導(dǎo)語(yǔ)：防粘連措施在婦產(chǎn)科手術(shù)的作用一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連是由手術(shù)損傷腹膜、臟器導(dǎo)致盆腹腔器官和組織之間的異常纖維連接。是腹膜對(duì)損傷的過(guò)度生理反應(yīng)，其中纖溶酶原抑制劑與激活劑的失衡在粘連的形成中起著重要作用［1］。近年來(lái)，婦科疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療的比例呈增高趨勢(shì)［2］，隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，二次剖宮產(chǎn)率、三次剖宮產(chǎn)率逐漸上升。因此，如何預(yù)防并減少婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后粘連已成為亟待解決的問(wèn)題。如何改進(jìn)婦產(chǎn)科手術(shù)及減少術(shù)后粘連發(fā)生，一直是倍受關(guān)注的問(wèn)題。本文就婦產(chǎn)科手術(shù)后發(fā)生粘連的影響及婦產(chǎn)科手術(shù)中防粘連措施的應(yīng)用進(jìn)行回顧性分析。

1婦產(chǎn)科手術(shù)對(duì)腹腔粘連的影響

術(shù)后盆腹腔粘連是婦產(chǎn)科術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，Saed等［3］研究表明，無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均會(huì)造成不同程度的盆腹腔粘連。粘連主要發(fā)生在腸管與子宮之間、大網(wǎng)膜與子宮之間及膀胱和子宮之間。粘連可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，并且影響二次手術(shù)，粘連常導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，引起副損傷。并造成再次手術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血增多，嚴(yán)重者造成鄰近臟器的損傷并且增加手術(shù)難度［4］。腹腔粘連的影響主要有:①盆腹腔粘連嚴(yán)重者需行二次手術(shù)松解粘連，或因其他疾病需要二次手術(shù)前通常需要先行粘連松解術(shù)，使手術(shù)難度加大，術(shù)后并發(fā)癥增多。常由于盆腹腔臟器正常解剖位置改變而增加再次手術(shù)時(shí)的難度，術(shù)中損傷血管、腸管、膀胱和輸尿管的危險(xiǎn)性增加［5］，二次手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥較多。②粘連波及卵巢、輸卵管或腸管時(shí)可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，即使能懷孕者也易發(fā)生異位妊娠。③因盆腔充血、粘連使器官活動(dòng)受限可導(dǎo)致慢性盆腔痛、痛經(jīng)等。

2開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的比較

婦科開(kāi)腹手術(shù)后60%～90%的患者會(huì)發(fā)生盆腔內(nèi)粘連［6］，而腹腔鏡手術(shù)已成為治療婦科疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能減少術(shù)后粘連的發(fā)生，已經(jīng)被一些臨床研究所證實(shí)。腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì):①腹腔鏡手術(shù)視野大且圖像清晰，能更好地分辨病變組織和正常組織:腹腔鏡手術(shù)使用的器械較傳統(tǒng)手術(shù)器械精細(xì)，能夠更加精確的進(jìn)行手術(shù)，減少副損傷;②腹腔鏡手術(shù)損傷范圍較小，減少了創(chuàng)面出血、組織凝結(jié)和愈合過(guò)程中的滲出，形成的異常纖維素連接較少;由于腹壁切口較開(kāi)腹手術(shù)小，與其下的組織臟器發(fā)生粘連較少;③腹腔鏡手術(shù)無(wú)需拉鉤和壓迫腸管，減少了腹腔內(nèi)組織和臟器與手術(shù)創(chuàng)面接觸的機(jī)會(huì)。這些優(yōu)點(diǎn)有助于減少術(shù)后粘連的發(fā)生［7］。柏軒宇［8］通過(guò)對(duì)比分析開(kāi)腹宮外孕手術(shù)與腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)能夠解決細(xì)小粘連問(wèn)題?？梢詻_洗盆腔，防止粘連的形成及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。而王素琴等［9］比較輸卵管異位妊娠腹腔鏡手術(shù)后與開(kāi)腹手術(shù)后不孕婦女的盆腔粘連情況，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開(kāi)腹組患側(cè)、對(duì)側(cè)輸卵管在輸卵管形態(tài)、傘端形態(tài)、管腔阻塞方面相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由于腹腔鏡手術(shù)與術(shù)后粘連的關(guān)系目前還缺乏深入的了解，因此腹腔鏡手術(shù)治療粘連并發(fā)癥的療效未能肯定。

