導(dǎo)語(yǔ)：保險(xiǎn)理賠服務(wù):保險(xiǎn)“理賠難”的原因及解決對(duì)策一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

保險(xiǎn)理賠服務(wù)

摘要：探討保險(xiǎn)“理賠難”的原因所在，并從保監(jiān)會(huì)、投保人和保險(xiǎn)人以及行業(yè)發(fā)展方向等各方面入手，思考如何解決保險(xiǎn)“理賠難”的問(wèn)題。

保險(xiǎn)“理賠難”的原因有多種，下面分別從投保人和保險(xiǎn)公司兩方的角度來(lái)考慮。

先從投保人角度來(lái)說(shuō)：

第一，投保人簽約時(shí)草率、馬虎、對(duì)保險(xiǎn)條款的筆誤、疏漏，甚至是意思不明確，未理解的內(nèi)容不予認(rèn)真研究等，均為日后理賠埋下了障礙和隱患。

第二，投保人對(duì)索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險(xiǎn)后索賠時(shí)非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或根本缺少，而無(wú)法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，造成理賠困難。

第三，也有極少數(shù)投保人因道德不良或心存僥幸，在填寫(xiě)投保資料時(shí)對(duì)應(yīng)該明確告知的情況故意隱瞞真相，不作真實(shí)說(shuō)明，事后仍希望理賠，必然造成理賠困難的印象。

再?gòu)谋ｋU(xiǎn)公司角度來(lái)看：

一是保險(xiǎn)公司由于用人機(jī)制靈活，難免有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員，違規(guī)操作，他們?cè)谵k理保單時(shí)急躁、粗心；甚至有的業(yè)務(wù)員為促成業(yè)務(wù)，在辦理保單時(shí)，誤導(dǎo)客戶。對(duì)保險(xiǎn)條款的真實(shí)意思及理賠程序的規(guī)定不作認(rèn)真解釋，理賠時(shí)必然增加了難度。

二是有極少數(shù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員工作極度不負(fù)責(zé)任，出險(xiǎn)理賠時(shí)為避免麻煩，撒手不管或一走了之，有的人甚至事先就有存心要騙取客戶保費(fèi)的企圖。出險(xiǎn)后，投保人和保險(xiǎn)公司都成了受害者，理賠十分困難。

三是保險(xiǎn)公司在少數(shù)情況下對(duì)保險(xiǎn)條款和擴(kuò)展條款內(nèi)容審查不嚴(yán)或?qū)徟д`，產(chǎn)生對(duì)無(wú)法承保的內(nèi)容的錯(cuò)誤承諾。出險(xiǎn)時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生理賠難的情況。

四是保戶出險(xiǎn)報(bào)案，保險(xiǎn)人不能及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，查勘定損，一拖就是幾小時(shí)，甚至幾天、十幾天。而且當(dāng)查勘定損完畢，所需資料齊全時(shí)，又要在理賠核算、逐級(jí)審批等環(huán)節(jié)耽誤大量的時(shí)間。

五是受利益驅(qū)動(dòng)，保險(xiǎn)公司為了影響其“實(shí)現(xiàn)”自身在報(bào)告當(dāng)期(季度、年度等)的賠付率指標(biāo)和利潤(rùn)指標(biāo)，盡管賠案已經(jīng)做就、只待賠款，也要拖延到過(guò)季度或過(guò)年度才肯付款結(jié)案。這是我國(guó)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司存在的一個(gè)普遍性的、致命性的問(wèn)題。

六是鉆法規(guī)的空子。由于《保險(xiǎn)法》和絕大部分保險(xiǎn)合同條款中，只有要求在理賠中應(yīng)盡義務(wù)的時(shí)間限制(時(shí)限)的規(guī)定，沒(méi)有要求保險(xiǎn)人及時(shí)理賠的時(shí)限的規(guī)定。所以，對(duì)于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒(méi)有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。其主動(dòng)權(quán)在保險(xiǎn)人一方，無(wú)論怎樣拖延時(shí)日，也都可以用“沒(méi)有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受到任何法規(guī)方面的監(jiān)督和懲處。

