導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇中醫(yī)的基本原理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，醫(yī)療領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)及挑戰(zhàn)。醫(yī)院的醫(yī)療成本低于社會(huì)必要的勞動(dòng)成本，其競(jìng)爭(zhēng)能力就越強(qiáng)。收入的有限性和成本的可控性使經(jīng)營(yíng)理念發(fā)生了變化。醫(yī)院的發(fā)展和更新改造能力要向自我轉(zhuǎn)移，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)管理方向發(fā)展。醫(yī)院必須開(kāi)展全成本核算，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配，節(jié)能降耗，在政府統(tǒng)一定價(jià)的情況下，降低醫(yī)院運(yùn)行成本來(lái)提升經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院不斷提高自身生存能力，才能在日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求得發(fā)展。

1 醫(yī)院成本核算原理

醫(yī)院成本核算是按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》有關(guān)成本費(fèi)用開(kāi)支范圍的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行分類(lèi)、記錄、歸集、分配和分析，提供相關(guān)成本信息的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)、藥品銷(xiāo)售、制劑生產(chǎn)過(guò)程中所發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行核算，其目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果。醫(yī)院成本核算作為一項(xiàng)醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，其成本概念具有更豐富的內(nèi)涵，形式呈現(xiàn)出多樣性。根據(jù)不同的成本歸集對(duì)象，可將成本分為醫(yī)院總成本、科室成本、項(xiàng)目成本和病種成本等。

全成本核算按照成本計(jì)算對(duì)象歸集和分配全部費(fèi)用，以醫(yī)院最終醫(yī)療成果作為成本計(jì)算對(duì)象，利用成本會(huì)計(jì)理論、方法和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)制度法規(guī)，根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，反映醫(yī)療經(jīng)營(yíng)過(guò)程的全部資金耗費(fèi)，以及醫(yī)院投入、產(chǎn)出的情況。

醫(yī)院成本控制的前提和基礎(chǔ)是將醫(yī)院發(fā)生的各類(lèi)成本進(jìn)行合理的分?jǐn)?，按照一定方法和原則逐級(jí)逐項(xiàng)地分?jǐn)偟街苯俞t(yī)療科室，全面反映醫(yī)院真實(shí)的經(jīng)營(yíng)成果。結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理特點(diǎn)，采用“四級(jí)分?jǐn)偡ā?，將全院科室分為管理?lèi)、醫(yī)輔類(lèi)、醫(yī)技類(lèi)、科研教學(xué)類(lèi)、直接醫(yī)療類(lèi)五大科室，直接成本直接計(jì)入各科室，公共費(fèi)用按四個(gè)級(jí)次予以層層分?jǐn)偅瑢⒊杀練w集到最末級(jí)的直接醫(yī)療科室，完成全成本的分?jǐn)偣ぷ鳌Ｈ杀竞怂阆到y(tǒng)能按照需要產(chǎn)出報(bào)表和各類(lèi)重要經(jīng)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，綜合反映醫(yī)院成本及收益情況，使醫(yī)院對(duì)人、財(cái)、物等各種資源的利用效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，在保證原始數(shù)據(jù)真實(shí)可靠的前提下，全成本核算對(duì)醫(yī)院的收支狀況能更真實(shí)明了的反映。

2 醫(yī)院實(shí)施成本核算的重要意義

2.1有利于加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理

在做好全成本核算基礎(chǔ)工作的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)進(jìn)行了全面的產(chǎn)權(quán)登記、價(jià)值確認(rèn)和資產(chǎn)核實(shí)工作，以及明確各科室房屋面積利用情況等，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)職工所屬部門(mén)等情況進(jìn)行認(rèn)真核定，同時(shí)完善各種原始記錄，健全材料、物資、設(shè)備的計(jì)量、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)出盤(pán)存制度等，進(jìn)一步規(guī)范了各類(lèi)內(nèi)部管理制度。同時(shí)配備全成本核算的專(zhuān)職工作人員，應(yīng)用會(huì)計(jì)、成本、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)核算等資料每月做經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，為醫(yī)院提供決策依據(jù)。根據(jù)全成本核算數(shù)據(jù)，運(yùn)用對(duì)比分析、趨勢(shì)分析、比率分析、因素分析、成本結(jié)構(gòu)分析等分析方法，每月將成本情況進(jìn)行全方位的分析，以利于領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)成本情況作出相應(yīng)決策。

2.2規(guī)范成本管理控制，避免浪費(fèi)

通過(guò)開(kāi)展全成本核算，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)過(guò)程中的消耗和成果加以記錄、計(jì)算、分析、對(duì)比，才能發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而采取措施，挖掘潛力，提高醫(yī)院管理水平，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化。

醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)過(guò)程中消耗的材料品種多、范圍廣、資金占用多、管理難度大，成本核算使一些科室主動(dòng)關(guān)注材料價(jià)格，會(huì)主動(dòng)向廠商了解相關(guān)價(jià)格等信息，在保證質(zhì)量的前提下，努力降低采購(gòu)成本。在采購(gòu)、庫(kù)存、保護(hù)、領(lǐng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)的綜合管理進(jìn)一步細(xì)化，降低了消耗，努力堵塞漏洞，把各種物資的積壓和浪費(fèi)減至最少。在醫(yī)院材料管理的機(jī)制建設(shè)方面也要予以加強(qiáng)，使醫(yī)院的材料成本控制在合理的范圍之內(nèi)。有了科學(xué)方法計(jì)算出的數(shù)據(jù)結(jié)果作為事實(shí)依據(jù)，避免只有理論說(shuō)明的局限，對(duì)于全成本核算的重要意義，在干部職工中就更有說(shuō)服力，使廣大職工自覺(jué)減少浪費(fèi)，降低成本。

2.3為臨床提供經(jīng)營(yíng)管理指導(dǎo)意見(jiàn)

醫(yī)院成本管理信息系統(tǒng)每月產(chǎn)出數(shù)據(jù)后，可以通過(guò)不同的自定義報(bào)表，反映全院整體運(yùn)行情況以及科室經(jīng)營(yíng)情況。對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說(shuō)，需要弄清全院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，以及科室經(jīng)營(yíng)的整體情況，這些都可以通過(guò)全成本核算產(chǎn)出的報(bào)表來(lái)實(shí)現(xiàn)。每月通過(guò)自定義報(bào)表，對(duì)科室進(jìn)行排名，分按收入、成本、收益、人均收入等本期或累計(jì)數(shù)升序或降序排列，使全院各科室經(jīng)營(yíng)狀況一目了然。這樣一方面可以用來(lái)考核科室經(jīng)營(yíng)的水平，調(diào)動(dòng)科室積極性，另一方面科室之間可以互相比較，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題找出差距，提高科室的經(jīng)營(yíng)管理水平。

2.4深化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的必要手段

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摘要：作業(yè)成本法是將間接成本和輔助費(fèi)用以作業(yè)為媒介，準(zhǔn)確的分配到產(chǎn)品和服務(wù)以及顧客中的一種成本計(jì)算方法，以更加準(zhǔn)確的獲取產(chǎn)品和產(chǎn)品線成本，更加明晰成本動(dòng)因的耗用，從而為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理提供信息服務(wù)與支持。本文以A 醫(yī)院普外科為例，將對(duì)作業(yè)成本法在醫(yī)院管理中的設(shè)計(jì)進(jìn)行論述，并對(duì)成本薄弱項(xiàng)目制定控制措施，以幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)。

關(guān)鍵詞 ：作業(yè)成本法；醫(yī)院；成本管理；設(shè)計(jì)；控制

一、引言

新醫(yī)改和新醫(yī)保政策的推進(jìn)都使得醫(yī)院面臨著新的挑戰(zhàn)，各種改革都對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、成本控制提出了要求。2010 年衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部正式發(fā)文實(shí)施，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要內(nèi)容是探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)的具體途徑，改變其過(guò)度依賴(lài)藥品銷(xiāo)售收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)的局面，逐步取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2012 年新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中規(guī)定的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要工作之一是加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)行成本核算，強(qiáng)化成本控制，實(shí)施績(jī)效考評(píng)，提高資金使用效益。而醫(yī)院作業(yè)成本法的實(shí)施，將“作業(yè)”作為媒介，將醫(yī)院的成本核算過(guò)程分成資源———作業(yè)———產(chǎn)品成本三個(gè)步驟。將在很大程度上提高醫(yī)院的成本核算的科學(xué)性，有助于醫(yī)院消除浪費(fèi)，并且持續(xù)有效的降低成本，也為醫(yī)院的定價(jià)提供合理依據(jù)，將大大減少患者的治療費(fèi)用，同時(shí)保證醫(yī)院的效益的完成。

二、以A醫(yī)院普外科為例試述作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的實(shí)施

A 醫(yī)院為一家綜合性的三級(jí)甲等醫(yī)院，編制床位1500 多張，實(shí)際床位2000 余張，一共設(shè)置了45 個(gè)科室，分設(shè)專(zhuān)業(yè)54 個(gè)。醫(yī)院現(xiàn)有核磁共振、西門(mén)子64 排128 層螺旋CT、全自動(dòng)生化分析儀、西門(mén)子S2000 多普勒彩超等先進(jìn)診療設(shè)備，并有分子生物實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)科研設(shè)備，總價(jià)值3.9 億。該醫(yī)院普外科實(shí)施作業(yè)成本法進(jìn)行成本的核算。

該醫(yī)院普外科共有醫(yī)護(hù)人員42 人，其中醫(yī)生18人，護(hù)士24 人，分為兩個(gè)病區(qū)。主要工作場(chǎng)所為手術(shù)間與病房，其中每個(gè)手術(shù)間有2-3 名醫(yī)生和4-5 名護(hù)士參與手術(shù)，病種主要為普外手術(shù)，診療項(xiàng)目主要包括X 線攝影、螺旋CT、手術(shù)治療等。

按照作業(yè)成本法的方法和原則，將醫(yī)院內(nèi)的45 個(gè)科室分為主治中心（包括門(mén)診和住院）和輔助中心。輔助中心按照是否直接參與構(gòu)成最終結(jié)算價(jià)格價(jià)值鏈分成直接輔助中心和間接輔助中心，直接輔助中心包括藥品配送、檢查、化驗(yàn)、搶救、病理、保健中心等部門(mén)，間接輔助中心包括：門(mén)診收費(fèi)住院處、職能管理、行政管理、后勤管理中心等部門(mén)。各中心獨(dú)立實(shí)行作業(yè)成本核算，按照醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的目標(biāo)，直接輔助中心實(shí)行不同的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，間接輔助中心按實(shí)際價(jià)格計(jì)算。本文以普外科手術(shù)室、病房以及門(mén)診和相關(guān)輔助科室為例來(lái)對(duì)作業(yè)成本法進(jìn)行論述。

（一）作業(yè)與作業(yè)中心及作業(yè)動(dòng)因的選定

作業(yè)是醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)資源消耗的活動(dòng)和事項(xiàng)。A醫(yī)院普外科的工作主要分為管理和臨床兩部分，對(duì)管理工作進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)分又包括人力和行政事務(wù)的處理，臨床工作又可劃分為病房和門(mén)診工作。因此，有必要根據(jù)“同質(zhì)性”原則，即歸集在同一個(gè)作業(yè)成本庫(kù)中的不同的成本由相同成本動(dòng)因引起的這一特性，建立起作業(yè)庫(kù)。如A醫(yī)院普外科的消毒作業(yè)庫(kù)中，不同消毒服務(wù)產(chǎn)生的成本會(huì)有差異，然而這一作業(yè)庫(kù)中的成本都是由消毒這個(gè)動(dòng)因產(chǎn)生的，都是由所消耗的消毒劑的量來(lái)決定的。此外，還應(yīng)按主治責(zé)任科室和最終結(jié)算為依據(jù)劃分直接費(fèi)用和間接費(fèi)用，相應(yīng)的設(shè)置各成本中心，對(duì)各成本中心的成本按作業(yè)成本法歸集、考核和評(píng)價(jià)，以利于正確合理的考評(píng)績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益并符合醫(yī)改政策導(dǎo)向。

