導(dǎo)語：區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2020年以加大打擊欺詐騙保為重點(diǎn)，以完善制度、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管工作職責(zé)，制定2020年基金監(jiān)管工作方案如下：

一、指導(dǎo)思想

以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)對(duì)醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對(duì)醫(yī)?；鸢踩男乱螅瑥?qiáng)化憂患意識(shí)、底線思維，加強(qiáng)監(jiān)督，進(jìn)一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點(diǎn)，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、主要任務(wù)

堅(jiān)持“預(yù)防為主、主動(dòng)防范、系統(tǒng)應(yīng)對(duì)、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒”，強(qiáng)化評(píng)估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

三、重點(diǎn)內(nèi)容及工作措施

（一）強(qiáng)化協(xié)議管理。

1.嚴(yán)把審核關(guān)。嚴(yán)格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本和簽約條件標(biāo)準(zhǔn)，重新排查評(píng)估并嚴(yán)格審核各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機(jī)制，并將結(jié)果備案。規(guī)范申請(qǐng)新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦程序和辦法，促進(jìn)新增定點(diǎn)工作有序進(jìn)行。（完成時(shí)限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進(jìn)）

2.加強(qiáng)協(xié)議管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報(bào)、第三方審查、專項(xiàng)督查、日常檢查等方式，全方位開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立“違規(guī)約談制度”。將“兩定機(jī)構(gòu)”日常督查結(jié)果納入“兩定機(jī)構(gòu)”年終目標(biāo)管理考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)預(yù)留金、續(xù)簽醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。對(duì)違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對(duì)已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。（完成時(shí)限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進(jìn)）

（二）強(qiáng)化基金監(jiān)管。

1.建立長(zhǎng)效機(jī)制。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作并建立長(zhǎng)效機(jī)制，監(jiān)管醫(yī)院費(fèi)用控制，強(qiáng)化協(xié)議履約管理，形成常態(tài)化監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢(shì)，保障醫(yī)保基金安全。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，實(shí)行日常醫(yī)療監(jiān)管和網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管，加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管力度，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正，切實(shí)保護(hù)參保居民、職工的利益；對(duì)不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會(huì)負(fù)面影響的，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的，問題嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。（完成時(shí)限：長(zhǎng)期推進(jìn)）

2.形成監(jiān)管合力。實(shí)行多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)部門信息交流共享，與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機(jī)制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查。不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制,確保基金運(yùn)行安全,建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，常態(tài)化開展定期和不定期相結(jié)合的檢查工作，及時(shí)研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，堅(jiān)決打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨?，確保欺詐騙保行為得到有效治理。（完成時(shí)限：長(zhǎng)期推進(jìn)）

3.專項(xiàng)治理常態(tài)化.采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管相結(jié)合的方式,對(duì)存在潛在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點(diǎn)稽核。突出打擊重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過全面普查、重點(diǎn)抽查等形式，檢查“兩定”機(jī)構(gòu)違法違規(guī)和欺詐騙保行為，建立分析預(yù)警機(jī)制，對(duì)指標(biāo)增長(zhǎng)多、總額進(jìn)度快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療項(xiàng)目重點(diǎn)關(guān)注和專項(xiàng)檢查，抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)人員加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理，從檢查醫(yī)院的病歷及費(fèi)用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費(fèi)等方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制,確?；疬\(yùn)行安全,堅(jiān)決打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨椤＜皶r(shí)總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，使專項(xiàng)治理行動(dòng)常態(tài)化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢(shì)頭。（完成時(shí)限：2020年11月30日并長(zhǎng)期推進(jìn)）

4.突出打擊重點(diǎn)。按照《省嚴(yán)防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實(shí)施方案》要求，針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療，降低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為；誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社?？ǖ绕墼p行為；定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為；參保人員，偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等欺詐行為；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。（完成時(shí)限：長(zhǎng)期推進(jìn)）

5.開展宣傳教育。統(tǒng)籌利用微信群、QQ群、醫(yī)保微信公眾號(hào)等推送醫(yī)保政策、法規(guī)、住院和門診報(bào)銷比例，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算窗口等醒目位置張貼標(biāo)語、醫(yī)保相關(guān)政策宣傳畫、醫(yī)保報(bào)銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)發(fā)放宣傳單等形式，提升廣大市民對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。引導(dǎo)公民依法依規(guī)享受國(guó)家醫(yī)保的惠民政策、引導(dǎo)各有關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人引以為戒，主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，營(yíng)造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。（完成時(shí)限：長(zhǎng)期推進(jìn)）

6.完善內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞，開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項(xiàng)制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對(duì)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。（完成時(shí)限：長(zhǎng)期推進(jìn)）