導(dǎo)語：膽總管探查術(shù)相關(guān)問題研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：膽管結(jié)石膽總管(CBD)探查是膽道外科中的基本操作，一般并無困難，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)問題，給手術(shù)帶來意外的難度與風(fēng)險(xiǎn)，忽略了操作中的一些細(xì)節(jié)常會(huì)造成不良后果。作者根據(jù)多年的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為膽總管探查術(shù)特別需要重視幾個(gè)問題。

關(guān)鍵詞：膽總管探查術(shù)

1掌握好CBD探查的指征

術(shù)前有黃疸、胰腺炎、膽管炎（發(fā)冷、發(fā)熱和肝酶升高)病史，影像學(xué)(B超、CT、MRI)示膽道擴(kuò)張，沒有術(shù)中造影條件的應(yīng)在切除膽囊時(shí)做CBD探查，有造影條件的必須做術(shù)中造影，造影正?？杀苊獠槐匾年幮蕴讲椤Ｈ缭煊皶r(shí)造影劑濃度不當(dāng)、曝光時(shí)未暫停呼吸、攝片條件未掌握好，以及結(jié)石過小，均可出現(xiàn)假陰性；術(shù)后如再發(fā)現(xiàn)CBD結(jié)石，因已做過術(shù)中造影，且造影片上確無可疑充盈缺損，醫(yī)生可不用承擔(dān)責(zé)任，術(shù)后可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石(EST)。探查CBD的絕對(duì)指征為：術(shù)中造影或經(jīng)增粗的膽囊管做膽道鏡檢查有陽性發(fā)現(xiàn)；CBD直徑>1.0cm，壁增厚并捫及CBD內(nèi)硬塊；CBD膽囊管殘端流出混濁的膽汁；術(shù)前影像學(xué)檢查明確提示CBD內(nèi)有結(jié)石。作者強(qiáng)調(diào)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)的詢問黃疸、胰腺炎、膽管炎等病史，分析各種術(shù)前檢查結(jié)果(如肝酶升高)，放寬術(shù)中造影及術(shù)前磁共振（胰膽管成象）檢查的指征，盡可能避免膽囊切除術(shù)后膽道結(jié)石殘留。

2術(shù)中尋找CBD

膽道再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)不少術(shù)者在第一次膽道手術(shù)關(guān)腹前沒有常規(guī)將大網(wǎng)膜填入肝下區(qū)，造成術(shù)后十二指腸第一段或結(jié)腸粘連于肝面，故再次手術(shù)時(shí)為防止損傷腸管必須緊貼肝面向深部分離。如為急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，向膽汁樣滲出最明顯處解剖?？砂l(fā)現(xiàn)CBD。仔細(xì)觸摸有時(shí)可觸及結(jié)石，如結(jié)石在CBD下端，可將結(jié)石向肝門方向推擠，從而在肝十二指腸韌帶內(nèi)觸及結(jié)石。如術(shù)前放置過鼻膽管引流，也可作為尋找CBD的標(biāo)志。作者強(qiáng)調(diào)即使已觸及結(jié)石，也必須常規(guī)穿刺抽到膽汁后再切開CBD。本院早年曾發(fā)生過一例肝硬化患者，因觸及結(jié)石未經(jīng)穿刺直接切開CBD，而損傷位于CBD右前方的異位門靜脈導(dǎo)致術(shù)中大出血死亡的深刻教訓(xùn)。然而有時(shí)CBD內(nèi)充滿結(jié)石，僅在結(jié)石間隙中有少量膽汁，穿刺時(shí)很難抽到，此時(shí)只要抽不到血液也可在結(jié)石表面切開CBD。充分暴露肝十二指腸韌帶后可在搏動(dòng)的肝動(dòng)脈右側(cè)用細(xì)針耐心地從右向左反復(fù)穿刺，肝園韌帶十二指腸第一段與肝動(dòng)脈是尋找CBD的解剖標(biāo)志。如膽囊管長(zhǎng)且與CBD平行向下再匯入CBD，此時(shí)膽囊管位于肝十二指腸韌帶最右緣，一般情況下術(shù)者一定會(huì)當(dāng)作CBD切開，探條也可進(jìn)入CBD下端，并可通過Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸。因向上找不到左右肝管開口，術(shù)者可能誤以為已損傷CBD。此時(shí)只要觸摸一下肝動(dòng)脈就不難發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈右側(cè)與已切開的“CBD”間還有不少組織，只要稍加分離就可顯露出真正的CBD。肝門部長(zhǎng)期慢性炎癥而纖維化時(shí)，也可緊貼肝門板向深部分離，牽開肝方葉穿刺，往往可找到近匯合處的肝總管。做過膽腸吻合者吻合口常縮向肝門深部，想要暴露吻合口上方的膽管很難，可在肝門處切開腸襻壁，從腸腔內(nèi)伸入手指找到狹窄的吻合口。術(shù)中B超有助于找到CBD。

