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【關(guān)鍵詞】肺曲菌球

肺曲菌球(pulmonaryaspergilloma,PA)是臨床上少見的肺部慢性感染性疾病，為肺曲菌病的常見類型,近年來由于廣譜抗生素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑、激素的廣泛應(yīng)用，使該病的發(fā)病率呈上升趨勢。1997年1月至2007年1月，作者手術(shù)治療肺曲菌球21例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

21例患者中男13例，女8例；年齡26～69歲。臨床癥狀主要有反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血或血痰；其中，咳嗽、咳痰5例；咯血痰9例；咯血5例、咯血量＜100ml2例、100～200ml2例、＞200ml1例；無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影4例。伴有肺部原發(fā)疾?。悍谓Y(jié)核5例，支氣管擴張4例，肺囊腫2例，肺膿腫1例；無肺部原發(fā)疾病9例；合并糖尿病1例，高血壓病2例。病程2個月～10年。術(shù)前血白細(xì)胞(4.2～10.33)×109/L,中性粒細(xì)胞均在正常范圍。行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查15例，涂片找到曲菌3例、抗酸桿菌2例，培養(yǎng)有曲菌生長1例。21例患者均經(jīng)X線和CT檢查，病變位于右上肺9例，左上肺8例，右下肺2例，右中肺和左下肺各1例；胸部X線和/CT示：病灶為圓形或橢圓形陰影，內(nèi)有球形致密陰影及新月形透光區(qū)10例，其中5例球體陰影隨體位變換而發(fā)生改變；表現(xiàn)為局限性肺部片狀陰影或不典型厚壁空洞11例；病灶直徑2～7cm。18例纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查，其中粘膜充血水腫呈炎癥改變3例、腫塊改變2例，腫塊表面覆蓋灰白色壞死組織2例，刷檢找到曲霉菌6例，活檢病理證實肺曲菌病3例。術(shù)前診斷肺曲菌病13例，術(shù)前誤診為肺結(jié)核3例、肺結(jié)核伴支氣管擴張癥2例，腫塊待查3例。

1.2手術(shù)方法

采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，單肺通氣?；颊呷?biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，腋前線與腋后線之間做長約10～14cm小切口，順肌纖維切開前鋸肌，經(jīng)第6肋間進胸，行肺葉切除18例，肺葉切除合并肺局部切除1例，全肺切除2例。術(shù)中失血量80～1000ml。

2結(jié)果

21例患者完全切除病灶。病理診斷肺曲菌球9例、肺結(jié)核合并曲菌球5例、支氣管擴張癥合并曲菌球4例、肺囊腫合并曲菌球2例、肺膿腫合并曲菌球1例。術(shù)后切口皮下積液2例、肺不張、肺膨脹不全、殘腔形成各1例。手術(shù)全組無死亡，8例術(shù)后予伊曲康唑抗真菌治療2個月。全組隨訪9～36個月，患者無咯血或血痰、曲菌病復(fù)發(fā)或死亡。

3討論

3.1發(fā)病情況

曲霉菌為一條件致病菌。人類曲霉菌病95％以上由煙曲菌引起。肺是曲菌病的好發(fā)器官，正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若在人體免疫力低下或曲霉菌感染的強度和頻度增高時，則可在肺部發(fā)病。肺曲菌球常繼發(fā)于支氣管擴張癥、空洞型肺結(jié)核、肺囊腫、肺膿腫、肺癌等疾病。文獻(xiàn)［1］報道伴有肺部原發(fā)疾病者高達(dá)65％以上，成向陽等［2］報道，該病近年來發(fā)病率明顯升高，多無原發(fā)病和癥狀，應(yīng)引起注意。本組12例伴肺部原發(fā)疾病，9例無肺部原發(fā)疾病。無肺部原發(fā)疾病的肺曲菌球發(fā)病率有增高趨勢，作者認(rèn)為可能是曲霉菌的生物學(xué)行為發(fā)生改變侵襲性增強，廣泛應(yīng)用廣譜抗生素，對肺良性病變積極手術(shù)，和術(shù)后對切除標(biāo)本的細(xì)致檢查有關(guān)。