（二）確定資源成本動(dòng)因

資源作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)最原始的消耗，對(duì)醫(yī)院的成本控制有十分重要的意義。資源成本按照資源成本的動(dòng)因分配到各項(xiàng)作業(yè)當(dāng)中，資源成本動(dòng)因與作業(yè)成本之間有著十分緊密的關(guān)系，可以對(duì)作業(yè)耗用資源的狀況進(jìn)行反映。其具體的確定方法有：通過(guò)對(duì)可測(cè)量資源的測(cè)量確認(rèn)資源成本動(dòng)因；通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)建立公式確定資源成本動(dòng)因；通過(guò)訪談等方式確定資源成本動(dòng)因等。具體到A 醫(yī)院普外科，其資源成本動(dòng)因的確定如下：普外科資源主要包括技師、管理、醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的人力資源成本等，以及辦公、差旅、科研等管理費(fèi)用，此外還有房屋、儀器設(shè)備等固定資產(chǎn)折舊以及醫(yī)療器具的保障服務(wù)費(fèi)等項(xiàng)目。按照資源動(dòng)因?qū)γ宽?xiàng)費(fèi)用進(jìn)行分析，然后歸集到相應(yīng)的作業(yè)中心。

（三）將資源動(dòng)因分配到各個(gè)作業(yè)，計(jì)算作業(yè)成本

資源動(dòng)因分配到作業(yè)成本庫(kù)的目的是為了確認(rèn)作業(yè)資源耗用量。A醫(yī)院普外科服務(wù)項(xiàng)目的具體核算步驟如下：首先，確定成本核算對(duì)象，即資源成本庫(kù)大致分為：薪資福利費(fèi)用、郵政電信費(fèi)、水電費(fèi)用、設(shè)備費(fèi)用、房屋費(fèi)用、消毒洗滌費(fèi)用等。資源成本庫(kù)的建立和歸集應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理，資源的設(shè)置應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品相匹配，謹(jǐn)慎對(duì)待金額較大的容易產(chǎn)生較大誤差的資源。資源成本庫(kù)的獲得方式有兩種：一種是直接計(jì)入的直接成本，另一種是無(wú)法直接計(jì)入而按照資源的使用方式以合理的方式分?jǐn)傆?jì)入的成本。

（四）將作業(yè)成本分配到各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中

通過(guò)上述方法，我們得到了各作業(yè)成本庫(kù)的成本，再將作業(yè)動(dòng)因的總數(shù)作出統(tǒng)計(jì)。根據(jù)各作業(yè)成本庫(kù)成本和作業(yè)動(dòng)因總數(shù)，可以計(jì)算出各個(gè)作業(yè)單位的作業(yè)動(dòng)因的成本分配率。根據(jù)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)量和成本分配率的乘積將作業(yè)成本分別分配到各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目中，得到醫(yī)療產(chǎn)品的總成本。

三、作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的控制建議

針對(duì)A 醫(yī)院作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的不足以及我國(guó)公立醫(yī)院成本管理的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，提出A醫(yī)院作業(yè)成本管理法實(shí)施的具體改進(jìn)措施如下：

首先，要根據(jù)醫(yī)院的自身特點(diǎn)選擇適合自己醫(yī)院發(fā)展的成本管理辦法，依據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)、組織結(jié)構(gòu)和醫(yī)院管理方式來(lái)確定具體的成本管理方法。此外，醫(yī)院要從成本效益角度出發(fā)，在公益資源有限的條件下，必須提高資源的利用效率，這個(gè)環(huán)節(jié)必須運(yùn)用作業(yè)成本法，使資源耗費(fèi)變得清晰，以便于成本控制。以醫(yī)院的行政部門(mén)為例，醫(yī)院的行政部門(mén)可以采取年初將預(yù)算上報(bào)、年末進(jìn)行考核的方法。但是，臨床科室的成本隨著業(yè)務(wù)量的增加而增加，因此臨床科室就不能采取年初報(bào)預(yù)算、年末考核的成本控制方法，可以采取收支結(jié)余率來(lái)進(jìn)行成本控制。

其次，各主治科室要加強(qiáng)對(duì)直接成本的管理。就A醫(yī)院普外科而言，材料和設(shè)備等的消耗在直接成本費(fèi)用中所占的比例最大，而材料費(fèi)的控制相較其他費(fèi)用而言又較為容易。因此，醫(yī)院的管理者要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料使用過(guò)程的管理。比如，對(duì)于衛(wèi)生材料消耗較大的科室在科室內(nèi)部建立二級(jí)倉(cāng)庫(kù)，科室的衛(wèi)生材料直接由耗材庫(kù)房發(fā)放到二級(jí)庫(kù)房，由科室具體負(fù)責(zé)人申領(lǐng)科室的衛(wèi)生材料，杜絕耗材的不必要浪費(fèi)。對(duì)于價(jià)值比較高的耗材，從入庫(kù)到病人的使用都要有專(zhuān)人記錄，每個(gè)環(huán)節(jié)都要有跡可循，以便于管理人員進(jìn)行成本控制。此外，還要對(duì)病房和手術(shù)室的設(shè)備器具進(jìn)行科學(xué)的優(yōu)化和配置，并推行績(jī)效激勵(lì)措施，提高科室人員對(duì)衛(wèi)生材料使用的節(jié)約意識(shí)。

再次，將間接成本的核算管理作為醫(yī)院成本核算的重要環(huán)節(jié)。間接成本是由其他科室分?jǐn)側(cè)氡究剖业某杀?，各個(gè)科室無(wú)法對(duì)間接成本進(jìn)行控制，但是，如果這樣的間接成本被具體科室分?jǐn)偟倪^(guò)多，勢(shì)必會(huì)影響科室成本管理的積極性。在主治中心里有間接費(fèi)用，同時(shí)在輔助中心里也有相對(duì)于他的直接費(fèi)用，應(yīng)根據(jù)各中心實(shí)際情況合理劃分。因此，醫(yī)院的管理層要運(yùn)用有效的作業(yè)成本法對(duì)間接成本進(jìn)行準(zhǔn)確合理的核算，對(duì)間接成本進(jìn)行科學(xué)合理的資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因分配，然后合理的分配到各個(gè)職能科室，提高間接成本分?jǐn)偟目茖W(xué)性。

最后，在手術(shù)和各項(xiàng)檢查的定價(jià)上，作業(yè)成本法的核算方法更加科學(xué)合理，既符合醫(yī)院的實(shí)際利益，又沒(méi)用增加患者的負(fù)擔(dān)。在作業(yè)成本核算的實(shí)際過(guò)程中，應(yīng)該針對(duì)每項(xiàng)手術(shù)建立臨床路徑，從而對(duì)每項(xiàng)手術(shù)實(shí)行成本核算。對(duì)盈利的手術(shù)項(xiàng)目醫(yī)院要給以鼓勵(lì)，科室也要積極開(kāi)展。對(duì)于入不敷出的手術(shù)項(xiàng)目加強(qiáng)作業(yè)成本法的核算，找出成本過(guò)高的具體環(huán)節(jié)，并有針對(duì)性的進(jìn)行控制。通過(guò)作業(yè)成本法的科學(xué)合理的成本核算，制定出既符合醫(yī)院利益又不會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)的價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

四、結(jié)論

作業(yè)成本法在醫(yī)院的實(shí)施，各成本中心將按照醫(yī)改政策和績(jī)效考核的導(dǎo)向，以作業(yè)為中介進(jìn)行精確的積極控制，減少醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中的盲點(diǎn)和誤區(qū)，使耗材和藥品得到有效的控制，鼓勵(lì)手術(shù)和治療費(fèi)用控制的實(shí)施，同時(shí)積極利用醫(yī)院的大型設(shè)備增加醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的潛力，在控制居民醫(yī)療費(fèi)用的前提下達(dá)到政策與效益的平衡，促進(jìn)新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁兆娟. 試論醫(yī)院成本管理中作業(yè)成本法的運(yùn)用[J]. 財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版), 2014(5).

篇3

近年來(lái)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷完善，患者對(duì)醫(yī)院的要求越來(lái)越高，各級(jí)醫(yī)院若想要在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的環(huán)境中求的生存首先要做好醫(yī)院管理工作。醫(yī)院管理在發(fā)展過(guò)程中會(huì)存在一些問(wèn)題，如：管理體制混亂、運(yùn)行機(jī)制僵化，存在著“大鍋飯，不核算”的弊病，如何在醫(yī)院管理過(guò)程中最大程度的降低成本提高效率是擺在醫(yī)院管理者面前的主要問(wèn)題，部分學(xué)者提出應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的成本核算。成本核算是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容。當(dāng)前，醫(yī)院成本核算逐漸成為醫(yī)院管理領(lǐng)域重要的研究問(wèn)題。醫(yī)院成本是指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的所有物質(zhì)資料價(jià)值和必要?jiǎng)趧?dòng)價(jià)值及貨幣價(jià)值表現(xiàn)的總和，常被作為評(píng)價(jià)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益的重要指標(biāo)，主要包括勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和管理費(fèi)。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)把一定時(shí)期內(nèi)實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用加以記錄、匯集、計(jì)算、分析和評(píng)價(jià)，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同項(xiàng)目、不同階段、不同范圍計(jì)算出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總成本和單位成本，以確定一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本水平和考核成本計(jì)劃的完成情況，并根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的消耗，分配醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一種經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。醫(yī)院成本核算體系主要包括院級(jí)成本核算、科室成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算、診次成本核算、床日成本核算、病種成本核算及制劑成本核算。

2醫(yī)院成本核算的內(nèi)涵及重要性

當(dāng)前，醫(yī)療事業(yè)越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注，要想在紛繁復(fù)雜的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中求得生存，降低成本、加強(qiáng)成本管理是關(guān)鍵。在現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院在日常的經(jīng)營(yíng)管理中，要按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，充分利用醫(yī)院內(nèi)部的資源，采用科學(xué)、有效地的手段加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理。醫(yī)院要想適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，就必須要加強(qiáng)成本核算。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要內(nèi)容，醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下需要提高自身競(jìng)爭(zhēng)能力和自我發(fā)展能力，通過(guò)成本核算使醫(yī)院管理者在日常工作中存在成本意識(shí)，規(guī)范管理日常支出，降低醫(yī)療服務(wù)成本、用最低的成本為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，最終取得良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)醫(yī)院成本核算還能反映醫(yī)院日常活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果增進(jìn)員工之間的成本意識(shí)、增強(qiáng)員工的責(zé)任感、最終達(dá)到調(diào)動(dòng)員工積極性、提高生產(chǎn)效率、提高醫(yī)院內(nèi)部收益的目的。

