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【摘要】筆者學(xué)習(xí)張錫純醫(yī)案“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā)，運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎，表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛，嘈雜、嘔吐、反食、噯氣、泛酸等癥；或表現(xiàn)為咽痛、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者，取得較好療效。其理論來源為：1、膽胃功能相關(guān)。膽助脾胃消化食物，而胃失通降亦使“膽隨胃降”機(jī)能喪失，從而出現(xiàn)膽汁反流之癥。2、肝膽相表里。其生理、病理關(guān)系非常密切。3、肝膽脾胃相互影響。肝膽的疏泄宣發(fā)，有利于脾胃之氣的升清降濁。

【關(guān)鍵詞】膽倒膽汁反流自擬正膽湯

前言

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾記有《續(xù)名醫(yī)類案》里的一醫(yī)案：“許宣治一兒十歲，從戲臺(tái)倒跌而下，嘔吐苦水，綠如菜汁。許曰：此‘膽倒’也，膽汁傾盡則死矣。方用溫膽湯加棗仁、代赭石，正其膽腑。可名正膽湯，一服吐止?！睆堝a純?yōu)榇税赶铝税凑Z：“此證甚奇異，附載于此，以備參考。”由此案可知，正膽湯方劑組成為溫膽湯加棗仁、代赭石。另外，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》同一章節(jié)又載有：“治嘔吐，因胃氣上逆、膽火上沖者，用鎮(zhèn)逆湯。”其方劑組成為：生赭石18g，青黛6g，法半夏9g，生杭芍12g，龍膽草9g，吳茱萸3g，生姜6g，野臺(tái)參6g。

筆者20年前學(xué)習(xí)了張錫純此案后，受“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā)，在臨床運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎，表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛，嘈雜、嘔吐、反食、噯氣、泛酸等癥；或表現(xiàn)為咽痛、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者，都獲得了較好療效。自擬正膽湯方藥組成：生代赭石30g(軋細(xì)先煎)，生白芍20g，枳實(shí)、竹茹、制半夏、茯苓各10g，陳皮6g，甘草3g，生姜3片。水煎服，每日1劑，1日2次，飯前服。肝胃不和型加蘇葉、柴胡、香附、川楝子各10g，以疏肝和胃、理氣通降；肝膽郁熱型加黃連3g，吳茱萸2g，黃芩10g，蒲公英20g，以疏肝利膽、泄熱和胃；脾胃虛弱型去枳實(shí)、竹茹，加旋復(fù)花（包煎）10g，黨參20g，以益氣和胃、溫中降逆。

自擬正膽湯以溫膽湯為基礎(chǔ)，加重代赭石、白芍用量作為主藥。方中代赭石質(zhì)重性降，重鎮(zhèn)降逆、平膽止嘔為君藥，主治病勢(shì)上逆諸癥；白芍配甘草為臣藥，瀉肝益脾、收斂胃氣、緩急止痛；佐以枳實(shí)、竹茹、半夏、陳皮、茯苓理氣化痰、降逆和胃、調(diào)和肝膽；以生姜為使協(xié)調(diào)諸藥，共奏清膽和胃、理氣化痰、通降止嘔之功，使膽汁不能反流而諸癥皆去。

筆者在臨證中還注重觀察學(xué)習(xí)了現(xiàn)代很多名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，如筆者的老師，名中醫(yī)、南京市中醫(yī)院謝昌仁主任醫(yī)師，還有南通市中醫(yī)院的邵榮世主任醫(yī)師等，在臨床治療反流性胃炎都經(jīng)常運(yùn)用溫膽湯加代赭石或黃連等治療，每每奏效。

而今重新研究此案，“膽倒”是否就是“膽汁反流”呢?膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“膽倒”、“嘔吐”、“反胃”、“嘈雜”等癥范疇毋庸質(zhì)疑，現(xiàn)以方推證，是否可以說古人所曰“膽倒”就是指“膽汁反流入胃而后嘔吐現(xiàn)象”?帶著這些問題，筆者查閱了一些相關(guān)的中醫(yī)古籍資料，并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)體會(huì)作以下探討。

膽胃功能相關(guān)

《靈樞·四時(shí)氣》即有“善嘔，嘔有苦，長(zhǎng)太息，心中，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”之論述，“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合?！保?］精汁即膽汁，味苦色黃，由肝之余氣泄于膽，聚而成精，注于小腸以“化水谷而行津液者也”［2］，以助消化飲食物，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膽的認(rèn)識(shí)基本相同。膽是很特殊的一腑，“膽者，中正之官，決斷出焉”，參與精神意識(shí)活動(dòng)，和五臟相似。膽為六腑之一，參與運(yùn)化水谷，膽腑內(nèi)藏清凈之液，即膽汁，膽汁又叫“精汁”，可以幫助飲食物的消化吸收，故稱膽腑為“中精之府”。