3防粘連措施的應(yīng)用與改善

由于婦產(chǎn)科手術(shù)后粘連發(fā)生率較高，目前臨床上常通過(guò)改善手術(shù)方式及輔以防粘連材料在粘連形成的早期達(dá)到預(yù)防粘連的目的，常見(jiàn)的防粘連材料種類有物理分隔材料、可生物降解防粘連材料。3.1物理分隔材料。以物理分隔為原理的防粘連材料有很多種，但其原理都是停留在損傷局部表面，分隔再間皮化期鄰近的損傷表面，從而達(dá)到防粘連的效果。目前臨床應(yīng)用的主要有以下幾種。3.1.1晶體溶液Abu－echasan等［10］觀察顯示，子宮肌瘤核除術(shù)后應(yīng)用乳酸鹽林格氏液沖洗腹膜48h是安全的，可減少術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生。但其缺點(diǎn)是吸收快、局部停留時(shí)間短，從而限制了其臨床的應(yīng)用。3.1.24%艾考糊精溶液用于預(yù)防術(shù)后粘連已通過(guò)美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)認(rèn)證。能在腹腔停留4d，明顯優(yōu)于乳酸鹽林格氏液，但其可導(dǎo)致尿潴留的副作用必須重視［11］。3.1.3透明質(zhì)酸鈉凝膠透明質(zhì)酸鈉凝膠為一種防粘連的屏障劑，具有良好的流動(dòng)性和粘附性。透明質(zhì)酸鈉凝膠是由D－葡糖醛酸與乙酰氨基葡萄糖交聯(lián)形成的直鏈多糖，能與其受體相結(jié)合，可減少手術(shù)中損傷漿膜、防止腹膜表層纖維沉積產(chǎn)生相互作用而附著，提高細(xì)胞定向遷移的能力，保持細(xì)胞間距，從而抑制粘連的形成。透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)漿膜的間皮細(xì)胞有刺激生長(zhǎng)和分化作用，能夠刺激粒性白細(xì)胞和單核細(xì)胞的吞噬作用，在體內(nèi)可以明顯抑制白細(xì)胞趨化反應(yīng)、纖維蛋白滲出和肉芽組織形成等炎癥反應(yīng)的作用，從而對(duì)組織愈合有促進(jìn)作用。Litta等［12］研究證實(shí)，應(yīng)用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可減輕子宮肌瘤核除術(shù)后子宮肌層傷口的粘連。楊麗英等［13］通過(guò)評(píng)估透明質(zhì)酸鈉凝膠在剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防盆腔及切口粘連的作用得出，透明質(zhì)酸鈉凝膠可以有效抑制剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連，并減少粘連并發(fā)癥的發(fā)生。3.2可生物降解防粘連材料?？缮锝到夥勒尺B材料是目前防粘連材料研究和臨床應(yīng)用的熱點(diǎn)，與傳統(tǒng)的物理分隔材料相比，可生物降解防粘連材料局部起作用后能被組織吸收、降解，避免產(chǎn)生炎癥反應(yīng)及其他不良后果。3.2.1聚乳酸防粘連膜聚乳酸防粘連膜是以聚DL－乳酸(PDLLA)為主要材料制造的薄膜。聚乳酸防粘連膜十分柔軟，與組織表面貼附效果好，與透明質(zhì)酸鈉凝膠相比，聚乳酸防粘連膜具有很好的生物相容性、柔韌性和隔離作用，且遇空氣后可馬上發(fā)生凝固形成膜。徐偉全［14］指出，聚乳酸防粘連膜預(yù)防粘連效果優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉。聚乳酸防粘連膜通過(guò)膜的屏障與降解作用與術(shù)后粘連形成時(shí)差，將手術(shù)創(chuàng)面和周圍正常組織結(jié)構(gòu)分隔開(kāi)來(lái)。