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【關(guān)鍵詞】毒蛇咬傷治療效果

本院2003年4月至2006年5月共收治毒蛇咬傷患者39例，療效滿意，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

39例患者中男28例，女11例；年齡27～68歲，平均47.5歲。肢體被毒蛇咬傷38例、頭部被咬傷1例。蝮蛇咬傷28例、五步蛇咬傷6例、銀環(huán)蛇咬傷3例、竹葉青咬傷2例。咬傷后及時(shí)就診36例，平均時(shí)間0.5h,＞24h就診3例。毒蛇咬傷即時(shí)采取創(chuàng)口切開排毒自救患者21例。

1.2臨床表現(xiàn)

(1)傷口出血或滲液：21例毒蛇咬傷創(chuàng)口切開排毒自救患者，5例活動(dòng)性出血，16例滲血，咬傷后未行創(chuàng)口切開患者18例，可清晰辨認(rèn)出1～2個(gè)齒痕13例，5例因草藥外敷，清除后仍不能辨認(rèn)。1例五步蛇咬傷患者傷后29h就診，創(chuàng)面持續(xù)滲血，出血量約350ml。(2)腫脹：6例五步蛇咬傷患者肢體腫脹嚴(yán)重，出現(xiàn)皮膚大片瘀斑，形成水泡或血泡，1例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。3例銀環(huán)蛇咬傷患者腫脹僅限于創(chuàng)口。蝮蛇，竹葉青咬傷患者的腫脹程度介于二者之間。1例被竹葉青咬傷頭部患者，顏面部腫脹明顯，于治療1周后消退。(3)疼痛或麻木：毒蛇咬傷當(dāng)時(shí)，患者均存在不同程度的疼痛。3例銀環(huán)蛇咬傷患者疼痛逐轉(zhuǎn)為麻木，6例五步蛇咬傷患者患肢疼痛程度隨著腫脹而加重，進(jìn)而表現(xiàn)為燒灼樣劇烈疼痛。蝮蛇，竹葉青咬傷患者的疼痛較五步蛇咬傷輕微。(4)全身癥狀：3例銀環(huán)蛇咬傷患者出現(xiàn)眼瞼下垂，視物模糊，吞咽困難，肌顫，呼吸頻率，深度漸進(jìn)降低，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。6例五步蛇出現(xiàn)腹脹，輕微腹痛，肉眼血尿，進(jìn)而出現(xiàn)少尿，全身肌肉酸痛，輕微視物模糊，無意識(shí)障礙患者。28例蝮蛇咬傷，2例竹葉青咬傷出現(xiàn)腹脹，腹痛，較輕微，鏡下血尿，無視物模糊及意識(shí)障礙。

1.3治療方法

(1)局部創(chuàng)口處理：先明確被咬傷毒蛇種類，行相對(duì)應(yīng)抗蛇毒血清皮試［1］。創(chuàng)口局部麻醉，以齒痕為中心，避開較大血管，“十”字形切開皮膚。已切開排毒的患者，注意創(chuàng)口有無血管損傷。0.05%高錳酸甲或3%過氧化氫清洗創(chuàng)口。檢查并清除殘留毒牙。腫脹肢體在局麻下，切開皮膚6～10個(gè)1cm左右小切口，或粗針均勻平刺皮下，有利于毒素排出。取1/2安瓿抗蛇毒血清分別行創(chuàng)口注射和腫脹肢體近心端皮下環(huán)封注射。頭部被咬傷者僅行創(chuàng)口注射。(2)全身治療：抗蛇毒血清皮試陰性者，取1.5安瓿抗蛇毒血清靜脈注射?？股叨狙迤ぴ囮栃哉撸忻撁糇⑸浞?，取氯化鈉注射液將抗蛇毒血清稀釋20倍，分次行皮下，肌肉或靜脈注射，觀察10～20min/次。毒蛇咬傷常需多科室配合搶救。銀環(huán)蛇咬傷，出現(xiàn)呼吸抑制者，在麻醉科與五官科醫(yī)生配合下，主動(dòng)氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸。五步蛇，蝮蛇，竹葉青咬傷出現(xiàn)溶血，血尿者，靜脈注射5%碳酸氫鈉，堿化尿液；心肌細(xì)胞，肝細(xì)胞損傷及消化道出血均需相應(yīng)內(nèi)科醫(yī)生配合治療。

1.4治療結(jié)果

39例患者康復(fù)出院。無死亡病例。3例出現(xiàn)小關(guān)節(jié)疼痛，使用鈣劑和抗組織胺藥物后緩解。無肢殘等嚴(yán)重后遺癥患者。創(chuàng)口感染12例，每日及時(shí)清除壞死組織，氯化鈉清洗，感染得到控制，創(chuàng)口逐漸愈合。