3.2肺曲菌球的診斷

肺曲菌病臨床上分為三型：肺曲菌球，變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，侵襲性肺曲菌病。本組均為肺曲菌球。肺曲菌球是肺曲菌病的常見類型。該病不受年齡、性別的限制。肺曲菌球較為突出的臨床癥狀為反復(fù)間斷咯血。文獻(xiàn)報道［3，4］咯血發(fā)生率82.1%～94.2%。本組咯血發(fā)生率66.7%(14/21例)。對于咯血機制目前認(rèn)為［1，5］：（1）空洞內(nèi)曲菌球刺激腔內(nèi)血管增生形成豐富的血管網(wǎng)甚至血管瘤，曲菌球在空洞內(nèi)機械運動摩擦具有豐富血管網(wǎng)或血管瘤的洞壁引起血管破裂出血；（2）曲霉菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素與溶血蛋白酶致組織血管壞死溶解出血；（3）原發(fā)病灶出血。因此，部分肺曲菌球患者的咯血來勢兇猛不易控制，可因變換體位而誘發(fā)。本組5例咯血患者，有2例咯血與變換體位有關(guān)，經(jīng)內(nèi)科保守治療和支氣管動脈栓塞術(shù)治療無效，經(jīng)急診手術(shù)治療控制咯血。肺曲菌球的其他臨床癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛等，缺乏特異性，又常被肺部原發(fā)疾病所掩蓋，其胸部X線檢查又較少有特征性，故常易誤診，有報道［5］該病誤診率39.5％，本組誤診率38％（8/12例）。肺曲菌球的典型X線表現(xiàn)為空腔性病變中有實質(zhì)性球形致密陰影，上冠有新月形透光區(qū)或透光環(huán)，球體隨體位變換而發(fā)生改變，為本病的特異性診斷依據(jù)［6］。CT檢查對肺曲菌球的診斷價值明顯優(yōu)于X線斷層片和普通X線胸片［7］。纖支鏡的廣泛開展提高了本病的診斷水平。本組18例行纖支鏡檢查中有9例經(jīng)刷檢或活檢病理確診。痰菌檢查或培養(yǎng)有曲菌生長，有助于診斷，但應(yīng)排除自然界中曲菌污染的可能。血清抗原檢測和PCR在肺曲菌球的診斷中有一定的幫助。

傳統(tǒng)的肺曲菌球的手術(shù)指征為：（1）有癥狀的局限性肺曲菌球，病情穩(wěn)定，允許進行手術(shù)治療者；（2）診斷不明確，不能排除惡性腫瘤和其他可治療疾病者；（3）切除手術(shù)有助于治療原有肺部基礎(chǔ)疾病者。作者認(rèn)為肺曲菌球咯血發(fā)生率高，且反復(fù)發(fā)作，來勢兇猛，嚴(yán)重威脅到患者生命。藥物治療效果差，且副作用多。支氣管動脈栓塞術(shù)復(fù)發(fā)率高，效果也較差。因此，臨床上一旦確診為肺曲菌球，雖無癥狀，只要身體條件允許，應(yīng)盡早手術(shù)治療；對于懷疑此病，暫時無法確診者，亦應(yīng)盡早手術(shù)，以免發(fā)生致命性大咯血；而出現(xiàn)大咯血時應(yīng)急診手術(shù)。

曲菌病復(fù)發(fā)或播散是影響手術(shù)治療效果的主要因素，術(shù)后是否需要抗真菌治療目前尚無定論。有報道，中性粒細(xì)胞減少癥患者術(shù)后曲霉菌病復(fù)發(fā)或播散高達(dá)13.6%，且常是致命性的。作者認(rèn)為病變廣泛，術(shù)中空洞破潰，利于曲菌生長的慢性肺部空腔疾病仍然存在，患者免疫功能低下者，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性抗真菌治療2個月。

【參考文獻(xiàn)】

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