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在此金秋十月，氣候已微寒，我們迎來州醫(yī)療保障局局長親臨檢查調研，這充分體現(xiàn)了局長及州局各位領導對我縣醫(yī)保工作的重視，對我縣醫(yī)保工作發(fā)展的關心，也是對我們極大的鞭策和鼓舞。在此，我謹代表全局干部職工以及全縣參保群眾向局長一行表示最衷心的感謝和最熱烈的歡迎！下面，我就縣醫(yī)療保障工作運行情況及存在的問題做如下匯報，若有不妥敬請批評指正：

一、班子及隊伍建設運行情況

(一)基本情況

根據三定方案我核定編制人數(shù)為行政編制4人其中領導職數(shù)3名，醫(yī)保中心8人其中領導職數(shù)1人，現(xiàn)有實有行政編制4人其中局長1名、副局長2名、財務人員1人，醫(yī)保中心7人借調1人、缺編2人，內設行政辦公室、經辦指導與醫(yī)保大數(shù)據管理股、醫(yī)藥價格服務管理與基金監(jiān)管股、規(guī)劃財務股等機構。

（二）領導班子運行情況

班子成員年齡均在35至45歲之間，無醫(yī)學專業(yè)人員，進入醫(yī)保工作領域10年以上人員1人，能較好抓好業(yè)務工作指導與工作方向的掌舵，班子成員均為黨組成員，有正確的政治方向、較高的政治覺悟和黨性修養(yǎng)，班子成員嚴格依法辦事，能加強匯報和協(xié)調，具有較好的統(tǒng)籌協(xié)調能力，有一定創(chuàng)新能力、實干能力，均能認真履行“一崗雙責”，無違風廉政建設的任何情況發(fā)生；縣醫(yī)保局成立一年多來，領導班子成員始終嚴格要求自己，以提高自身業(yè)務素質、黨性素質為前提，做到以身作則，先改變自己然后帶動全局干部職工，在提高醫(yī)保形象、提高管理水平、提高隊伍建設等方面取得了一定效果。

（三）隊伍建設情況

目前，在編人員7人中原人社局劃轉4人，公益性崗位4人原人社局劃轉1人，全局醫(yī)學專業(yè)2人占比18%，大專及以上學歷11人，占比100%；在醫(yī)保局成立近2年中，通過抓班子、帶隊伍、強素質、樹形象，班子表率作用有效發(fā)揮，隊伍的戰(zhàn)斗力、凝聚力穩(wěn)步提升。今年，深入貫徹落實省、州局加強行風建設的決策部署，扎實開展機關思想建設和行風建設，設立好差評機制，公開舉報投訴電話，強力推進“一窗口受理、一站式服務”模式，實現(xiàn)各項業(yè)務通收通辦。

（四）班子運行及隊伍建設中存在的問題

由于現(xiàn)有班子成員中有兩名為去年機改后，新調入人員，在醫(yī)療保障工作中經驗和技巧不夠，對某一項工作從學習到實踐需要一定時間，需加強學習和培訓；在隊伍建設中由于我縣地廣人多、群眾文化素質等方面的制約，大大增加了我縣醫(yī)保工作在醫(yī)療費用報銷方面的工作壓力，加之人員少工作量大等情況，導致干部騰不出手去開展更多的工作，常年被費用報銷工作牽絆住，埋頭于費用報銷中。

二、工作開展情況

（一）堅持“管理”率先，狠抓基金監(jiān)管工作建設

為了構建新形勢下的醫(yī)療保障適度，可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，強化基金監(jiān)管對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督約束作用，維護廣大參保群眾的醫(yī)療保障權，確保醫(yī)?；鸬倪\行安全，杜絕醫(yī)?；鸬牧魇А?020年，為形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作質效，堅持基金安全管理與協(xié)議管理相結合，嚴格對照協(xié)議條款，對協(xié)議醫(yī)藥機構進行考核，并將考核結果納入縣衛(wèi)健局目標考核體系；

為進一步確?；鸢踩芾砉ぷ魅曦灤┦冀K，切實基金監(jiān)管工作。今年以來我們在四個方面進行了發(fā)力，一是加大了對打擊欺詐騙保工作的宣傳力度。4月份，由于疫情無法開展線下活動，通過縣委宣傳部、縣融媒體等我縣官方公眾號、電視臺等方式啟動了全縣“打擊欺詐騙?！毙麄骰顒?，并向各協(xié)議醫(yī)藥機構發(fā)放宣傳冊、宣傳單，在醒目處粘貼宣傳海報，營造了全社會共同參與、共同關注、共同維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。二是加大了對違規(guī)行為的檢查力度。采取不打招呼突擊檢查，主要檢查協(xié)議醫(yī)療機構是否存在掛床住院、虛假醫(yī)療等套取醫(yī)保基金行為，對此次查清查實的違規(guī)行為，將依照有關法律法規(guī)及定點醫(yī)療機構服務協(xié)議采取警示約談，拒付基金，暫停協(xié)議等手段從嚴從重從快處理。三是加大了對協(xié)議醫(yī)院的巡查力度。我們組織專人專班對26家協(xié)議醫(yī)院和4家協(xié)議藥店進行了打擊醫(yī)保欺詐宣傳工作的巡查。對開展住院業(yè)務協(xié)議定點醫(yī)療機構進行突擊查房，在全覆蓋實地稽查調研的基礎上，創(chuàng)新工作方法，緊鑼密鼓地對全縣協(xié)議定點醫(yī)院開展不定期、不定時夜間突擊抽檢，確保監(jiān)管工作“全天候”、常態(tài)化。四是加大對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查力度。今年我們加大了對協(xié)議醫(yī)院進行了監(jiān)督檢查力度，堅決扭轉醫(yī)療費用和基金支出大幅增長的趨勢，杜絕違規(guī)違法現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）堅持“服務”優(yōu)先，狠抓醫(yī)保服務窗口建設