3成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用

3.1建立和完善成本核算體系，做好成本基礎(chǔ)工作

目前醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理中采取的主要制度是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和準(zhǔn)則，但是目前制度和準(zhǔn)則對(duì)醫(yī)院成本核算的體系沒(méi)有明確、具體的規(guī)定，完善的體系是一項(xiàng)政策得以順利實(shí)施的基礎(chǔ)。醫(yī)院成本核算體系主要是依據(jù)相關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和法律法規(guī)，綜合各類(lèi)要素對(duì)醫(yī)院內(nèi)部成本進(jìn)行全面控制的體系。在建立醫(yī)院成本核算體系的過(guò)程中需要考慮到以下兩個(gè)方面：（1）醫(yī)院管理者要考慮醫(yī)院的社會(huì)公益效益，最大限度的將控制成本和提高醫(yī)療服務(wù)水平兩者兼?zhèn)溥\(yùn)行。（2）醫(yī)院成本控制需要符合醫(yī)院、患者、社會(huì)等多方面的共同需求。醫(yī)院成本核算體系只有滿足上述制度內(nèi)容才能夠充分的發(fā)揮制度的約束作用。在完善了醫(yī)院成本核算體系后，醫(yī)院管理者還要對(duì)成本核算做好基礎(chǔ)工作。

3.2存在成本意識(shí)，加強(qiáng)重視力度

現(xiàn)階段，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，想在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)中求得生存，控制成本是關(guān)鍵。成本管理是制約醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展永恒的話題，通過(guò)低成本擴(kuò)張的方式，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部成本進(jìn)行控制，積極開(kāi)拓服務(wù)領(lǐng)域以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需求。醫(yī)院內(nèi)部全體員工要存在成本意識(shí)和投入產(chǎn)出意識(shí)，充分意識(shí)到成本核算在醫(yī)院管理中的重要性，積極探索控制成本支出的有效途徑。

3.3健全成本管理機(jī)制

成本控制的內(nèi)容主要包括醫(yī)用材料、公用經(jīng)費(fèi)、人員工資成本等實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制的首要因素是加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)成本核算觀念的更新和重視，組建成本管理機(jī)構(gòu)，健全成本管理機(jī)制、制度等。領(lǐng)導(dǎo)在日常工作中要及時(shí)更新觀念，調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，使得所有的員工都參與到醫(yī)院的日常管理中來(lái)，充分明確成本核算的內(nèi)容、目的、意義，只有明確上述內(nèi)容的基礎(chǔ)上，才能夠自覺(jué)控制成本、減少不必要的浪費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)成本控制的最優(yōu)化。

3.4建立健全完善的監(jiān)督系統(tǒng)

成本管理是醫(yī)院成本控制的主要內(nèi)容，規(guī)范有序的成本管理需要多層次的監(jiān)督管理手段，爭(zhēng)取做到每日管理。目前常見(jiàn)的監(jiān)督管理方式要求監(jiān)督管理系統(tǒng)要合理管理，其次監(jiān)督方式要盡量簡(jiǎn)單化，最后監(jiān)督視角要廣泛，要從不同環(huán)節(jié)、不同角度、不同階段明確相應(yīng)的監(jiān)督人員在對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。除了建立健全監(jiān)督系統(tǒng)外，還要運(yùn)用科技手段提高成本核算效率，強(qiáng)化成本質(zhì)量管理。

4討論

篇4

關(guān)鍵詞：高頻手術(shù)設(shè)備；基本結(jié)構(gòu)；原理

Basic Principles and Points for Attention of High Frequency Electric Knife

CHEN Cong，HAO Su-li

（Liaoning Medical Instrument Inspection and Testing Institute，Shenyang 110179，Liaoning，China）

Abstract：The high frequency surgical equipment is the essential equipment in operation room，in order to prevent misuse and to have a general understanding of high frequency surgical equipment，this paper briefly introduces the basic structure，principle、mode and the attention in using.

Key words：High frequency surgical equipment；Basic structure； Principle

高頻手術(shù)設(shè)備俗稱(chēng)高頻電刀，是用高頻電流的方法進(jìn)行生物組織切割和凝血的外科手術(shù)醫(yī)用電氣設(shè)備。它通過(guò)電極將高頻電流送入人體，在電刀筆下的局部組織中形成高密度電流，從而使局部產(chǎn)生高熱而達(dá)到切割和凝血兩種電外科效果。使用高頻電刀切口小，切割速度快、止血效果好、操作簡(jiǎn)單、安全方便，使手術(shù)時(shí)間大大縮短，減少患者失血量及輸血量，從而降低并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用。與其他電外科手術(shù)器（如激光刀、微波刀、超聲刀、水刀、半導(dǎo)體熱凝刀等）相比，高頻電刀適應(yīng)手術(shù)范圍廣，容易進(jìn)入手術(shù)部位，目前已得到廣泛應(yīng)用。

1 基本結(jié)構(gòu)

高頻電刀一般由高壓電源、低壓電源、振蕩單元、功率輸出、電切、電凝選擇等單元組成。電極單元包括電源變壓器等，初級(jí)輸入220V，次級(jí)輸出高壓和低壓兩路。振蕩單元包括振蕩線圈、電容，電子管或晶體管等，其功能是用來(lái)產(chǎn)生高頻電流。功率輸出單元包括晶體管及輸出功率調(diào)節(jié)電路，其作用是來(lái)將高頻電流作功率放大并將其輸出到電刀部件。電切、電凝選擇單元主要是選擇臨床需要的電切和電凝功率，通過(guò)專(zhuān)用刀柄就可以完成切、凝的臨床任務(wù)。

2 工作原理

高頻電刀是一種取代機(jī)械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械。它通過(guò)有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。根據(jù)醫(yī)用物理學(xué)的原理，當(dāng)高頻電流通過(guò)人體組織時(shí)，由于每一振蕩的電脈沖時(shí)間極短，離子很難引起遷移，僅僅在富有粘滯性的體液中振動(dòng)，因摩擦而生熱。高頻電刀就是利用高頻電流通過(guò)肌體的這種"集膚效應(yīng)"原理而研制的。高頻電刀切割時(shí)高頻電流只經(jīng)人體皮膚流動(dòng)，而不會(huì)流過(guò)人體內(nèi)臟器官，并利用刀頭高密度電流產(chǎn)生的高頻電火花，將表面組織快速融化，將電極下的組織分裂成一個(gè)不出血的、窄而平坦的、深幾mm的切口，而且還可以使血管中的血液凝固到一定的深度，代替結(jié)扎，完成切口止血工作。

3 工作模式

3.1單極模式 單極模式的電極由單極手術(shù)電極和中性電極組成。單極手術(shù)電極屬于高頻醫(yī)療器械的應(yīng)用部分，當(dāng)高頻發(fā)生器輸出一定波形的高頻電流時(shí)，通過(guò)單極手術(shù)電極作用于人體組織，并通過(guò)人體組織，經(jīng)過(guò)一個(gè)分開(kāi)連接的中性電極回路至高頻發(fā)生器。中性電極為同患者身體相連接的、具有一個(gè)相對(duì)較大面積的電極，為高頻電流提供一個(gè)低電流密度的返回通道，以防止在人體組織中產(chǎn)生不希望的灼傷這類(lèi)的物理效應(yīng)，一般配套單極手術(shù)電極使用。

3.2雙極模式 雙極模式下的電極通常為兩個(gè)電極組裝于同一支撐物上，當(dāng)高頻發(fā)生器輸出一定波形的高頻電流時(shí)，高頻電流在兩個(gè)電極之間流動(dòng)，直接作用于人體，由雙極電極本身的兩個(gè)電極作為回路，一般不需要中性電極。

4 輸出模式

高頻電刀的輸出分為電切、電凝和混切三種模式。電切是高頻電刀通過(guò)電火花將大量的強(qiáng)熱量瞬時(shí)集中在手術(shù)區(qū)域，從而實(shí)現(xiàn)組織的分離。電凝是通過(guò)雙極鑷子的兩個(gè)尖端向機(jī)體組織提供高頻電能，使雙極鑷子兩端之間的血管脫水而凝固，達(dá)到止血的目的。它的作用范圍只限于鑷子兩端之間，對(duì)機(jī)體組織的損傷程度和影響范圍遠(yuǎn)比單極方式要小得多。混切是介于電切和電凝之間的一種模式。

高頻電刀能輸出各種不同波形的高頻電流，當(dāng)高頻電流波形發(fā)生改變時(shí)，電流對(duì)組織的切割效果也會(huì)發(fā)生變化。當(dāng)選擇電切模式時(shí)，切割電流的波形為一個(gè)連續(xù)的高頻電流波形，細(xì)胞被加熱膨脹直至爆裂、氣化。當(dāng)選擇電凝模式時(shí)，電凝電流則呈現(xiàn)為一個(gè)間斷的開(kāi)關(guān)波形，細(xì)胞可以在停止輸出期間冷卻，這樣細(xì)胞化而非汽化。當(dāng)選擇混合切割模式時(shí)，高頻電流對(duì)人體組織的熱效應(yīng)也介于"電切"和"電凝"之間。高頻電刀有三種"混切"模式，從"混切1"到"混切3"之間，電切的因素逐漸減少，電凝的因素逐漸增加，其高頻效果也從"電切"轉(zhuǎn)向電凝。

5 分類(lèi)

根據(jù)高頻電刀的工作原理可以分為3類(lèi)：

5.1火花式振動(dòng)電刀 在臨床中已經(jīng)淘汰，它是利用鎢合金電極間的空隙放電和LC振蕩回路組成衰減振蕩，因而輸出的是間斷的高頻減幅波。

5.2電子管振蕩電刀 現(xiàn)在也不多見(jiàn)，它由大功率高頻電子管與LC振蕩回路組成，振蕩比較穩(wěn)定，但體積比較大。若振蕩管極板由直流供電，則輸出連續(xù)高頻等幅波，若極板由50Hz交流供電，則輸出間斷的、幅度變化的高頻振蕩波。

5.3半導(dǎo)體晶體管電刀 它是利用晶體管、集成電路組成振蕩器、功率輸出和控制電路，其輸出是連續(xù)波或間斷波或二者的組合波形。

6 使用中的注意事項(xiàng)

6.1高頻電刀在手術(shù)中出現(xiàn)事故較集中的是患者極板的灼傷。而引起灼傷的主要原因就是患者極板與患者皮膚的接觸面積太小或局部的接觸阻抗太大。因此確保患者極板與患者皮膚有足夠大的接觸面積及良好接觸非常重要，中性電極應(yīng)整個(gè)面積可靠貼合到患者身體上，并且盡可能靠近手術(shù)部位。

6.2如不能預(yù)知手術(shù)實(shí)際需要功率，則功率設(shè)定先取較小值，試用后根據(jù)實(shí)際情況再作調(diào)整，只要達(dá)到手術(shù)效果，應(yīng)盡量選用較小設(shè)定功率，如發(fā)現(xiàn)所需功率明顯大于正常水平，應(yīng)停機(jī)檢查，不得隨意增大功率。

6.3切割時(shí)進(jìn)刀的速度和深度視功率大小和醫(yī)生習(xí)慣而定，既要防止過(guò)分焦灼組織，也要防止組織液化而切割不佳。

6.4避免患者肌體與手術(shù)床或接地金屬直接接觸，皮膚與皮膚接觸區(qū)應(yīng)絕緣，防止皮膚對(duì)皮膚的接觸，譬如插入干紗布，不能使用可導(dǎo)電呼吸管，使用絕緣、清潔和干燥的手術(shù)臺(tái)，以防高頻電旁路灼傷。

7 討論

目前，高頻電刀使用率較高，在使用的過(guò)程中，我們要嚴(yán)格按照高頻電刀的操作要求進(jìn)行規(guī)范化操作，熟練地設(shè)置相應(yīng)手術(shù)的輸出功率，了解電外科基礎(chǔ)知識(shí)，理解電刀的原理及結(jié)構(gòu)，并掌握安全措施，就可以避免電擊、灼傷等危險(xiǎn)，很好地發(fā)揮高頻電刀在外科手術(shù)中的重要作用，防止意外發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]高頻電刀的原理與使用[J].醫(yī)療裝備，2003，21（5）：37-38.