膽的生理功能包括貯藏膽汁和排泄膽汁兩個(gè)方面。膽汁來源于肝，由肝的精氣所化生，貯藏于膽，之后隨著消化的需要，經(jīng)膽氣的疏泄作用，將膽汁排泄于腸中，以幫助對(duì)某些食物的消化和吸收。這樣膽就具備了五臟的部分特點(diǎn)，也具備了六腑的部分特點(diǎn)，又具備了奇恒之腑的某些特點(diǎn)，所以膽不僅是六腑之一，又是奇恒之腑之一，實(shí)際上也歸于五臟的行列，因此又有“凡十一臟皆取決于膽”的提法。

胃位于膈下，上接食道，下通小腸，上口為賁門，下口為幽門，為傳化之腑，以通為用，以降為順。主要作用是受納腐熟水谷，故稱胃為“水谷之?！??！拔笟馍夏婀滩?，既不上逆，但不通降亦病矣。”［3］說明胃腸應(yīng)由上而下蠕動(dòng)，胃的賁門、幽門作用應(yīng)具有“單向閥”的功能，使食物下行而不上逆，一旦這個(gè)功能失調(diào)，必然就會(huì)產(chǎn)生胃氣通降機(jī)能的紊亂。胃失通降則“膽隨胃降”的機(jī)能喪失，遂出現(xiàn)膽汁反流之癥。因此，膽胃不論在生理關(guān)系上，還是在病理關(guān)系上都是緊密相關(guān)的。臨床上膽胃相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝（膽）胃不和之證。

肝膽互為表里

膽與肝經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里，在生理上、病理上的關(guān)系非常密切。肝病常影響及膽，膽病也常影響及肝。膽附于肝，其性剛直，正因?yàn)槟憺橹姓?，清靜之府，喜安謐，惡煩擾，喜柔和，惡壅郁，東方木德，少陽溫陽之氣。故在病理情況下，多表現(xiàn)為熱癥、火旺之癥。因?yàn)榛馃峥杉灏窘蛞簽樘?，故膽病又多兼痰。痰火郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，痰熱內(nèi)擾，上犯而易發(fā)本病，臨床上肝膽相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝膽郁熱之癥。

肝膽脾胃相互影響

肝膽脾胃的關(guān)系十分密切，相互影響。生理上“肝為厥陰，中見少陽，其性剛果，其氣條達(dá)”，“脾胃之健運(yùn)實(shí)資其輔助，為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之熟腐?！保?］說明了肝膽的疏泄宣發(fā)有利于脾胃之氣的升清降濁。反之，脾胃升降納化正常，肝膽才能疏泄宣發(fā)。所謂“木生于水而長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”［5］，正說明了肝膽與脾胃的關(guān)系是“肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降也”［6］，膽胃諧和則疏達(dá)通降。在病理上一旦“調(diào)攝失宜，怫其條達(dá)之性，恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣，于斯脾胃先當(dāng)其沖”［4］，從而產(chǎn)生肝膽之病引及脾胃之疾。臨床上相關(guān)病變多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜或脾胃虛弱證。

臨床上膽汁反流性胃炎的病機(jī)多為肝失疏泄、胃失和降、膽氣上泛，病位在肝、膽、脾、胃，以脾胃為本，肝膽為標(biāo)。凡能引起肝胃不和、膽氣上泛的病因都可導(dǎo)致本病。結(jié)合現(xiàn)代研究，有專家對(duì)膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變進(jìn)行了研究，結(jié)果表明：“膽汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙?！保?］有些專家觀察到幽門功能不全，胃排氣功能低下等也是致病因素之一。這些基本上和中醫(yī)的理論相吻合。而正膽湯和鎮(zhèn)逆湯二方化裁運(yùn)用，恰恰可使逆亂之氣機(jī)升降有序。脾胃氣機(jī)恢復(fù)正常，膽汁不至反流，而諸癥皆去。

【參考文獻(xiàn)】

1南京中醫(yī)學(xué)院.難經(jīng)校釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：99.

2河北醫(yī)學(xué)院.靈樞經(jīng)校釋（下冊(cè)）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：49.

3清·葉天士著，徐靈胎評(píng).臨證指南醫(yī)案［M］.上海：上海人民出版社，1976：189.

4張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.石家莊：河北人民出版社，1974：657.

5清·黃元御.黃元御醫(yī)書十一種（下冊(cè)）·四圣心源［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：51.

6清·吳達(dá).醫(yī)學(xué)求是［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1984：10.

7曾錦章，張萬岱，等.膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變的研究［J］.中華消化雜志，1997：17（3）：152.