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篇1

【關(guān)鍵詞】肺栓塞；整體護(hù)理

【中國分類號】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-8517（2013）11-0160-02

肺動脈栓塞是一種危害極大的常見病，其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡，病死率高達(dá)20%～30%。臨床醫(yī)師尤其是急診醫(yī)師已充分認(rèn)識其危險性并保持對疑診病例的高度重視，特別是具有肺栓塞高危因素的患者，一旦出現(xiàn)類似肺栓塞的癥狀，即應(yīng)想到肺栓塞的可能，立即予相關(guān)檢查、治療及護(hù)理。本文回顧性分析我科自2006年1月至2012年11月38例疑診急性肺栓塞患者的護(hù)理資料，為在今后的臨床護(hù)理工作中提供更優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理方案。

1資料

1.1一般資料2006年1月至2012年11月在我院就診的疑診急性肺栓塞患者38例，其中男性25例，女性13例，年齡22～88歲，平均53.6歲。以上患者臨床表現(xiàn)、體征及心電圖、x線胸片、D-二聚體檢測結(jié)果等均符合疑診標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)等制定護(hù)理計劃，實施整體護(hù)理。

2護(hù)理措施

2.1一般護(hù)理

2.1.1避免刺激因素，提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，合適的溫度濕度，保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1～2次，每次15～30min。

2.1.2飲食宜進(jìn)蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的軟質(zhì)，禁食硬辣等刺激性食物，少食用油膩、高膽固醇的食物，保持大便通暢。如可予患者魚片粥，苦瓜排骨湯，芹菜胡蘿卜炒肉，黃瓜炒木耳等。

2.1.3囑患者臥床休息，減少活動，協(xié)助生活所需。特別是肢體腫脹、疼痛的患者，應(yīng)高度警惕，囑其絕對臥床，護(hù)士應(yīng)做好皮膚護(hù)理，定時協(xié)助翻身。呼吸困難及胸痛患者可予半臥位休息，遵醫(yī)囑予氧氣吸入。

2.2心理護(hù)理急性肺動脈栓塞，其發(fā)病快，且病情較為嚴(yán)重，伴有不同程度胸痛、呼吸困難、瀕死感等不舒適的感覺?；颊邥a(chǎn)生煩躁、焦慮和恐懼的心理。

2.2.1加強巡視，多與患者溝通，運用“七情內(nèi)傷”中醫(yī)理論向患者說明情緒對疾病的影響，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，減少其焦慮恐懼的心理。

2.2.2耐心向患者解釋疾病的相關(guān)知識，用藥情況及自我觀察的要點，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.3指導(dǎo)患者在疼痛時使用放松療法，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。當(dāng)患者感疼痛不能耐受時，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑予藥物治療。

3病情觀察

患者如表現(xiàn)有胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難、咯血、暈厥、全身出冷汗、嚴(yán)重的低氧血癥時病情與急性肺栓塞極相似。

3.1遵醫(yī)囑將患者置于監(jiān)護(hù)病房，并予上24小時心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，并做好記錄。

3.2護(hù)士應(yīng)充分了解肺栓塞的高危因素，并能識別高危人群，對病情做出準(zhǔn)確判斷。如肢體腫脹、疼痛的患者，應(yīng)注意觀察其腫脹程度、膚溫及動脈搏動等，測量并記錄范圍，比較前后有無擴展、加重。對于呼吸困難及胸痛的患者，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難加重，胸痛加劇，發(fā)紺，煩躁不安，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時處理。

3.3積極配合醫(yī)師進(jìn)行輔助檢查，以盡早對疑診病例確診。肺動脈造影是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢查的死亡機率接近1%，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性。檢查前應(yīng)準(zhǔn)備各種急救藥品、溶栓藥物、止血藥、除顫器、插管包、簡易呼吸器、微量泵、套管針、三通管、注射器等，建立兩條以上的靜脈通道，一條給藥，另一條作為備用。轉(zhuǎn)運患者時應(yīng)使用平車，搬動時要輕、慢，盡量減少患者自主活動。檢查時要嚴(yán)密觀察患者神志及心電監(jiān)護(hù)儀上各項參數(shù)，遵醫(yī)囑給藥，并做好記錄。造影過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)或病情變化，必要時立即終止檢查，就地?fù)尵?。?jīng)造影確診后如需緊急溶栓時，應(yīng)及時與病房取得聯(lián)系。

3.4經(jīng)確診溶栓后患者應(yīng)絕對臥床休息，一般需3周。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，如有無胸痛、咳嗽、咯血、氣緊加重等癥狀，預(yù)防新的血栓栓塞；下肢深靜脈血栓性靜脈炎的患者，要密切觀察雙下肢有無疼痛、乏力、腫脹等變化，防止栓子脫落再次引發(fā)栓塞。觀察患者是否有出血傾向，如有無牙齦出血、皮下出血點、皮膚瘀斑、鼻衄、血尿、黑便等，盡量減少穿刺操作，對穿刺點要延長按壓時間。

4結(jié)果

38例患者經(jīng)CT肺動脈造影確診急性肺栓塞32例，其中大面積肺栓塞12例，治療護(hù)理后30例治愈，一例病情好轉(zhuǎn)后自動出院，一例因其基礎(chǔ)病較多并同發(fā)多臟器衰竭，肺栓塞控制后因多臟器衰竭死亡。

5小結(jié)

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關(guān)鍵詞下肢深靜脈血栓 觀察 護(hù)理

資料與方法

一般資料：2005年1月～2006年1月22例下肢深靜脈血栓患者均為我科住院患者，經(jīng)彩色多普勒超聲確診。其中男17例，女5例，年齡19～57歲。平均年齡 52歲；其中手術(shù)后發(fā)病率7例，扭傷后發(fā)生2例，其他13例。22例患者均為單側(cè)栓塞。

大劑量沖擊溶栓療法：低份子右旋糖酐500ml緩慢靜滴，1次/日。

低分子肝素抗凝：低分子肝素鈣5000U腹部皮下注射，12小時/次。用低分子肝素鈣時應(yīng)注射在腹璧前外側(cè)，左右交替，同時監(jiān)測T和ATT。

溶栓療法：尿激酶50萬U,加生理鹽水100ml。10分鐘內(nèi)加壓靜滴，連續(xù)3天為1個療程，停3天,查凝血功能,無出血進(jìn)行第2個療程，根據(jù)療效，必要時進(jìn)行3～4個療程。

觀察：下肢深靜脈血栓臨床主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、局部皮膚顏色青紫、瘀血、皮溫升高、毛細(xì)血管充盈時間延長、淺靜脈曲張。觀察項目：①周徑（腫脹程度）：為了便于觀察和治療后的效果，入院后讓病人平臥，足跟抵床，膝關(guān)節(jié)伸展，測量雙側(cè)距髕骨上緣50cm下緣10cm踝關(guān)節(jié)上緣5cm，3個部位的周徑?；紓?cè)肢體做好相應(yīng)的標(biāo)記并記錄測量值，每天上下午各1次。22例患者下肢相應(yīng)平面周徑相差2～15cm，治療9～12天后，與健側(cè)肢同一平面周徑相比，19例周徑＜1cm，3例周徑＜3cm。②皮溫、色澤、淺靜脈曲張：其中16例患肢有皮溫升高。21例患肢蒼白，透明度增高，1例青紫，經(jīng)治療5～7天后除1例青紫型癥狀改善不明顯，其余均轉(zhuǎn)為正常。③疼痛：22例患肢均有不同程度的疼痛，治療9～12天后，18例癥狀消失，4例久立后有脹痛感。④密切觀察注意有無咳嗽、咳血、呼吸困難、胸痛等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生療效評判標(biāo)準(zhǔn)。⑤腹股溝下方股三角或腓腸肌壓痛的變化［2］。⑥Homans：即患肢向背側(cè)急劇彎曲時引起小腿深部疼痛情況。

療效評判標(biāo)準(zhǔn):無下肢疼痛、下肢腫脹完全消失或周徑差＜1cm，彩超顯示被阻塞的血管有血流信號通過為痊愈；久立后下肢腫脹減輕周徑差＜2cm ，彩超顯示無血流信號顯示，但周圍側(cè)肢循環(huán)建立為有效；下肢脹痛、腫脹未減輕，彩超顯示無血流信號為無效。

結(jié) 果

經(jīng)治療，痊愈9 例（40.91%），有效11例（50%），無效2 例（9.09%），總有效率90.91%。

護(hù) 理

近年來，下肢深靜脈血栓的發(fā)病率顯著增加，尤其是手術(shù)后發(fā)病率很高，因下肢深靜脈血栓的形成而引發(fā)肺栓塞是病人死亡的主要原因 ［1］。應(yīng)做好一般護(hù)理，并進(jìn)行必要的健康宣教。

護(hù)理：密切觀察患肢情況，患者出現(xiàn)下肢腫脹疼痛時，應(yīng)該絕對臥床休息，患側(cè)肢體避免擠壓，嚴(yán)禁制動，并抬高患肢20～30cm，以利于靜脈血液回流。嚴(yán)禁患肢熱敷、針刺、按摩或作劇烈運動，以防栓子脫落形成肺栓塞。腫脹，疼痛緩解后可下床活動，每天2小時。但仍應(yīng)定時提高患肢的休息，避免長期站和坐的姿勢。

溶栓護(hù)理：溶栓前根據(jù)醫(yī)囑給予富露施0.2mg、腸溶阿司匹林0.1g 口服，防止肺栓塞的發(fā)生。在溶栓時應(yīng)采用靜脈留置套管針穿刺，這樣可以減少病人疼痛時及對血管的損害。尿激酶不得用酸性液體稀釋，以免藥性降低且溶解后易失活。因此應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。溶栓后應(yīng)及時巡視病房，觀察有無出血傾向，尤其是注射部位、口腔粘膜、牙齦，觀察有無血尿黑便等，如有異常及時報告醫(yī)生處理。

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：骨科大手術(shù) 下肢深靜脈血栓 預(yù)防 護(hù)理體會

1 前言

骨科大手術(shù)能有效地解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形、改善和重建肢體功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。下肢深靜脈血栓是骨科大手術(shù)后的危險并發(fā)癥，可繼發(fā)致命的肺栓塞、腦栓塞及遠(yuǎn)期的深靜脈功能不全，因此，采取有效措施預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生異常重要。

2 原因分析

2.1血液高凝狀態(tài)