篇5

對(duì)腦卒中病人的非藥物治療中患者教育是基礎(chǔ),這點(diǎn)作為社區(qū)醫(yī)師應(yīng)特別重視,一般患者教育應(yīng)包含以下內(nèi)容。

什么是腦卒中

腦卒中(腦血管病)包括哪幾種主要類(lèi)型

形成腦卒中的基本原因是什么

腦卒中的危害如何

腦卒中的主要危險(xiǎn)因素包括哪些

腦卒中的早期癥狀

腦卒中的就診時(shí)機(jī)

腦卒中的治療原則

腦卒中早期康復(fù)及重要性

建立良好的生活方式

建立良好生活方式的原則是控制病人可改變的不良行為,并建立健康的行為。

限鹽腦卒中患者控制血壓是非常重要的,因此限制鹽的攝入也就重要了,具體方法可以參見(jiàn)2010年14期高血壓病人社區(qū)管理技巧中的相關(guān)內(nèi)容。

脂肪攝入應(yīng)注意過(guò)量的脂肪攝入會(huì)導(dǎo)致血管硬化,進(jìn)而引發(fā)腦卒中,所以腦卒中病人應(yīng)控制脂肪的攝入,脂肪提供的熱量不能超過(guò)飲食總熱量的20%(其中飽和脂肪酸的攝入不能超過(guò)飲食總熱量的10%)。但是,不飽和脂肪酸卻有利于血管的軟化,因此,適當(dāng)食入不飽和脂肪酸是有利的。

戒煙煙對(duì)腦血管有極大的危害,腦卒中病人應(yīng)戒煙。

限酒對(duì)收縮壓的影響比較明顯,而血壓升高易誘發(fā)腦卒中,故腦卒中病人應(yīng)戒酒。但節(jié)假日或親友相聚時(shí)可適當(dāng)飲一些低度酒≤50 g。

自我監(jiān)測(cè) 腦卒中病人應(yīng)養(yǎng)成定期自我監(jiān)測(cè)的習(xí)慣,包括體重、血壓、血糖、血脂等,這些可配合社區(qū)醫(yī)師完成。

早期康復(fù)

早期康復(fù)在腦卒中的社區(qū)管理中占有極其重要的地位,它是減少病人殘疾、提高生活質(zhì)量最有效的手段。

運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)分為上肢功能鍛煉和在這個(gè)階段應(yīng)通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法和下肢功能鍛煉作業(yè)療法相結(jié)合的方式,將運(yùn)動(dòng)療法所涉及的運(yùn)動(dòng)功能通過(guò)作業(yè)療法充分應(yīng)用到日常生活中,并不斷訓(xùn)練和強(qiáng)化,使患者恢復(fù)的功能得以鞏固。因此,這個(gè)時(shí)期如果有康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo),確定患者所存在的關(guān)鍵問(wèn)題,制定充分訓(xùn)練內(nèi)容和項(xiàng)目是最好的。

感覺(jué)障礙的康復(fù)許多社區(qū)康復(fù)把重點(diǎn)放在運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)上,這是一個(gè)誤區(qū),對(duì)感覺(jué)障礙的康復(fù)應(yīng)予以同等重視。①上肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)技能的訓(xùn)練:可使用木釘盤(pán),將木釘盤(pán)上的木釘稍加改造,在木釘外側(cè)用各種材料纏繞(如砂紙、棉布、毛織物、橡膠皮、鐵皮等),在患者抓握木釘時(shí),通過(guò)各種材料對(duì)患者肢體末梢的感覺(jué)刺激,提高其中樞神經(jīng)的知覺(jué)能力,就可以使運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能同時(shí)得到訓(xùn)練。②患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練:雖然是改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練方法之一,但這種運(yùn)動(dòng)不僅對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有益,對(duì)感覺(jué)功能也有明顯的改善作用。

失語(yǔ)癥的康復(fù) 失語(yǔ)癥有多種,康復(fù)方法也有多種。其中一種是刺激療法,即通過(guò)對(duì)各種感官的言語(yǔ)刺激,例如要學(xué)會(huì)“蘋(píng)果”兩字時(shí),可寫(xiě)出蘋(píng)果,讀出蘋(píng)果,呈現(xiàn)蘋(píng)果,最后還可嘗嘗蘋(píng)果,多感官刺激,重復(fù)刺激,要有足夠的聽(tīng)刺激。

吞咽困難的康復(fù) 口腔期障礙有口腔周?chē)淖灾骷氨粍?dòng)運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、冰塊按摩皮膚、冰塊按摩咽喉等濕熱刺激訓(xùn)練;咽喉期麻痹有側(cè)臥吞咽、邊低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓(xùn)練、小口呼吸,咳嗽、哼唱等。無(wú)論間接還是直接的吞咽障礙訓(xùn)練,患者尤為重要,因?yàn)轭i部前屈位易引起吞咽反射,而軀干向后傾斜可防止誤吸,還能促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

泌尿功能障礙的康復(fù)有膀胱功能障礙者應(yīng)測(cè)殘余尿量,殘余尿≤50 ml,尿失禁,應(yīng)定時(shí)小便;殘余尿>50 ml,逼尿肌正常反射性,定時(shí)小便并監(jiān)測(cè)殘余尿量;殘余尿>50 ml,逼尿肌低反射性,間歇導(dǎo)尿。

廢用綜合征廢用綜合征常包括廢用性肌萎縮及肌無(wú)力、關(guān)節(jié)攣縮、廢用性骨質(zhì)疏松等,防治的關(guān)鍵在于每天堅(jiān)持20～30分鐘的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

篇6

[關(guān)鍵詞] A、B、C理念；基本技能；小兒院前急救

[中圖分類(lèi)號(hào)] R059.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（b）-0191-03

開(kāi)放氣道（A）、人工呼吸（B）、胸外按壓（C）是對(duì)心搏呼吸驟停需心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS）的經(jīng)典古老話題，已被所有醫(yī)護(hù)人員所掌握，但筆者認(rèn)為A、B、C對(duì)所有高?；颊?，包括心搏呼吸未停危重患者亦有重要意義，特別是在院前急救這一特殊環(huán)境的特殊群體中有其重要意義?；炯寄苁且粋€(gè)醫(yī)務(wù)工作者必須具備的基本業(yè)務(wù)素質(zhì)，將基本技能落實(shí)在患者身上尤為重要。本科于2010年2月以來(lái)應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能在小兒院前急救中取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年2月本院小兒院前急救病例175例，根據(jù)時(shí)間點(diǎn)將2008年1月～2010年1月75例分為甲組，2010年2月～2014年2月100例分為乙組，兩組病例入選標(biāo)準(zhǔn)均按國(guó)際治療分類(lèi)為紅色區(qū)域患兒，甲組75例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病21例（28%），交通事故、外傷15例（20%），腹瀉病伴中重度脫水12例（16%），小兒驚厥8例（10.7%），溺水6例（8%），異物吸入4例（5.3%），其他9例（12%）。乙組100例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病26例（26%），交通事故、外傷22例（22%），腹瀉病伴中重度脫水14例（14%），小兒驚厥10例（10%），溺水9例（9%），異物吸入5例（5%），其他14例（14%）。兩組研究對(duì)象的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本科在2010年1月在科室進(jìn)行小兒院前急救討論，對(duì)基本技能進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并根據(jù)本院的實(shí)際情況制訂相應(yīng)流程，于2010年2月開(kāi)始應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能在小兒院前急救中，經(jīng)實(shí)踐4年，將應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能前后（甲、乙）兩組病例，查看當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)回本院的交接記錄，送到醫(yī)院時(shí)有生命體征定為成功，無(wú)生命體征或途中死亡定為失敗。回顧性采用多位醫(yī)師分析兩組急救過(guò)程中是否規(guī)范存在缺陷，統(tǒng)計(jì)兩組的成功率和規(guī)范率。

2 結(jié)果

甲組75例中院前急救成功67例（89%），失敗8例（11%），急救過(guò)程中規(guī)范66例（88%），不規(guī)范、存在缺陷9例（12%）；乙組100例中院前急救成功94例（94%），失敗6例（6%），急救過(guò)程中規(guī)范95例（95%），不規(guī)范、存在缺陷5例（5%）。乙組急救成功率、規(guī)范率明顯高于甲組。

3 討論

3.1 A、B、C理念在小兒院前急救中的意義

院前急救患兒多為突發(fā)、病史多不詳、環(huán)境復(fù)雜、輔助檢查缺如，診斷一時(shí)不明，但要求在有限時(shí)間內(nèi)盡快實(shí)施有效救護(hù)，如處理不當(dāng)，可能會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)，造成不可逆?zhèn)Γ踔烈l(fā)醫(yī)療糾紛，在這一特殊情況下，有時(shí)醫(yī)生不知道如何處理患者，應(yīng)該先做什么，最該處理什么臨床問(wèn)題，筆者認(rèn)為，在這種情況下無(wú)論是哪種疾病、小兒情況如何，均應(yīng)遵循A、B、C，把A、B、C作為首要的重中之重問(wèn)題來(lái)解決，任何處理均應(yīng)建立在A、B、C之后。任何患者均應(yīng)首先開(kāi)放氣道，保持良好的呼吸、良好的循環(huán)，院前急救只有首先做好A、B、C三點(diǎn)，才可能挽救小兒生命，或?yàn)橹畡?chuàng)造其他更多治療機(jī)會(huì)。A目標(biāo)為通暢氣道，實(shí)施手段：擺，清除異物；手法開(kāi)放氣道；口咽通氣管；喉罩；氣管插管（必要時(shí)）。B目標(biāo)為有效呼吸，維持一定氧飽和度及氧分壓；實(shí)施手段：鼻導(dǎo)管、頭罩給氧；必要時(shí)仍需氣囊面罩通氣或機(jī)械通氣。C目標(biāo)為良好循環(huán)，維持重要臟器灌注；實(shí)施手段：液體復(fù)蘇，血管活性藥物，正性肌力藥，止血，輸血，胸外按壓（必要時(shí)）。

3.2 基本技能在小兒院前急救中的意義

到達(dá)某一目標(biāo)的手段有很多種，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能掌握院前急救更多基本技能技術(shù)，很多院前急救經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單、有效、及時(shí)的基本技能處理，有可能挽救小兒生命或?yàn)橹A得更多搶救時(shí)間，或進(jìn)行手術(shù)的機(jī)會(huì)，基本技能為“三基”核心，有時(shí)不需要更高醫(yī)療技術(shù)及昂貴醫(yī)療設(shè)備即可達(dá)到目標(biāo)。