手術(shù)創(chuàng)面愈合后，聚乳酸防粘連膜能在1～2周時(shí)間內(nèi)逐步降解為乳酸單體，參與機(jī)體的代謝，最后排出體外，其降解時(shí)間與手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間相匹配，基本符合防止粘連的要求。譚文換［15］指出，對(duì)首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)開(kāi)腹前應(yīng)用聚乳酸防粘連凝膠可有效預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)后的盆腹腔粘連，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)具有積極的作用，可減少術(shù)中出血量，并降低胎兒娩出時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間。3.2.2氧化再生纖維素膜氧化再生纖維素膜是經(jīng)氧化氮處理的可吸收人造纖維織物，具有可降解、無(wú)毒性、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)。李慧娟等［16］研究證實(shí)，氧化再生纖維素膜能治療宮腔粘連，并在一定程度上逆轉(zhuǎn)宮腔粘連的病理改變，增加子宮內(nèi)膜整合素αVβ3蛋白的表達(dá)，并改善胞飲突的表達(dá)和發(fā)育，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性。但氧化再生纖維素膜的缺點(diǎn)是遇血時(shí)效能下降，因此使用時(shí)需仔細(xì)操作止血。3.2.3醫(yī)用幾丁糖醫(yī)用幾丁糖又稱殼聚糖，是一種聚氨基葡萄糖。其前體是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì)，后經(jīng)脫N－乙酰基再深加工后制成的。是一種具有生物可降解性和生物學(xué)活性等特點(diǎn)的醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)。其主要具有抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，局部止血、潤(rùn)滑及生物屏障的作用［17］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，使用醫(yī)用幾丁糖不會(huì)引發(fā)全身不良反應(yīng)，影響手術(shù)創(chuàng)面及手術(shù)切口的愈合［18］。張家佳等［19］研究表明，醫(yī)用幾丁糖能有效預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后組織粘連，能降低術(shù)后慢性盆腔痛、腸梗阻、腹膜囊腫等的發(fā)生率和再次手術(shù)的操作難度。3.2.4其他可生物降解防粘連材料研究［20］發(fā)現(xiàn)，通過(guò)靜電紡絲制備預(yù)防腹部手術(shù)的可吸收超細(xì)纖維防粘連膜，具有從納米纖維支架釋放活性藥物而不失去結(jié)構(gòu)完整性和功能的特點(diǎn)。SprayShieldTM前體分開(kāi)存放，使用時(shí)通過(guò)噴霧相混合固化后與組織表面機(jī)械交聯(lián)形成組織黏附，能有效預(yù)防粘連的發(fā)生［21］。此外，Oxiplex/AP凝膠、膨體聚四氟乙烯膜(ePTFE)、血纖維蛋白膠和纖維素覆片等均已應(yīng)用于盆腹腔手術(shù)術(shù)后粘連的預(yù)防，其中Oxiplex/AP凝膠由于具有黏膜黏著劑的性質(zhì)，尤其適合用于負(fù)重部位的表面［22］。另一種隔離膠PREVADHTM可減輕子宮肌瘤切除術(shù)后的腹腔粘連，術(shù)后發(fā)生子宮切口粘連的人數(shù)和粘連數(shù)量明顯少于術(shù)后盆腔涂注乳酸鹽林格氏液的患者［23］。