醫(yī)療保障是一項民生工程，涉及千萬群眾的切身利益。我們一直立足于“抓服務、促提升”的工作理念提升服務水平。

一是加強推進辦事信息化，為實現(xiàn)服務一體化、現(xiàn)代化，給參保群眾提供“一站式”服務，全面提升辦事效率。設置了9個醫(yī)保服務窗口，提供轉診備案、異地就醫(yī)報銷、生育津貼、特慢病門診報銷、參保信息修改、意外傷害報銷等服務，全面提升了辦事效率。

二是完善優(yōu)化辦事流程，按照“簡政效能”和結合放管服改革精神，根據全州醫(yī)保經辦政務服務事項清單和辦事指南，科學、優(yōu)化辦事流程，并進一步加大了“醫(yī)?！盿pp的宣傳，并對全縣財務人員、醫(yī)保員進行了app使用培訓，真正做到讓數(shù)據多跑路、讓群眾少跑腿。

2020年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)88013（八萬八千零一十三）人，職工參保人數(shù)5725人，合計93738（九萬三千七百三十八）人，參保率89%，其中建檔立卡人員25490（二萬五千四百九十）人，參保率100%，政策范圍內報銷比例達到了95%。截至目前，已完成救助人次1693人次，救助資金577.37萬元；完成特殊疾病申請82人，生育醫(yī)療費用支出5.6萬元、生育津貼支出：4.83萬元。同時，我縣已按照州局要求開展2021年城鄉(xiāng)居民參保、續(xù)保工作，并已到全縣四個片區(qū)22個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場）開展參保繳費動員部署會議前期政策指導工作，確保擴面征繳覆蓋率，做到應保盡保。

三是進一步優(yōu)化服務環(huán)境。以推進窗口部門服務工作標準化、規(guī)范化、制度化、信息化為重點，以群眾滿意為標準，內強素質、外塑形象，努力打造窗口服務品牌，為人民群眾提供高效、便捷、優(yōu)質的服務，樹立醫(yī)保經辦機構良好形象。通過制定切實可行的整改方案和措施，解決了經辦窗口作風建設中存在的突出問題，使經辦窗口單位形成求真務實、真抓實干、嚴守紀律、甘于奉獻的良好風氣，實現(xiàn)讓群眾少跑路，“只進一扇門”“最多跑一次”的工作目標。全年來，我窗口服務人員約9.5萬人次，占全縣總人口90%以上。

四是聚力做好醫(yī)保政策扶貧工作。2020年是脫貧攻堅的收官之年，緊扣“醫(yī)保扶貧”戰(zhàn)略，狠抓宣傳培訓，強化政策落實,主動作為，精準施策，強力推進，醫(yī)保扶貧工作取得成效。一方面，全面落實建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障待遇，以全縣建檔立卡人口數(shù)據為依據，組織專門力量，按扶貧移民局部門動態(tài)調整周期進行比對核查，確保醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據向縣級數(shù)據看齊一致，縣域內住院患者建檔立卡戶實行兜底政策。另一方面加強宣傳，營造氛圍。在轄區(qū)內各定點醫(yī)療機構和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)放《醫(yī)保扶貧政策》資料1萬余本，做到醫(yī)保扶貧宣傳提質擴面。進一步落實政策，做好便民服務，落實好以基本醫(yī)療保障為主體，大病保險為補充，醫(yī)療救助為托底的“三重醫(yī)療保障”體系政策，堅持便民利民原則，積極協(xié)調聯(lián)系，系統(tǒng)精準標記，打通數(shù)據同步的“最后一公里”，推進落實在參保地縣域內定點醫(yī)療機構住院治療的，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結報，患者出院時只繳納個人自付部分的便民制度，切實提高醫(yī)保服務質量。