常見(jiàn)基本技能技術(shù)，其中一般技術(shù)包括手法開(kāi)放氣道、擺、清除異物、普通氧療技術(shù)、包扎、止血、固定、搬運(yùn)。更深一步技術(shù)：液體容量復(fù)蘇、氣囊面罩通氣給氧、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、電除顫等。氣管插管是最可靠的通氣途徑，但氣管插管的操作在兒童較困難，且有可能產(chǎn)生并發(fā)癥。所以只能由受過(guò)兒科急救培訓(xùn)、有良好插管經(jīng)驗(yàn)者才能操作[1]，且在搶救中如果沒(méi)有給患者通氣時(shí)，千萬(wàn)不要反復(fù)地嘗試氣管插管，氣囊面罩給氧與氣管插管的兩種通氣方式具有相同治療效果[2]。選擇插管通氣方法應(yīng)依據(jù)患者的臨床情況、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診所需的時(shí)間和急救人員的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行確定，急救人員必須熟練掌握給氧的操作技術(shù)。低氧血癥及低血容量是可避免的危及生命的主要危險(xiǎn)因素，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療。兒科醫(yī)生還應(yīng)掌握王一鏜教授推薦的異物卡喉海姆立克（Heimilich）手法[3-4]，這些基本技術(shù)關(guān)鍵時(shí)可挽回患者的生命?，F(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者在掌握高科技醫(yī)療技術(shù)同時(shí)，切不可忘記基本技能操作技術(shù)。

3.3 A、B、C理念及基本技能在小兒院前急救中的注意事項(xiàng)

真正以患者為中心，將A、B、C理念及基本技能真正落實(shí)到患者身上。在實(shí)際臨床工作中，僅停留在理論上、模擬人上，未真正落實(shí)到患者身上并不少見(jiàn)，要掌握達(dá)到目標(biāo)所要采取的方法，保證采取方法的正確性，并遵循：評(píng)估決策實(shí)施再評(píng)估再?zèng)Q策再實(shí)施的程序，切忌一種方法到底，不評(píng)估有效性。一般30 s～2 min評(píng)估一次，一種方法達(dá)不到目標(biāo)應(yīng)及時(shí)更換另一種方法方法。

要掌握快速評(píng)估小兒氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)基本的方法。評(píng)估應(yīng)在2 min內(nèi)完成，通過(guò)患兒哭聲、問(wèn)話、觀察小兒面色、呼吸是否費(fèi)力，即可快速評(píng)估小兒氣道、呼吸；通過(guò)血壓測(cè)定、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，數(shù)6 s心率或脈搏（6 s心率×10=1 min心率）即可快速評(píng)估小兒的基本循環(huán)功能，對(duì)小兒血壓測(cè)定有困難時(shí)可通過(guò)觸摸脈搏來(lái)初步估計(jì)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是觸摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓≥70 mm Hg，觸摸到肱動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓≥60 mm Hg，觸摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓≥50 mm Hg；對(duì)意識(shí)評(píng)估可采用AVPU系統(tǒng)評(píng)估：清醒（awake，A），對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)（verbal response，V），對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（painful response，P），無(wú)反應(yīng)（unresponsive，U）。

樹(shù)立時(shí)間就是生命，生命就把握在你手中的理念。院前急救應(yīng)遵循快速、簡(jiǎn)單、安全、有效原則，快速詢(xún)問(wèn)病史，快速評(píng)估病情，及時(shí)有效現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，切忌在問(wèn)病史、查體上消耗有效時(shí)間和決策猶豫不決，如新生兒心率

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，普及急救知識(shí)，科學(xué)構(gòu)建急救醫(yī)療體系。兒童院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系中主要部分之一，院前急救包括現(xiàn)場(chǎng)急救、院前轉(zhuǎn)運(yùn)、啟動(dòng)院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，科學(xué)構(gòu)建我國(guó)小兒急救醫(yī)療體系是廣大急診急救從業(yè)人員義不容辭的歷史使命[6-7]。我國(guó)兒童急救體系在直轄市和各省已基本形成規(guī)?；糠謨和瘜?zhuān)科醫(yī)院擁有院前急救系統(tǒng)，參與院前轉(zhuǎn)運(yùn)，但是鑒于我國(guó)的國(guó)情和兒童急救體系的發(fā)展史，各地急救體系的模式和發(fā)展程度很不一致，醫(yī)療規(guī)范尚未基本一致[8]。目前邊緣地區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)新的急救知識(shí)和技能了解甚少，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員尚未接受過(guò)兒科急救技能培訓(xùn)，因此加強(qiáng)院前急救人員兒科高級(jí)生命支持（PALS）培訓(xùn)和初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)及高級(jí)創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)迫在眉睫[9-10]，其次加快完善統(tǒng)一的兒科急/重癥疾病的診療（技術(shù)）規(guī)范[11]。據(jù)報(bào)到院外心跳驟停（CA）心肺復(fù)蘇后存活率為2%～9%，而院內(nèi)存活率可達(dá)18%， CA后開(kāi)始CPR的時(shí)間越晚，復(fù)蘇成功率和存活率越低，開(kāi)始時(shí)間對(duì)預(yù)后至關(guān)重要[12]。因此對(duì)大眾非醫(yī)務(wù)人員普及急救知識(shí)，以便目擊者第一時(shí)間進(jìn)行基本生命支持，對(duì)患兒的最終恢復(fù)非常重要[13-14]。早期傷害預(yù)防、早期心肺復(fù)蘇、早期啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、早期高級(jí)生命支持、復(fù)蘇后綜合救治5個(gè)環(huán)節(jié)[15]構(gòu)成了兒科患者的生存鏈，只有把握好每個(gè)環(huán)節(jié)，才能確保急危重癥患兒與創(chuàng)傷患兒得到及時(shí)有效救治，構(gòu)成真正意義上的“生命綠色通道”。筆者認(rèn)為小兒院前急救應(yīng)遵循A、B、C理念及加強(qiáng)基本技能技術(shù)操作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)及“適宜技術(shù)”培訓(xùn)，并將“三基”及“適宜技術(shù)”真正落實(shí)到患者身上，這樣有助于提高院前急救水平，對(duì)推動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展起到一定作用。

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篇7

【關(guān)鍵詞】成本；管理；醫(yī)院

【Abstract】With the reform carried out in health service system，the consciousness for cost management has been strengthened which has been a important way to improve hospital benefit，In the article， the problem in hospital cost management were discussed and the measures were proposed.

【Key words】cost;management; hospital

醫(yī)院成本管理是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有組織地、系統(tǒng)地運(yùn)用預(yù)測(cè)、決策、計(jì)劃、控制、核算、分析、考核和監(jiān)察等方法，在影響和形成服務(wù)成本的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施管理，以達(dá)到降低成本、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的[1]。經(jīng)過(guò)多年的探索，醫(yī)院成本管理已形成了一定的管理理論與管理方法，但從實(shí)踐上看還存在一些問(wèn)題，提高成本管理效益亟待解決。

醫(yī)院成本管理中存在的問(wèn)題

1.1成本管理觀念不強(qiáng)：隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)空前激烈，醫(yī)院成為市場(chǎng)的主體的一部分，其一切經(jīng)營(yíng)活動(dòng)都要以市場(chǎng)為導(dǎo)向，成本管理也不能例外。一些醫(yī)院成本管理意識(shí)不強(qiáng)，把成本管理看作是一個(gè)內(nèi)部的財(cái)務(wù)問(wèn)題，僅僅認(rèn)為它是一項(xiàng)財(cái)務(wù)工作，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理與外部市場(chǎng)環(huán)境相互脫節(jié)，阻礙了醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力的培植，影響了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)院重醫(yī)療、輕管理，致使提高醫(yī)療質(zhì)量缺乏應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。醫(yī)院作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，就應(yīng)當(dāng)在講求質(zhì)量的前提下，也應(yīng)當(dāng)講求經(jīng)濟(jì)效果和“成本”。盡可能地改善經(jīng)營(yíng)管理，充分合理地運(yùn)用已有的人力物力，盡可能地節(jié)約活勞動(dòng)和物化勞動(dòng)。而醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效果，也應(yīng)該是成本管理的綜合反映。少數(shù)醫(yī)院把質(zhì)量同成本對(duì)立起來(lái)，認(rèn)為提高質(zhì)量就會(huì)增加成本，降低利潤(rùn)?，F(xiàn)實(shí)中往往也存在著為了獲得眼前的短期利益而犧牲服務(wù)質(zhì)量，不重視醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和高素質(zhì)人才的投入，從而影響了醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。

1.2成本管理基礎(chǔ)性工作不規(guī)范：一是實(shí)物管理不規(guī)范。醫(yī)院存在重經(jīng)費(fèi)核算輕實(shí)物核算、重購(gòu)輕管、重錢(qián)輕物等現(xiàn)象。雖然對(duì)經(jīng)費(fèi)收支實(shí)行了統(tǒng)一管理，但實(shí)物資產(chǎn)日常管理相對(duì)分散。某些醫(yī)院實(shí)物管理部門(mén)特別是重點(diǎn)實(shí)物管理部門(mén)，沒(méi)有建立與經(jīng)費(fèi)收支會(huì)計(jì)核算制度相適應(yīng)的實(shí)物會(huì)計(jì)核算制度，忽視了對(duì)固定資產(chǎn)占用資金、庫(kù)存物資占用資金的管理，實(shí)物資產(chǎn)未能做到逐級(jí)、多層次、全封閉式的會(huì)計(jì)核算，使會(huì)計(jì)核算的循環(huán)出現(xiàn)缺口。二是行政管理成本控制力度不夠。目前，醫(yī)院對(duì)行政管理部門(mén)費(fèi)用的控制是通過(guò)費(fèi)用限額或預(yù)算執(zhí)行情況來(lái)進(jìn)行控制的。這種方法所采用的費(fèi)用限額和預(yù)算都是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的，本期費(fèi)用的節(jié)約可能會(huì)造成下期預(yù)算的減少，使得大家對(duì)成本控制缺乏應(yīng)有的積極性和主動(dòng)性。三是會(huì)計(jì)核算的層次和明細(xì)程度也不合理，造成醫(yī)院資產(chǎn)家底不清，科級(jí)統(tǒng)計(jì)核算不落實(shí)。如：經(jīng)費(fèi)向?qū)嵨锏霓D(zhuǎn)化缺少計(jì)劃性，管理難度較大；經(jīng)費(fèi)向?qū)嵨锏霓D(zhuǎn)化缺少集中性，管理效益不高；經(jīng)費(fèi)向?qū)嵨锏霓D(zhuǎn)化缺少監(jiān)督性，管理漏洞較多；經(jīng)費(fèi)向?qū)嵨锏霓D(zhuǎn)化缺少科學(xué)性，管理效率較低。

1.3成本管理效率不高

1.3.1管理職能弱化影響管理績(jī)效。目前大多數(shù)醫(yī)院成本管理系統(tǒng)基本上服務(wù)于存貨計(jì)價(jià)、收益確定和獎(jiǎng)金發(fā)放等目的，而缺乏經(jīng)營(yíng)管理和成本控制內(nèi)涵，影響了管理決策目的，并且醫(yī)院成本管理存在功能財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)化，管理會(huì)計(jì)職能弱化的傾向[2]。事實(shí)上，成本管理更重要的是其管理會(huì)計(jì)功能問(wèn)題，即應(yīng)用成本信息為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)控制和管理決策服務(wù)。

