xù)性指標(biāo)和高效性指標(biāo)四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，權(quán)重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標(biāo)為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內(nèi)退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標(biāo)為資金的有效使用率，有效使用率為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出占補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的比例；高效性指標(biāo)為補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋項(xiàng)目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項(xiàng)目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續(xù)性指標(biāo)為統(tǒng)籌層次和資金計(jì)提情況，統(tǒng)籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風(fēng)險(xiǎn)保障性和持續(xù)性越好，資金在省級(jí)、市區(qū)級(jí)和縣級(jí)統(tǒng)籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內(nèi)退生活費(fèi)分別計(jì)提4%的分布賦值0.25，未計(jì)提的該項(xiàng)為0，具體指標(biāo)（見表1）：

1. 根據(jù)上述指標(biāo)，按照TOPSIS模型，建立數(shù)據(jù)矩陣，歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣記為Z：

Z=■

2.確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值分別構(gòu)成最優(yōu)值向量和最劣值向量，具體最優(yōu)和最劣向量分別如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.計(jì)算各評(píng)價(jià)單元指標(biāo)值分別于最優(yōu)值和最劣值的距離。按接近程度大小對(duì)各評(píng)價(jià)單元優(yōu)劣進(jìn)行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平，具體情況（見表2）。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個(gè)維度的指標(biāo)相對(duì)均衡，因而在方案的設(shè)計(jì)上是最合理的，也是最值得推廣的方案。

（四）福利需要理論下的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析

1.關(guān)于覆蓋面指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析?！掇k法》規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)保參保人員為與勞動(dòng)合同制員工、內(nèi)退人員，以及退休人員。全部分支機(jī)構(gòu)都將在職人員、內(nèi)退人員和退休人員納入了補(bǔ)充醫(yī)保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標(biāo)的福利需要得到了較好的滿足。同時(shí)，分別還有6家和2家分支機(jī)構(gòu)將離休人員和家屬人員也納入了補(bǔ)充醫(yī)保范圍。經(jīng)分析，將離休人員納入補(bǔ)充醫(yī)保參保范圍，主要是由于統(tǒng)籌外醫(yī)療費(fèi)不足以支付離休人員的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；而職工家屬是否能納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，國家相關(guān)法律法規(guī)尚未明確。因此，將家屬人員納入補(bǔ)充醫(yī)保參保范圍是否合法合規(guī)存在爭(zhēng)議。將離休人員和家屬納入補(bǔ)充醫(yī)保范圍，在工資趨緊的情況下，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金也會(huì)日益緊張，政策長(zhǎng)期開展，必將影響現(xiàn)有員工的福利需要滿足情況。

2.關(guān)于保障度指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只有2家分支機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要，部分機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)理賠率大于100%。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機(jī)構(gòu)資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫(yī)藥費(fèi)較少；另一方面是在保障項(xiàng)目設(shè)置的合理性上有所欠缺，導(dǎo)致節(jié)余情況較多。因此，員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障度指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

3.關(guān)于高效性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機(jī)構(gòu)高效性指標(biāo)較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項(xiàng)目，分別有1家分支機(jī)構(gòu)未設(shè)置門診報(bào)銷項(xiàng)目和重大疾病保障項(xiàng)目，沒有兼顧補(bǔ)充醫(yī)保的“以人為本”和“針對(duì)性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現(xiàn)“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫(yī)療保險(xiǎn)的高效性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

4.關(guān)于持續(xù)性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，共有9家分支機(jī)構(gòu)都能做到省級(jí)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌，只有1家分支機(jī)構(gòu)在地市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌調(diào)劑使用的程度直接決定了補(bǔ)充醫(yī)保的保障能力和風(fēng)險(xiǎn)分散范圍，統(tǒng)籌層次越高，越有利于分散風(fēng)險(xiǎn)，越能增強(qiáng)資金的保障能力，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)保各項(xiàng)功能的發(fā)揮，對(duì)降低制度管理的成本也有積極作用。同時(shí)，分析發(fā)現(xiàn)，所有機(jī)構(gòu)都按要求對(duì)在職員工進(jìn)行了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)提，有2家機(jī)構(gòu)由于政策把握不準(zhǔn)確，未計(jì)提內(nèi)退人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)福利需要滿足的政策建議

