導(dǎo)語：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲制度一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，確保基金安全有效運(yùn)行，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》，制定本辦法。

一、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，勞動(dòng)保障行政部門除扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并追究直接責(zé)任人的責(zé)任，處以不合理費(fèi)用5倍以下（含5倍）的罰款，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）診治、記帳過程中不認(rèn)真查驗(yàn)患者有關(guān)證件，將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（二）將應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，且而列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（五）分解處方增加門診人次，將病人掛名住院或重復(fù)住院的；

（六）以醫(yī)謀私損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支的；

（七）將無病史記錄所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（八）明顯超過醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的處方用藥量所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（九）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

二、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房及其工作人員有下列行為之一者，勞動(dòng)保障行政部門除追回不合理費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并追究直接責(zé)任人的責(zé)任，處以不合理費(fèi)用5倍以下（含5倍）的罰款，限其整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格：

（一）不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方規(guī)定劑量的；

（二）將可報(bào)銷藥品與報(bào)銷范圍之外的藥品混淆計(jì)價(jià)的；

（三）將治療藥品換成自費(fèi)藥品、保健食品、生活用品的；

（四）不執(zhí)行規(guī)定的藥品價(jià)格及批零差價(jià)的；

（五）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

三、用人單位有下列行為之一者，勞動(dòng)保障行政部門除追回應(yīng)收的醫(yī)療保險(xiǎn)基金或不合理費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，追究直接責(zé)任人的責(zé)任，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以經(jīng)濟(jì)處罰。

（一）將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

（二）少報(bào)職工工資總額、少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（三）虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）將不符合健康條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（五）未及時(shí)辦理或變更本單位參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的；

（六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

四、參保人員有下列行為之一者，勞動(dòng)保障行政部門除追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，并處以不合理費(fèi)用5倍以下（含5倍）的罰款：

（一）將本人醫(yī)保證件轉(zhuǎn)借他人就診或持他人證件冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，冒領(lǐng)多領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用或持本人證件為他人代付診療費(fèi)用、代開藥品或用他人醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)騙取報(bào)銷的；

（三）將治療藥品換成自費(fèi)藥品、保健食品、生活用品的；

（四）就醫(yī)配藥，明顯超過醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥量而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)視情節(jié)輕重，追回非法所得，并給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：

（一）審核撥付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（三）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（四）其他違法違紀(jì)行為。

六、勞動(dòng)保障行政部門建立群眾來信來訪制度，設(shè)立和公布投訴電話或舉報(bào)箱，對(duì)檢舉揭發(fā)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定行為的，經(jīng)查證屬實(shí)后，按處罰金額的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為檢舉人保密。

七、本辦法由*市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。