1.3.2管理角色不同影響決策統(tǒng)一。經(jīng)濟(jì)管理科與財(cái)務(wù)科在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理方面的職能不同，會(huì)計(jì)核算方式不同，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的數(shù)據(jù)、信息的來(lái)源渠道和收集、整理、加工的方式不同，分析資料和看問(wèn)題的角度不同，預(yù)測(cè)發(fā)展的側(cè)重點(diǎn)也就不同。由于分屬不同的部門(mén)，如果二者之間缺乏信息溝通和協(xié)調(diào)合作，就可能對(duì)同一問(wèn)題有不同的看法，不同的參謀導(dǎo)向可直接影響不同部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)，甚至影響領(lǐng)導(dǎo)層決策的統(tǒng)一。

1.3.3管理人員知識(shí)水平構(gòu)成不同影響工作效果。醫(yī)院財(cái)務(wù)科編配的財(cái)務(wù)人員，大多學(xué)的是“預(yù)算會(huì)計(jì)”，而醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理不僅要有“預(yù)算會(huì)計(jì)”的知識(shí)，還要有“企業(yè)會(huì)計(jì)”的知識(shí)，更需要醫(yī)學(xué)和管理知識(shí)。從事經(jīng)濟(jì)管理工作的人員的知識(shí)背景和基本素質(zhì)不同，經(jīng)濟(jì)管理的作用和績(jī)效也就不同。一般來(lái)說(shuō)，財(cái)會(huì)人員比較注重微觀賬務(wù)處理的準(zhǔn)確，而經(jīng)濟(jì)管理人員更注重宏觀管理和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的效益。

不同背景和素質(zhì)的經(jīng)濟(jì)管理人員因其隸屬單位和任務(wù)不同，不易形成合力，難于取長(zhǎng)補(bǔ)短。

2加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的對(duì)策

2.1增強(qiáng)成本管理意識(shí)：在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院由國(guó)家撥入的補(bǔ)助資金不足的情況下，通過(guò)成本管理，考核和審查各種醫(yī)療耗費(fèi)的合理性，對(duì)各項(xiàng)開(kāi)支精打細(xì)算，減少浪費(fèi)，用盡可能低的成本費(fèi)用去提供高質(zhì)量的服務(wù)，以較少的人力、物力和財(cái)力投入獲得盡可能多的經(jīng)濟(jì)收益，這對(duì)于醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。特別是我國(guó)加入世貿(mào)組織后，醫(yī)療市場(chǎng)逐步開(kāi)放，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)更加激烈，管理不善、質(zhì)量和效益不高，服務(wù)不好的醫(yī)院處境將異常艱難。因此，完善醫(yī)院成本管理成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

2.2優(yōu)化成本管理組織結(jié)構(gòu)：醫(yī)院成本管理組織機(jī)構(gòu)，分工合理，業(yè)務(wù)歸口，有利于明確成本管理在醫(yī)院管理中的地位和作用，充分發(fā)揮其在經(jīng)濟(jì)管理中的參謀職能作用。以往各種組織是一種縱向的多層次等級(jí)管理結(jié)構(gòu)，在知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，各種組織結(jié)構(gòu)正在經(jīng)歷一場(chǎng)橫向革命。對(duì)醫(yī)院成本管理組織機(jī)構(gòu)而言，進(jìn)行橫向革命既有理論依據(jù)又有國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)。組織結(jié)構(gòu)橫向模式的人員結(jié)構(gòu)菱形化、組織結(jié)構(gòu)扁平化、分工方式的小組化促使成本管理組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)新。經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)作為獨(dú)立的職能部門(mén)其權(quán)限和作用日趨變化，應(yīng)與其他職能部門(mén)緊密合作，共同為資源有效配置做出貢獻(xiàn)。具體來(lái)說(shuō)：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)全院經(jīng)濟(jì)管理工作，經(jīng)濟(jì)管理科直接對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)；經(jīng)濟(jì)管理科下設(shè)置不同的職能小組，如：成本核算小組、質(zhì)量監(jiān)督小組、數(shù)據(jù)分析小組、計(jì)算機(jī)信息小組等，這些小組單獨(dú)作業(yè)卻又緊密結(jié)合，共同為醫(yī)院成本管理做出決策。

2.3完善成本管理配套措施

2.3.1加強(qiáng)成本管理制度建設(shè)：成本管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期性工作，同時(shí)又是一項(xiàng)涉及部門(mén)廣、人員多的日常性工作，為使這項(xiàng)工作走上規(guī)范化的發(fā)展軌道，必須研究建立一套成本管理的法規(guī)體系，以此規(guī)范成本管理的程序和模式。醫(yī)院成本管理的法規(guī)體系應(yīng)包括三個(gè)層次。第一層次是綱領(lǐng)性法規(guī)，如成本核算管理辦法或管理規(guī)定，其中應(yīng)該明確成本核算的依據(jù)、目的、任務(wù)和核算形式；確定組織領(lǐng)導(dǎo)和分工；確立核算對(duì)象，劃分核算項(xiàng)目；提出核算對(duì)象管理的基本要求。第二層次是操作規(guī)范，包括三類(lèi)基礎(chǔ)性法規(guī)：第一類(lèi)是各成本項(xiàng)目的核算實(shí)施細(xì)則。這是一項(xiàng)財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)核算制度，其中包括制定醫(yī)療收入管理及核算辦法，詳細(xì)劃分成本、費(fèi)用歸集和分?jǐn)偟木唧w對(duì)象、比例和核算的基本方法，并制定相應(yīng)的會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)核算方法。第二類(lèi)是各項(xiàng)實(shí)物供應(yīng)使用管理規(guī)范。這是一項(xiàng)關(guān)于成本控制和成本管理的制度，其中對(duì)醫(yī)療儀器設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料等實(shí)物，出庫(kù)、供應(yīng)、消耗各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間、數(shù)量，特別是臨床科室的儲(chǔ)備、消耗等日常管理工作制定相應(yīng)的規(guī)范。第三類(lèi)是對(duì)內(nèi)服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其中主要對(duì)技術(shù)保障、后勤服務(wù)等部門(mén)提供的勞務(wù)、消耗材料等項(xiàng)目制定合理的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，以便運(yùn)用價(jià)值的形式反映這些部門(mén)的勞動(dòng)耗費(fèi)，并據(jù)以確定被保障、被服務(wù)單位應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)成本費(fèi)用。第三層次是考核制度，這是一項(xiàng)確立醫(yī)院效益評(píng)估體系和醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的制度。包括對(duì)成本核算的各個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)、每項(xiàng)具體程序進(jìn)行考核、評(píng)估的指標(biāo)體系及考核辦法；確定醫(yī)院的效益獎(jiǎng)勵(lì)分配辦法和相應(yīng)的考評(píng)辦法。通過(guò)加強(qiáng)成本核算和管理的法規(guī)建設(shè)，制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，為醫(yī)院成本管理工作打下堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)，從而使醫(yī)院成本管理工作走上規(guī)范化、制度化的發(fā)展道路。

2.3.2規(guī)范成本管理的基礎(chǔ)性工作：一是要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，搞好成本核算工作。大力推進(jìn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化和自動(dòng)化建設(shè)，加強(qiáng)成本核算網(wǎng)絡(luò)化、自動(dòng)化方面的技術(shù)研究，保證成本核算工作及時(shí)準(zhǔn)確高效。二是加強(qiáng)醫(yī)院實(shí)物管理。隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的不斷加強(qiáng)，醫(yī)院的實(shí)物管理應(yīng)由分散掛帳式管理向集中實(shí)物會(huì)計(jì)核算轉(zhuǎn)變。包括進(jìn)行資產(chǎn)清查、完成實(shí)物管理軟件設(shè)計(jì)、制定實(shí)物在不同部門(mén)流通的內(nèi)部?jī)r(jià)格、建立實(shí)物管理制度、確定實(shí)物計(jì)價(jià)和分?jǐn)偡椒ǖ?。為加?qiáng)實(shí)物管理，還應(yīng)在各個(gè)實(shí)物管理部門(mén)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的實(shí)物會(huì)計(jì)，以加強(qiáng)實(shí)物資產(chǎn)的管理和核算。

2.3.3改革成本管理內(nèi)容和方法：一是實(shí)行全成本核算。完全成本法就是把包括所有與醫(yī)療收支活動(dòng)有關(guān)的費(fèi)用全部列入成本，把對(duì)所有對(duì)外醫(yī)療有償服務(wù)收入統(tǒng)一列入收入，其差額為收益(或虧損)，以此為基礎(chǔ)編制會(huì)計(jì)報(bào)表[3]。二是單獨(dú)核算制劑生產(chǎn)的收人和支出。制劑收入指完工入庫(kù)藥品按零售價(jià)計(jì)算的入庫(kù)金額，制劑支出指在制劑生產(chǎn)過(guò)程中所發(fā)生的原、輔材料消耗及其他費(fèi)用。其一般占到醫(yī)院總收入的50%左右，醫(yī)院重要的收入來(lái)源之一。制劑收益是內(nèi)部收益，包含在藥品收益之中，醫(yī)院總收益不包括制劑內(nèi)部收益。因此，為了準(zhǔn)確考核醫(yī)院制劑生產(chǎn)的內(nèi)部效益情況，對(duì)制劑生產(chǎn)的收人和支出應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)核算、單獨(dú)反映。三是設(shè)立院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，實(shí)行目標(biāo)管理。在全院核算的基礎(chǔ)上，提取獎(jiǎng)金總數(shù)的20％作為院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及班組長(zhǎng)進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)他們的工作熱情，體現(xiàn)責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合。少數(shù)具有特殊性的醫(yī)療科室以及后勤服務(wù)工作，確定相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，完成或超過(guò)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，按比例發(fā)給獎(jiǎng)金，否則，不發(fā)或扣發(fā)獎(jiǎng)金。

參考文獻(xiàn)

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[2]張波，閆雙銀，鄧世漢，等.醫(yī)院實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)成本控制的方法和體會(huì)[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2006，4(8):16

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篇8

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；全成本核算；作用

在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的今天，百姓看病難、看病貴的現(xiàn)實(shí)情況仍然存在，政府提出了要深化醫(yī)療制度改革的要求。醫(yī)院只有降低成本，提高資源利用率，才能增強(qiáng)其競(jìng)爭(zhēng)力，那么全成本核算制度在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理中的作用就顯得尤為突出。

一、有效的控制成本支出

醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，成本控制在經(jīng)營(yíng)管理中具有重要地位，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理最重要和最有效的手段之一，應(yīng)該對(duì)成本進(jìn)行嚴(yán)格控制，有效降低消耗，加強(qiáng)成本核算，提高醫(yī)院管理水平。我院目前仍然處于以獎(jiǎng)金分配核算代替成本核算的模式，分科室計(jì)算成本，將各項(xiàng)直接、顯性成本支出計(jì)算在科室內(nèi)，一些直接為醫(yī)療科室提供服務(wù)的科室如供應(yīng)室等醫(yī)療輔助科室利用一定的方法直接計(jì)入各核算單位的成本。信息系統(tǒng)不能全面覆蓋到醫(yī)院各個(gè)臨床、醫(yī)技科室的檢查治療發(fā)生地、各個(gè)實(shí)物管理庫(kù)、各個(gè)收費(fèi)點(diǎn)等成本相關(guān)地，不能完全實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集、貯存、分析和信息共享。這樣的核算方式存在很多問(wèn)題，但如果醫(yī)院實(shí)行全成本核算，成本支出就不僅僅是財(cái)務(wù)科的事情，各個(gè)科室都會(huì)為了控制成本支出而努力。如此，當(dāng)降低成本的意識(shí)深深植根在全醫(yī)院的醫(yī)療人員腦海中時(shí)，貫穿于他們平日的工作當(dāng)中時(shí)，有效控制成本支出就不是空話。