篇7

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)

專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。

篇8

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”及州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府及社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實(shí)施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費(fèi)用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔(dān)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛　?/p>

第十條州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的職責(zé)；

（一）在州人力資源和社會(huì)保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作；

（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）及時(shí)協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的具體問題；

（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息，統(tǒng)計(jì)、匯總和上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。

第十一條縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的主要職責(zé)；

（一）組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；

（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)分析及總結(jié)匯報(bào)工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評(píng)估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：

（一）宣傳、動(dòng)員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)注冊(cè)登記及醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)放工作；

（二）負(fù)責(zé)個(gè)人繳費(fèi)的歸集并及時(shí)上繳居民醫(yī)?；饘?；

（三）收集、分析、整理和上報(bào)相關(guān)信息，總結(jié)、匯報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第十三條相關(guān)部門職責(zé)：人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和人員、工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時(shí)足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲?jì)工作，定期審計(jì)監(jiān)督；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場(chǎng)監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計(jì)生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章參保對(duì)象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個(gè)人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、以及對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)、政府資助，社會(huì)多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位按不同年齡實(shí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金：18歲以下居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助75.2元，州財(cái)政補(bǔ)助20.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助54.2元，州財(cái)政補(bǔ)助15.9元，縣財(cái)政補(bǔ)助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助89.2元，州財(cái)政補(bǔ)助23.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助；

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位繳費(fèi)，逐年滾動(dòng)籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實(shí)際年齡計(jì)算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計(jì)算保險(xiǎn)年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)由城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位于每年10月31日前主動(dòng)上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的專用收費(fèi)票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費(fèi)金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個(gè)人繳費(fèi)不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補(bǔ)助范圍以及醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，按照參保個(gè)人繳費(fèi)到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘?。

事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助及其它資金及時(shí)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘簟?/p>

第二十四條民政部門會(huì)同人社、財(cái)政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實(shí)行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。對(duì)患大病經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會(huì)確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專帳管理，?？顚Ｓ茫淅⒓{入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，任何單位和個(gè)人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付，由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核醫(yī)藥費(fèi)用后，提出支付申請(qǐng)，由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金三部分，分項(xiàng)做賬，按項(xiàng)列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項(xiàng)目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（三）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計(jì)達(dá)到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個(gè)人繳費(fèi)剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇。

第六章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、封頂線和報(bào)付線。起付線是指住院費(fèi)用超過一定數(shù)額后才開始補(bǔ)助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過一定數(shù)額的費(fèi)用不予補(bǔ)助，也就是一年內(nèi)累計(jì)最高補(bǔ)償額。報(bào)付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)助。

（一）起付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，一級(jí)及無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元。

（二）報(bào)付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%，一級(jí)及無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補(bǔ)償80000元。

（四）建立參保繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從新的參保年度起，對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，住院費(fèi)用補(bǔ)助在規(guī)定補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費(fèi)每滿一年增加補(bǔ)助一個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用補(bǔ)助最高可提高十個(gè)百分點(diǎn)。

（五）建立特種慢性病門診補(bǔ)助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級(jí)）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付線，補(bǔ)助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%，每年最高補(bǔ)助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，不設(shè)起付線，每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用的30%，每人每年累計(jì)最多補(bǔ)助額不超過80元。對(duì)集體參保的各大、中專及各級(jí)各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長(zhǎng)期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級(jí)對(duì)待。門診費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍：

（一）診療檢查費(fèi)：包括診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的各種診療檢查費(fèi)。

（二）藥品費(fèi)：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費(fèi)。

（三）住院費(fèi)：包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。

（四）門診費(fèi)：包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)助的范圍：

（一）家屬陪住費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)以及保健藥品費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。

（二）診療項(xiàng)目目錄中規(guī)定的不予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

（三）由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）未在醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費(fèi)用和自購藥品費(fèi)用。