3CBD切開

如CBD細(xì)而壁薄，可在兩牽引縫線間用尖頭刀挑一小口，再用剪刀上、下延長(zhǎng)，如刀頭刺入過深可誤傷CBD后壁，甚至切破后方的門靜脈。對(duì)粗而壁厚的CBD，可用電刀切開以減少出血。如合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，為取石方便切口延向肝門。如為肥胖患者，CBD位置深，常使彎度有限的取石鉗很難到達(dá)CBD下端，切口應(yīng)延向十二指腸第一段。

4取石技巧

取石鉗進(jìn)入CBD后應(yīng)立即張開，以免在推進(jìn)過程中把結(jié)石推向肝內(nèi)膽管或Oddi括約肌處，使取石困難。嵌頓于Oddi括約肌處的結(jié)石，作者采用適當(dāng)?shù)牧Χ冗呅D(zhuǎn)邊推進(jìn)張開的取石鉗，使其頭端慢慢深入結(jié)石兩側(cè)，一般均能夾住結(jié)石。為更安全起見，可做Kocker切口充分游離十二指腸與胰頭，手指在后方可觸及結(jié)石和取石鉗頭端，有利于引導(dǎo)取石鉗對(duì)準(zhǔn)結(jié)石。如結(jié)石實(shí)在無法從CBD探查切口中取出，或結(jié)石未取出已發(fā)生CBD下端穿孔，可切開十二指腸降部做Oddi括約肌切開成形術(shù)，在十二指腸腔內(nèi)手指觸及結(jié)石，在結(jié)石兩側(cè)做牽引縫線，結(jié)石表面電刀切開取出結(jié)石；也可留做術(shù)后內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石(EST)，EST處理嵌頓結(jié)石往往難度不大。切勿試圖用Baker膽道探條將結(jié)石推入十二指腸，因?yàn)樘綏l頭端尖滑不但不易將結(jié)石推過Oddi括約肌，相反極易產(chǎn)生假道造成CBD穿孔，甚至損傷十二指腸。一旦證實(shí)CBD下端穿孔，應(yīng)立即修補(bǔ)［1］：往T管注水，漏水處即為破口所在，清除其表面薄層胰腺組織，4-0可吸收線連續(xù)多次縫合破口，直至注水時(shí)不再溢液為止。一般穿孔在CBD末端的右后方，不太會(huì)縫住胰管，但縫合過深時(shí)會(huì)縫閉膽胰管造成暫時(shí)性梗阻。2008年9月，作者曾在外院會(huì)診處理一例術(shù)中CBD末端穿孔患者，穿孔位于左側(cè)偏前方，分開十二指腸內(nèi)側(cè)壁與胰頭間組織，4-0Dexon線連續(xù)縫合6針，最后才縫閉破口。術(shù)后T管每日引流出富含淀粉酶的淡黃色液體1500～2500ml，T管造影示造影劑進(jìn)入胰管而不能進(jìn)入腸道，但至術(shù)后21dT管引流液突然減少，造影證實(shí)膽管已通暢?？梢姸喙衫w細(xì)的可吸收縫線術(shù)后很快被水解失去張力，作為修補(bǔ)解剖部位非常特殊的CBD破口是安全的。對(duì)病情不允許或不宜做肝切除的肝內(nèi)結(jié)石，可將CBD切口延至肝門，甚至左肝管，取石鉗撐開擴(kuò)張狹窄環(huán)后再取石，反復(fù)用溫生理鹽水加壓沖洗有利于排出肝內(nèi)小結(jié)石。取石后術(shù)中造影與膽道鏡檢查可進(jìn)一步減少結(jié)石殘留的機(jī)會(huì)。太粗的CBD因膽道鏡視野小有時(shí)也會(huì)遺漏結(jié)石，伸入手指探查可發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)細(xì)小的結(jié)石。

5CBD切口的縫合

目前仍有用絲線間斷縫合。絲線不能吸收，雖然結(jié)打在腔外，術(shù)后經(jīng)T管竇道取石時(shí)偶然在腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)掛在管壁上的線頭，這是CBD結(jié)石再發(fā)的隱患。采用4-0可吸收線連續(xù)縫合既快又可減少膽漏。選擇合適的病例，膽道鏡證實(shí)確已取凈結(jié)石，經(jīng)患者同意，能理解術(shù)后膽漏感染等并發(fā)癥者也可行CBD切口一期縫合，但一定要掌握好針距和邊距，并再縫合CBD表面的漿膜組織，Winslow孔處必須放置硅膠管負(fù)壓吸引引流。

