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【關(guān)鍵詞】子宮脫垂

子宮脫垂多發(fā)于老年婦女，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本院2000年1月至2005年12月，共收治子宮及陰道脫垂患者23例，根據(jù)脫垂的不同程度，選擇合適的手術(shù)方式，取得了滿意的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組23例，22例為農(nóng)民，1例為城鎮(zhèn)居民。年齡43～90歲（平均66.5歲），1例(43歲)未絕經(jīng)，其余均絕經(jīng)3年以上。生育2胎5例，4胎6例，6胎6例，7胎5例，10胎1例，除1例生育2胎在醫(yī)院分娩，其余均為家中順產(chǎn)。無剖宮產(chǎn)史，5例已絕育。合并內(nèi)科疾病18例(占86.7%)，其中高血壓病14例，高血壓伴糖尿病3例，中度貧血2例，肺心病2例；合并卵巢囊腫1例；合并陰道壁黑色素瘤1例。起病至入院不足5年6例，5～10年8例，11～30年9例。子宮及陰道前后壁脫垂診斷按全國高等學校婦產(chǎn)科教材［1］。子宮脫垂23例，陰道后壁均有脫垂，陰道前壁脫垂22例。各年齡段子宮、陰道脫垂分度情況見表1。表1各年齡段子宮及陰道脫垂分度(略)

1.2臨床表現(xiàn)

23例均訴下身有塊物脫出，行走不適，并伴腰酸、下墜感。排便排尿困難3例，溢尿4例，反復尿頻尿急發(fā)作3例，疼痛、分泌物增多1例。

1.3手術(shù)方式

采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護。I度子宮脫垂6例行陰道前壁修補術(shù)及會陰舊裂修補術(shù)，其中1例術(shù)后3周子宮脫垂復發(fā)，再行腹式子宮切除術(shù)；II度脫垂中6例行陰式子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)及會陰舊裂修補術(shù)，1例行曼氏手術(shù)，1例合并卵巢囊腫患者先行陰道前壁修補后經(jīng)腹作子宮全切加附件切除，另1例合并陰道壁黑色素瘤轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；III度脫垂7例均行陰式子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)及會陰裂修補術(shù)，其中1例手術(shù)后1個月陰道穹隆脫垂，使用人工吊帶固定陰道穹隆10個月。

2結(jié)果

術(shù)后3個月、6個月、1年隨訪，共隨訪20例（其中2例為第2次手術(shù)），均無腰酸及下墜感，大小便正常。陰道壁切口及陰道殘端愈合良好也未見明顯陰道脫垂。保留子宮7例，脫垂程度有改善。19例能從事一般家務(wù)勞動，4例基本不做家務(wù)及其他勞動。