患者多屬高齡，常合并心血管疾病、糖尿病、高血脂等，且患者常因關(guān)節(jié)病術(shù)前長期臥床等使血液處于高凝狀態(tài)，大手術(shù)本身可以引起血液高凝，手術(shù)期間失血過多或過量輸血、血小板粘附性增大等都是血栓形成的危險因素。

2.2靜脈血流滯緩

術(shù)中患者制動、止血帶的應(yīng)用和麻醉可使周圍靜脈舒張，術(shù)后臥床，由于疼痛及為預(yù)防脫位的發(fā)生，使肢體處于被動，都能使下肢靜脈血流緩慢，血流速度減慢后，可使血液中的細(xì)胞成分停滯于血管壁，最后形成血栓。

2.3靜脈壁的損傷

術(shù)中被動、肢體長時間被扭曲、反復(fù)脫位、復(fù)位等對肢體、血管的牽拉、組織缺氧、既往靜脈血栓史、手術(shù)中暴露髖臼時直接造成的股靜脈局部損傷、撕裂傷均可造成血管壁的損傷，促使血栓的形成。

3 預(yù)防護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

除骨科大手術(shù)常規(guī)檢查外，應(yīng)著重檢查凝血四項 。輔助檢查常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查或靜脈造影，排除術(shù)前心臟、腹部、盆腔及其他部位的靜脈血栓。

3.1.2術(shù)前宣教

向患者詳細(xì)講明術(shù)后早期活動對術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的作用及其對手術(shù)效果的重要性。對老年和接受能力差的患者耐心解釋，反復(fù)講解各種功能鍛煉的方法、要點及重要性，使患者能夠理解、掌握、積極配合，從而主動鍛煉。

3.1.3心理護(hù)理

心理護(hù)理在骨科大手術(shù)患者手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)過程中占有非常重要的地位。不良的心理因素可以致病，而疾病又反作用于心理狀態(tài)，以至形成惡性循環(huán)。由于患者對全髖部手術(shù)及骨盆手術(shù)缺乏可比性信息，加之術(shù)后功能恢復(fù)狀態(tài)又不確定，多數(shù)患者對手術(shù)存在恐懼心理。針對這種情況，我們應(yīng)耐.她疏導(dǎo)和解釋，給予誠摯的安慰和鼓勵，介紹術(shù)式的優(yōu)點及本院開展的情況，并安排患者與術(shù)后功能恢復(fù)良好的患者見面，以消除其思想顧慮，使其能積極配合手術(shù)治療。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 密切觀察

骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生的高峰是全髖關(guān)節(jié)置換在術(shù)后1-4d內(nèi)，而全膝關(guān)節(jié)置換最易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。而術(shù)后小腿DVT的癥狀和體征往往不明顯，只有嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸及肢體情況，才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，若患肢突然腫脹而無其他原因可解釋者，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化。測量大腿中下1/3處及小腿下1/3處的周徑1次/h，并與健側(cè)比較，如患者感覺患肢有腫脹感、疼痛、活動后加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)梗、潮紅、皮溫增高，表明有可能發(fā)生DVT。同時注意患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀，若同時伴有血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)高度懷疑肺栓塞的可能，應(yīng)立即處理。因此術(shù)后的嚴(yán)密觀察并注意鑒別診斷對預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生具有十分重要的作用。

3.2.2機械方法

穿有壓力階差的防血栓的長腿彈力襪，對足背、足跟有不同彈性，可產(chǎn)生由下到上的壓力適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量以及維持最低限度靜壓，防止下肢血栓形成。有條件時可當(dāng)天使用下肢靜脈泵于手術(shù)后，它可通過充氣的長統(tǒng)靴間歇性地充氣，使小腿由遠(yuǎn)而近順序受壓，利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，減少血流淤滯，降低DVT的發(fā)生。

3.2.3疼痛的護(hù)理

術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個重要表現(xiàn)。應(yīng)激狀態(tài)下免疫功能有所下降，凝血功能異常，以至血栓形成和肌張力升高不利于活動，而減輕患者的術(shù)后疼痛則有助于落實護(hù)理計劃，達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的?？捎寐犚魳贰⒖磮?、聊天等方法分散患者注意力。對痛閥低的患者，必要時遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌注哌替啶等。

3.2.4基本預(yù)防的護(hù)理

骨科大手術(shù)的患者應(yīng)保持患肢外展30o中立位，以防關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋，使切口張力增大而致假體脫出。術(shù)后抬高患肢時，注意不要在胴窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。麻醉作用消失即應(yīng)鼓勵并督促患者做患側(cè)趾、踝、膝等關(guān)節(jié)早期主動、被動屈伸活動，抬高患肢，做股四頭肌、小腿三頭肌、腓腸肌的向心性按摩和肌肉等長收縮運動10次/2h。鼓勵患者深呼吸、咳嗽10次/h，做健側(cè)肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運動，以帶動患側(cè)及全身的血流循環(huán)，防止血流淤滯。鼓勵患者盡可能早期離床活動。

3.2.5 用藥護(hù)理

抗凝血療法為現(xiàn)代治療深靜脈血栓形成的主要治療方法之一，低分子量肝素對于預(yù)防髖和膝部手術(shù)后靜脈血栓既安全又有效，是首選的預(yù)防用藥，已被廣泛用于骨科手術(shù)后靜脈血栓的防治。用法與用量為：術(shù)前12h或術(shù)后12-24h開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素、或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。術(shù)后持續(xù)用藥時間不少于10-14d。方法為：腹壁臍周左右兩側(cè)，臍上、臍下5cm，左右10cm范圍內(nèi)（除外臍周lcm），一手捏起皮膚形成皺褶，一手持針，呈垂直剌入lcm左右，回抽無 回血后方可注入藥物，左右交替，每次注射相距2cm。注射后局部用棉球壓迫3min，可有效降低皮下出血發(fā)生率和較大面積出血率。注射時避免腕部用力進(jìn)針過深，避免用力按壓，且注射后禁忌熱敷，防止血管擴張，引起出血。注射后密切觀察局部出血l青況記全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)。用藥期間應(yīng)注意觀察切口、針眼、牙齦、皮膚粘膜、消化道等處有無出血情況。

4 總結(jié)

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床較常見的四肢血管疾病，近年來本病的病房里逐年增加，其形成的三大因素主要包括血液高凝、血流滯緩和管壁損傷，是骨科大手術(shù)后的危險并發(fā)癥.必須采取基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防的綜合預(yù)防護(hù)理措施，以確保治療效果與患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張金，李清華. 下肢骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因及預(yù)防[J]. 中國醫(yī)藥指南. 2011（02）

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【關(guān)鍵詞】 易栓癥； 孕婦護(hù)理

中圖分類號 R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）16-0161-03

【Abstract】 Objective：To investigate the key points of clinical nursing of full-term pregnancy complicated with thrombophilia.Method：The clinical nursing data of one case of full-term pregnancy complicated with thrombophilia was analyzed retrospectively，at the same time the literatures at home and abroad were reviewed.Result：After reasonable treatment，observed the labor process closely and carefully nursing care，the woman delivered a baby without postpartum hemorrhage and thrombosis.Conclusion：It is possible for a full-term pregnancy complicated with thrombophilia to experience vaginal childbirth with reasonable therapy as well as carefully care.

【Key words】 Thrombophilia； Pregnant women nursing

First-author’s address：Affiliated Hospital of Hebei United University，Tangshan 063000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.092

易栓癥（thrombophilia）是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶酶原等遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而容易發(fā)生血栓栓塞的一種疾病狀態(tài)[1]。妊娠生理性高凝狀態(tài)對于防止分娩時大出血起著重要的作用，但這種高凝狀態(tài)容易誘發(fā)血栓性疾病[2]。而妊娠期婦女血容量由于生理原因增加，靜脈擴張，血流緩慢，增大的子宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙、使下肢靜脈系統(tǒng)易出現(xiàn)血栓。多種凝血因子活性增強以及孕產(chǎn)婦本身活動減少也是血栓發(fā)病的常見因素。妊娠因病理生理的改變，也使易栓癥的發(fā)生率升高[3]。在臨床上妊娠合并原發(fā)性易栓癥極其少見，而且大量研究發(fā)現(xiàn)，母體易栓癥能影響胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而引起各種妊娠并發(fā)癥如嚴(yán)重子癇、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、胎盤早剝、死產(chǎn)、反復(fù)自然流產(chǎn)等[4]。反過來易栓癥又極易導(dǎo)致產(chǎn)后下肢靜脈血栓形成和肺栓塞。因此對此類孕婦是否進(jìn)行有效產(chǎn)前評估及正確指導(dǎo)將影響妊娠及分娩結(jié)局的轉(zhuǎn)歸。回顧性分析2014年4月筆者所在科室收治的1例妊娠合并原發(fā)性易栓癥的孕婦的臨床護(hù)理資料，現(xiàn)將文獻(xiàn)綜述及護(hù)理情況報告如下。

1 病例介紹

孕婦，女，年齡27歲，宮內(nèi)孕38+3周，孕1產(chǎn)0，原發(fā)性易栓癥收治入院。該孕婦孕2個月因左下肢靜脈血栓在筆者所在醫(yī)院呼吸科就診，并自行在北京海思特臨床檢驗所檢驗，結(jié)果為蛋白S活性減低，診斷為原發(fā)性易栓癥，在給予抗凝治療，下肢靜脈血栓癥狀緩解后出院。孕期一直應(yīng)用“低分子肝素（速碧林）針0.4 ml皮下注射”維持治療。本次為孕足月住院，入院后復(fù)查雙下肢血管超聲提示：左側(cè)股淺靜脈異?；芈暔D―不除外血栓形成后再通；右側(cè)脛后靜脈血流速度緩慢；血D-二聚體4.40 mg/L考慮原發(fā)易栓癥及妊娠有關(guān)。待產(chǎn)過程中給予孕婦自由，在產(chǎn)程中實行一對一陪產(chǎn)，待產(chǎn)過程中專人負(fù)責(zé)對該孕婦進(jìn)行肢體活動及指導(dǎo)；監(jiān)測生命體征變化；查看有無栓塞先兆表現(xiàn)。進(jìn)入產(chǎn)程后遵醫(yī)囑停用“低分子肝素（速碧林）針0.4 ml皮下注射”，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)。該孕婦產(chǎn)程進(jìn)展順利，順利娩出生一女性活嬰，新生兒出生后Apgar評分1 min評10分，體重3600 g。產(chǎn)后2 h陰道出血量150 ml，周身無出血點及栓塞先兆表現(xiàn)出現(xiàn)。產(chǎn)后即刻靜脈給予縮宮素針10單位促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，抗生素預(yù)防產(chǎn)后感染。于分娩后30 min立即復(fù)查雙下肢血管超聲提示雙下肢動靜脈血管未見異常；血D二聚體1.75 mg/L。24 h后遵醫(yī)囑繼續(xù)皮下注射低分子肝素（速碧林）針0.4 ml，以減低血栓形成機會。在分娩后第4天正常出院，同時指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理相關(guān)知識及栓塞預(yù)防護(hù)理注意事項。產(chǎn)婦于出院后1個月停用低分子肝素（速碧林）針皮下注射，同時復(fù)查雙下肢血管超聲，血D-二聚體已降至正常。產(chǎn)后6個月產(chǎn)婦正?；貧w工作崗位。產(chǎn)假期間產(chǎn)婦乳汁充足，新生兒與同齡孩相比較生長發(fā)育正常。