七是理賠工作與迅速發(fā)展的承保業(yè)務(wù)不相配套，理賠專業(yè)人員少。不管是新公司還是老公司都無(wú)力配備足夠的設(shè)備和工作人員。這樣，就形成一面是保險(xiǎn)公司的不經(jīng)濟(jì)，一面是理賠工作的不到位和理賠的不及時(shí)。

“理賠難”問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的一個(gè)桎梏。如今，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)保險(xiǎn)的需求越來(lái)越大，對(duì)保險(xiǎn)的關(guān)注也越來(lái)越多，但是又有一大部分人對(duì)保險(xiǎn)望而卻步，其主要原因就是“理賠難”的印象引發(fā)了許多投保人極大的憂慮。如何解決“理賠難”的問(wèn)題，將會(huì)關(guān)系到我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)下一步的發(fā)展方向。因此，保監(jiān)會(huì)和各家保險(xiǎn)公司也都在積極尋找解決的有效辦法。中國(guó)保監(jiān)會(huì)也下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展2005年整頓和規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序工作的通知》。此次整頓和規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序工作有5個(gè)重點(diǎn)，其中要專項(xiàng)治理保險(xiǎn)的“理賠難”，保監(jiān)會(huì)將指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，從反映最強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等理賠服務(wù)方面人手，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開(kāi)承諾。

對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)，要想避免和減少“理賠難”的現(xiàn)象出現(xiàn)，投保人在決定投保時(shí)就應(yīng)該認(rèn)真了解投保、理賠的所有相關(guān)內(nèi)容及程序規(guī)定。要自己看清楚保險(xiǎn)條款，而不是只是信任保險(xiǎn)銷售人員的一面之詞，要清楚自己需要的是什么樣的保險(xiǎn)，明白自己對(duì)于所購(gòu)買(mǎi)險(xiǎn)種的義務(wù)、責(zé)任和免除責(zé)任，以免發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)處于被動(dòng)的地位，或者覺(jué)得自己受到了欺騙。投保人應(yīng)該自己提高對(duì)保險(xiǎn)的了解程度，而不應(yīng)該只是單靠保險(xiǎn)公司來(lái)解決問(wèn)題。保險(xiǎn)商品同其他商品是一樣的，都需要在購(gòu)買(mǎi)前進(jìn)行詳細(xì)的了解與比較，看看是否符合自己的期望，這樣在理賠時(shí)，就可以積極主動(dòng)地配合保險(xiǎn)公司，及時(shí)得到理賠。

當(dāng)然，要解決“理賠難”的問(wèn)題，關(guān)鍵還是在于保險(xiǎn)公司。首先，保險(xiǎn)公司必須進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)管理，增強(qiáng)員工業(yè)務(wù)素質(zhì)。目前，在許多保險(xiǎn)公司中，尤其是基層公司，業(yè)務(wù)人員素質(zhì)普遍不夠高，向投保人介紹保險(xiǎn)時(shí)，自己不是解釋不清楚，就是有意誤導(dǎo)客戶，發(fā)生理賠時(shí)，自然就會(huì)導(dǎo)致理賠不及時(shí)或不能得到賠付。這也正是社會(huì)上存在“保險(xiǎn)就是騙人的”意識(shí)根源。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該嚴(yán)把用人關(guān)，尤其是保險(xiǎn)營(yíng)銷員，現(xiàn)在業(yè)內(nèi)一般都要求其業(yè)務(wù)員持有資格證，這是一個(gè)很好的趨勢(shì)。保險(xiǎn)公司也應(yīng)該對(duì)其員工加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)其業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)其認(rèn)真的工作態(tài)度，逐步提高保險(xiǎn)的地位。

保險(xiǎn)公司還應(yīng)該強(qiáng)化理賠管控，嚴(yán)禁違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為的發(fā)生。一些公司為了個(gè)人和小集體的利益，不惜編造虛假賠案，或者是拖延理賠時(shí)間，明明已經(jīng)處理好的賠案，非要等到下個(gè)結(jié)算季度或年度再進(jìn)行賠付。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該改進(jìn)考核指標(biāo)，使得那些想投機(jī)的小集體無(wú)空可鉆。保險(xiǎn)公司可以采用歷年制賠付率指標(biāo)準(zhǔn)確反映經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，歷年制賠付率是指統(tǒng)計(jì)區(qū)間實(shí)際賠款與對(duì)應(yīng)的滿期保費(fèi)(滿期保費(fèi)即從保單生效之日起到報(bào)告期止已滿期的那部分保費(fèi))之比。它既便于核算，又能比較全面、準(zhǔn)確地反映經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，也可以解決拖延理賠的問(wèn)題。