（三）加強“協(xié)議”管理，提升醫(yī)藥服務管理水平

增加到兩定醫(yī)藥機構實地實地監(jiān)督檢查頻率，對定點醫(yī)藥機構證照資料、藥品價格及藥品管理、店內配售日化品食品的情況進行現(xiàn)場查看，對醫(yī)保系統(tǒng)、刷卡情況和售藥小票進行核實，充分掌握協(xié)議管理情況，確保各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構證件資料齊全，醫(yī)護人員資質符合標準，服務用房面積達到協(xié)議要求，經營設備完備。目前我縣范圍內基本醫(yī)保協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構共30家，其中醫(yī)療機構26家，定點零售藥店4家，整體上能夠按照醫(yī)保協(xié)議內容為參保群眾提供良好的醫(yī)保服務，基本滿足了參保居民的就醫(yī)用藥需求。積極推進藥品集中采購試點工作，專人對接，進行線上線下培訓，積極調動縣內醫(yī)療機構做好國家組織藥品集中采購和使用工作的積極性，建立工作群，及時反饋醫(yī)療機構在采購使用工作中遇到的問題，明確工作要求，同時加強縣衛(wèi)健局銜接，各級醫(yī)療機構采購藥品時，涉及國家集中采購中選藥品時不得采購中選企業(yè)外的其他企業(yè)，進一步做好中選藥品采購、使用等情況檢查，確保工作穩(wěn)步推進。組織召開醫(yī)保基金總額控制座談會，按照“總額付費、協(xié)議管理、結余留用、超支不補”的原則，加強基本醫(yī)療保險基金收支預算和住院醫(yī)療費用結算管理，確?；疬\行安全。

（四）推進“就醫(yī)”管理，提升異地就醫(yī)管理工作

嚴格按照異地就醫(yī)聯(lián)網醫(yī)院的要求，親自對醫(yī)療機構進行督導指導，不斷完善醫(yī)院內部業(yè)務系統(tǒng)，及時進行醫(yī)院、醫(yī)保系統(tǒng)的無縫對接，推進異地就醫(yī)聯(lián)網工作。

三、存在的困難及分析

（一）超負荷運行，無法滿足工作需要

醫(yī)保機構人員編制不足，嚴重制約和影響著工作開展，面對龐大的監(jiān)管服務對象，我們有的只有心有余而力不足的無奈。所有業(yè)務人員只能一心撲在經辦業(yè)務上，而其余工作靠領導班子身兼數(shù)職才能勉強完成，并不能達到一個較好的完成度，而無法完成的原因并不是個人能力不足，而是精力不足，因工作量大人員少而形成多手抓多手都弱的問題；

（二）業(yè)務素質參差不齊，工作容易滯后

醫(yī)療保障事務中心工作業(yè)務性強，非專業(yè)人員一時半會很難掌握審核工作，我縣參保人員近10萬人，僅兩名職工在辦理醫(yī)療報銷審核工作，按照18年的報銷基數(shù)住院報銷費服務比例為：1：900，門診報銷為：1：4.5萬，比重嚴重失調，導致待遇報銷周期長；加之部分農牧民無異地結算意識，即使我們在2019年加大宣傳力度、宣傳頻率，但因思想觀念制約，大部分群眾在縣外就醫(yī)后，仍不愿意在外結算，促使我縣報銷工作量增大，使得原人社局劃轉人員6人中（含公益性崗位），4人都只能一心撲在審核工作中，其余人員無法替代、無法分擔，更無法身兼其他工作。

（三）需加強業(yè)務培訓，提升工作能力

由于現(xiàn)有人員在開展工作時，很多業(yè)務是邊摸索邊開展，在當前業(yè)務工作量大任務重的情況下，新進人員在開展各項業(yè)務時屬于摸著石頭過河，并無專業(yè)人員傳、幫、帶，完成時間就容易較其他兄弟縣長。

（四）經費嚴重不足，根本無法滿足工作需要

因屬于機構改革后新組建的部門，人員編制少，辦公經費短缺，又因醫(yī)療保障工作覆蓋面大、服務對象多、工作要求細，現(xiàn)有的預算經費不足以支撐醫(yī)療保障工作更深更細更好的開展。

四、下一步工作計劃

（一）強化監(jiān)管，壓實責任。

嚴格按照中央、省、州關于基金控費相關文件要求，切實做好內控制度建設，進一步推進職能審核工作，確?；踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運行；強化基金日常監(jiān)管，落實監(jiān)管主體責任，建立健全問責制度，深入開展專項治理工作，加強綜合監(jiān)管能力，形成監(jiān)管有力、措施有力、懲治有力。

（二）強化服務，提高效能。

切實發(fā)揮醫(yī)療保障的主體作用，穩(wěn)步推進待遇保障工作，及時做好醫(yī)療待遇兌現(xiàn)工作，進一步減輕參保人員負擔；擴大異地就醫(yī)直接結算保障范圍，完善異地就醫(yī)監(jiān)管，完善法規(guī)財務及考核工作，全面推進基本醫(yī)療保險、大病保險、補充保險、醫(yī)療救助“一單制”直接結算等“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”工作。

（三）夯實能力，樹立形象。

加大培訓力度，拓展培訓知識面，努力將基層服務人員打造成全方位業(yè)務能手。圍繞縣委、縣政府中心工作，壓緊壓實黨風廉政建設，切實履行黨風廉政建設第一責任，結合省、州醫(yī)療保障局行風建設工作部署，建立學習常態(tài)化制度，樹立醫(yī)保的良好形象，全力做到人民群眾看病有保障。