2 護(hù)理體會

2.1 危險因素評估

普通孕婦妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，下肢靜脈回流障礙、多種凝血因子活性增強以及孕產(chǎn)婦本身活動減少是血栓形成的一個常見原因。文獻(xiàn)[5]報道有血栓形成傾向的婦女，其產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率是無血栓形成傾向者的8～40倍。而該孕婦孕2個月曾經(jīng)發(fā)生過下肢靜脈血栓，經(jīng)檢查蛋白S缺乏已被診斷為“原發(fā)性易栓癥”，屬于栓塞發(fā)生的另一重要因素。入院后復(fù)查雙下肢血管超聲提示：左側(cè)股淺靜脈異?；芈暔D―不除外血栓形成后再通；右側(cè)脛后靜脈血流速度緩慢；血D-二聚體4.40 mg/L。因此，護(hù)理人員首先針對栓塞相關(guān)癥狀對其進(jìn)行評估。評估的標(biāo)準(zhǔn)是：注意觀察有無肺栓塞三聯(lián)征的表現(xiàn)――呼吸困難、咯血、胸痛，如有上述表現(xiàn)應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。下肢靜脈血栓是導(dǎo)致肺栓塞的重要原因，護(hù)理人員每天對孕婦雙下肢進(jìn)行評估，測量雙下肢周徑，查看孕婦有無肢體腫脹、疼痛、站立時沉重的感覺。據(jù)資料顯示15%腸系膜上靜脈栓塞的患者有嘔血、黑便或便血，近50%的患者大便隱血檢查陽性[6]，所以護(hù)理人員還應(yīng)對孕婦排便情況進(jìn)行觀察。如觀察到上述表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行血D-二聚體及血管超聲監(jiān)測。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 孕期及分娩期用藥指導(dǎo) 低分子肝素是孕期和產(chǎn)褥期首選的抗凝藥。低分子肝素除改善不良妊娠結(jié)局除抗凝血功能以外，還能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，調(diào)節(jié)及促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，增強滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕性生長能力，促進(jìn)胚胎的正常發(fā)育，同時具有免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用，保護(hù)胚胎避免遭受母體的免疫攻擊而防止流產(chǎn)的發(fā)生[7]。因此該孕婦孕期一直應(yīng)用“低分子肝素（速碧林）針0.4 ml皮下注射”維持治療。

2.2.2 分娩方式的選擇 文獻(xiàn)中未查見對原發(fā)性易栓癥的分娩方式的建議和選擇。但低分子肝素影響凝血功能，應(yīng)在手術(shù)或分娩前后24 h內(nèi)停用，剖宮產(chǎn)可以在預(yù)定的短時間內(nèi)娩出新生兒，易于控制用藥時間，但術(shù)后臥床至少需6～8 h，而且手術(shù)6～8 h后才能進(jìn)食水。產(chǎn)婦肢體活動減少，褥汗增多，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，血液黏稠度增加，加速了血栓的形成。自然分娩則有對盆腔干預(yù)少、臥床時間短、不影響進(jìn)食等優(yōu)點，但是由于分娩過程的不確定性，難以準(zhǔn)確判定產(chǎn)前停用低分子肝素的時間，停用過早增加血栓形成風(fēng)險，停用過晚，則增加產(chǎn)后出血風(fēng)險。本例患者無產(chǎn)科分娩禁忌，征求家屬意見后決定陰道試產(chǎn)。待產(chǎn)過程中給予孕婦自由，在產(chǎn)程中實行一對一陪產(chǎn)，待產(chǎn)過程中專人負(fù)責(zé)對該孕婦進(jìn)行肢體活動及指導(dǎo)；監(jiān)測生命體征變化；查看有無栓塞先兆表現(xiàn)。進(jìn)入產(chǎn)程后遵醫(yī)囑停用“低分子肝素”，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)。該孕婦產(chǎn)程進(jìn)展順利，順利娩出生一女性活嬰。

2.2.3 孕期及分娩期護(hù)理內(nèi)容

2.2.3.1 心理干預(yù) 由于易栓癥極其少見，還容易發(fā)生妊娠不良結(jié)局，且該孕婦在孕早期已經(jīng)發(fā)生過栓塞，這使孕婦對易栓癥感到恐懼，甚至把它等同于絕癥；焦慮、緊張心理壓力對孕婦待產(chǎn)分娩極為不利，需要護(hù)理人員及時疏導(dǎo)，緩解患者的心理壓力。護(hù)理人員所采取的措施具體如下。（1）入院環(huán)境介紹：讓孕婦盡快熟悉所處環(huán)境，介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生護(hù)士的資歷，本院對治療疑難雜癥的技術(shù)水平，及治愈血栓合并妊娠成功的病歷，使其從心理上減少陌生環(huán)境的心理壓力。（2）講解易栓癥的致病機制及其發(fā)生的易發(fā)因素，產(chǎn)程中配合的技巧，使孕婦對疾病和分娩相關(guān)知識有一定了解；協(xié)助孕婦豐富住院生活，比如聽音樂、慢舞、看圖片等，從而減輕孕婦緊張、恐懼的情緒。（3）在待產(chǎn)及產(chǎn)程進(jìn)展過程中實行一對一陪產(chǎn)，待產(chǎn)過程中專人負(fù)責(zé)對該孕婦進(jìn)行肢體活動及指導(dǎo)；監(jiān)測生命體征變化；查看有無栓塞先兆表現(xiàn)。關(guān)心體貼孕婦，與孕婦進(jìn)行溝通，取得她的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕了孕婦及家屬的緊張的情緒并獲得孕婦的主動配合。（4）知情告知：治療護(hù)理中及時用通俗易懂的語言告知孕婦，讓其了解各種治療措施和護(hù)理操作的意義，進(jìn)一步減輕孕婦的焦慮、恐懼心理。

2.2.3.2 預(yù)防靜脈血管內(nèi)膜損傷 同一靜脈處反復(fù)穿刺，容易導(dǎo)致血管壁粗糙，局部血液凝血，出現(xiàn)靜脈血栓。所以孕婦靜脈輸液過程中，需注意保護(hù)血管，以減少血管壁粗糙引起血栓形成的機會。

2.2.3.3 產(chǎn)程中觀察 待產(chǎn)及分娩過程中嚴(yán)密觀察胎兒胎心、胎頭下降及孕婦宮縮和宮口擴張情況。產(chǎn)后監(jiān)測子宮復(fù)舊及惡露的顏色性質(zhì)和量，以及查看產(chǎn)婦有無血栓先兆表現(xiàn)等，盡量縮短產(chǎn)程。督促產(chǎn)婦及早下床活動，促進(jìn)靜脈的回流，減少血栓發(fā)生的危險因素。

2.2.3.4 出血觀察及指導(dǎo) 由于產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h后即遵醫(yī)囑繼續(xù)皮下注射低分子肝素（速碧林）針0.4 ml進(jìn)行抗凝治療，而應(yīng)用抗凝劑很容易引起出血等副反應(yīng)，因此護(hù)理人員應(yīng)密切注意孕婦口腔，牙齦的出血；有無咳血、嘔血、便血等出血現(xiàn)象；及時查看注射部位針眼及全身皮膚有無瘀斑出現(xiàn)的情況，監(jiān)測了D-二聚體及便常規(guī)等化驗結(jié)果的匯報。指導(dǎo)孕婦避免銳器扎傷。

2.2.3.5 氣壓治療 孕婦產(chǎn)后臥床時間長，活動少，血流緩慢，靜脈瘀滯，增加靜脈血栓形成的危險。及時叮囑孕婦抬高下肢，早期床上活動。同時給予氣壓治療，2次/d，20～40 min/次，促進(jìn)靜脈回流。

2.2.3.6 飲食護(hù)理 囑孕婦進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，少食富含脂肪和膽固醇的食物；多食用新鮮蔬菜水果、降低血液黏稠度的食物；多飲水，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)；多食用粗纖維食物，忌食干硬或刺激性食物，保持大便通暢，防止增加腹壓影響下肢靜脈回流。

2.2.3.7 產(chǎn)后做好基礎(chǔ)護(hù)理 注意監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，保持外陰清潔，加強皮膚護(hù)理，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生給予相關(guān)處理。

2.2.3.8 出院指導(dǎo) 告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理相關(guān)知識及產(chǎn)后復(fù)診時間；囑其適當(dāng)活動，避免情緒激動及劇烈運動。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗凝劑，定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。