保險(xiǎn)市場(chǎng)本來(lái)就是一個(gè)信息不對(duì)稱的市場(chǎng)，再加上我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)又不完善，投保人對(duì)保險(xiǎn)的了解也比較少，因此保險(xiǎn)公司有必要提高保險(xiǎn)的質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)知識(shí)，特別是對(duì)理賠程序、規(guī)定的宣傳。使得發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，被保險(xiǎn)人可以正確處理事故，提供必要的資料，以一種正確的心態(tài)來(lái)面對(duì)理賠。

在解決“理賠難”問(wèn)題上，排除我國(guó)保險(xiǎn)公司自身存在的問(wèn)題，我國(guó)的保險(xiǎn)公司也可以積極借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的做法。從宏觀上講，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)中較為普遍存在的不公正理賠行為，發(fā)達(dá)國(guó)家主要是經(jīng)由建立起良好的理賠文化來(lái)加以解決的。理賠文化是體現(xiàn)在理賠行為中的一系列制度、規(guī)范、理念、品質(zhì)等的總稱。發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)，這是其理賠文化的集中體現(xiàn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，除了由各家保險(xiǎn)公司分別制定各自不同的理賠制度外，有的還制定出專門(mén)的法律對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠行為加以規(guī)范。發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)業(yè)理賠文化建設(shè)的另一重要內(nèi)容就是將理賠視為客戶服務(wù)的一個(gè)重要的組成部分。保單在很大程度上其實(shí)就是保險(xiǎn)公司對(duì)客戶做出的一份承諾，理賠工作就是保險(xiǎn)公司向客戶履行承諾。理賠是保險(xiǎn)公司與客戶互動(dòng)的最為重要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司能否成功地培養(yǎng)與維持客戶對(duì)公司的忠誠(chéng)度，在很大程度上取決于保險(xiǎn)公司理賠工作質(zhì)量的好壞。

我國(guó)保險(xiǎn)公司在多年的實(shí)踐中也逐步形成了自己的理賠文化，這主要體現(xiàn)在各保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的各項(xiàng)規(guī)章制度方面，尚缺乏行業(yè)層面的業(yè)務(wù)規(guī)范和法律層面的理賠規(guī)定，因而我國(guó)現(xiàn)階段的保險(xiǎn)理賠文化還是低層次的、局限于企業(yè)層面的業(yè)務(wù)規(guī)范。保險(xiǎn)理賠之所以社會(huì)形象不佳，一個(gè)很重要的原因就是我們的理賠文化建設(shè)沒(méi)有到位。長(zhǎng)期以來(lái)，我們的理賠業(yè)務(wù)是只重制度建設(shè)、不重貫徹落實(shí)；只重管理、不重客服；只重穩(wěn)住客戶、不計(jì)濫賠，甚至以賠促保；只重履行賠付、不重反欺詐。

在構(gòu)筑我國(guó)保險(xiǎn)理賠文化方面，現(xiàn)階段的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是完善與落實(shí)并重，一方面要將客戶服務(wù)和反欺詐的理念引入到理賠制度的建設(shè)中去；另一方面也要做好各項(xiàng)保險(xiǎn)理賠規(guī)章制度的貫徹和執(zhí)行工作；在各保險(xiǎn)公司能夠準(zhǔn)確貫徹和執(zhí)行各項(xiàng)保險(xiǎn)理賠規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，再由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定相應(yīng)的理賠規(guī)范和職業(yè)操守；如有可能的話，可比照發(fā)達(dá)國(guó)家的做法在立法中予以相應(yīng)的規(guī)定，尤其是有關(guān)不公正保險(xiǎn)理賠行為的規(guī)定。