4中醫(yī)藥的應(yīng)用

中醫(yī)藥在防治盆腹腔粘連方面從多方面、多途徑發(fā)揮作用。許瑞青等［24］將防粘連湯劑試用于婦科腹腔鏡手術(shù)后的粘連預(yù)防，表明其具有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，抗菌消炎作用，可降低細(xì)胞因子IL－1β，IL－6的表達(dá)，減少術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生，明顯提高手術(shù)的治療效果。田畦等［25］研究證實(shí)，腹腔鏡下粘連松解術(shù)后加用中成藥成分康婦消炎栓可緩解盆腔粘連合并慢性盆腔痛患者的腹痛癥狀。劉朝暉等［26］在莫西沙星治療盆腔炎性疾病中加用聯(lián)合康婦消炎栓的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用康婦消炎栓可減少盆腔炎性疾病后慢性盆腔痛的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道川芎嗪在防治術(shù)后腹腔粘連方面獨(dú)具氣血雙調(diào)的優(yōu)勢(shì)，因此川芎嗪防治術(shù)后腹腔粘連具有廣闊的研究和應(yīng)用前景，多項(xiàng)臨床研究也證實(shí)川穹嗪在防治腹腔粘連上有顯著療效［27］。中醫(yī)藥對(duì)于防治盆腹腔粘連的基礎(chǔ)理論研究相對(duì)較少，可進(jìn)一步深入研究，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

5防粘連材料的臨床應(yīng)用效果

婦產(chǎn)科手術(shù)后防粘材料應(yīng)用效果評(píng)價(jià)的科學(xué)性和可靠性受多種因素影響，主要是由于手術(shù)難度不同、不確定因素及其復(fù)雜性，加之研究設(shè)計(jì)的條件及樣本量的差異等，而基于同類研究的薈萃分析結(jié)論更具權(quán)威性。Bosteels等［28］總結(jié)了206項(xiàng)臨床分析表明，在接受子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉或子宮隔膜手術(shù)宮腔鏡檢查的婦女中使用交聯(lián)透明質(zhì)酸凝膠能明顯降低術(shù)后粘連的發(fā)生率(95%CI:－1.83～－1.05，P＜0.001)。•264•中國(guó)婦幼保健2018年1月第33卷第2期MaternalandChildHealthCareofChina.January2018，Vol.33，No.2Mais［29］總結(jié)了5項(xiàng)涉及335名患者的臨床分析顯示，與單純手術(shù)相比，術(shù)中加用透明質(zhì)酸凝膠術(shù)后粘連發(fā)生的概率顯著降低。Ahmad等［30］總結(jié)了18項(xiàng)涉及1262例患者的臨床報(bào)道顯示，氧化再生纖維素、擴(kuò)張型聚四氟乙烯、羧甲基纖維素等可生物降解防粘連材料均可減輕婦產(chǎn)科術(shù)后盆腹腔粘連，但對(duì)于改善生殖結(jié)局的效果未能肯定。Bosteels等［31］通過(guò)對(duì)11項(xiàng)臨床研究的分析顯示防粘連材料的有效性有待進(jìn)一步確認(rèn)。臨床實(shí)踐中必須提高對(duì)術(shù)后防粘連重要性的認(rèn)識(shí)，提高手術(shù)技巧輔以防粘連材料的應(yīng)用有望減少婦產(chǎn)科手術(shù)后的粘連形成，改善臨床結(jié)局［32］。但迄今尚無(wú)一種能適用于任何臨床條件的防粘連措施。因此，要根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇合適的防粘連措施，同時(shí)有必要研發(fā)適用范圍更廣、效果更加安全可靠，特別是適用于婦產(chǎn)科手術(shù)的防粘連材料［33］。研究［34］表明，以靜電紡絲制備的超細(xì)纖維膜，在組織工程方面取得了進(jìn)步，為新型醫(yī)用防粘連材料的應(yīng)用提供了方向。此外，深入研究術(shù)后粘連發(fā)生的機(jī)理，明確正常愈合和術(shù)后粘連形成中成纖維細(xì)胞在分子生物學(xué)及病理生理學(xué)機(jī)制上的差異，有助于預(yù)測(cè)術(shù)后易發(fā)生粘連的高?；颊?，從而促進(jìn)術(shù)后粘連的預(yù)防并減少粘連并發(fā)癥的發(fā)生［35］。

作者:王東營(yíng) 李冬 鄒穎剛 崔滿華 許天敏 單位:吉林大學(xué)第二醫(yī)院