3 討論

無論是遺傳性易栓癥還是獲得性高凝狀態(tài)，最主要的臨床特點是血栓易發(fā)傾向，其多以靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）出現(xiàn)。通過對上述病例進(jìn)行總結(jié)分析看出，此孕婦孕早期就被診斷為易栓癥，而且妊娠期婦女血液處于高凝狀態(tài)，所以對易栓癥患者妊娠時均應(yīng)及早采取完善的護(hù)理措施。首先此類高危人群從開始妊娠時至整個孕期及產(chǎn)后4周需要每天皮下注射低分子肝素（速碧林）針0.4 ml進(jìn)行抗凝治療。同時應(yīng)重點對孕婦易栓表現(xiàn)的高危因素要進(jìn)行有效評估，在有效病情評估的基礎(chǔ)上選取有效護(hù)理措施。（1）心理干預(yù)能緩解孕婦的緊張心理，使其最大限度地理解此病病因及相關(guān)治療護(hù)理知識，盡早樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。從入院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員資歷、醫(yī)院技術(shù)水平的介紹開始，進(jìn)一步讓孕婦了解疾病及分娩相關(guān)知識，豐富其住院生活；做好各項治療及護(hù)理操作的知情同意。（2）在靜脈操作中做到保護(hù)血管內(nèi)膜，防止血管內(nèi)膜損傷加速血栓形成。（3）產(chǎn)程中及時對孕婦進(jìn)行指導(dǎo)，加強溝通，監(jiān)測影響產(chǎn)程進(jìn)展的各項指標(biāo)，盡量縮短產(chǎn)程，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后及時下床活動，減少血栓形成。（4）由于產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h即遵醫(yī)囑繼續(xù)皮下注射低分子肝素（速碧林）針0.4 ml，進(jìn)行抗凝治療。因此應(yīng)加強出血的觀察及指導(dǎo)。（5）產(chǎn)后及時給予氣壓治療降低下肢靜脈血栓的發(fā)生。（6）給予合理飲食指導(dǎo)，降低血液黏稠度，多飲水促進(jìn)血液循環(huán)。（7）產(chǎn)后還應(yīng)加強基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防產(chǎn)褥感染的出現(xiàn)。（8）出院指導(dǎo)，告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、新生兒生長發(fā)育判斷的指標(biāo)，出院后防止血栓出現(xiàn)的護(hù)理措施、產(chǎn)后復(fù)診時間及復(fù)診項目。此孕婦產(chǎn)后4 d正常出院，未發(fā)生栓塞，說明治療及護(hù)理措施有效。

因此對易栓癥孕婦孕期及產(chǎn)后宜盡早確診，給予及時、規(guī)范的治療和護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，能有效預(yù)防血栓的形成，改善妊娠結(jié)局，減少栓塞后遺癥的發(fā)生，并可有效降低其發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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[2]于水，倫語，倫立民，等.六類易栓癥病人血栓指標(biāo)的變化及臨床意義[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（6）：509.

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篇5

冠狀動脈造影術(shù)是通過影像學(xué)方法確定冠狀動脈有無病變以及為冠心病的診治和研究提供可 靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)。通過對248例冠狀動脈造影病人的護(hù)理,在臨床護(hù)理工作中探討 術(shù)前、術(shù)后護(hù)理要點,不斷總結(jié)出了一套護(hù)理程序,取得了一定經(jīng)驗,更好地避免冠狀動脈 急性閉塞以及腹膜后血腫和腦栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生,從而使病人早日康復(fù)出院。冠 狀動脈造影是近年來開展的對冠心病進(jìn)行診斷的技術(shù)。此項技術(shù)操作有兩種途徑,一為股動 脈穿刺;二為橈動脈穿刺。經(jīng)股動脈穿刺途徑由于下肢制動時間長,穿刺部位出血發(fā)生率高 ,長期臥床給患者帶來諸多不適和生活不便,可能引起諸多并發(fā)癥。我院自2007年3月至200 9年3月成功地對248例病人經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)行了冠狀動脈造影,通過對這些病人的護(hù)理,積 累了很多經(jīng)驗,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

248例患者中,男137例,女111例,年齡在32～75歲,臨床診斷冠心病248例,其中心絞痛18 7例,心肌梗塞61例。 方法:確定穿刺部位后,常規(guī)消毒皮膚,利多卡因局部麻醉,行Seld inger法經(jīng)右股動脈穿刺進(jìn)行左右冠狀動脈造影,術(shù)中常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

采用冠狀動脈造影對248例病人實行手術(shù)均獲成功。在248例病人中,左主干病變8例,左前 降支73例,左回旋支病變58例,右冠狀動脈病變54例,左前降支加右冠狀動脈病變20例,左 前降支加左回旋支病變18例,左前降支加左旋支加右冠狀動脈病變8例,冠狀動脈造影正常 者8例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和指導(dǎo)

①做好患者和家屬的心理準(zhǔn)備,與之溝通,簡要 介紹手術(shù)的目的 ,手術(shù)過程,術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的輕微不適及指導(dǎo)患者密切配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),征得患者及 家屬的同意。②手術(shù)前1日或手術(shù)當(dāng)日給予手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備,剃除雙側(cè)腹股溝和會毛發(fā) ,以防術(shù)中污染,術(shù)后發(fā)生感染。③術(shù)前晚口服或肌注鎮(zhèn)靜劑,以保證睡眠,練習(xí)用力咳嗽 ,以利術(shù)中促進(jìn)造影劑的排出。④由于術(shù)后臥床時間長,應(yīng)在術(shù)前練習(xí)床上大小便,以防術(shù) 后補液,患者排尿不暢而發(fā)生排尿困難。⑤術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī),血電解質(zhì),肝腎功能 ,凝血功能,免疫八項,心電圖,心彩超。⑥術(shù)前碘過敏試驗,足背動脈標(biāo)記。⑦手術(shù)當(dāng)日 正常進(jìn)食,但不能過飽。

3.2 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理:術(shù)后必須住進(jìn)CCU病房, 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),24～48小時嚴(yán)密 觀察生命體征變化。股動脈穿刺介入治療患者,術(shù)后3h撥除動脈鞘管,穿刺部位壓迫止血15 ～30min, 采用繃帶“8”字法 加壓包扎,1.5 kg沙袋持續(xù)壓迫12h,穿刺側(cè)肢體平伸1 2～24h,避免彎曲,指導(dǎo)患者咳嗽、大小便時用手壓迫穿刺點,同時觀察穿刺部位有無 出血,血腫及肢體血運情況[1]。②給予補液:補液治療可以促進(jìn)體內(nèi)造影劑的排 出,以 免造成腎臟的損害,補液量1000～1500ml,患者可通過飲水補液,同時給予靜脈補液。靜脈 補液時,調(diào)整好滴數(shù),尤其對于心功能差的病人,補液速度不宜太快,30～40滴/分為宜, 防 止心衰發(fā)生。③急性血管閉塞的護(hù)理:急性血管閉塞是最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥。本組1例 為急性心肌梗塞病人急診PTCA后出現(xiàn)。病人表現(xiàn)持續(xù)劇烈的心前區(qū)疼痛,血壓下降,心電圖 表現(xiàn)ST段改變等急性血管閉塞表現(xiàn),遵醫(yī)囑立即給予抗凝、溶栓治療后緩解,并給予嚴(yán)密的 觀察:心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)的心絞痛立即描記心電圖,并與術(shù)前的心電圖比 較,及時發(fā)現(xiàn)異常變化,給予止痛、鎮(zhèn)靜治療;術(shù)后要密切監(jiān)測血壓,發(fā)現(xiàn)血壓下降要查明 原因。經(jīng)過精心治療與護(hù)理,患者心絞痛癥狀消失。④觀察出血傾向:患者返回病房,要嚴(yán) 密觀察穿刺處出血情況,有無出血及血腫,傾聽病人的主訴,如患者出現(xiàn)腹痛及穿刺處脹痛 ,應(yīng)立即查看,觀察生命體征,以防腹腔內(nèi)和腹膜后大出血及發(fā)生出血性休克和動脈栓塞并 發(fā)癥。⑤避免血栓形成:檢查足背動脈搏動情況,觀察下肢的皮色、皮溫及有無腫脹。有些 患者加壓包扎下肢靜脈回流不暢,造成靜脈血栓形成及肺栓塞形成。術(shù)前與術(shù)后要測量下肢 的周徑,以作比較。注意傾聽病人的主訴,有無不明原因的相關(guān)部位的疼痛,盡早給予處理 。⑥排尿困難是術(shù)后病人常遇到的問題:老年男性患者多合并前列腺增生、前列腺炎等疾病 。本組出現(xiàn)排尿困難48例,鼓勵患者多飲水,術(shù)后6～8h內(nèi)飲水1000ml～2000ml,以促進(jìn) 造影劑的排泄。股動脈穿刺患者,容易發(fā)生尿潴留,若出現(xiàn)尿潴留,及時誘導(dǎo)排尿,必要時 給予導(dǎo)尿。主要原困是術(shù)后臥床,患者制動,排尿姿勢改變,術(shù)前未進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練,致 術(shù)后排尿困難。給予誘導(dǎo)排尿仍不能正常排尿者,給予留置導(dǎo)尿。對于老年男性,導(dǎo)尿時動 作要輕柔,避免損傷尿道粘膜。另外,對于煩燥不安的病人,應(yīng)有專人守護(hù),防止導(dǎo)尿管脫 出,造成尿道粘膜損傷。本組有12例煩燥不安病人留置導(dǎo)尿,經(jīng)過專人守護(hù),精心護(hù)理,及 時拔除導(dǎo)尿管,避免了尿道粘膜的損傷。⑦心理疏導(dǎo):手術(shù)是病人的一種嚴(yán)重心理應(yīng)激源, 可直接影響病人的情緒和正常心理活動,并由此給術(shù)后的康復(fù)造成影響。針對此類病人要與 他們多交流、溝通,向病人和家屬宣解術(shù)后應(yīng)注意的事項,從而幫助病人樹立信心、消除顧 慮和恐懼心理,及早康復(fù)。

4 討論

冠狀動脈造影是當(dāng)今診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),對一些心前區(qū)疼痛而不能確診者采用冠狀動脈造 影,可以明確診斷,從而做進(jìn)一步治療。通過對248例病人經(jīng)股動脈穿刺冠狀動脈造影,排 除冠心病者8例,解決了長期困擾人們的心理問題。但是,冠狀動脈造影給病人帶來心理和 身體上的不適,只要我們做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后精心護(hù)理,就可以減少因術(shù)后臥床給患者帶來 的腰背酸痛及入睡困難,可以避免術(shù)后出血及血腫,動靜脈血栓的形成以及腦栓塞和肺栓塞 等并發(fā)癥的發(fā)生。冠心病介入治療首選經(jīng)股動脈途徑,隨著心導(dǎo)管器械的小型化,國內(nèi)外開 始采用經(jīng)皮穿刺橈動脈的入徑,其具有損傷小,恢復(fù)快,縮短住院時間,可減少周圍血管并 發(fā)癥等優(yōu)點[2]。

參考文獻(xiàn)