具體來(lái)看如何解決財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司理賠難的問(wèn)題。車險(xiǎn)是我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的主要業(yè)務(wù)，其業(yè)務(wù)量占財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一半以上。而且車險(xiǎn)查勘、理算工程量大、成本高。國(guó)外已經(jīng)形成了成熟的車險(xiǎn)市場(chǎng)和車險(xiǎn)理賠服務(wù)模式。國(guó)外專業(yè)從事車險(xiǎn)理賠服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，而且分工很細(xì)。保險(xiǎn)公司與外部機(jī)構(gòu)基于各自的利益，為達(dá)到使客戶滿意這一共同的目的，特別重視相互之間的合作，他們既各司其職，又特別重視信息、資源的共享。國(guó)外保險(xiǎn)公司解決理賠問(wèn)題主要依靠外部機(jī)構(gòu)，而在我國(guó)基本上還是自主理賠，即由保險(xiǎn)公司的理賠部門(mén)負(fù)責(zé)事故的檢驗(yàn)和損失理算。自主理賠資金投入大、工作效率低、經(jīng)濟(jì)效益也差，而且理賠業(yè)務(wù)的透明度差、有失公正。在保險(xiǎn)市場(chǎng)信息不對(duì)稱的情況下，這些弊端尤其突出。

隨著保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保險(xiǎn)市場(chǎng)中的供給主體也會(huì)越來(lái)越多，慢慢將會(huì)出現(xiàn)這樣的一種情況：無(wú)論是新成立的保險(xiǎn)公司還是新進(jìn)入的外資保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)，在運(yùn)作初期由于成本等硬約束都不可能自給自足的配備與其承保的標(biāo)的相應(yīng)的專業(yè)理賠人員；由于新的供給主體的增加，原有的保險(xiǎn)公司利潤(rùn)下降，從而使其所擁有的或儲(chǔ)備更多的理賠人員變得不經(jīng)濟(jì)。當(dāng)承保業(yè)務(wù)迅速發(fā)展以后，理賠工作必然不能配套，造成進(jìn)一步的理賠難。實(shí)踐證明，像過(guò)去那樣單純依靠保險(xiǎn)公司內(nèi)部的理賠人員處理賠案，已經(jīng)滿足不了日益發(fā)展的理賠工作的需要。因此，加強(qiáng)與中介機(jī)構(gòu)的相互合作，日益成為眾多保險(xiǎn)公司的制度性安排，也是我國(guó)保險(xiǎn)公司積極解決理賠難問(wèn)題的必要措施。

根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的成熟經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)該大力發(fā)展保險(xiǎn)公估業(yè)，由保險(xiǎn)公估公司負(fù)責(zé)汽車的損失檢驗(yàn)和理算工作。保險(xiǎn)公估即是由專業(yè)的保險(xiǎn)公估公司接受保險(xiǎn)當(dāng)事人的委托，負(fù)責(zé)損失檢驗(yàn)和理算工作，這也是國(guó)際上通行的做法。這種做法有很多的好處：首先，可以減少理賠糾紛。由沒(méi)有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過(guò)程公開(kāi)、透明，避免了可能出現(xiàn)的爭(zhēng)議和糾紛，防止以權(quán)謀私。其次，完善了保險(xiǎn)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。由專業(yè)公司負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)社會(huì)分工的專業(yè)化，同時(shí)可以促進(jìn)保險(xiǎn)公估業(yè)的發(fā)展，進(jìn)一步完善保險(xiǎn)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。再次，可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，節(jié)省大量的人力、物力、財(cái)力。由于保險(xiǎn)公司是按實(shí)際發(fā)生的檢驗(yàn)工作量向公估公司支付檢驗(yàn)費(fèi)用的，因此能更加如實(shí)反映經(jīng)營(yíng)的真實(shí)情況，避免保險(xiǎn)公司配備固定的檢驗(yàn)人員和相關(guān)設(shè)備可能產(chǎn)生的不必要的費(fèi)用開(kāi)支和增加的固定經(jīng)營(yíng)成本。

對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，要徹底解決“理賠難”的問(wèn)題，還需要走很長(zhǎng)的路。但是，解決“理賠難”問(wèn)題又是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展必須要走的路徑。因?yàn)槲覈?guó)保險(xiǎn)業(yè)中的“理賠難”現(xiàn)象已經(jīng)很嚴(yán)重了，它是保險(xiǎn)人最大的信用缺失之一。重塑保險(xiǎn)行業(yè)信譽(yù)，做大做強(qiáng)我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)，“理賠難”就是一個(gè)瓶頸，突破了這個(gè)瓶頸，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)將會(huì)進(jìn)入一個(gè)新天地。