二、有利于優(yōu)化分配制度

在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中，分配制度始終是重點(diǎn)問(wèn)題。怎樣的分配方式才能夠讓醫(yī)院得到最大程度的發(fā)展，才能夠讓醫(yī)院和員工都受益，這是醫(yī)院必須考慮清楚的，也是目前醫(yī)院管理層比較棘手的問(wèn)題。我院目前進(jìn)行成本核算主要是為了考核績(jī)效，長(zhǎng)久以來(lái)存在重點(diǎn)科室結(jié)余較大，但某些科室出現(xiàn)負(fù)結(jié)余的情況，嚴(yán)重影響臨床科室工作積極性。2012年我院門(mén)診量和住院病人的整加，讓我院的業(yè)務(wù)收入快速增長(zhǎng)，2012年業(yè)務(wù)收入超億元，重點(diǎn)科室職工收入有所提高，但負(fù)結(jié)余科室員工績(jī)效卻寥寥無(wú)幾，嚴(yán)重出現(xiàn)兩極分化，不利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。而全成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理過(guò)程中，對(duì)醫(yī)院的分配方式起到了一個(gè)很好的引導(dǎo)作用，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的特點(diǎn)，在分配制度中充分體現(xiàn)多勞多得、自己對(duì)自己的成本支出負(fù)責(zé)的平等原則，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，制定出最適合的分配方式。

三、使資金發(fā)揮最大功效

全成本核算可以讓醫(yī)院資金發(fā)揮最大功效。我院是一家以老年病治療和醫(yī)學(xué)康復(fù)為重點(diǎn)的綜合性醫(yī)院。對(duì)剛剛起步和重點(diǎn)扶持的科室，例如呼吸科和老年科，往往要給予最大程度的支持。加之，我院將進(jìn)行改擴(kuò)建二期工程，新病區(qū)的建蓋及投入使用，醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)與更新都需要大量的資金。兩者相互作用，往往讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及財(cái)務(wù)人員捉襟見(jiàn)肘。但是在全成本核算制度中，從其他地方產(chǎn)生的剩余資金完全可以用在這兩方面，讓醫(yī)院的各部分資金都能夠發(fā)揮自己最大的功效。

四、引導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的改革

昆明市深化醫(yī)療體制改革以來(lái)，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革取得重大突破。由于各類(lèi)社會(huì)資本以多種方式參與了公立醫(yī)院改制重組，我市已先后啟動(dòng)了昆明市第一人民醫(yī)院、口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院等股份制改革。昆明市醫(yī)療改革已走在全國(guó)前列，呈現(xiàn)出產(chǎn)權(quán)制度改革有突破、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)見(jiàn)成效的特點(diǎn)。下一步云南省各大醫(yī)院改革將按照中央和地方政策穩(wěn)步推進(jìn)，為全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供有益借鑒。因此我院要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不被淘汰并發(fā)展自己，就必須要時(shí)時(shí)保持與時(shí)俱進(jìn)的精神。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度的陳腐落后，往往會(huì)影響到整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作。因此，一定時(shí)間內(nèi)需要對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理制度進(jìn)行革新，讓醫(yī)院在市場(chǎng)中擁有更強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)力。全成本核算正是在深化醫(yī)療制度改革的形勢(shì)下建立起來(lái)的行之有效的一種經(jīng)濟(jì)管理方法，是適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求的。醫(yī)院應(yīng)該在保證高質(zhì)量服務(wù)的同時(shí)，控制醫(yī)院成本，全成本核算制度必將引導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的改革，使醫(yī)院持續(xù)有利的發(fā)展下去，立于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不敗之地。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]包大恒，單李巖，趙迪.醫(yī)院全成本核算的運(yùn)行模式與成本核算體系構(gòu)建[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2009（3）

[2]馬利芳.醫(yī)院全成本核算與成本控制思考[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息.

篇9

關(guān)鍵詞：成本核算；醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)管理；實(shí)踐應(yīng)用策略

成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中發(fā)揮著重要作用，能夠加快醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的深入改革，激發(fā)全員的工作熱情，促進(jìn)醫(yī)院構(gòu)建完善的內(nèi)部管理制度。本文首先分析了成本核算的內(nèi)涵、核算方法及其在醫(yī)院中的重要性，其次提出了成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的實(shí)踐應(yīng)用策略。

1成本核算的內(nèi)涵、核算方法及其在t院中的重要性

1.1內(nèi)涵

成本核算在醫(yī)院中的涵義是通過(guò)綜合一段時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)成本，準(zhǔn)確計(jì)算出整體醫(yī)療服務(wù)成本及醫(yī)院成本。成本核算共涉及了院級(jí)成本核算、診次成本核算、科室成本核算、床日成本核算等過(guò)程。在成本核算中占據(jù)重要地位的是科室成本核算，是所有核算工作的前提，是醫(yī)院評(píng)價(jià)科室作業(yè)實(shí)效性的重要依據(jù)。

1.2核算方法

醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)，一般會(huì)將科室劃分為項(xiàng)目科室與非項(xiàng)目科室兩種類(lèi)型。實(shí)際運(yùn)用的核算方法是直接成本歸集與間接成本分?jǐn)?。前者在成本核算中占?jù)重要地位。醫(yī)院成本核算中最常用的歸集方法是：一是計(jì)算實(shí)際發(fā)生的勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)；二是醫(yī)療成本會(huì)受到固定資產(chǎn)折舊費(fèi)一定程度的影響，現(xiàn)階段還沒(méi)有相對(duì)統(tǒng)一的折舊標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)院有不同的做法。間接成本在分?jǐn)傔^(guò)程中，遵循受益原則將非項(xiàng)目科室成本向項(xiàng)目科室及其他非項(xiàng)目科室進(jìn)行分?jǐn)?，常使用直接法、雙重分配法、聯(lián)立方程法這幾種分?jǐn)偡椒āＢ?lián)立方程法的精確度最高，不過(guò)操作起來(lái)較為繁瑣，雙重分配法是中小型醫(yī)院的最佳之選。

現(xiàn)階段，醫(yī)院成本核算方法從之前的完全成本法轉(zhuǎn)變?yōu)榱爽F(xiàn)在的制造成本法。在日常成本計(jì)算中，應(yīng)采用變動(dòng)成本法，分別對(duì)變動(dòng)制造成本及固定制造成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)于醫(yī)院公益性單位，可通過(guò)制造成本法建立目標(biāo)成本，進(jìn)行預(yù)算的編制。

1.3重要性

成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中發(fā)揮著重要作用，具體體現(xiàn)在：一是實(shí)施成本核算有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院當(dāng)前的發(fā)展需求；隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)院要想不斷強(qiáng)化自身競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力及發(fā)展能力，就必須嚴(yán)格按醫(yī)療衛(wèi)生改革要求變事業(yè)為產(chǎn)業(yè)，通過(guò)開(kāi)展成本核算工作，對(duì)支出管理過(guò)程加以規(guī)范，合理節(jié)約成本，從而促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益最大化。并且成本核算的開(kāi)展，能夠促使核算單位主動(dòng)節(jié)省醫(yī)療服務(wù)成本，規(guī)避看病貴的問(wèn)題，力爭(zhēng)用最低的成本提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高在社會(huì)的影響力，加快醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。二是通過(guò)成本核算，有助于我們清晰看到醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的財(cái)務(wù)狀況及經(jīng)營(yíng)成果，不但能促進(jìn)全員良好的成本意識(shí)形成，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，同時(shí)還培養(yǎng)了員工較強(qiáng)的責(zé)任感，激發(fā)其工作熱情及工作效率，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)水平提供了重要保障。三是成本核算是醫(yī)院決策過(guò)程中重要的依據(jù)，醫(yī)院要想不斷提升自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，就必須深入了解現(xiàn)代市場(chǎng)環(huán)境，進(jìn)行科學(xué)合理的經(jīng)營(yíng)決策。只有及時(shí)提供真實(shí)可靠的成本信息，才能有效保證成本預(yù)測(cè)、成本決策等活動(dòng)的有效性。

2成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的實(shí)踐應(yīng)用策略

當(dāng)前，隨著我國(guó)醫(yī)療改革制度的不斷深入，強(qiáng)烈要求醫(yī)院對(duì)自身經(jīng)營(yíng)策略加以調(diào)整，以滿足現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的要求。隨著醫(yī)藥分開(kāi)、盈利性醫(yī)院與非盈利性醫(yī)院分類(lèi)管理等各類(lèi)政策的頒布，就此在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中引入了醫(yī)院成本，如何推動(dòng)醫(yī)院高效持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院管理層必須重視的問(wèn)題，醫(yī)院只有開(kāi)展成本核算工作，節(jié)約醫(yī)療成本，落實(shí)完善的成本核算等經(jīng)濟(jì)管理手段，才能保證醫(yī)院較高的發(fā)展能力，從而在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)中長(zhǎng)盛不衰。

2.1更新醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)觀念，提高對(duì)成本核算的重視度

由于受到了舊的經(jīng)營(yíng)觀念影響，致使醫(yī)院管理者忽視了樹(shù)立先進(jìn)的成本管理理念，一直沿用著過(guò)去的管理模式，未注重成本控制，盲目創(chuàng)收，這樣雖然一定程度上提高了醫(yī)療收入，但卻要花費(fèi)較大的醫(yī)療成本。醫(yī)院一直以預(yù)算會(huì)計(jì)為主，通過(guò)全額或差額預(yù)算撥款補(bǔ)助的手段，大大降低了醫(yī)院進(jìn)行成本核算的積極性，進(jìn)而更加忽視了樹(shù)立成本控制觀念。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視起以上問(wèn)題，及時(shí)更新自身觀念，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)意識(shí)，將成本核算在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用全面發(fā)揮。由于成本核算與醫(yī)院各項(xiàng)工作都有緊密聯(lián)系，所以需要各部門(mén)、各科室及各種技術(shù)的配合支持。

2.2科學(xué)構(gòu)建成本核算管理機(jī)構(gòu)

通過(guò)成本核算管理機(jī)構(gòu)，有利于促進(jìn)財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理兩部門(mén)的統(tǒng)一，從而提高經(jīng)濟(jì)核算與經(jīng)濟(jì)管理效率。醫(yī)院要想長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展下去，就必須構(gòu)建完善的經(jīng)濟(jì)管理組織機(jī)構(gòu)，成立集中化高的管理決策層及較為分散的管理執(zhí)行層。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制通過(guò)開(kāi)設(shè)經(jīng)濟(jì)管理辦公室的方式隸屬于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，將所有經(jīng)濟(jì)信息與決策綜合集中起來(lái)；經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)通過(guò)經(jīng)濟(jì)參謀的手段，分散于各經(jīng)濟(jì)責(zé)任中心中，開(kāi)展相關(guān)經(jīng)濟(jì)管理工作。通過(guò)構(gòu)建以高度集中與相對(duì)分散相結(jié)合的方式為前提的經(jīng)濟(jì)管理體制、組織機(jī)構(gòu)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)信息的及時(shí)共享，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的經(jīng)濟(jì)決策，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益最大化。

2.3加強(qiáng)培訓(xùn)