篇6

關(guān)鍵詞：糖尿病；下肢深靜脈血栓形成；護(hù)理；治療

下肢深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指下肢深靜脈特別是腓腸肌部位靜脈血栓的形成，會導(dǎo)致血液運行障礙，從而出現(xiàn)患肢腫脹疼痛、淺靜脈曲張和活動時疼痛加劇等一系列癥狀和體征[1]。糖尿病是由于胰島素分泌障礙導(dǎo)致的代謝紊亂，以高血糖為共同特征的慢性終生性疾病，可累及全身多個系統(tǒng)并引發(fā)多種并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓的形成是臨床上常見的周圍血管疾病，其發(fā)生率占周圍血管疾病的40%。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年2月～2015年2月我院共收治10例糖尿病并發(fā)下肢靜脈血栓形成患者，其中男7例，女3例；年齡40～75歲，平均年齡55.2歲；急性發(fā)作6例，慢性發(fā)作4例。10例病例均經(jīng)多普勒超聲及下肢靜脈造影檢查確診。患者BMI>30，糖尿病史5年以上；均有臥床史3～7 d，其中5例酮癥酸中毒，3例糖尿病非酮癥高滲性綜合征，2例為糖尿病病足感染截肢手術(shù)后患者。

1.2治療方法 入院確診后給予胰島素治療，并立即給予尿激酶溶栓及肝素抗凝治療（尿激酶30萬U靜脈注射，1次/d；肝素25000U每日持續(xù)靜脈點滴），出凝血時間維持在正常2倍左右，應(yīng)用7～10 d。其后應(yīng)用華法林口服，平時注意抬高患肢，保持血糖水平穩(wěn)定，所有患者下肢水腫均緩解。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 由于該病發(fā)病突然，肢體廣泛性腫脹、疼痛，活動受限，病人常表現(xiàn)為終日愁眉不展、憂慮、恐懼。護(hù)理人員應(yīng)以同情的態(tài)度，耐心傾聽患者的訴說，介紹有關(guān)治療與護(hù)理方法，幫助患者認(rèn)清疾病的本質(zhì)，樹立治療疾病的信心，促進(jìn)疾病的愈合。

2.2一般護(hù)理 密切觀察患肢周徑及顏色的變化，如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，顏色加深、溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)立即通知積極處理。

2.3飲食護(hù)理 囑患者多飲水，減輕血液高凝、血流滯緩狀態(tài)，嚴(yán)格有效地控制血糖。要求患者定時定量進(jìn)餐，飲食結(jié)構(gòu)合理，清淡低脂飲食，根據(jù)體重、血糖計算食物中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例，多食新鮮蔬菜及黃瓜、冬瓜等，以利尿消腫。

2.4急性期護(hù)理

2.4.1絕對臥床休息1～2 w，抬高患肢及床尾，使患肢高于心臟水平20～30 cm，以利靜脈血液回流，減輕患肢靜脈淤血，從而減輕患肢的腫脹程度及緩解疼痛。避免膝下墊枕，注意保暖，定時做腳趾的屈伸運動，以促進(jìn)靜脈血液回流。臥床制動，禁止按摩患肢，以防血栓脫落發(fā)生肺栓塞[2]。

2.4.2保持皮膚清潔，床鋪平整干燥，定時協(xié)助更換，防止皮膚破潰及壓瘡的發(fā)生。讓患者睡氣墊床或海棉墊，受壓部位予以局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，做好生活護(hù)理，協(xié)助病人活動下肢，經(jīng)常翻身，減少局部受壓時間。

2.4.3保持大便通暢，防止干結(jié)，避免用力及蹲位，應(yīng)使用坐便器，便秘者給予緩瀉劑，必要時給予灌腸。

2.5抗凝、溶栓期間的護(hù)理 要求護(hù)士患肢靜脈注射技術(shù)操作嫻熟、準(zhǔn)確，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。嚴(yán)密觀察皮膚、黏膜、臟器出血傾向，注射部位有無青紫或血腫，測血壓后袖帶綁扎處有無出血點，有無鼻或牙齦出血，注射部位按壓時間應(yīng)延長至10min左右，如發(fā)現(xiàn)有出血傾向，應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6靜脈輸液的護(hù)理 采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥直接到達(dá)血栓部位，增加局部藥物濃度，由于患肢腫脹部位不明顯，要求護(hù)士技術(shù)熟練準(zhǔn)確，避免損傷血管，加強血管保護(hù)，熱敷穿刺處2次/d。如果局部出現(xiàn)紅腫疼痛，可選用50%硫酸鎂濕敷，如有破潰皮膚應(yīng)避開，可加快消腫，促進(jìn)愈合。

2.7嚴(yán)密觀察病情 觀察患肢皮膚顏色、溫度，患肢腫脹程度、足背動脈搏動情況及有無瘀斑出現(xiàn)，隨時傾聽患者主述，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，對癥處理。病人體溫超過39℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、35%酒精醇浴、冰敷等；必要時給予藥物降溫，降溫30 min后復(fù)測體溫，觀察并記錄降溫效果。同時警惕肺栓塞的發(fā)生：若患者出現(xiàn)胸疼、呼吸困難、血壓下降等異常情況，應(yīng)立即讓患者平臥，避免深呼吸?？人?。劇烈翻身，同時給予氧氣吸入，立即通知醫(yī)生，積極配合搶救。

2.8恢復(fù)時期活動鍛煉 發(fā)病1個月左右，鼓勵患者有計劃地下床活動，下床3～4次/d，每次10～20 min，活動量要逐漸增加，避免久坐久站及勞累。平時活動后，應(yīng)臥床將患肢抬高，有利于靜脈血液回流。

3討論

3.1 DVT病因及護(hù)理要點 深靜脈血栓形成系指血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是手術(shù)后，致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。最常見的臨床表現(xiàn)是一側(cè)下肢突然腫脹，若形成股青腫，則起病急驟，劇烈疼痛，下肢明顯腫脹，皮膚紫紺色，足部動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫大多超過39℃，常常出現(xiàn)靜脈性壞疽。本病常與手術(shù)的關(guān)系最為密切，因此，術(shù)后早期下床活動或床上被動活動（肢體按摩、足部行伸屈運動等）等預(yù)防措施是杜絕本病發(fā)生的關(guān)鍵手段之一，而一旦下肢深靜脈血栓形成，若原發(fā)于髂股靜脈血栓形成而病期不超過48 h者，可采用fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)[3]，此外非手術(shù)療法包括對癥、溶栓、抗凝和祛聚療法等。常見護(hù)理問題包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊亂；④體溫過高；⑤有皮膚完整性受損的危險。

3.2用藥后的觀察 ①用藥后主要觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度及足背動脈搏動的變化，對病情仍加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報，及時處理。本組全部患者用藥后上述癥狀都迅速改善，無1例病情反復(fù)。②并發(fā)癥的觀察：雖然該藥局部溶栓作用強，全身纖溶的不良反應(yīng)少，出血并發(fā)率低，但用藥仍需嚴(yán)格觀察全身皮膚、黏膜有無出血點，有無齒齦出血、鼻衄及血尿，并且每周查凝血酶原時間2次。此外，抬高患肢20°～30°，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹。如出現(xiàn)患肢酸脹、麻木或其他感覺不適，切不可按摩患肢。同時，患者不宜過早下床活動，患肢不能過冷過熱，以免造成肺栓塞。

3.3加強觀察，早期診斷，積極預(yù)防DVT早期診斷十分重要，可使病人得到及時有效的治療，減少后遺癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]王玉琦.血管外科治療學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2003：216-229.

篇7

    1 預(yù)防措施

    1.1剖宮產(chǎn)后,由于麻醉作用及鎮(zhèn)靜,使肌肉松弛,喪失收縮能力,“肌泵”功能嚴(yán)重障礙,加之妊娠后因血液中雌激素濃度升高,使靜脈血管壁變薄、松弛,彈力下降,血管瓣膜的功能與血管周圍保護(hù)作用減弱及隨著胎兒增大,羊水增多,子宮在骨盆內(nèi)相應(yīng)擴大壓迫下腔靜脈并使血液回流受阻,導(dǎo)致血流滯緩,血液淤滯等是發(fā)生下肢深靜脈血栓的重要原因之一。故臨床護(hù)理時:

    ①術(shù)后定時協(xié)助產(chǎn)婦翻身,作深呼吸和咳嗽動作,抬高肢體,按摩腓腸肌,如一手或雙手按法或揉法自窩至跟腱用力按揉數(shù)分鐘。以促進(jìn)下肢靜脈回流,改善局部血液循環(huán)。

    ②指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體運動,如加強踝關(guān)節(jié)屈伸運動,必要時可以間斷擠壓腓腸肌及股四頭肌的收縮練習(xí),膝關(guān)節(jié)盡量伸直,大腿前方的股四頭肌收縮。踝關(guān)節(jié)盡量背伸,緩慢抬起整個下肢大約15cm,保持5秒鐘,再抬起,促進(jìn)血液回流,減輕靜脈淤滯。同時可以采用中醫(yī)的穴位按摩及中藥足浴來護(hù)理產(chǎn)婦。如足三里、三陰交、隱白穴、太沖穴等。刺激這些穴位的同時還應(yīng)配合中藥足浴,如艾葉30g、紅花30g、川椒15g、雞血藤15g、透骨草15g、秦艽15g、千年健15g、桂枝15g、牛膝15g、劉寄奴15g為一劑,加水至8000mL,左右,煎至6000mL,水溫保持39-42℃。盛入口徑約30cm腳盆,置于床尾,將患者的腳放入盆中,藥液沒過腳面,浸泡10-15min.擦干雙腳。注意如有:患嚴(yán)重心力衰竭、心肌梗死者不宜足浴。任何外來刺激都可能加重心臟負(fù)擔(dān)。飯前、飯后30rain不宜進(jìn)行足浴。足浴時足部血管擴張、血容量增加,造成胃腸及內(nèi)臟血液減少,影響胃腸的消化功能。浴后,應(yīng)立即擦干腳部的水,穿上暖和衣服,以免受涼感冒。足浴的時候,由于足部血管受熱擴張,使頭部血液供應(yīng)量減少,息者可能會出現(xiàn)頭暈的癥狀。這時候應(yīng)暫停足浴,讓患者平臥片刻后,癥狀就可以消失。也可給患者冷水洗腳,使足部血管收縮,以緩解癥狀。如果足浴中使用的藥物引起了皮膚的過敏,應(yīng)該立即停止足浴的治療。必要時可以找醫(yī)師進(jìn)行治療。泡足前必需用肥皂清除污垢,忌用堿性大的洗衣肥皂,選用堿性小或不含堿性的香皂或沐浴液,以免過分洗去皮脂而引起皮膚干燥,泡足過程中若藥液冷卻,應(yīng)加熱后再用。飯后不能立即進(jìn)行足浴,以免影響消化。因為足浴可加強胃腸蠕動,為保證足浴治療時間,足浴前應(yīng)排盡大小便。足浴前應(yīng)對患者進(jìn)行心理調(diào)護(hù),詳細(xì)解釋足浴的作用及方法,以取得患者的配合。病室環(huán)境宜安靜舒適,室溫適中,不要直接吹風(fēng),最好配以柔和的燈光和音樂,讓患者心曠神怡,精神放松。水溫保持溫?zé)?太冷易引起感冒等不適,太熱會燙傷皮膚,尤其糖尿病患者浸泡水溫更不宜太高。凡燒傷、膿皰瘡、水痘、麻疹及足部外傷者不宜足浴。足部皮膚皸裂者水溫不宜太高,泡洗后擦干應(yīng)涂上凡士林等。冬天應(yīng)在膝蓋上加蓋大毛巾保暖,足浴后立即擦干雙腳,冬天注意足部保暖。所用物品需做得一人一份一消毒,避免交叉感染。足浴過程中應(yīng)加強疴隋觀察,注意患者神志、面色、汗出等情況,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止并報告醫(yī)師處理。護(hù)理人員在進(jìn)行中藥足浴時一定要嚴(yán)格按照操作要點完成。按照穴位及中藥足浴的方法就可以改善下肢靜脈的血液循環(huán),從而達(dá)到改善體質(zhì)防止疾病的發(fā)生。

