導語：總額預付方式下公立醫(yī)院醫(yī)保管理現狀一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

總額預付制即政府或醫(yī)保基金管理機構與醫(yī)療供給方協(xié)商，在綜合醫(yī)療費用、人口、醫(yī)院等級等多方面的實際情況提前測算醫(yī)療服務費用總額，然后由醫(yī)?；鸸芾頇C構核定并支付?？傤~預付方式有助于控制診療費用，但受到預算限制，也會在一定程度上影響到醫(yī)療服務的積極性。所以，如何加強總額預付方式下公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作是公立醫(yī)院醫(yī)療保險部門面臨的重要問題，需合理分析總額預付支付下醫(yī)保基金管理現狀，以推進公立醫(yī)院改革。

1總額預付價值

總額預付是醫(yī)保結算方式之一，經辦機構定期撥付，實行總額控制、超支分擔的支付方式。醫(yī)保結算方式主要包括3種，即按服務項目、單病種、按總額預付結算，目的是掌握、合理控制醫(yī)院醫(yī)療費用，強效控制醫(yī)療費用超標，避免醫(yī)院以檢查、用藥等名義隨意違規(guī)收費的情況。

2總額預付下醫(yī)院管理情況

2.1醫(yī)護人員壓力變大總額預付條件下，醫(yī)院綜合科室下達年度、月度的基金指標，并進行考核，以達到控制醫(yī)院基金增長的目的。醫(yī)護人員工作時需計算患者費用，而隨著患者就診人次的增多、醫(yī)療服務要求的增高，基金計劃顯然無法滿足患者的需求，無疑增加了醫(yī)護人員的工作壓力。2.2正常運營受影響目前，人們保健需求的提高、社會人口老齡化趨勢、各類慢性病增多等現狀，導致診療患者一直呈遞增趨勢。另外，醫(yī)療技術水平的提升、公立醫(yī)院規(guī)模擴大等因素，均導致總額預付后，醫(yī)療保險管理部門無法及時償付超額部分基金，進而影響醫(yī)院內部資金流通以及醫(yī)院的長期發(fā)展。2.3服務效率下降因缺少市場作用，醫(yī)院醫(yī)療服務水平、效率下降，失去發(fā)展的自主性，這顯然無法滿足患者對醫(yī)院、科室的需求，進而增加了醫(yī)患、護患糾紛問題。

3加強醫(yī)療保險管理的措施

3.1完善醫(yī)院組織管理體系醫(yī)院管理者需明確醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的關系，了解診療患者的需求，在綜合醫(yī)院工作開展實際情況的基礎上強化管理，設置專門機構開展醫(yī)保工作，配備專職人員服務臨床，嚴格落實工作責任制，完善規(guī)章制度，細化制度細則，組織監(jiān)管，進而從整體上提高醫(yī)保政策的執(zhí)行效率。3.2不斷優(yōu)化醫(yī)保管理途徑建立溝通協(xié)調機制，完善應急處置機制，積極排查潛在風險，在最大程度上降低矛盾和隱患，進一步規(guī)范醫(yī)保管理。另外，對醫(yī)院藥品、材料、診療費用定期進行統(tǒng)計研究，并根據政策規(guī)定加以管理，向醫(yī)保群眾做好解釋工作，以便獲得患者和家屬的理解與支持。3.3完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)醫(yī)保管理工作量較大，以信息化系統(tǒng)輔助實現管理科學化、信息化、網絡化的基礎上完成資源共享，提高了管理工作效率，降低了人力負擔。另外，加強醫(yī)療行為的監(jiān)控，完善信息系統(tǒng)，實現醫(yī)院服務流程網絡化、簡單化，促進醫(yī)保工作高效開展。3.4強化醫(yī)保政策普及醫(yī)院積極宣傳醫(yī)保知識，對醫(yī)務人員加強培訓，以提高工作人員的醫(yī)保意識。做好參保者宣傳工作，根據入院患者與家屬的理解能力選擇合適的方式主動普及相關醫(yī)保知識，并根據醫(yī)保類別講解報銷流程、比例等知識。另外，與社會醫(yī)保相關部門合作，以網絡、電視、微信等形式加大醫(yī)保知識宣傳，提高參保者的醫(yī)保認知度，進而更好的配合醫(yī)院工作的開展。

4醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用原則

4.1保障基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用需遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以提高基金使用率，最大程度保障參保者的醫(yī)療需求。另外，規(guī)范醫(yī)保責任邊界，重點保障臨床必需品服務設施費用。4.2完善機制完善醫(yī)療行為激勵約束機制，以此提高醫(yī)院自我約束、自我管理的積極主動性，最大程度保障醫(yī)療費用的合理使用、減少不合理使用情況，保障醫(yī)院工作健康、可持續(xù)開展。另外，以精細化管理激發(fā)醫(yī)務人員的工作責任心和積極性，進一步規(guī)范工作人員的醫(yī)療行為，合理控制成本，保障每位患者都能獲得有效的救治。

5提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理的措施

5.1加強預算管理科學編制、嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理，通過提前預測醫(yī)院基金，有效控制基金運行風險，并嚴格按照規(guī)定調整待遇政策，詳細明確藥品、醫(yī)療項目的醫(yī)保支付標準，禁止參入非醫(yī)保項目內容。5.2加強醫(yī)療行為監(jiān)管既往醫(yī)療行為的監(jiān)管重點是醫(yī)療費用控制，而今要求結合公立醫(yī)院工作、醫(yī)保政策等情況，轉向醫(yī)療費用、醫(yī)療質量雙控制監(jiān)管，完善考核評價體系，與醫(yī)?；饞旃础Ａ硗?，推行醫(yī)保智能監(jiān)控，實現醫(yī)保費用全面審核，從單純管理向監(jiān)督、管理、服務結合轉變。5.3加強醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革根據醫(yī)療衛(wèi)生資源、費用總量與醫(yī)?；鹬Ц赌芰η闆r建立宏觀調控機制，以不斷優(yōu)化參保人員的就醫(yī)格局。此外，推行臨床路徑管理，以提高診療透明度，進一步深化醫(yī)療體制改革。

作者：王明玉 單位：遼陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)?？?