3討論

子宮脫垂與多次分娩后盆底肌肉筋膜以及子宮韌帶過度伸展、損傷有關(guān)。本組80%患者陰道分娩4胎以上，隨著年齡增長和絕經(jīng)后雌激素減少，使支持組織張力減弱，子宮和陰道脫垂癥狀加重。本組23例中22例已絕經(jīng)，平均年齡66.5歲，絕大部分在絕經(jīng)后癥狀加重就醫(yī)。由于農(nóng)村婦女大多從事體力勞動，所以農(nóng)村婦女發(fā)病率高，本組23例中農(nóng)村婦女占22例。對重癥子宮脫垂患者需手術(shù)治療。為了提高術(shù)后遠期療效，根據(jù)每個病例具體情況制定合適的手術(shù)方案，加固盆底筋膜、韌帶，增強膀胱、尿道、直腸的支持力量，才能使子宮恢復正常位置，達到治愈目的。術(shù)前做好充分準備工作，是手術(shù)成功的重要保障。本組患者年齡較大，身體機能均有不同程度減退，有內(nèi)科合并癥者占86.7%，給手術(shù)帶來很大困難，經(jīng)積極治療高血壓、糖尿病、肺心病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前控制血壓、空腹血糖及肺部感染等，為手術(shù)創(chuàng)造條件。此外，術(shù)前仔細檢查子宮、陰道脫垂程度和尿道、膀胱、直腸膨出的情況是制定合適手術(shù)方案的基礎(chǔ)。婦科檢查前保持膀胱充盈狀態(tài)，以了解有無張力性尿失禁，然后排空膀胱囑取蹲位或加腹壓后再取膀胱截石位檢查可較準確判斷子宮和陰道脫垂的程度［1］。對于較重的陰道前壁脫垂，應(yīng)注意有無尿道膨出和張力性尿失禁，對于嚴重陰道后壁脫垂的患者注意直腸膨出情況，手術(shù)時根據(jù)膨出程度在膀胱膨出部位行膀胱表層筋膜間斷褥式縫合或多個荷包縫合。切除兩側(cè)多余的陰道壁，高度和寬度要適當。陰道后壁膨出的修補術(shù)中分離陰道后壁達雙側(cè)直腸柱，縫合時需自上而下，將左右兩側(cè)已剝離的直腸旁組織和直腸柱間斷縫合在一起，注意縫合后陰道寬度能容2指以上。對陳舊性會陰裂傷修補時必須暴露兩側(cè)提肛肌后再行縫合。陰式子宮切除術(shù)應(yīng)準確暴露和縫扎主韌帶、骶韌帶和圓韌帶，以達到加固盆底組織恢復正常解剖的作用。術(shù)后防止傷口感染和加強營養(yǎng)，術(shù)后半年避免重體力勞動。本組I度子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂僅做陰道壁修補及會陰修補術(shù)，術(shù)后療效顯著。失敗1例，可能與術(shù)前對子宮脫垂程度診斷不夠確切，對膀胱膨出未予足夠重視，手術(shù)切除陰道壁范圍不夠，未能充分加固膀胱筋膜有關(guān)。II～III度子宮脫垂不需保留生育功能經(jīng)術(shù)前治療后，全身情況良好，全部做子宮切除術(shù)及陰道壁修補術(shù)。1例病程長達30年III度脫垂患者行陰式子宮切除加陰道前后壁修補及會陰舊裂修補，術(shù)后1個月發(fā)生陰道穹隆脫垂，與患者病程長子宮主韌帶、子宮骶韌帶松馳延長，陰道穹隆向下移位有關(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)無法解決這類問題，應(yīng)同時行陰道殘端骶骨固定術(shù)或骶棘韌帶固定術(shù)。所以，作者認為，只要術(shù)前做好充分準備，II～III度子宮脫垂的老年，陰式子宮切除及陰道壁修補術(shù)仍是子宮脫垂的合適方案。

傳統(tǒng)手術(shù)方式也存在一些問題：(1)傳統(tǒng)手術(shù)方式用肌肉和筋膜充填陰道中段，扭曲盆底解剖，子宮切除術(shù)后使其失去了內(nèi)分泌功能的同時也喪失了其對盆底的支持；(2)未能改善陰道上段的缺陷，容易復發(fā)；(3)陰道縮短變窄，影響性生活的質(zhì)量［2］。為了解決傳統(tǒng)手術(shù)中存在的問題，并且本著安全、簡易、有效特別是微創(chuàng)的手術(shù)原則，朱蘭等［3］倡導現(xiàn)代重建手術(shù)。傳統(tǒng)的理念是切除脫垂的器官，而新的理念是“建設(shè)”支持結(jié)構(gòu)，并強調(diào)盆底手術(shù)原則包括維持、結(jié)構(gòu)重建、應(yīng)用替代材料。手術(shù)從三個層面修復盆腔脫垂器官，重建盆腔結(jié)構(gòu)及功能，即通過植入具有良好組織相容性的“人工補片”加強對盆底上層支持結(jié)構(gòu)的修復，通過橋式縫合將側(cè)方移位的直腸陰道筋膜縫合至中線，有效地加強了直腸陰道筋膜的力量，加強了對陰道旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)的修復；通過修剪多余的會陰體疤痕，加固縫合雙側(cè)肛提肌、有效加強了對遠端支持結(jié)構(gòu)的修復。

【參考文獻】

1樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.372.

2徐宏里，趙躍宏.子宮脫垂的病因及治療.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：197.

3朱蘭，郎景和.女性盆底功能障礙的手術(shù)治療評價.中華實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：205