導語：三甲醫(yī)院大內(nèi)科總住院醫(yī)師制度分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的了解三甲教學醫(yī)院大內(nèi)科總住院醫(yī)師（以下簡稱院總）運行機制，評價大內(nèi)科院總工作效果，為醫(yī)院關于大內(nèi)科院總的培養(yǎng)改革工作提供客觀依據(jù)。方法于2020年3月對首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院醫(yī)務處主任1名、臨床科室病房組長73名和曾任和現(xiàn)任內(nèi)科院總4名進行調查。結果約1/3病房組長認為大內(nèi)科院總的科間會診能力和急危重癥搶救能力有待提高；約2/3病房組長認為有必要由大內(nèi)科院總直接啟動臨床轉診途徑、增設綜合ICU和急診輪轉作為大內(nèi)科院總崗前培訓；幾乎全部內(nèi)科病房組長認為大內(nèi)科院總制度需要進行改善。結論大內(nèi)科院總制度有助于人才培養(yǎng)，但需要優(yōu)化且持續(xù)完善制度以保障其運營質量。

關鍵詞：大內(nèi)科；總住院醫(yī)師；工作制度；調研

大內(nèi)科總住院醫(yī)師制指住院醫(yī)師在擔任主治醫(yī)師工作以前，必須經(jīng)過的一段時間的集中性臨床實踐，其主要工作是院內(nèi)其他非內(nèi)科科室的相關會診、內(nèi)科相關科室非工作時間急危重癥處理和搶救指導、協(xié)助內(nèi)科系統(tǒng)進行住院醫(yī)師的輪轉安排等[1-5]，該工作歷時0.5～1年，為提高總住院醫(yī)師（簡稱院總）能力發(fā)揮了重要作用[1-2,5]。國內(nèi)綜合性、教學型三甲醫(yī)院多采用上述內(nèi)科院總訓練機制，但尚缺乏對內(nèi)科院總實際工作情況的調研反饋。為促進該制度的完善，本研究進行相關調研，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

于2020年3月以本院作為調研單位，涉及調研對象為醫(yī)務處主任1名、相關臨床科室病房組長73名、曾任或現(xiàn)任大內(nèi)科院總4名，對上述78名人員進行面對面訪談或電話訪談，其中病房組長調研為抽樣調查。

1.2研究工具

課題組在查閱文獻和咨詢相關方面專家的基礎上，仔細研讀《關于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》和《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對總住院醫(yī)師的要求[6-7]，并結合大內(nèi)科院總的實際情況，設計出針對非內(nèi)科病房組長的《內(nèi)科院總的總體會診能力》調查問卷和針對內(nèi)科病房組長的《大內(nèi)科院總工作改革》調查問卷。

1.3調查的基本信息

本次調研共現(xiàn)場訪談了醫(yī)務處領導1名，現(xiàn)任和前任內(nèi)科住院總醫(yī)師4名，主要了解本院大內(nèi)科院總運營機制；通過問卷調研了57名非大內(nèi)科系統(tǒng)病房臨床組長和18名內(nèi)科病房臨床組長，前者注重內(nèi)科院總會診工作的評價，后者注重大內(nèi)科院總工作調整和改革。

1.4統(tǒng)計學處理

所有調查問卷經(jīng)統(tǒng)一編碼后，采用Excel建立最終結果數(shù)據(jù)庫，雙人錄入和雙核對，運用SPSS24.0進行數(shù)據(jù)的整理和分析，構成比采用百分比（選擇人數(shù)/總人數(shù)）表示。

2結果

以匿名方式隱藏了調查者姓名及相關信息，調查后問卷立即歸檔，剔除無效問卷，活動有效試卷共73份，有效答題率100%。57位非內(nèi)科臨床病房組長（其中29位主治醫(yī)師或23位副主任醫(yī)師、5位主任醫(yī)師）參加了調研。

