導(dǎo)語：防慢性非傳染性疾病方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和開展對高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)等慢性非傳染性疾病的防治工作，努力推動以社區(qū)為基礎(chǔ)、以健康教育和健康促進為主要手段的慢性非傳染性疾病綜合防治工作，提高各族市民的健康水平和生活質(zhì)量，制定本方案。

一、目標

提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會物質(zhì)環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識和健康水平。

二、組織機構(gòu)及其職責(zé)

（一）領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。

成立由市人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，由市衛(wèi)生、計劃、財政、教育、公安、廣電、體育、勞動、工商、婦聯(lián)、老齡委等部門作為成員單位的**市慢性非傳染性疾病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)制定有關(guān)政策，明確各部門職責(zé)，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實防治經(jīng)費，搞好社區(qū)協(xié)調(diào)。

由衛(wèi)生行政部門負責(zé)協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。

（二）防治機構(gòu)。

各級疾病預(yù)防控制、醫(yī)療和健康教育等機構(gòu)在明確分工的基礎(chǔ)上積極協(xié)作，共同完成綜合防治任務(wù)。

疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)制定計劃，進行社區(qū)診斷、干預(yù)、健康指導(dǎo)、監(jiān)測和評估等；

醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)病人和高危人群的治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)；

健康教育機構(gòu)負責(zé)健康教育、健康促進工作。

（三）技術(shù)指導(dǎo)機構(gòu)。

成立由醫(yī)療、預(yù)防、健康教育、康復(fù)、保健等多部門專家組成的技術(shù)指導(dǎo)小組，負責(zé)業(yè)務(wù)咨詢、技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)計方案論證、評估及效果評價、監(jiān)督考核等工作。

三、示范點社區(qū)的選擇原則

（一）該社區(qū)是至少含有一級政府在內(nèi)的生活社區(qū)；

（二）該社區(qū)傳染性疾病已基本得到控制，慢性非傳染性疾病已成為該社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題；

（三）社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視慢性非傳染性疾病防治工作，能對社區(qū)慢性病綜合防治提供良好的政策支持；

（四）具有一支思想作風(fēng)好、技術(shù)素質(zhì)高的防治隊伍，并有綜合實力強的醫(yī)療機構(gòu)做保障；

（五）具有較為健全的醫(yī)療保健網(wǎng)及與社區(qū)合作融洽的工作作風(fēng)；

（六）具有一定的社區(qū)工作基礎(chǔ)，居民有機會獲得健康促進信息并愿意參與和積極配合；

（七）社區(qū)人口相對穩(wěn)定。

四、階段目標（20**—20**年）

（一）20**年。

1.在天山區(qū)青年路街道辦事處選擇一個社區(qū)作為我市慢性非傳染性疾病綜合防治示范點，篩查社區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病的現(xiàn)狀，對現(xiàn)患和高危人群進行初步調(diào)查；

2.為試點社區(qū)人群建立家庭健康檔案，匯總慢性病發(fā)病情況，了解影響居民健康的因素。

（二）20**年。

1.完成示范點社區(qū)慢性病的社區(qū)診斷工作，找出主要公共衛(wèi)生問題，完善慢性病防治規(guī)劃，將篩選出的社區(qū)高發(fā)慢性病種類作為防治重點；

2.對社區(qū)15歲以上人群開展社區(qū)高發(fā)慢性病調(diào)查，為社區(qū)高發(fā)慢性病病人建立健康檔案，進行危險因素干預(yù)工作，逐步提高社區(qū)高發(fā)慢性病病人的管理率、知曉率、治療率和控制率；

3.對社區(qū)高發(fā)慢性病病人在合理治療的基礎(chǔ)上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預(yù)活動；

4.社區(qū)慢性病防治工作啟動后，每2個月開展1次健康知識講座，以提高社區(qū)居民的健康意識；

5.建立社區(qū)高發(fā)慢性病病人的管理報表制度，擬定每半年上報1次。

（三）20**年。

1.社區(qū)內(nèi)高發(fā)慢性病病人的知曉率達70％，治療率為50％，控制率為30％；

2.社區(qū)內(nèi)15歲以上居民健康檔案建檔率達到70％；

3.條件成熟后，逐步開展對COPD、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢性病的防治；

4.總結(jié)該社區(qū)開展慢性病防治的經(jīng)驗，向全市推廣，逐步擴大慢性病防治覆蓋面。

五、社區(qū)診斷

在開展慢性非傳染性疾病防治工作之前，先摸清本社區(qū)慢性病的基本情況，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題，為進一步開展社區(qū)綜合防治打下基礎(chǔ)。

（一）內(nèi)容。

1.本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的現(xiàn)患和發(fā)病情況；

2.本社區(qū)的人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢；

3.本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；

4.本社區(qū)疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀；

5.本社區(qū)已開展慢性非傳染性疾病防治工作的效果評價；

6.本社區(qū)人群防治主要慢性非傳染性疾病的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀。

（二）方法。

1.對本社區(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進行科學(xué)分析和評價；

2.對本社區(qū)15歲以上人群進行慢性病的入戶調(diào)查；

3.進行現(xiàn)有的政策、機構(gòu)、資源及其作用的軟科學(xué)研究；

4.社區(qū)診斷資料的管理：

（1）建立管理制度和管理工作程序；

（2）資料的管理、分析、評價和動態(tài)觀察；

（3）疾病和死亡情況登記；

（4）建立社區(qū)居民健康檔案等。

六、社區(qū)綜合干預(yù)

社區(qū)綜合干預(yù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預(yù)。多方位服務(wù)，以提高人群自我保健意識和社區(qū)整體健康水平。

（一）干預(yù)目標：建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢性病和改變不良飲食習(xí)慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。

（二）干預(yù)原則：采取以社區(qū)為基礎(chǔ)，全人群為對象的干預(yù)；全社區(qū)干預(yù)，與社區(qū)內(nèi)不同場所、地點干預(yù)相結(jié)合；強調(diào)全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預(yù)策略。

（三）干預(yù)措施：全人群干預(yù)措施和高危人群干預(yù)措施相結(jié)合。

1.政策環(huán)境支持：將慢性病的綜合防治作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容；與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保障制度等衛(wèi)生體制改革相結(jié)合；建立補償機制；加強慢性病防治機構(gòu)建設(shè)；促進社區(qū)健康教育；控?zé)熣撸缓侠砩攀痴?；全民健身政策等相關(guān)政策的出臺。

2.健康教育：以社區(qū)為基礎(chǔ)，以特定人群為教育對象，促進社區(qū)群眾樹立健康信念，培養(yǎng)健康意識，廣泛參與，改變不良生活方式；改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，提高群體健康水平。

3.行為干預(yù)：控?zé)煛⒑侠砩攀?、體育運動、高危人群及病人的生活指導(dǎo)等。

4.社區(qū)多方位服務(wù)：開展社區(qū)多方位服務(wù)；為社區(qū)居民進行慢性病預(yù)防、治療和行為改變提供支持條件。