（七）診療項(xiàng)目目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

（八）計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡費(fèi)用由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店墊付直報(bào)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店初審并墊付應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用，然后持費(fèi)用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由病人或家屬持費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理局核報(bào)。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會(huì)保障局確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證。州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制而不能對(duì)患者實(shí)施正確有效的治療時(shí)，可轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，基本藥物目錄和住院?jiǎn)尾》N費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時(shí)，必須要有醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局登記備案。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和各項(xiàng)管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費(fèi)項(xiàng)目要公開公示，明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動(dòng)接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會(huì)保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的收支透明度。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、公開、公正、合理，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每年對(duì)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并下達(dá)書面審計(jì)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對(duì)參保居民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。

第八章考核與獎(jiǎng)懲

第四十九條政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中成績(jī)突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十條對(duì)違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；?，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。

第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回不合理醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報(bào)批評(píng)和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶摹?/p>

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時(shí)或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對(duì)病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費(fèi)用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴(yán)重?cái)_亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常秩序的。

第五十三條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報(bào)批評(píng)，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。

（一）在辦理參保手續(xù)時(shí)，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)?；饟p失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障自繳費(fèi)之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補(bǔ)助。

篇9

一、我國企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

相對(duì)歐美國家，我國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補(bǔ)充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)等實(shí)際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險(xiǎn)公司模式、地方政府主導(dǎo)模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業(yè)大多實(shí)行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結(jié)構(gòu)年輕、人員數(shù)量少、醫(yī)療費(fèi)用少或管理機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單的企業(yè)，大多參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。

二、大型國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理現(xiàn)狀

目前大型國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級(jí)公司統(tǒng)籌”、“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種?！笆〖?jí)公司統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為統(tǒng)一基金運(yùn)行管理，統(tǒng)一委托或經(jīng)辦業(yè)務(wù)，優(yōu)點(diǎn)為統(tǒng)一征繳、支付能力強(qiáng)、資金安全?！笆〖?jí)公司部分統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為政策相對(duì)統(tǒng)一、業(yè)務(wù)企業(yè)自行經(jīng)辦，優(yōu)點(diǎn)為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費(fèi)用控制。在“省級(jí)公司統(tǒng)籌”和“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運(yùn)作”、“第三方委托”、“自主運(yùn)作與第三方委托混合”三種運(yùn)作方式?！白灾鬟\(yùn)作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設(shè)專戶管理，單獨(dú)管理，優(yōu)點(diǎn)為自主性較強(qiáng)，簡(jiǎn)便易行，管理費(fèi)用低。“第三方委托”是指由企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)交由第三方管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，優(yōu)點(diǎn)為降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率?！白灾鞴芾砗偷谌轿谢旌稀笔侵钙髽I(yè)和第三方管理機(jī)構(gòu)共同管理補(bǔ)充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費(fèi)用支出，其余基金委托第三方管理機(jī)構(gòu)管理運(yùn)作，優(yōu)點(diǎn)為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費(fèi)用合理支出。

三、典型管理及運(yùn)作模式研究

為進(jìn)一步提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，加強(qiáng)和改進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管控模式顯得尤為重要。結(jié)合內(nèi)外部研究，按照“運(yùn)作規(guī)范、管控到位”的原則，設(shè)計(jì)出六種“典型管理+運(yùn)作模式”。管理模式一：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主運(yùn)作、完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，并已建立或有條件省級(jí)統(tǒng)一企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)劑和支付能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。管理模式二：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+全委托管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對(duì)符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運(yùn)作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率，降低企業(yè)管理人力成本。管理模式三：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來自主運(yùn)作部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點(diǎn)外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。管理模式四：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運(yùn)作，完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作效率，減輕省公司的管理壓力，同時(shí)充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動(dòng)性，對(duì)于某些具有屬地特征的項(xiàng)目及病種具有更有效用。管理模式五：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+全委托管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對(duì)符合資質(zhì)的外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結(jié)合了管理模式二與管理模式四的部分特點(diǎn)，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動(dòng)性和積極性，也充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運(yùn)作能力，合法合規(guī)地在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理各方面為職工提供更廣泛、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。管理模式六：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來自主運(yùn)作部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)參照管理模式五，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點(diǎn)與管理模式五相類似，但具有最強(qiáng)的靈活性和適用性，需支付一定管理費(fèi)，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。

篇10

根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，承擔(dān)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)，以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí)，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。