2.1大內(nèi)科院總解決臨床問題的能力

31.58%（18/57）的非內(nèi)科病房組長表示，大內(nèi)科院總部分解決或沒解決臨床問題（1/57回答“沒解決”，17/57為“部分解決”）；68.42%（39/57）的非內(nèi)科病房組長表示，大內(nèi)科院總基本解決或者完全解決臨床問題（35/57為“基本解決”，4/57為“完全解決”）。內(nèi)科有8個?？?，在涉及專科能力的會診轉診時，就內(nèi)科院總不需轉為專科會診而能獨立解決問題的能力方面，調研結果顯示，近1/3非內(nèi)科病房組長（31.58%，18/57）認為大內(nèi)科院總不能解決內(nèi)科?？茊栴}（解決程度小于50%）；近2/3非內(nèi)科病房組長（61.40%）認為，大內(nèi)科院總能部分解決內(nèi)科?？茊栴}（18/57認為解決程度為“50%～69%”，17/57認為解決程度為“70%～89%”），僅有7.02%非內(nèi)科病房組長認為大內(nèi)科院總基本能解決內(nèi)科?？茊栴}（4/57認為解決程度為“90%及以上”）。

2.2大內(nèi)科院總所具備的急救能力和急會診的效果

調研結果顯示，超過1/3（31.58%）的非內(nèi)科病房組長認為大內(nèi)科院總在搶救急危重癥能力上存在欠缺（4/57認為“大內(nèi)科院總不具備搶救內(nèi)科危重急癥的能力”，14/57認為“具備一些”）；68.42%非內(nèi)科病房組長認為大內(nèi)科院總總體具備搶救急危重癥能力（30/57認為“基本具備”，9/57則認為“完全具備”）。12.28%（7/57）對大內(nèi)科院總在急會診患者搶救時給出的指導意見“不滿意”或“不太滿意”，77.19%（44/57）認為“基本滿意”，10.53%（6/57）為“非常滿意”。

2.3非內(nèi)科臨床病房組長對大內(nèi)科院總工作提出的改革建議

本次調研還進行了開放性問卷，請57位非內(nèi)科臨床病房組長對大內(nèi)科院總工作提出的改革建議。2.3.1內(nèi)科院總制度考核制度建設北京協(xié)和醫(yī)院大內(nèi)科院總機制是目前全國的標桿，應學習協(xié)和的大內(nèi)科院總制度，建立月/季度考核機制，作為內(nèi)科院總年終考評績效項目之一。2.3.2內(nèi)科院總普通會診制度的改革①會診答復：避免籠統(tǒng)模棱兩可的意見，應提出能解決實質問題的建議；②疑難問題需?？茣\，應由院總啟動?？茣\，而不是回饋請會診科室自己聯(lián)系，從而避免戰(zhàn)線拉長延誤病情或降低效率。2.3.3內(nèi)科院總急危重癥救治為了避免延誤，應從醫(yī)院層面建立相關綠色通道；建立替代機制：避免院總同時遇到2～3個或更多急會診而無法分身的狀況，可由當日值班的內(nèi)科二線進行急會診和搶救。

2.4大內(nèi)科院總的工作調整和改革

共有18名內(nèi)科病房組長（其中8名主治醫(yī)師、9名副主任醫(yī)師、1名主任醫(yī)師）參加了調研。2.4.1大內(nèi)科院總制度設置的必要性針對目前大內(nèi)科院總現(xiàn)運行制度，對內(nèi)科住院醫(yī)生的臨床能力過渡培養(yǎng)的作用，調研結果顯示，100%都認為有必要設置大內(nèi)科院總（0/18回答“沒有”或“有些”，18/18回答“明確”或“很大”）。2.4.2大內(nèi)科院總會診轉診制度改革為了調研內(nèi)科院總平會診時的專科能力，提出對于疑難?？茊栴}直接由院總啟動轉診會診途徑的恰當程度，調研結果顯示，近2/3（61.11%）內(nèi)科病房組長支持內(nèi)科院總直接啟動會診轉診途徑（11/18為“30%或以上”，7/18回答“小于30%”）。2.4.3大內(nèi)科院總前期是否強化進行急診輪轉培養(yǎng)為了調研急診室輪轉經(jīng)歷對內(nèi)科住院醫(yī)師培訓工作的重要性，針對急診室或綜合ICU輪轉和工作經(jīng)歷是否有助于內(nèi)科醫(yī)師提高處理危重急癥的能力這一問題，調研結果顯示，2/3的內(nèi)科病房組長（66.67%）認為很有必要（12/18回答“明確有”或“很大”，4/18回答“有些”，而2/18回答“沒有”）。2.4.4內(nèi)科臨床病房組長對大內(nèi)科院總工作提出的改革建議幾乎所有（94.44%）內(nèi)科臨床病房組長認為大內(nèi)科院總制度需要完善并加強（17/18認為需“完善并加強”，1/18認為今后大內(nèi)科院總制度可“維持不變”），并提出了如下建議。①繼續(xù)保持內(nèi)科院總輪轉制度：在專業(yè)細分的背景下，培養(yǎng)綜合臨床能力是非常重要的，院總制度非常重要，應繼續(xù)保持。②增設激勵機制：內(nèi)科院總的工作是每周超出40小時工作制，強度大，應酌情增設高年資住培學員輔助工作，同時建議采取考核制度，對合格、良好和優(yōu)秀這給予獎金傾斜，和輪轉結束后的休假補償。③內(nèi)科院總質量建設：啟動專項培訓，對于會診工作能力進行定向培養(yǎng)，強調臨床思維建立和解決臨床工作能力的培養(yǎng)；為了進一步提高內(nèi)科院總急危重癥搶救和處理能力，應在院總工作前啟動4～6個月綜合急診或綜合ICU工作訓練。