2討論

2.1早期局部處理的意義

蛇毒含有神經(jīng)毒素，心臟毒素，血毒素，橫紋肌毒素，磷脂酶，蛋白水解酶，透明質(zhì)酸酶等蛋白質(zhì)，多肽和各種酶類［2］。毒性成分為：神經(jīng)毒、血循毒和混合毒。蛇毒主要由血液和淋巴管擴(kuò)散，可對(duì)人體肝，心，腎，血液等臟器造成損害，如不能得到及時(shí)，正確的治療，通常會(huì)有較高的病死率或留下嚴(yán)重的后遺癥。毒蛇咬傷的早期處理包括：傷肢綁扎，創(chuàng)口及腫脹肢體切開或針刺排毒。傷肢綁扎能夠阻斷蛇毒通過淺靜脈及淋巴管回流，但應(yīng)注意每20min松開2～3min，以免肢端瘀血，盡可能使用有彈性的綁扎帶；創(chuàng)口“十”字形切開，用0.05%高錳酸鉀或3%過氧化氫清洗創(chuàng)口，能減少進(jìn)入人體內(nèi)蛇毒的數(shù)量；檢查并消除殘留毒牙，能防止殘留毒牙繼續(xù)釋放蛇毒和繼發(fā)感染；腫脹肢體在局麻下，切開皮膚6～10個(gè)1cm小切口，或粗針均勻平刺皮下，有利于含有蛇毒的淋巴液排出，促進(jìn)肢體腫脹消退，預(yù)防肢端血供欠佳出現(xiàn)壞死；出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，行深筋膜切開減壓，能降低肢殘的發(fā)生率，并有效減輕疼痛。因抗蛇毒血清不能置換出已結(jié)合的蛇毒，故而使用抗蛇毒血清行創(chuàng)口局部注射，環(huán)封注射治療，效果更直接。

2.2全身治療的意義

不同毒性成分的蛇毒會(huì)對(duì)人體造成不同的全身癥狀。銀環(huán)蛇蛇毒主要為神經(jīng)毒，咬傷后表現(xiàn)為全身橫紋肌遲緩性癱瘓，致死原因是肋間肌和膈肌，治療肌癱瘓引起外周性呼吸麻痹，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。神經(jīng)毒毒蛇咬傷后治療的關(guān)鍵在于對(duì)呼吸的控制。以往治療是在患者自主呼吸停止后，被動(dòng)地進(jìn)行氣管插管，病死率較高，作者建議在五官科和麻醉科配合下進(jìn)行主動(dòng)氣管插管或積極行氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸［3］，能有效降低病死率。五步蛇蛇毒主要為血循毒，咬傷后表現(xiàn)為心率和心律失常，鞏膜黃染，溶血，血尿，少尿，凝血功能異常，消化道出血，致死原因常是肝、心、腎功能衰竭［4］。監(jiān)測6例五步蛇咬傷患者入院后第1、3、5天ALT（均值372U/L）、AST（均值273U/L）、［血清總膽紅素(STB)均值169μmol/L，結(jié)合膽紅素(CB)均值18μmol/L，肌酐(Scr)均值138μmol/L，尿素氮(Bun)均值9.6mmol/L，磷酸肌酸激素(CK)均值239U/L，Hgb均值78g/L］，血清總蛋白（均值53g/L），血清白蛋白（均值30g/L），均出現(xiàn)較明顯的異常。血循毒毒蛇咬傷后治療的關(guān)鍵在于肝、心、腎等重要器官功能的保護(hù)，需綜合治療。靜脈注射5%碳酸氫鈉堿化尿液。速尿等排鉀利尿劑的使用能促進(jìn)體內(nèi)蛇毒的排出，并能控制因溶血造成的高鉀血癥。應(yīng)使用奧美拉唑等制酸劑，以免出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。潑尼松磷酸鈉40～60mg/d,肌肉或靜脈注射，短期足量使用腎上腺皮質(zhì)激素，能有效控制全身炎癥反應(yīng)綜合征。蝮蛇，竹葉青蛇毒毒性相對(duì)較弱，及時(shí)治療一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。早期，足量注射對(duì)應(yīng)抗蛇毒血清，能中和血液或淋巴液中游離毒素，使其失去活性，在全身治療中起著重要作用。

2.3全民宣教的意義

蛇咬傷作為意外突發(fā)事件，應(yīng)有正確的治療理念，樹立信心，進(jìn)行簡單的自救措施，避免不必要的自殘，為入院治療創(chuàng)造有利條件。

【參考文獻(xiàn)】

1許世凱.新編藥物手冊(cè).上海：上海科學(xué)技術(shù)教育出版社，2003.596.

2石美鑫.實(shí)用外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.46～50.

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4陳遠(yuǎn)輝.蛇傷救治絕招.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005.88～96.