由于成本核算工作具有系統(tǒng)復(fù)雜性，因此需要全體人員的高度理解與支持，成本核算運(yùn)行前及實(shí)施階段應(yīng)積極開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)，大力宣傳與推廣成本核算的作用及目的，培養(yǎng)全員樹(shù)立正確的成本效益意識(shí)及全局意識(shí)。要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分掌握先進(jìn)的經(jīng)濟(jì)管理理論和先進(jìn)技術(shù)，全面貫徹成本核算的原則與措施，發(fā)揮醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)作用、管理能力。加強(qiáng)對(duì)成本核算工作人員的培訓(xùn)力度，使其深入了解現(xiàn)行的成本核算制度、操作流程等，不斷提升其素質(zhì)水平及實(shí)踐操作能力。

2.4構(gòu)建完善高效的醫(yī)院成本核算體系

醫(yī)院應(yīng)在相配套的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度與法律法規(guī)基礎(chǔ)上構(gòu)建成本核算體系。首先，醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)成本核算時(shí)，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注自身的社會(huì)公益性，不能只將目光放在經(jīng)濟(jì)利益的提升上，盲目地開(kāi)展成本控制工作。其次，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，成本控制應(yīng)切實(shí)滿足價(jià)值規(guī)律的基本要求，在推動(dòng)醫(yī)院有序運(yùn)營(yíng)的同時(shí)，盡可能減少醫(yī)院成本費(fèi)用，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)水平?？偠灾?，醫(yī)院成本核算實(shí)施過(guò)程中必須充分考慮各方一致要求。一套行之有效的成本核算制度共涵蓋了成本預(yù)測(cè)、決策制度，成本核算控制制度、考核制度等多項(xiàng)內(nèi)容。實(shí)際中，應(yīng)將這些制度內(nèi)容貫徹落實(shí)到實(shí)處，全面體現(xiàn)其約束力。

2.5完善監(jiān)督系統(tǒng)

為了規(guī)范成本管理的運(yùn)行，需要多樣化的監(jiān)督管理手段作為支撐，構(gòu)建對(duì)成本管理有約束作用的監(jiān)督管理體系。一是加強(qiáng)監(jiān)督成本績(jī)效評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲等工作，保證結(jié)果公正有效；二是監(jiān)督同樣需要成本的支撐，應(yīng)用最低的成本構(gòu)建完善的監(jiān)督機(jī)制。三是監(jiān)督涉及面廣，具體的環(huán)節(jié)和階段中要有具體的監(jiān)督工作者，除了涵蓋管理人員外，還涉及所有醫(yī)務(wù)工作者，建立起系統(tǒng)全面的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。四是一旦發(fā)現(xiàn)成本管理中有違規(guī)操作行為，應(yīng)第一時(shí)間予以嚴(yán)厲的處罰，起到警示作用。

2.6制定涵蓋成本核算的經(jīng)濟(jì)管理一體化策略

從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的角度上看，應(yīng)做到財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)預(yù)算、經(jīng)濟(jì)核算、預(yù)算執(zhí)行、評(píng)估等工作的統(tǒng)一性。因此，經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)在突出自身優(yōu)勢(shì)的前提下，還應(yīng)建立縱向的、橫向的、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理伙伴關(guān)系，在機(jī)構(gòu)分設(shè)過(guò)程中，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，彼此協(xié)調(diào)，有效整合各部門(mén)優(yōu)勢(shì)，建立適應(yīng)各方的管理平臺(tái)，從而形成綜合系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)管理體系。

篇10

【關(guān)鍵詞】建構(gòu)主義；學(xué)習(xí)理論；對(duì)外漢語(yǔ)教學(xué)原則

1 當(dāng)代建構(gòu)主義概述

自20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，建構(gòu)主義作為一種新的認(rèn)識(shí)論和學(xué)習(xí)理論在教育研究領(lǐng)域產(chǎn)生了非常深刻的影響。建構(gòu)主義認(rèn)為，人對(duì)事物的理解不是簡(jiǎn)單由事物本身決定的，人以原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)來(lái)建構(gòu)自己對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的解釋和理解。不同的人由于原有經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)同一種事物會(huì)有不同的理解。教學(xué)并不是把知識(shí)經(jīng)驗(yàn)從外部裝到學(xué)生的頭腦中，而是要引導(dǎo)學(xué)生從原有的經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，生長(zhǎng)（建構(gòu)）起新的經(jīng)驗(yàn)，而這一認(rèn)知建構(gòu)過(guò)程常常是通過(guò)參與共同的社會(huì)互動(dòng)而完成的。

2 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的基本觀點(diǎn)

2.1 知識(shí)觀

知識(shí)并不是對(duì)現(xiàn)實(shí)的準(zhǔn)確表征，它只是一種解釋、一種假設(shè)，它會(huì)隨著人類(lèi)的進(jìn)步而不斷地被“革命”掉，并隨之出現(xiàn)新的假設(shè)。

2.2 學(xué)生觀

建構(gòu)主義者強(qiáng)調(diào)，學(xué)習(xí)者在日常生活和先天的學(xué)習(xí)中，已經(jīng)形成了豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此教學(xué)時(shí)不能無(wú)視學(xué)生的這些經(jīng)驗(yàn)，而是要引導(dǎo)學(xué)生從原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)中“生長(zhǎng)”出新的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)。

2.3 學(xué)習(xí)觀

建構(gòu)主義在學(xué)習(xí)觀上強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的主動(dòng)建構(gòu)性、社會(huì)互動(dòng)性和情境性三個(gè)方面。

建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)者不是被動(dòng)的信息吸收者，而是主動(dòng)地信息建構(gòu)者——學(xué)習(xí)者綜合、重組、轉(zhuǎn)換、改造頭腦中已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，來(lái)解釋新信息、新事物、新現(xiàn)象或者解決新問(wèn)題，最終生成個(gè)人的意義。

建構(gòu)主義還認(rèn)為，學(xué)習(xí)是通過(guò)對(duì)某種社會(huì)文化的參與而內(nèi)化相關(guān)的知識(shí)和技能、掌握有關(guān)的工具的過(guò)程，這一過(guò)程常常需要通過(guò)一個(gè)學(xué)習(xí)共同體來(lái)完成。

建構(gòu)主義還提出了情境性認(rèn)知的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的情境性，認(rèn)為知識(shí)是不可能脫離活動(dòng)情境而抽象地存在的，學(xué)習(xí)應(yīng)該與情境化的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)結(jié)合起來(lái)。

3 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論在對(duì)外漢語(yǔ)教學(xué)實(shí)踐中的體現(xiàn)

近年來(lái)，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國(guó)際地位的提高，世界各國(guó)留學(xué)生紛紛來(lái)到中國(guó)學(xué)習(xí)漢語(yǔ)，關(guān)于對(duì)外漢語(yǔ)的研究，特別是關(guān)于對(duì)外漢語(yǔ)的教學(xué)原則和教學(xué)方法的研究也就越來(lái)越多。研究表明，對(duì)外漢語(yǔ)教學(xué)原則的制定其實(shí)在一定程度上也受到了建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的影響。

3.1以學(xué)生為中心的原則

對(duì)外漢語(yǔ)的教學(xué)原則之一就是“以學(xué)生為中心的原則”，其基本要求是整個(gè)教學(xué)工作應(yīng)立足學(xué)生、滿足學(xué)生；全部教學(xué)活動(dòng)應(yīng)調(diào)動(dòng)學(xué)生、依托學(xué)生。教學(xué)活動(dòng)開(kāi)始前，應(yīng)明確教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)，包括國(guó)別、性格、學(xué)習(xí)目的、起點(diǎn)等。對(duì)外漢語(yǔ)教學(xué)的教學(xué)對(duì)象往往來(lái)自不同的國(guó)家和地區(qū)，只有充分分析教學(xué)對(duì)象，才能做到教學(xué)有針對(duì)性，才能因材施教。在教學(xué)方法上，啟發(fā)式教學(xué)法的適用和學(xué)生平等參與的成分越來(lái)越突出，學(xué)生成為課堂教學(xué)活動(dòng)的主角，而教師則主要作為教學(xué)活動(dòng)的組織者和指導(dǎo)者，激勵(lì)和控制教學(xué)活動(dòng)。

3.2以交際能力的培養(yǎng)為核心的原則

建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)者與周?chē)h(huán)境的交互作用，對(duì)于學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解（即對(duì)知識(shí)意義的建構(gòu)）起著關(guān)鍵性的作用。這是建構(gòu)主義的核心概念之一。

對(duì)外漢語(yǔ)的教學(xué)原則之二就是“以交際能力的培養(yǎng)為核心的原則”。對(duì)外漢語(yǔ)教學(xué)是一種第二語(yǔ)言教學(xué)和外語(yǔ)教學(xué)，其根本目的就是培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)言交際能力。因此，應(yīng)該將漢語(yǔ)當(dāng)作工具來(lái)教，而不應(yīng)作為一種知識(shí)系統(tǒng)來(lái)教。隨著語(yǔ)言教學(xué)對(duì)象對(duì)課程要求的提高，在教學(xué)中倡導(dǎo)讓學(xué)生體驗(yàn)、實(shí)踐、參與以及互相合作與交流顯得越來(lái)越重要，也越來(lái)越成為語(yǔ)言教學(xué)工作者的共識(shí)。教師應(yīng)該根據(jù)課程的總體目標(biāo)并結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)作性地設(shè)計(jì)貼近學(xué)生實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)，吸引和組織學(xué)生積極參與。

3.3 結(jié)構(gòu)——情境——功能相結(jié)合的原則

建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)是與一定的社會(huì)文化背景即“情境”相聯(lián)系的，在實(shí)際情境下進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以使學(xué)習(xí)者能利用自己原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)去同化和索引當(dāng)前學(xué)習(xí)到的新知識(shí)，從而賦予新知識(shí)以某種意義。

對(duì)外漢語(yǔ)的教學(xué)原則之三就是“結(jié)構(gòu)——情境——功能相結(jié)合的原則”。情境教學(xué)要求教師在教學(xué)過(guò)程中借助圖片、錄音、電視、投影、實(shí)物以及其它教學(xué)用具把教學(xué)內(nèi)容以生動(dòng)、直觀的形式呈現(xiàn)在學(xué)生眼前， 通過(guò)詞匯、句型語(yǔ)言表達(dá)，把枯燥乏味的知識(shí)， 變?yōu)樯鷦?dòng)的活的語(yǔ)言， 使學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容理解得更快捷， 更透徹。對(duì)外漢語(yǔ)課堂中的情境教學(xué)分為兩種：模擬情境和想象情境。模擬情境主要指在課堂上準(zhǔn)備一些道具，布置一個(gè)模擬環(huán)境，要求學(xué)生分角色扮演的情景。想象情境主要指由教師規(guī)定情景，學(xué)生根據(jù)教師提出的參照條件進(jìn)行單句練習(xí)或自己編對(duì)話的操練過(guò)程。

當(dāng)今的建構(gòu)主義者對(duì)學(xué)習(xí)和教學(xué)做了許多新的詮釋?zhuān)瑢?duì)當(dāng)今的教育理論與實(shí)踐有廣泛的影響。它強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)習(xí)者的主動(dòng)性和建構(gòu)性；強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與教學(xué)的中心是學(xué)習(xí)者而非指導(dǎo)者；學(xué)生是信息加工的主體以及意義的主動(dòng)建構(gòu)者。這些見(jiàn)解豐富和深化了學(xué)習(xí)理論的研究。同時(shí)，建構(gòu)主義也存在著一定的局限性。但是總的來(lái)看，建構(gòu)主義理論對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)學(xué)習(xí)與教學(xué)理論的發(fā)展有重要的意義，對(duì)于指導(dǎo)教育實(shí)踐也有重要的積極作用。

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