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1概況

1878年，意大利發(fā)生雞群大量神秘死亡，當(dāng)時(shí)被稱為雞瘟（fowlplague），1918年fowlplague引起西班牙大流行曾使全球數(shù)千萬(wàn)人喪生。1955年，科學(xué)家證實(shí)其致病病毒為A型流感病毒。此后這種疾病被更名為禽流感。1997年，香港發(fā)生高致病性病毒H5N1毒株感染人類，導(dǎo)致18人嚴(yán)重感染，6人死亡［1，2］。2003年以來(lái)，香港、韓國(guó)、越南、泰國(guó)、印度尼西亞先后出現(xiàn)人禽流感疫情。土耳其2006年1月上旬報(bào)告人患禽流感已死亡5人。截止到2005年12月我國(guó)共有11個(gè)省區(qū)出現(xiàn)高致病性禽流感疫情。經(jīng)國(guó)家禽流感參考實(shí)驗(yàn)室確診為H5N1亞型高致病性禽流感病例的7人，已經(jīng)死亡3人。禽流感被發(fā)現(xiàn)100多年來(lái)，人類并沒(méi)有掌握特別有效的預(yù)防和治療方法，僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜方法防止其蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）等多個(gè)國(guó)際組織已建立禽流感檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并強(qiáng)調(diào)有禽流感流行的地區(qū)必須宰殺所有家禽［3］。

2禽流感病毒

2.1病原學(xué)和生物學(xué)特性禽流感病毒屬正粘病毒科A型，呈球形，有囊膜，直徑80~120nm，平均為100nm，基因組為單股負(fù)鏈RNA，由8股RNA節(jié)段構(gòu)成，分別編碼不同的蛋白，根據(jù)外膜血凝素（HA）抗原和神經(jīng)氨酸酶（NA）的不同，目前可分為15個(gè)H亞型（H1~H15）和9個(gè)N亞型（N1~N9），任何一種HA與任何一種NA結(jié)合后即為一種血清亞型，不同禽流感病毒亞型，甚至同一亞型不同病毒株之間對(duì)不同宿主的毒力也有很大差別，血凝素抗原能使病毒顆粒吸附在細(xì)胞表面受體上并與病毒的血凝活性有關(guān)；神經(jīng)氨酸酶的活性則是通過(guò)對(duì)受體內(nèi)神經(jīng)氨酸的作用、使新生病毒從宿主細(xì)胞中釋放出來(lái)［4］，對(duì)人和禽類毒性較強(qiáng)的是H5N1和H7N1。

2.2致病性和理化特性

2.2.1致病性根據(jù)其對(duì)易感雞的致病性，可分為高致病性、低致病性和無(wú)致病性三種，無(wú)致病性禽流感不引起明顯癥狀，僅使染病禽類體內(nèi)產(chǎn)生流感抗體。低致病性禽流感可使禽類出現(xiàn)輕度呼吸道癥狀。高致病性禽流感最為嚴(yán)重，發(fā)病率和死亡率均很高，其感染主要由A型流感病毒中的H5、H7和H9亞型引起［5］。

2.2.2理化特性對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，在冷環(huán)境糞便中病毒至少能存活3個(gè)月，在0℃能存活30天以上，22℃水中能存活4天，56℃3h、60℃30min可滅活。較耐酸：在pH4.0條件下，具有一定的抵抗力。病毒裸露在陽(yáng)光下40~48h可滅活［6］。對(duì)干燥、紫外線以及多種消毒劑均敏感，用紫外光直接照射可迅速破壞其傳染性，如裹在糞便中則對(duì)紫外光具有一定的抵抗能力。

3流行病學(xué)

3.1流行病史及傳染源人類感染禽流感病毒亞型主要有H5N1、H9N2、H7N7。當(dāng)前，H5N1亞型禽流感再次蔓延亞洲，疫情還在發(fā)展中［7］。人禽流感是由雞、鴨等禽類，特別是雞的禽流感傳染給人的。所以一般是禽流感在前，人禽流感在后，發(fā)病前10天曾到過(guò)疫區(qū)，或與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有過(guò)密切接觸者，有感染禽流感的可能［8］。

