導語：城區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌管理意見一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為了穩(wěn)步推進我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)《市人民政府辦公廳關于加快實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》（渝辦發(fā)〔〕324號）和《市人力資源和社會保障局關于做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關準備工作的通知》（渝人社發(fā)〔〕194號）精神，結合本縣實際，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作提出如下實施意見。

一、指導思想

認真貫徹落實《中共市委關于做好當前民生工作的決定》（渝委發(fā)〔〕19號）精神，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，以增強醫(yī)療保險公平性、提升醫(yī)療保障能力、提高參保人員待遇水平為出發(fā)點，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。

二、目標任務

力爭在年10月底前實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險全市統(tǒng)籌。

三、基本原則

統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費標準、待遇標準，提高醫(yī)療保險公平性；統(tǒng)一藥品和醫(yī)療服務項目目錄，促進制度可持續(xù)發(fā)展；統(tǒng)一經(jīng)辦流程和定點管理，提升服務能力，方便參保人員就醫(yī)。

四、政策措施

（一）統(tǒng)一繳費基數(shù)

企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)；職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)（個人繳費基數(shù)超過上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資600%的，按600%計算，低于上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資40%的，按40%計算）；國家行政機關、派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以職務工資和級別工資之和為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資和活工資之和為繳費基數(shù)。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療保險費繳費率

1.基本醫(yī)療保險費率：用人單位按繳費基數(shù)的8%繳納。

2.職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

3.退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

4.用人單位達到繳費年限的退休人員，占本單位在職職工的比例未超過70%的，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險，單位不為退休人員繳費；用人單位達到繳費年限的退休人員，超過70%的，由參保單位按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的8%，按月為超過在職職工人數(shù)70%以上的每位退休人員繳納基本醫(yī)療保險費。

5.大額醫(yī)療費互助基金繳費標準。所有參加基本醫(yī)療保險者均應按個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納大額醫(yī)療費互助基金。

6.個人身份參保人員醫(yī)保繳費費率。一檔：醫(yī)療保險費按上年度市平工資的5%繳納（其中：基本醫(yī)療4%、大額醫(yī)療1%）。二檔：醫(yī)療保險費按上年度市平工資的11%繳納（其中：基本醫(yī)療8%、個人2%、大額醫(yī)療1%）。

（三）統(tǒng)一繳費年限

1.年10月30日后，按法定條件、法定程序退休的人員，基本醫(yī)療保險繳費年限男滿30年、女滿25年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

2.年7月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限視為繳費年限；年7月1日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限與年7月1日以后參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算繳費年限。

3.不足上述繳費年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費基數(shù)的8%為一個年度的繳費額，一次性補足不足年限的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；未補繳不足年限基本醫(yī)療保險費的，不享受基本醫(yī)療保險待遇，同時解除基本醫(yī)療保險關系。

（四）統(tǒng)一醫(yī)療待遇

1.個人賬戶待遇。個人賬戶的構成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按比例劃入個人賬戶，即：35歲以下的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.3%劃入；35歲至44歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.5%劃入；45歲以上的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.7%劃入；退休人員按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的4%劃入，其中以個人身份參保并達到法定退休年齡的人員，繳費期內(nèi)劃入比例為4%，繳費期滿后劃入比例為上年度本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟單位職工年平均工資的60%的4%。

2.住院醫(yī)療待遇

（1）起付標準：一級醫(yī)院為400元，其中一級社區(qū)醫(yī)院200元；二級醫(yī)院為640元，其中二級社區(qū)醫(yī)院440元；在三級醫(yī)院住院治療為880元；一年內(nèi)多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降80元。

（2）支付限額和支付比例。統(tǒng)籌基金對參保個人的基本醫(yī)療保險每年最高支付限額為3.2萬元。大額互助醫(yī)療基金支付最高限額為50萬元。參保人員住院醫(yī)療費在起付標準以上至支付限額以下的符合報銷政策部分，由統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上符合報銷的部分，由大額醫(yī)療費互助基金按100%比例支付。

繳費基數(shù)達到上年度全市職工平均工資150%不到200％的，支付比例提高1.5％；達到200%不到250％的，支付比例提高3%；達到250％（含250％）以上的，支付比例提高4.5％。退休人員按本單位職工人均繳費基數(shù)計算。

3.特殊疾病管理與報銷

（1）特殊疾病范圍：①惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;②腎功能衰竭病人的透析治療；③肝、腎、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；④糖尿病1型、2型；⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑥高血壓病（1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；⑦冠心??；⑧風濕性心瓣膜病；⑨腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；⑩支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟??；11慢性肝硬件化（失代償期）；12再生障礙性貧血；13精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、編執(zhí)性精神障礙；14結核病；15重度前列腺增生；16血友病；17類風濕性關節(jié)炎；18帕金森?。?9肌萎縮側索硬化癥；20骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細胞增生癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥）。其中，以個人身份參保一檔特病只含惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療；肝腎、移植術后的抗排異治療；血友病四類。

