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摘要：氣管、支氣管斷裂少見，但是隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展，交通肇事驟增，閉合性胸外傷引起支氣管斷裂的患者也日漸增多了。我院自1999年6月至2007年11月，共收治創(chuàng)傷性支氣管斷裂患者24例，現(xiàn)就其護理體會報告如下。

關(guān)鍵詞：支氣管修補術(shù)；護理

1臨床資料

1.1一般資料

24例支氣管斷裂中男性18例，女性6例，年齡17～66歲，平均年齡40歲。24例支氣管斷裂病例中，右側(cè)15例，左側(cè)9例，其中3例為部分斷裂，余為完全斷裂。傷后至手術(shù)治療的時間：12～48h21例，2周3例。合并傷主要為：肋骨骨折，血、氣胸及肺挫裂傷。2例合并大面積燒傷，傷后早期均出現(xiàn)呼吸困難，程度不等的頸胸部皮下氣腫，胸部X線檢查早期均提示頸胸部皮下積氣、縱隔氣腫、血氣胸、肺萎陷；典型的“下垂肺”征12例。

1.2治療方法

全組24例入院后即行胸腔閉式引流，其中放置上、下胸腔閉式引流管6例。24例均開胸行支氣管修補術(shù)；同時行肺裂傷修補9例，肺葉切除3例。

1.3治療結(jié)果

本組術(shù)后無呼吸衰竭、無死亡，其中3例開胸術(shù)后2個月復(fù)查胸片示肺膨脹不良，行纖維支氣管鏡檢查，見吻合口有肉芽生長，在纖維支氣管鏡下行肉牙燒灼后，肺膨隆良好。其他病例術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。全組隨訪6個月～2年，患者無不適主訴，均可進行一般體力活動，復(fù)查胸片示肺組織膨脹良好。

2護理

2.1心理護理

在創(chuàng)傷早期患者往往緊張懼怕，情緒不穩(wěn)定，并受劇烈疼痛的折磨，經(jīng)?；貞浭軅麜r恐怖情景，心有余悸，產(chǎn)生懼怕心理，因此，護理人員在患者入院時熱情接待，使用安慰性語言，并耐心向患者講解治療方案［1］。也有的老年人擔心預(yù)后不佳，護理人員要注重觀察及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，耐心傾聽患者的訴說，利用相關(guān)知識給予關(guān)心體貼和必要的健康教育，重點了解該患者的特點及預(yù)后情況，主動熱情地讓患者對自己的病情有正確的熟悉，對醫(yī)護人員產(chǎn)生依賴、信任感，增強治療信心，配合治療和護理，順利度過圍手術(shù)期［2］。

2.2術(shù)前護理

加強健康宣教，指導(dǎo)患者戒煙酒，進行呼吸鍛煉，練習咳嗽、咳痰，增加肺活量，防止術(shù)后引起肺部感染，同時術(shù)前加強營養(yǎng)，增強機體對手術(shù)的耐受性；注重口腔衛(wèi)生，如有牙周感染或口腔疾病，及時治療。

2.3術(shù)后護理

2.3.1術(shù)后觀察

嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予處理。適時復(fù)查血氣，并對血氧飽和度監(jiān)測，呼吸道有分泌物要及時處理，以便達到有效給氧，并進行給氧護理，保持濕化，避免呼吸道干燥，引起排痰不暢。監(jiān)測中心靜脈壓，以利輸血、補液速度及量，使中心靜脈壓維持在0.59kPa～1.18kPa(6cmH2O～12cmH2O)，并準確記錄液體出入量。每日補液量不超過1500ml，補液滴速以(20～30)滴/min為宜，并限制NaCl的用量，減輕心臟負荷，預(yù)防急性肺水腫。觀察尿量，維持水、電解質(zhì)平衡。

2.3.2胸腔閉式引流管的護理

留置胸腔閉式引流管的目的是引流胸腔內(nèi)積氣、積液，同時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。為保持引流管通暢要經(jīng)常反復(fù)擠壓，擠壓時手距胸壁距離要求20cm。術(shù)后早期可能有少量漏氣，必要時加負壓吸引。在術(shù)后患者血壓平穩(wěn)2h后可將床頭抬高30°，3h后可將床頭抬高45°，即利于體位引流，同時膈肌下降，胸腔容積擴大，也利于呼吸。避免完全側(cè)臥位，以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸循環(huán)異常。