3討論

3.1大內(nèi)科院總運行機制

3.1.1大內(nèi)科院總產(chǎn)生機制本院神經(jīng)內(nèi)科和心臟內(nèi)科有獨立的住院總醫(yī)師，內(nèi)科系統(tǒng)的其余科室在已通過一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的高年資住院醫(yī)師中安排其輪流擔任大內(nèi)科住院總醫(yī)師。3.1.2大內(nèi)科院總工作職責大內(nèi)科院總同時設有2名，每周每人值3個24小時班，周六沒有內(nèi)科院總值班，由病房二線擔任相應工作，每位院總為期6個月。大內(nèi)科院總主要工作為科間會診（包括平會診和急會診）、內(nèi)科病房夜間搶救；其他工作包括參與內(nèi)科二線和內(nèi)科規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的排班等。

3.2內(nèi)科院總工作的評價（非內(nèi)科臨床病房組長對內(nèi)科院總工作的評價）

3.2.1內(nèi)科院總的總體會診能力內(nèi)科院總的會診職責首先是解決臨床問題。3.2.2全面融入考核制度和激勵制度，完善大內(nèi)科院總工作制度大內(nèi)科院總的崗位設置具有培養(yǎng)人才和促進醫(yī)院醫(yī)療管理工作的意義[8]。通過內(nèi)科院總工作訓練，對于高年資住院醫(yī)師成為主治醫(yī)師具有強化訓練的作用；從醫(yī)院管理角度看，大內(nèi)科院總的設置具有全院內(nèi)科會診、全院內(nèi)科相關搶救和非工作時間內(nèi)科病房臨床工作穩(wěn)步運營的作用。因此，應并增設激勵機制和評定機制來不斷完善大內(nèi)科院總工作制度[9]。首先，應學習北京協(xié)和醫(yī)院大內(nèi)科院總制度，建立競爭機制，每季度請非大內(nèi)科的臨床科室為當值院打分，作為內(nèi)科院總年終考核評定項目之一。根據(jù)評定結果，計入本季度績效。其次，采取激勵機制，對會診、搶救有突出表現(xiàn)的院總進行一定獎勵，同時請院總分類總結每個月同質化會診、搶救流程和經(jīng)驗，再由大內(nèi)科高年資醫(yī)療組長審核，選出典型形成工作經(jīng)驗手冊，并按件給予獎勵；增設崗前考核和崗前培訓，對于6個月后即將上崗的大內(nèi)科院總采取跟班制（每周一天作為副職跟隨當日值班大內(nèi)科院總），并由大內(nèi)科制訂考核內(nèi)容，通過者方可上崗。3.2.3應針對內(nèi)科院總的能力培養(yǎng)增設急診或綜合ICU輪轉針對內(nèi)科院總的具體工作要求與反饋，上崗前1年至少進行為期4個月的急診和綜合ICU輪轉，通過考核后方可上崗[10-11]。綜上所述，在專業(yè)細分的背景下，大內(nèi)科院總制度的設立尤為重要，但應注重內(nèi)科醫(yī)生的綜合臨床能力培養(yǎng)[12-13]；加強并完善大內(nèi)科院總制度建設，必要時加入考核和激勵機制[14]；加強大內(nèi)科院總急診、危重癥救治及專科會診能力培養(yǎng)，增設臨床輪轉[15]。

作者：張婧 武力勇 單位：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院