（2）特殊疾病的醫(yī)療機構定點。參保人申報特殊疾病時，只能選擇一家定點醫(yī)院作為本人特殊疾病治療定點醫(yī)院。但申報惡性腫瘤的人員可同時選擇一家中醫(yī)醫(yī)院和一家綜合性醫(yī)院（或腫瘤?？漆t(yī)院）作為本人惡性腫瘤門診治療醫(yī)院；申報精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙、結核病、肝腎移植術后的抗排異治療特殊疾病的人員，同時又辦理了其他特殊疾病的，除選擇一家?？漆t(yī)院治療上述疾病外，還可選擇一家定點醫(yī)院治療其他疾病。

（3）特殊疾病門診報銷。特殊疾病門診醫(yī)療費在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付的比例是：惡性腫瘤的放療、化療、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療費用按90%支付；其他特殊病按80%支付，重度前列腺增生一年內(nèi)最高支1000元。

門診白內(nèi)障摘除術，以單次手術為一個結算單元，其醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算。

（4）特殊疾病的起付線和最高支付限額。按選定的特殊疾病門診定點醫(yī)院支付一次起付線，如選擇了兩家以上定點醫(yī)院的，以選擇的最高級別定點醫(yī)院支付起付線。一年內(nèi)多次住院治療的，只計算一次起付線。特殊疾病門診治療與住院治療合并計算，即超過基本醫(yī)療保險支付限額的部分進入大額醫(yī)療支付。

4.不予支付范圍：有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人賬戶均不予支付：

職工在非定點醫(yī)療機構、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

職工因工傷、醫(yī)療事故、交通事故等由第三者責任發(fā)生的醫(yī)療費用；

由生育保險支付的范圍和市規(guī)定的其它情形。

5.享受醫(yī)療待遇時間。單位參保的，當月參保，次月享受。個人身份參保的，必須繳費滿12個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，補繳中斷期間醫(yī)療保險費后享受醫(yī)保待遇；中斷超過3個月后續(xù)保補繳的，補計參保人中斷期間個人賬戶，從補繳次月起享受醫(yī)保待遇，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

以上征收、支付政策從年11月1日起施行，市級統(tǒng)籌政策有調(diào)整從其政策。

（五）調(diào)整公務員醫(yī)療補助和補充醫(yī)療保險政策

機關事業(yè)單位繼續(xù)執(zhí)行《縣公務員醫(yī)療補助實施意見》（銅府辦發(fā)〔〕20號），其他事業(yè)單位和企業(yè)執(zhí)行《縣人民政府辦公室轉發(fā)縣城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施細則的通知》（銅府辦發(fā)〔〕21號），但費率調(diào)整為繳費基數(shù)的3％（即不再包含大額醫(yī)療1%），其中機關事業(yè)單位由財政負責2%，單位負責1%；其它事業(yè)單位和企業(yè)人員由單位全額承擔。待遇為：繳費基數(shù)的2%進入個人賬戶，不再報銷門診費用；1%作為公務員醫(yī)療補助或補充醫(yī)療基金，用于住院報銷；住院報銷范圍費用在3.2萬元以內(nèi)，基本醫(yī)療報銷后自費部分按70%報銷。

五、工作要求

（一）加強領導，加大投入

基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關乎廣大職工的切身利益。各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、縣政府有關部門和單位要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要根據(jù)市級統(tǒng)籌的實際需求，切實加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建設，配備與醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。

（二）通力協(xié)作，密切配合

縣政府相關部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。

縣人力社保局要做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強對各鎮(zhèn)（街道）、部門的督查和指導。

縣財政局負責市級統(tǒng)籌工作的醫(yī)?；鹎謇?、上劃及賬戶的開設，落實市級統(tǒng)籌必要的工作經(jīng)費。

縣衛(wèi)生局負責醫(yī)院管理系統(tǒng)的改造，確保與市、縣醫(yī)保系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)運行和停網(wǎng)期間在院病人的清理、上報工作。

縣經(jīng)信委負責通知原絲廠、原綢廠、原繭絲綢公司、原印刷廠、原糖廠、原汽車大修廠、原興民紙廠、原氮肥廠、原電冶廠、原紙箱廠等一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫(yī)院申報工作。

縣安監(jiān)局負責移交的煤礦退休人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫(yī)院申報工作。

縣商務局負責原釀造廠、原食品公司、原工業(yè)供銷公司、原春蘭食品廠、原五金公司、原酒廠、原糖酒公司、糧食公司等一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫(yī)院申報工作。

縣農(nóng)委負責通知原良種場、原食品飲料廠一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫(yī)院申報工作。

縣民政局負責移交的在鄉(xiāng)殘疾軍人、自主擇業(yè)置業(yè)干部參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫(yī)院申報工作。

巴川、東城、南城街道辦事處負責本轄區(qū)以個人身份參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫(yī)院申報工作。

縣電視臺和新聞中心負責職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的宣傳報道工作。

（三）加強管理，提升服務

縣醫(yī)保局要加快規(guī)范醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，加強內(nèi)控制度建設，加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店收費標準、藥品價格及醫(yī)療保障服務情況的監(jiān)督檢查，積極借鑒和探索醫(yī)療保險管理的新方法和新措施，不斷提高工作效率。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要加強對醫(yī)藥工作人員的政策培訓和教育工作，堅持因病施醫(yī)、合理治療，不斷提高醫(yī)療管理服務水平，確保基本醫(yī)療保險參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

六、本實施意見由縣人力社保局負責解釋