    ③由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等造成肢體腫脹和淋巴回流障礙引起的水腫,極易與深靜脈血栓混淆。以至于發(fā)現(xiàn)病情晚,不能及早發(fā)現(xiàn)病情。故護(hù)理查房時,當(dāng)患者肢體腫脹、疼痛,持續(xù)不緩解或逐漸加重,小腿肌肉飽滿、堅韌、壓痛明顯者應(yīng)考慮深靜脈血栓,及時通知醫(yī)師切勿將血栓形成引起的疼痛,誤認(rèn)為一般刀口疼痛,以免延誤處理時機。

    1.2避免血管內(nèi)膜的損傷剖宮產(chǎn)患者,由于手術(shù)機械性損傷,使靜脈受損激活凝血系統(tǒng),并吸附大量纖維蛋白原和血小板,而發(fā)生深靜脈血栓。此外術(shù)中術(shù)后靜脈穿刺時局部血管損傷,也是發(fā)病原因之一。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理護(hù)理時:①提高靜脈穿刺技能。②進(jìn)行注射高刺激性強的藥物及各種溶液時避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺。③持續(xù)滴注不超過48h,如局部發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng),應(yīng)立即用中藥消炎液外涂,同時重新建立靜脈通,減少靜脈血管內(nèi)膜的損傷。

    1. 3改善血液高凝狀態(tài)手術(shù)、麻醉、應(yīng)激等均能使全身血液進(jìn)入高凝狀態(tài)。護(hù)理時:①飲食宜健脾胃易消化食物,多食新鮮蔬菜、水果,少食動物脂肪和高膽固醇類食物,忌辛辣之品。②戒煙,煙中有尼古丁,對血管有強烈的收縮作用,增加了血液黏稠度,因此,向患者反復(fù)宣傳吸煙的危害l生。③對術(shù)后進(jìn)行靜脈注射,發(fā)現(xiàn)回流差或采血后血液陜速凝固等現(xiàn)象時,提示有高凝狀態(tài)加劇的傾向,應(yīng)建議進(jìn)行必要的化驗檢查。④術(shù)后3d,對年齡4O歲以上,手術(shù)時間超過3O分鐘,有深靜脈血栓史,有繼發(fā)誘因和凝血異常者,預(yù)防性口服活血化瘀清熱利濕的中藥或靜脈注射,低分子右旋糖酐、曲克蘆丁、前列腺素E1、纖溶酶等,祛聚降纖藥物。以降低血液黏稠度,防止血小板聚集,避免深靜脈血栓形成。

    2 護(hù)理措施

    2.1護(hù)理急性期患者絕對臥床休息,患肢抬高20~30cm,以利靜脈回流。嚴(yán)重?zé)岱?針刺和按摩,以防栓子脫落造成肺栓塞。

    2.2病情觀察護(hù)理時密切觀察患肢腫脹程度,皮膚顏色,溫度及末梢動脈搏動情況,觀察患肢周徑的變化,分別在髕骨上緣15cm,脛骨結(jié)節(jié)下10cm逐日進(jìn)行測量,同健側(cè)肢體相比較,并記錄。

    2.3觀察用藥后的反映因急性期治療使用尿激酶、纖溶酶等藥物進(jìn)行溶栓抗凝、降纖等治療,故需嚴(yán)密觀察出血傾向,如針眼部有無青紫或血腫,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理有無鼻衄或牙齦出血,傷121有無滲血或出血,并定時檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及凝血四項等,為準(zhǔn)確用藥提供依據(jù)。

    2.4肺栓塞的觀察深靜脈血栓形成是肺栓塞發(fā)生的主要原因。該病主要表現(xiàn)為:突發(fā)性胸痛、呼吸困難、咳嗽及咯血等組織缺氧癥狀。發(fā)現(xiàn)上述癥狀后,立即給與生命體征監(jiān)護(hù),建立靜脈通道,高流量氧氣吸入(每分鐘4-6/升)。同時讓患者絕對臥床休息,減少搬動和翻身,避免劇烈咳嗽,配合醫(yī)師搶救治療。

篇8

【關(guān)鍵詞】老年患者； PICC置管；深靜脈血栓；護(hù)理

【中圖分類號】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0252-02

近年來，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)在腫瘤的化療中應(yīng)用越來越廣泛。避免了患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥低、留置時間長、安全性能較高，提高了病人治療的耐受性。在臨床中廣泛的應(yīng)用。在許多PICC置管護(hù)理的文章中已經(jīng)提到許多關(guān)于機械性靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥相關(guān)的內(nèi)容，但關(guān)于老年人深靜脈血栓的報道還很少。我科自2009年11月至此2010年月12月期間共置管5例，材料選擇為美國ARROW公司PICC穿刺包5例，型號為18Fr導(dǎo)管，長度50cm。觀察到2 例患者因年齡PICC置管后深靜脈血栓形成?，F(xiàn)將原因分析如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

病歷1：女，67歲，十二指腸腺癌術(shù)后。入院第三天行PICC置管，選擇右肘正中靜脈?；煼桨笧镚F方案，1個療程，置管后3天，出現(xiàn)肢體腫脹疼痛、上臂肌肉酸脹、紫紺、肢體感覺功能障礙、皮溫高，行血管B超檢查證實肱靜脈靜脈血栓形成。

病歷2：女，73歲，乳腺癌左下肺周圍型肺癌化療?；熐靶蠵ICC置管，選擇右上肢貴要靜脈，化療方案B-CEO方案，1個療程后出院，置管后56天，出現(xiàn)肢體腫脹疼痛、肢體感覺功能障礙、皮溫高。行血管B超檢查證實肘正中靜脈和貴要靜脈血栓形成。

1.2 治療

1.2.1 一般治療 抬高患肢及患側(cè)肢體適當(dāng)?shù)倪\動，如有節(jié)律的肌肉收縮。

1.2.2 藥物治療 抗凝、應(yīng)用低分子肝素鈣、。

1.2.3 物理療法：多功能療法

1.3 護(hù)理

2例患者確診后，其PICC導(dǎo)管均以拔除。

1.3.1 心理支持護(hù)理

老年病人患有惡性腫瘤后，再出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致思想負(fù)擔(dān)加重，產(chǎn)生緊張恐懼心理，甚至對治療失去信心，護(hù)士應(yīng)主動與老人交流，講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性，安全性以及注意事項，使病人對治療心里有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護(hù)理。

1.3.2 急性期患肢的護(hù)理

急性期患者絕對臥床休息7-14天，抬高患肢20-30度，以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖，室溫保持在25℃ 左右，不得按摩或做劇烈運動，以免栓子脫落[1]。患肢制動，以免造成栓子脫落，引起肺栓塞。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，作好記錄及時判斷效果。嚴(yán)禁冷熱敷。由于熱敷促進(jìn)組織代謝，增加氧耗量，對患者無益，冷敷會引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)肢循環(huán)[2]。同時避免患肢輸液和靜脈注射。由于患肢血液循環(huán)差，再加上制動，容易引起褥瘡，故應(yīng)保持床單的整潔，防止患肢褥瘡的發(fā)生。

1.4 結(jié)果

2例患者經(jīng)拔出導(dǎo)管及祛聚和抗凝治療后7天后，癥狀逐漸緩解。B超檢查提示血栓消失。2例患者經(jīng)過密切觀察和精心護(hù)理，沒有發(fā)生肺栓塞和出血，情況穩(wěn)定。

2 病因分析

1946年，Virchow提出靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成三大要素。

2.1 血栓形成與留置PICC管有關(guān)

PICC管雖然是醫(yī)用高等級硅膠管與人體組織相容性較好，但對于靜脈陳也是異物。由于留置PICC管，在其周圍形成纖維蛋白遂道，成為血栓形成的原因，還可引起血栓性靜脈炎。纖維蛋白遂道和少量的血栓形成，可無癥狀。導(dǎo)管置入后，體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積。細(xì)菌可以附著其上，并迅速被生物膜包裹，免受機體吞噬，由此形成血栓[3]。

2.2 血栓形成與血液高凝狀態(tài)有關(guān)

惡性腫瘤病人體內(nèi)血小板增多，血小板聚集功能增強[4]。腫瘤的惡性程度越高，轉(zhuǎn)移傾向越明顯，腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚集能力越強，血栓形成的機率越高。二例病例中一例血小板286×109/L在正常范圍內(nèi)偏高，是血栓形成的原因之一[5]。所有患者治療期間因胃腸道反應(yīng)重和疲乏無力等原因，大部分時間臥床，自主活動較少，同時擔(dān)心導(dǎo)管會滑出，置管側(cè)手臂隨意性的自主活動受限制，使血液流動緩慢，致血液淤滯?；谝陨显?，也增加了血栓形成的機會。

2.3 血栓形成與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)

抗癌藥物多為化學(xué)制劑或生物堿制劑，作用于細(xì)胞代謝周期的各個階段，影響DNA和蛋白的合成，使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死[6]，二例患者采用的化療藥物如長春新堿、阿霉素類、環(huán)磷酰胺、順鉑、5-FU等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血栓形成。

3 預(yù)防措施

3.1 護(hù)士應(yīng)具有扎實的理論基礎(chǔ)知識

嚴(yán)格掌握PICC的適應(yīng)癥和禁忌癥。乳腺癌患者手術(shù)側(cè)的肢體、上腔靜脈綜合癥及上腔靜脈有靜脈血栓的患者忌行PICC，尤其要注意后兩者的隱匿性。