3.2傳播途徑（1）通過(guò)呼吸道飛沫與空氣傳播。病禽咳嗽和鳴叫時(shí)噴出帶有H5N1病毒的飛沫在空氣中漂浮，人吸入呼吸道被感染發(fā)生禽流感。（2）通過(guò)消化道感染。進(jìn)食未經(jīng)高溫的病禽肉及其制品、禽蛋、病禽污染的水、食物，用病禽污染的食具、飲具，或經(jīng)被污染的手進(jìn)食，受到感染而發(fā)病。（3）通過(guò)損傷的皮膚和眼結(jié)膜容易感染H5N1病毒而發(fā)病［7］。目前尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。穿羽絨服、蓋鴨絨被以及接觸相關(guān)制品，不會(huì)傳染禽流感。

3.3易感人群一般認(rèn)為任何年齡均具有易感性，且無(wú)明顯性別差異。老年人和12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重，是否與這類人群免疫力低下有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

3.4高危人群從事家禽養(yǎng)殖業(yè)及同地居住的家屬；或在發(fā)病前10天去過(guò)家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺場(chǎng)所者；接觸禽流感病毒感染物的實(shí)驗(yàn)室工作人員；與禽流感患者有密切接觸的人員。

4臨床特征

4.1臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1~3天，通常7天以內(nèi)，患者無(wú)年齡、性別差異。臨床急性起病，早期表現(xiàn)類似輕度普通流感，發(fā)熱、體溫在37.8℃以上，大多數(shù)持續(xù)在39℃以上，熱程1~7天，一般3~4天。全身中度癥狀較重者，如頭痛、乏力、周身肌肉酸痛，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛以及肺部感染等呼吸道癥狀［9］。也有患者伴惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀的胃腸型［10］。重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、腎衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征（由臟器脂肪浸潤(rùn)所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥狀，又稱腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征）等多種并發(fā)癥［11］。嬰兒癥狀往往不典型，可見(jiàn)高熱驚厥；部分表現(xiàn)為喉氣管支氣管炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道阻塞、肺炎等現(xiàn)象，病死率高［1］。重癥患者可有肺部實(shí)變體征［9，11］。

4.2輔助檢查（1）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)不增高或減低，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加，重癥患者多數(shù)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞降低。（2）血液生化：可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和腎功能改變。（3）胸片檢查：出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)伴有胸腔積液。

4.3病原學(xué)檢查

4.3.1病毒抗原和基因檢測(cè)（1）酶聯(lián)免疫法［12］：檢測(cè)A型流感病毒蛋白抗原（NP）或基質(zhì)蛋白（M1）、禽流感病毒H亞型抗原。（2）基因擴(kuò)增法［13］：用RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原病毒。

4.3.2病毒分離［14］從患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管呼出物或呼吸道上皮細(xì)胞）中分離高致病性禽流感病毒。

4.3.3血清學(xué)檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或4倍以上升高，有助于回顧性診斷。

4.4預(yù)后人禽流感的預(yù)后與感染的病毒類型有關(guān)。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多預(yù)后良好，感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學(xué)資料報(bào)告，病死率＞30%。影響預(yù)后的因素還與患者的年齡、有無(wú)基礎(chǔ)性疾病、是否有并發(fā)癥和是否及時(shí)就醫(yī)有關(guān)。

5診斷與鑒別診斷

人禽流感是由禽類，特別是雞的禽流感傳染給人的，所以一般是禽流感在前，人禽流感在后，這是診斷人禽流感的重要線索和依據(jù)［15］。禽流感病毒感染的診斷重點(diǎn)是依靠流行病學(xué)史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他表現(xiàn)類似的疾病后，可做出臨床診斷。

5.1醫(yī)學(xué)觀察病例曾到過(guò)疫區(qū)或與家禽及其排泄物、分泌物或人禽流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣癥狀者。

5.2疑似病例有禽流感病毒感染的流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，患者呼吸道分泌物標(biāo)本采用A型流感病毒和H型單克隆抗體檢測(cè)抗原陽(yáng)性者。

5.3臨床診斷病例被診斷為疑似病例，但無(wú)法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者［16］。

5.4確診病例患者有禽流感病毒感染的流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出特定病毒或采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)到禽流感H亞型病毒基因，且發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體呈4倍或以上升高者。

5.5鑒別診斷臨床上應(yīng)注意與流行性感冒、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別。鑒別診斷主要是依靠病原學(xué)檢查［11，16］。

6治療原則

6.1隔離治療對(duì)疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應(yīng)進(jìn)行隔離治療。

6.2對(duì)癥治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。

6.3抗病毒治療

6.3.1神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（Qseltamivir，達(dá)菲）為新型抗流感病毒藥物，實(shí)驗(yàn)室研究表明，它對(duì)禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。