2.3.3疼痛的護理

國際疼痛協(xié)會(ISAP)1979年給疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際或潛在的組織損傷［3］。1995年美國疼痛協(xié)會將疼痛作為繼體溫、呼吸、心率、血壓之后的生命體征，所有醫(yī)院必須具有疼痛治理這項服務(wù)［4］?，F(xiàn)代護理學(xué)是以患者為中心的整體護理，護理人員的職責就是全方位的關(guān)愛每一位患者的健康狀況，滿足健康需求，提高生存質(zhì)量。而疼痛作為多種病癥的常見癥狀，對患者的生理、心理都造成了傷害，嚴重的疼痛不但使人無法正常生活和工作，甚至會使人失去生活的勇氣［5］。因此，醫(yī)護人員必須重視患者的疼痛問題，為其提供優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛服務(wù)。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵效果較好，如條件所限，可按醫(yī)囑使用止痛劑，如哌替啶50mg肌肉注射。

2.3.4并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后應(yīng)倡導(dǎo)早期拔出氣管插管，降低氣道壓力，對于嚴重肺挫傷,多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷者，應(yīng)適當延長呼吸機輔助時間，有利于防止發(fā)生急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征［6］。肺部并發(fā)癥主要是術(shù)后呼吸運動受限，使氣管內(nèi)的分泌物滯留，堵塞氣道所致，所以協(xié)助痰液排出至關(guān)重要，及時給予拍背、拍胸、吸痰，可改用沐舒坦抗生素混合液超聲霧化。對術(shù)后尿潴留患者在術(shù)前應(yīng)加強床上排尿鍛煉，必要時行留置導(dǎo)尿；支氣管修補術(shù)術(shù)后患者無適應(yīng)證時，應(yīng)鼓勵早期離床活動。注重有無胃擴張現(xiàn)象，否則進食后胃腸道有氣，橫膈上抬，導(dǎo)致肺組織受壓，出現(xiàn)呼吸困難、心率快等現(xiàn)象。腹脹的患者應(yīng)給予下腹部熱敷、按摩，必要時行胃腸減壓。

2.4出院指導(dǎo)

康復(fù)階段，幫助患者樹立信心，消除一切不良習慣，保持愉快的心情，勞逸結(jié)合，提高自身免疫力，鞏固治療效果，患者在出院時為其進行出院后有關(guān)休息、飲食、隨診等方面的講解。

3體會

外傷性支氣管斷裂，多發(fā)生于胸部閉合性損傷，如暴力撞擊胸部、車輛碾壓、倒重物擠壓、高處墜落傷等。閉合性胸部損傷所致支氣管斷裂的發(fā)生機制不完全明了，與下列因素有關(guān):(1)因胸部富有彈性，當前胸部受到撞擊和擠壓時，隨之發(fā)生回彈力，這樣一種前后剪力傳導(dǎo)，將氣管及主支氣管近隆突部向脊柱沖撞，使其根部移開或斷裂。(2)胸部受到撞擊的瞬間，傷者經(jīng)常有反射性屏氣，此時聲門緊閉，腹壓增加，氣道壓力驟然上升，以致引起支氣管的破裂。(3)解剖上支氣管的環(huán)狀軟骨及隆突相對較固定，肺懸于兩側(cè)，當胸部受到前后方向擠壓橫徑突然增寬，而肺有急劇的牽拉隆突的離心動向?qū)е缕屏?，?0%的支氣管破裂發(fā)生在距隆突2.5cm范圍內(nèi)［7］。從斷裂的程度可分為部分斷裂和完全斷裂。支氣管修補術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)前術(shù)后及時正確的肺功能鍛煉可以提高手術(shù)效果，提高患者的生存質(zhì)量，對恢復(fù)功能鍛煉創(chuàng)造條件。多數(shù)患者術(shù)前會出現(xiàn)一系列的心理和行為異常：對手術(shù)的抵觸心理，焦慮、緊張心理，懼怕、絕望心理。造成這些情況的主要原因是：患者擔心疾病的復(fù)發(fā)與治療不徹底；開胸手術(shù)切口長影響美容，自卑感；擔心會影響正常生活。因此在手術(shù)治療同時，應(yīng)給予全面的身心護理，要求護理人員根據(jù)不同患者入院時的心理評估，針對性的給予施行臨床護理。根據(jù)不同年齡因人施護，因時施護，使患者及時調(diào)整心態(tài)；同時在生理上盡可能減輕患者痛苦和不適，讓患者及家屬對護理工作有了全新的熟悉，并樹立堅強的信心，積極配合治療、護理，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，達到預(yù)期護理效果。

【參考文獻】

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［3］李小妹，施齊芳，李津.對癌癥患者疼痛信念及遵醫(yī)行為的研究［J］.護理研究，2003，17(9A)：997.

［4］趙繼軍.疼痛護理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.326～328.

［5］王清馨，王益鏘，曾佳等.心理護理對加強Ⅲ度骨轉(zhuǎn)移癌疼痛患者主階梯止痛的療效觀察［J］.護理研究，2002，16(7)：400.

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［7］顧愷時.胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985.552.