3.2 嚴(yán)格遵守置管操作規(guī)程

操作時使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。

3.3 PICC置管前的評估

護(hù)士對血管解剖要有很深的了解，盡量一次成功，避免反復(fù)穿刺對血管內(nèi)膜造成的損傷。盡可能選擇貴要靜脈置管，因貴要靜脈管徑粗，靜脈瓣少；不宜選擇頭靜脈，因頭靜脈走向凹凸不平，容易出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難，致導(dǎo)管不到位而引起并發(fā)癥[7]。

3.4 PICC置管后對患者的指導(dǎo)

①囑患者置管側(cè)肢體適度活動，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)運動，致導(dǎo)管隨肢體運動增加對血管內(nèi)壁的機械刺激。置管后3-4天每天在穿刺點上方10CM處進(jìn)行濕熱敷，每天3-4次，每次10-15分鐘。②在輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢[8]。囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報告，以便及時處理。

3.5 PICC置管后的觀察

①觀察沿靜脈走向有無紅腫、疼痛等靜脈炎的癥狀，如有上述癥狀給予肝素鈉軟膏外涂。②仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時，應(yīng)給予高度重視[9]。

3.6防止導(dǎo)管堵塞的護(hù)理

腫瘤患者化療常是聯(lián)合用藥，在輸液時應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌，防止發(fā)生藥物渾濁，沉淀致導(dǎo)管栓塞。每次輸液前后用25U/ML肝素液正壓封管，接頭選用可來福無針FL-05A5型無針密閉輸液接頭。

4 體會

通過2例老年患者PICC置管致靜脈血栓患者的護(hù)理。我們體會到，對于腫瘤化療老年患者PICC置管，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。置管后的患者護(hù)理人員應(yīng)加強對靜脈血栓的警惕性。國外研究發(fā)現(xiàn)，初次PICC置管靜脈血栓的發(fā)生率為23.3%，多次PICC置管的發(fā)生率為38.0%[10]與本文報道的發(fā)生率有一定的差別，一方面與我們對導(dǎo)管的選擇，積極恰當(dāng)?shù)念A(yù)防護(hù)理措施有關(guān)；另一面可能與我們對置管后出現(xiàn)一些隱匿癥狀的患者未及時行血管彩超檢查有關(guān)。使PICC置管術(shù)能更好的應(yīng)用于老年腫瘤病人的治療。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

安全隱患是指 “診療行為存在過失、差錯，但未造成明顯損傷后果，或者不確定存在過失差錯，尚未造成明顯損傷后果，但存在轉(zhuǎn)化為不良事件的可能性。神經(jīng)外科患者是特殊的人群，病情重,變化快,他們完全或部分沒有自理和認(rèn)知能力；而護(hù)士長期處于高度緊張的狀態(tài)之下，雖然每位護(hù)士都很認(rèn)真地護(hù)理患者及對患者和陪護(hù)人員進(jìn)行住院須知及安全知識的宣教，但由于護(hù)理人力不足，還沒有完全實行無陪護(hù)，不可能全程監(jiān)督護(hù)理或寸步不離患者床邊，因此，大部分生活不能自理的患者身邊都有陪護(hù)人員，因陪護(hù)人員缺乏?？浦R，護(hù)理安全隱患防范意識薄弱，而這些人往往又不固定，潛在的護(hù)理安全隱患和糾紛難于預(yù)見護(hù)理安全隱患問題更為突出。緊張的醫(yī)患關(guān)系、高新技術(shù)的引入、超負(fù)荷的工作強度、過大的工作壓力，進(jìn)一步加大了醫(yī)護(hù)人員犯錯誤的幾率。為了杜絕和減少護(hù)理安全隱患，結(jié)合我院神經(jīng)外科的護(hù)理工作，對潛在的護(hù)理安全隱患進(jìn)行分析并初步探討，采取應(yīng)對措施，取得了較好的效果 ,現(xiàn)報告如下。

1 神經(jīng)外科常見的護(hù)理安全隱患

1.1 護(hù)理人員方面

1.1.1 護(hù)理人員對安全管理認(rèn)識不足，如對護(hù)理核心制度掌握不全面，各項制度及崗位職責(zé)執(zhí)行不力；病情觀察不仔細(xì)，直接影響患者的搶救治療，導(dǎo)致患者死亡或永久喪失。

1.1.2 護(hù)理人員年輕化，業(yè)務(wù)不熟，專業(yè)知識缺乏，對?？铺厥饧膊〗】敌滩涣Γ瑴贤ú坏轿?；技術(shù)操作時不明確操作規(guī)程與常見故障的處理水平不高，工作中缺乏慎獨精神；

1.1.3 護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)或職業(yè)道德教育不到位，護(hù)理人力資源不足或分工協(xié)調(diào)不當(dāng)，臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重而出現(xiàn)體力不足，身心疲乏導(dǎo)致工作質(zhì)量下降而影響護(hù)理安全。

1.2 患方因素：護(hù)理工作是護(hù)患共同參與完成的醫(yī)療活動，患者及家屬的理解與配合以及患者對疾病的應(yīng)對能力，家庭及社會支持度將直接影響患者的遵醫(yī)行為，造成安全隱患。

1.2.1 墜床：神經(jīng)外科患者大多存在意識障礙、躁動不安、癲癇發(fā)作等異常精神癥狀，如床欄防護(hù)及約束帶使用不當(dāng)均可導(dǎo)致病員墜床或自傷的危險。

1.2.2 跌倒：神經(jīng)外科患者恢復(fù)期大多存在行動不便、運動失調(diào)等不同程度功能障礙,如遇陪護(hù)人員護(hù)理不周、攙扶不當(dāng)或患者自主取物、地面過滑或有障礙物、坐凳不穩(wěn)等均易導(dǎo)致患者跌倒發(fā)生。

1.2.3 燙傷：神經(jīng)外科患者多存在感知障礙，如使用熱水袋保暖不當(dāng)或紅外線理療時溫度、距離調(diào)控不當(dāng)，熱水杯或熱水瓶放置不當(dāng)易發(fā)生燙傷意外。

1.2.4 走失：神經(jīng)外科患者一部分存在認(rèn)知障礙，如家屬護(hù)理不周時，易發(fā)生外逃或走失的危險。

1.2.5 皮膚損傷：①神經(jīng)外科患者大多由于長期臥床、營養(yǎng)低下致全身抵抗力低；感覺運動障礙、感知異常、大小便異常、各種檢查治療搬動不當(dāng)因素等均易使皮膚的完整性受損，存在發(fā)生壓瘡的危險；②患者大多使用甘露醇等脫水劑，對血管及皮膚刺激性強，如患者燥動針頭極易滑脫出血管，使液體外溢，導(dǎo)致皮膚損傷壞死。

1.2.6 肺栓塞：由于患者長期臥床或手術(shù)后受限制等情況,可引起血循環(huán)障礙，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成，若處理不當(dāng)，可致肺栓塞，引發(fā)猝死的可能。

1.2.7 非計劃性拔管的發(fā)生：由于神經(jīng)外科患者大多存在意識障礙、躁動不安、癲癇發(fā)作等異常精神癥狀，由于約束、固定不妥，患者將各種導(dǎo)管拔出，引起呼吸、引流等的不暢，危及患者的生命。

2 護(hù)理安全隱患管理對策

2.1 管理者必須重視安全管理,加強人員培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高安全意識。通過院、科培訓(xùn)，對護(hù)士進(jìn)行素質(zhì)教育及職業(yè)道德意識培訓(xùn),定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理核心制度，醫(yī)療事故處理條例,應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院護(hù)理安全管理規(guī)范等文書，使其嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度及崗位職責(zé)，強化護(hù)理人員的安全意識，提高臨床應(yīng)急處理能力，最大限度地杜絕安全隱患。

2.2 加強責(zé)任心，提高護(hù)理技術(shù)水平科室有針對性地對低年資護(hù)士及技術(shù)水平差的護(hù)士制定培訓(xùn)計劃， 教育她們嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，以患者為中心，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點，認(rèn)真做好各項治療及護(hù)理，使患者渡過危險階段。定期進(jìn)行專業(yè)知識的培訓(xùn)，使她們熟練掌握各種儀器的使用方法、常見疾病的觀察要點與方法、危重患者搶救技術(shù)等，在患者病情危急需迅速搶救時，護(hù)士能夠以嫻熟的技術(shù)實施急救，以精湛的技術(shù)消除患者及家屬的緊張情緒，取得他們的信任。

2.3 運用護(hù)理程序，評估患者存在的危險因素，有預(yù)見性地制定干預(yù)措施，以防意外的發(fā)生。

2.3.1 有墜床危險的患者：如意識障礙、躁動、癡呆、高齡患者，護(hù)士應(yīng)反復(fù)向家屬強調(diào)其安全管理的重要性，各種保護(hù)具如床欄、約束帶的正確使用方法，檢查、搬動患者的過程中，妥善防護(hù)，保證安全。

2.3.2 對感覺障礙或減退的患者，應(yīng)向家屬詳細(xì)反復(fù)講解熱水袋正確的應(yīng)用方法，強調(diào)熱水袋應(yīng)用時熱水溫度不應(yīng)>50℃并加用布套，嚴(yán)禁直接接觸皮膚，可用可不用時盡量不用，減少安全隱患；進(jìn)行紅外線理療的患者，應(yīng)告知其不能擅自調(diào)節(jié)溫度距離及碰撞；熱水瓶放于規(guī)范統(tǒng)一并妥當(dāng)?shù)奈恢?以防燙傷意外。

2.3.3 做好病區(qū)環(huán)境管理：病室走廓障礙物及時清醒;用物規(guī)范統(tǒng)一放置;隨時保持地面清潔干燥，對剛拖過的濕滑地面放“小心防滑”警示牌；病區(qū)走廓設(shè)置扶手，以防患者跌倒意外發(fā)生。病區(qū)內(nèi)有醒目的防火、禁煙標(biāo)識并嚴(yán)格管理，保證安全。

2.3.4 高度重視皮膚完整性的管理：昏迷及長期臥床患者做到勤觀察、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩,防止皮膚長期受壓、不良刺激及摩擦，促進(jìn)血液循環(huán)；加強營養(yǎng)，增強抵抗力；輸入甘露醇等刺激性藥物時勤觀察與巡視，并懸掛使用刺激性藥物警示牌。