6.3.2離子通道M2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可有助于阻止病情發(fā)展，減輕病情，改善預(yù)后。但某些毒株可能對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性，在使用過(guò)程中應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)選擇。

6.4中醫(yī)治療（1）辨證治療。根據(jù)禽流感患者毒邪犯肺、毒犯肺胃、毒邪壅肺及內(nèi)閉外脫等主證辨證施治。（2）應(yīng)用中成藥，如：解表清熱類、清熱解毒類、清熱開(kāi)竅化瘀類、清熱祛濕類、止咳化痰平喘類及益氣固脫類等。

6.5出院標(biāo)準(zhǔn)［16］

6.5.113歲以上患者原則上同時(shí)具備下列條件并持續(xù)7天以上：（1）體溫正常；（2）臨床癥狀消失；（3）胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。

6.5.212歲以下兒童應(yīng)同時(shí)具備上述條件并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至痊愈＜21天，應(yīng)住院滿21天方可出院。

7預(yù)防

對(duì)禽流感疫情，各職能部門要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、密切配合，依靠科學(xué)、依法防治，群防群控、果斷處置［7］。

7.1減少接觸盡可能減少人，特別是少年兒童與禽類、鳥(niǎo)類之間不必要的接觸，尤其是與病、死禽類或鳥(niǎo)類的接觸。

7.2加強(qiáng)禽類疾病的檢測(cè)動(dòng)物檢疫部門一旦發(fā)現(xiàn)疑似禽流感疫情，應(yīng)立即通報(bào)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)職業(yè)暴露人員做好防護(hù)工作。

7.3加強(qiáng)對(duì)密切接觸禽類人員的監(jiān)測(cè)與家禽或人禽流感患者有密切接觸史者，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集患者標(biāo)本并送至指定實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以進(jìn)一步明確病原，同時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。有條件者可在48h以內(nèi)口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

7.4嚴(yán)格規(guī)范收治人禽流感患者醫(yī)療單位的院內(nèi)感染控制措施接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、戴防護(hù)鏡、穿隔離衣。接觸后應(yīng)洗手。具體的消毒隔離措施和專門病房的設(shè)置應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行衛(wèi)生部《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》的相關(guān)規(guī)定。

7.5加強(qiáng)管理加強(qiáng)檢測(cè)標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室禽流感病毒毒株的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止實(shí)驗(yàn)室的感染及傳播。

 7.6鑒別病禽有下列癥狀的家禽最好不要購(gòu)買［7］：（1）鼻孔含有帶紅色或血樣分泌物，腿部鱗片有出血點(diǎn)。（2）頭部浮腫、黑眼圈、頭下垂和頸部腫脹。（3）出現(xiàn)內(nèi)出血，胸骨內(nèi)面，胸部肌肉及腹部脂肪和心臟均有出血點(diǎn)。（4）肝、肺腫大，有出血點(diǎn)。（5）全身肌肉呈彌漫性出血。（6）死因不明。

7.7禽流感病毒疫苗研制現(xiàn)狀國(guó)際上曾經(jīng)用1997年和2003年我國(guó)香港特區(qū)從人體分離出的H5N1毒株進(jìn)行些研制，然而，近來(lái)發(fā)現(xiàn)2004年從越南患者中分離出的H5N1毒株，其抗原性與香港毒株差異甚遠(yuǎn)，故需重新進(jìn)行研制［17］。我國(guó)目前人禽流感疫苗已完成臨床前的研究，正在申報(bào)進(jìn)入臨床試驗(yàn)［18］。禽流感疫區(qū)和高危人群有望在近期內(nèi)接種人禽流感疫苗，防止高致病性禽流感病毒感染。

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【關(guān)鍵詞】禽流感；人禽流感；A型禽流感病毒；預(yù)防

［摘要］禽流感是禽流行性感冒（avianinfluenza,AI）的簡(jiǎn)稱，是A型禽流感病毒（avianinfluenzavirus,AIV）引起的一種禽類急性傳染病。人禽流感是由A型禽流感病毒某些亞型毒株引起的人類急性呼吸道傳染病。近幾年來(lái)，世界各地相繼出現(xiàn)了感染禽流感病毒發(fā)病病例，蔓延迅速，病情較重，死亡率較高。本文查閱有關(guān)資料，試圖對(duì)人禽流感的病毒類型、流行病學(xué)、臨床特征、診斷與鑒別診斷、治療原則及預(yù)防進(jìn)行研究，以提高人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

［關(guān)鍵詞］禽流感；人禽流感；A型禽流感病毒；預(yù)防