6T管的有關(guān)問題

應(yīng)選擇合適的T管，太細(xì)不利于術(shù)后經(jīng)竇道取石，太粗也并無必要，尤其CBD很細(xì)時(shí)，過粗的T管壓迫CBD血液循環(huán)。為了防止拔T管時(shí)竇道破裂，T管修剪很重要，但橫臂留得過少、過細(xì)也會(huì)術(shù)后早期滑出。為防止T管術(shù)后脫出，作者采用縫合CBD壁時(shí)最后一針縫住T管，因拔管時(shí)縫線已吸收，不可能影響拔管。為了保證T

管長(zhǎng)期牢靠的固定，不至于不小心時(shí)拉脫，T管在皮膚上的固定非常重要，作者常規(guī)用雙股4號(hào)絲線左右固定T管。為了減少術(shù)后拔T管膽漏的發(fā)生及方便術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，腹腔內(nèi)的T管要盡可能短而直，且與CBD垂直，并以大網(wǎng)膜包裹整條T管。術(shù)后拔T管的時(shí)限各醫(yī)療單位相差較大，大多定為1個(gè)月，作者所在醫(yī)院定為2個(gè)月，對(duì)高齡、肝硬化、糖尿病、使用皮質(zhì)激素等高?；颊咦铋L(zhǎng)半年，而且拔管前做竇道造影，拔管時(shí)先經(jīng)T管腔內(nèi)插入小兒吸痰管至CBD內(nèi)再拔，拔管后留置吸痰管一天，以防膽漏時(shí)引流或以吸痰管為導(dǎo)向可插入合適的粗膠管。由于采取了綜合性措施，作者所在醫(yī)院近幾年未發(fā)生拔T管膽漏。鑒于CBD探查后再發(fā)CBD結(jié)石可能，如患者能耐受，術(shù)后口服熊去氧膽酸半年很有必要，熊去氧膽酸腸肝循環(huán)7次，利膽效果確切。

7術(shù)中膽道出血的處理

取石過程中偶爾發(fā)生膽道出血，有時(shí)出血較多。一般用腎上腺素紗條填塞1～3min可止血，如無效可結(jié)扎左(右)肝動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，再無效可插入氣囊導(dǎo)尿管至出血部位壓迫止血。

8肝門部靜脈曲張的處理［2］

肝硬化患者的膽總管結(jié)石發(fā)生率較高，且有可能在肝十二指腸韌帶前及膽囊管附近出現(xiàn)高度擴(kuò)張、菲薄的曲張靜脈，不慎損傷可致術(shù)中大出血。對(duì)單根不太粗的靜脈而不能避開時(shí)，安全的做法是在擬切斷處兩側(cè)縫扎該靜脈；如曲張靜脈較多，但在其間隙處還有正常的CBD壁，仍可小心切開；如布滿曲張靜脈，可通過膽囊管開口插入Baker膽道探條至CBD作為指引，再向CBD方向切開。為防止切破表面曲張靜脈時(shí)出血，可用2根Prolene縫線分別在擬切開處兩邊各縫一針打結(jié)，牽住此2根縫線，邊縫邊切直至CBD前壁的切開足以探查為止。如術(shù)中發(fā)生曲張靜脈破裂大出血，切忌盲目鉗夾止血，必須貼近十二指腸第一段阻斷肝門?？捎脤?dǎo)尿管阻斷，在Winslow孔閉塞時(shí)也可用腸鉗阻斷。曲張靜脈中是門靜脈系的向肝血流，一旦阻斷便可控制出血。黃志強(qiáng)曾有如下闡述［3］：CBD探查有時(shí)亦可能遇到意想不到的困難，如在門靜脈阻塞和膽管周圍靜脈叢極度擴(kuò)張時(shí)，CBD可能被一厚層的薄壁的血竇所包圍，無法切開CBD，或在試行切開CBD時(shí)發(fā)生不可控制的出血，此時(shí)唯一的出路往往是在控制肝門下仔細(xì)縫扎止血，終止膽管切開的努力。有時(shí)亦不得不借助紗布填塞法以止血。

CBD探查一般情況下是一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，但有許多值得注意的細(xì)節(jié)，亦應(yīng)該了解特殊情況下的處理方法，盡可能避免操作帶來的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

1陸松春.術(shù)中膽道損傷的即時(shí)處理.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(4)：433.

2陸松春，成盤吉，韓文蘭，等.膽道手術(shù)中肝門部曲張靜脈的處理（附12例報(bào)告）.普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1995,2(4):204.

3黃志強(qiáng)主編.腹部外科手術(shù)學(xué).長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006.845.