2.3.5 重視對患者及家屬的健康宣教，應(yīng)反復(fù)交待直至理解；對認(rèn)知障礙的患者,應(yīng)重視與其家屬的溝通,交代24小時陪護(hù)隨同的重要性,防意外走失或外逃,使其積極配合治療護(hù)理，減少不遵醫(yī)行為發(fā)生，杜絕安全隱患。

2.3.6 肺栓塞的預(yù)防：關(guān)鍵是防止下肢深靜脈血栓的形成，對神經(jīng)外科的住院患者，入院后根據(jù)評估情況指導(dǎo)其進(jìn)行下肢肌肉收縮練習(xí)，下肢癱瘓者每日給予4次按摩，被動活動關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.3.7 減少和防止非計劃性拔管的發(fā)生 對于神志清醒合作的患者應(yīng)耐心講解人工氣道的正常不適反應(yīng)、氣道處理及機械通氣的必要性，對于煩躁、不合作、意識恍惚的患者進(jìn)行適當(dāng)約束，防止患者亂抓亂拔，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在為患者治療、護(hù)理及翻身時，防止管道滑脫，操作完畢均要檢查各導(dǎo)管是否妥善固定在位。

2.4 注重細(xì)節(jié)管理：護(hù)士長要經(jīng)常深入病房，對每個患者護(hù)理重點、難點給予指導(dǎo),特別是對病區(qū)的高?；颊吒叨戎匾暺浒踩芾?督導(dǎo)護(hù)士工作；并鼓勵病區(qū)護(hù)士積極上報護(hù)理不良事件,通過晨會、護(hù)士例會，對病區(qū)患者常見安全隱患及不良事件及時進(jìn)行反饋分析并重點講解，以警示全科護(hù)理人員提高安全及自我保護(hù)意識。

2.5 加強護(hù)理薄弱時段及環(huán)節(jié)的管理：科室合理配置人力資源，午間及夜間護(hù)理人力相對不足，陪護(hù)人員疲乏，意外事件容易發(fā)生，排班時應(yīng)在護(hù)士資歷、年齡及數(shù)量上合理調(diào)配；加強質(zhì)量督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

2.6 注重護(hù)理人員人性化服務(wù)及溝通技巧的培訓(xùn)：護(hù)理操作過程中，認(rèn)真履行告知義務(wù)及人性化關(guān)懷服務(wù)，并通過對患者情況評估采取有針對性較強的個性化溝通方式，讓其充分理解接受并配合治療護(hù)理工作，提高遵醫(yī)行為，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

2.7 做好病區(qū)各種物質(zhì)及設(shè)備的管理：對病區(qū)設(shè)備應(yīng)專人定期檢查、清潔及維護(hù)，搶救設(shè)備、藥械、專人保管,班班交接并保證質(zhì)量性能良好，品種數(shù)量齊備；毒麻藥品專人專柜保管，班班交接并保證數(shù)量齊備；常規(guī)備用藥品專人每周一次，護(hù)士長每月一次檢查藥品效期及質(zhì)量以及分類保管情況，保證使用安全；新進(jìn)設(shè)備及時組織人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，使其熟練掌握各種儀器、設(shè)備的操作規(guī)程,發(fā)生故障的應(yīng)急處理以保證安全使用。

篇10

【關(guān)鍵詞】家屬干預(yù)；護(hù)理臥床病人；預(yù)防；靜脈血栓形成

1 資料與方法

1.1 一般資料？？選自本院2012年4月―2013年5月共165個病人，男96例，女69例，年齡57-93歲，平均（67.6±5.8）歲；腦出血55例，腦梗死82例，蛛網(wǎng)膜下腔出血25例，腦萎縮伴癡呆癥3例，患者有0級―4級的肢體活動障礙，生活自理困難。用抽簽法將病人分為對照組和觀察組，觀察組83例；對照組82例，住院達(dá)到1個月及以上，平均住院天數(shù)43天。對照組和觀察組患者除觀察指標(biāo)，基本資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 研究方法 觀察組采用護(hù)士認(rèn)真督促家屬干預(yù)護(hù)理臥床病人健康教育內(nèi)容的落實。按摩肢體：雙手放于踝關(guān)節(jié)，由下至上環(huán)形向大腿根部按摩10分鐘，后握病人小腿，夾穩(wěn)膝蓋，做伸膝、屈膝運動10-20次，增加肌肉收縮；行伸足背、勾足背活動，順時針、逆時針交替旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)運動，每環(huán)20次，可牽拉、鍛煉肌肉[4]；之后用40-45℃的溫水浸泡雙腳30分鐘，浸泡的同時用毛巾揉搓病人雙腳。3次/天，1.5小時/次。對照組護(hù)士將健康教育內(nèi)容對病人家屬宣教和指導(dǎo)，靠家屬自覺遵護(hù)囑行為去落實。兩組患者入院后評估病情平穩(wěn)后四肢行彩色B超檢查觀察觀察入院前有無靜脈血栓，入院前無靜脈血栓才例為研究對象，住院期間每周行彩色B超檢查，觀察一個月。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0對計數(shù)資料采用x2檢驗，若資料不滿足X2檢驗標(biāo)準(zhǔn)，則采用Fisher確切概率法或秩和檢驗進(jìn)行假設(shè)檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生靜脈血栓情況：觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=4.94，P=0.03），見表1.

3 討論

靜脈血栓致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。神經(jīng)內(nèi)科臥床病人具備血流緩慢、高凝狀態(tài)兩大因素，靜脈血栓10%～17%的患者有明顯的臨床癥狀，如足背屈痛、局部深處壓痛，下肢腫，病人形成靜脈血栓后，少部分可以局限在發(fā)生部位或者自行消融，大多數(shù)要擴散到四肢深靜脈主干，如果不及時治療，很多會演變成血栓形成后遺癥，影響病人生活質(zhì)量；如果并發(fā)肺栓塞，死亡率高達(dá)9%～50%，多數(shù)在幾分鐘到幾小時內(nèi)就死亡[2]，肺血栓栓塞癥臨床分析，深靜脈血栓形成占 68.75%[5]。神經(jīng)內(nèi)科臥床病人容易形成靜脈血栓，預(yù)防方法有：不能在小腿下墊物品，因為小腿深靜脈回流會受影響；要主動或被動按摩并活動病人肢體；指導(dǎo)病人多做咳嗽動作和深呼吸運動；飲食上應(yīng)選擇易消化、清淡、富含維生素低脂肪食物，忌食辛辣、油膩之品，嚴(yán)格戒煙；藥物降低血液黏度[3]。

3.1 病人住院期間，家屬主要關(guān)心疾病治療和恢復(fù)上，忽視對病人的精心護(hù)理，護(hù)理依賴病房護(hù)士，醫(yī)務(wù)人員宣教的健康教育、護(hù)理知識內(nèi)容不認(rèn)真掌握；在臨床護(hù)士超負(fù)荷勞動強度下，要讓護(hù)士去完成健康教育內(nèi)容中的工作是很困難的問題，特別是要落實神經(jīng)內(nèi)科癱瘓病人健康教育中的內(nèi)容就更困難，所以臨床工作中健康教育大多數(shù)流于形式，落實情況差；病人出院后，家屬未掌握對患者的疾病護(hù)理要點，患者出院回到家庭康復(fù)，家庭護(hù)理人員對病人的疾病護(hù)理知識掌握少；病人回家后，家庭護(hù)理者因為對疾病康復(fù)護(hù)理知識了解太少，導(dǎo)致病人疾病康復(fù)護(hù)理措施落實不好，病人就會發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，從而使病人的痛苦增加。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該讓家屬在醫(yī)院認(rèn)真落實健康教育內(nèi)容，病人回到家庭生活護(hù)理、疾病康復(fù)護(hù)理落實才能到位，最終達(dá)到病人、家屬觀念及行為的轉(zhuǎn)變[6]。

3.2 觀察組護(hù)士認(rèn)真督促落實家屬干預(yù)護(hù)理能降低臥床病人靜脈血栓形成，醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)家屬護(hù)理患者中存在的問題，并給予及時指導(dǎo)，降低臥床病人靜脈血栓形成發(fā)生率，從而減輕病人痛苦，也降低病人醫(yī)療費用，使患者生活質(zhì)量得到提高，形成“一人生病，全家防治”的家庭康復(fù)支持促進(jìn)體制[6]，使家庭康復(fù)促進(jìn)工作發(fā)揮極大的作用。

3.3 受傳統(tǒng)觀念的影響，病人及家屬對醫(yī)生更加信任，病人住院期間健康教育、康復(fù)護(hù)理知識由醫(yī)生查房時多次進(jìn)行宣教指導(dǎo)效果更好，醫(yī)生與護(hù)士互補，健康知識宣教水準(zhǔn)得以提高。資料中病人和家屬疾病健康康復(fù)知識和病人自我護(hù)理及家庭護(hù)理能力的提高，與醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)真督促和指導(dǎo)相關(guān)，研究人員在落實家屬干預(yù)護(hù)理臥床病人健康教育知識內(nèi)容時，不但把專科理論知識和自我護(hù)理辦法教給病人及家屬，主要是讓病人和家屬意識到病人健康康復(fù)知識內(nèi)容措施的落實對他們的責(zé)任，這樣既使健康教育工作得到應(yīng)用和推廣，又讓醫(yī)生和護(hù)士的工作得到社會認(rèn)可。

3.4 護(hù)士的整體素質(zhì)、?？谱o(hù)理知識得到提高。健康宣教和指導(dǎo)工作可以促進(jìn)護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高護(hù)士?？评碚撝R和實踐能力，做好疾病健康教育宣教者，衛(wèi)生保健知識指導(dǎo)者。

3.5 希望通過我院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士認(rèn)真督促家屬干預(yù)護(hù)理降低臥床病人靜脈血栓形成，減輕病人痛苦，節(jié)約并發(fā)癥發(fā)生產(chǎn)生的醫(yī)療費，而且讓健康教育內(nèi)容在病人家屬心中根深蒂固，讓健康教育走進(jìn)病人家庭，為病人提供具有專科特色護(hù)理，降低病人家庭護(hù)理并發(fā)癥及由此為病人帶來的痛苦。此項工作值得廣泛應(yīng)用于臨床工作。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 王琴瓊，楊麗君.股骨頸骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，7：79.

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[4] 謝春芳，張志勤，崔文蘭.規(guī)范化護(hù)理預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2012，26（ 5）：103-104.