導(dǎo)語(yǔ)：地震胸部損傷治療方法論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

摘要：參考“5.12”汶川大地震發(fā)生后震區(qū)各級(jí)醫(yī)院收治地震傷員情況，總結(jié)地震胸外傷救治的經(jīng)驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)了大規(guī)模群體傷分類(lèi)救治、分級(jí)救治的特點(diǎn)和必要性，分析各級(jí)醫(yī)院收治傷員差異（傷員到達(dá)各級(jí)醫(yī)院時(shí)間、傷員獲救后出現(xiàn)死亡的時(shí)間及死亡原因、胸外傷救治內(nèi)容），胸部損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救內(nèi)容，地震胸外傷處理的特殊性。

關(guān)鍵詞：地震傷；胸部損傷；治療

32年前（1976年7月28日）的唐山大地震，24.2萬(wàn)人遇難；2008年5月12日發(fā)生的里氏8.0級(jí)汶川大地震,造成6.9萬(wàn)余人遇難。地震給國(guó)家和人民造成巨大的生命和財(cái)產(chǎn)損失。在全國(guó)人民的共同參與下，5.12汶川大地震的地震傷員得到了快速妥善救助。結(jié)合胸部損傷的情況，總結(jié)本次醫(yī)療救助的一些體會(huì)。

一、大規(guī)模群體傷的分級(jí)救治

地震造成的大規(guī)模群體傷的特殊情況決定了分級(jí)救治、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的必需性。地震傷救治遇到的特殊情況：（1）局部地區(qū)突然出現(xiàn)的大量傷員；（2）危重傷及輕傷患者都多；（3）傷情要求迅速及時(shí)救治；（4）震中醫(yī)療設(shè)施癱瘓、醫(yī)務(wù)人員傷亡；（5）震區(qū)交通阻斷；（6）震區(qū)（震中周邊）未癱瘓醫(yī)院難以在短期內(nèi)接納突然出現(xiàn)的大量傷員（醫(yī)療物資、醫(yī)務(wù)人員、場(chǎng)地）。這就造成了傷員量大、需短時(shí)間內(nèi)緊急救治與局部區(qū)域醫(yī)療資源（人力、物力、醫(yī)療水平）嚴(yán)重不足的巨大矛盾。唯一解決的辦法只有分級(jí)救治、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。這樣既能解決救治的緊迫性，又能動(dòng)員整個(gè)社會(huì)的資源立體參與，保證救治工作有序、有效進(jìn)行。本次汶川大地震的醫(yī)療救助也正是進(jìn)行了分級(jí)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)，使得救治工作順利完成。

1.1現(xiàn)場(chǎng)救治承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)搶救,傷員分類(lèi)任務(wù)。使生命在獲救的第一時(shí)間得到最簡(jiǎn)單及時(shí)的支持，如保持呼吸道通暢、輸液、止血、包扎，為傷員后送創(chuàng)造條件。

1.2一線(xiàn)醫(yī)院救治5.12汶川地震是以汶川-青川-北川一線(xiàn)為軸，這一軸線(xiàn)周?chē)尼t(yī)療單位被不同程度地破壞,但是仍有部分醫(yī)院能承擔(dān)醫(yī)療救助任務(wù)。距地震損害最嚴(yán)重鄉(xiāng)鎮(zhèn)周邊的都江堰、彭州、廣漢、什邡、江油、德陽(yáng)、綿陽(yáng)等城市內(nèi)的醫(yī)療單位,雖然醫(yī)院病房遭到不同程度破壞,但醫(yī)務(wù)人員和資源依然存在。另外還有趕到地震災(zāi)區(qū)的部隊(duì)帳篷醫(yī)院,具備一定的手術(shù)條件。它們構(gòu)成了本次大地震主要的一線(xiàn)救治醫(yī)院，收治了大量的地震傷員。如2008年5月12～30日德陽(yáng)市某醫(yī)院收治地震傷患者1420例；綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治地震傷患者1557例；什邡市人民醫(yī)院在地震中主體住院樓嚴(yán)重受損（但未倒塌，無(wú)人員傷亡），醫(yī)院在院前廣場(chǎng)用圍欄搭起臨時(shí)簡(jiǎn)易手術(shù)間，并以廣場(chǎng)為病房，在地震期間搶救傷員2649人，在經(jīng)過(guò)必要的處理及危及生命外傷的手術(shù)后，絕大部分傷員被快速轉(zhuǎn)往后方醫(yī)院（來(lái)至該院未發(fā)表的數(shù)據(jù)）。這些在災(zāi)難發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)及距離較近的醫(yī)院，由于短期內(nèi)消耗大量醫(yī)療資源，人力、物力、場(chǎng)地緊張，在對(duì)傷員進(jìn)行比較規(guī)范的救治后，外轉(zhuǎn)傷員，以騰出場(chǎng)地救治后續(xù)傷員，發(fā)揮了一線(xiàn)醫(yī)院在地震醫(yī)療救助中的地域和時(shí)間優(yōu)勢(shì)，是地震傷員搶救的主要力量。

1.3二線(xiàn)醫(yī)院救治地震的邊緣區(qū)域的大城市醫(yī)院,是本次地震醫(yī)療救援的二線(xiàn)救治醫(yī)院。如四川大學(xué)華西醫(yī)院截止6月2日，醫(yī)院共接診地震傷員2618例，住院1751例，其中危重傷員1135例，ICU收治127例，手術(shù)1239臺(tái)，血液透析77例，住院死亡率低于0.7%。成都軍區(qū)總醫(yī)院截止5月19日24:00,共接診傷員2320例,住院傷員1760例,完成手術(shù)904臺(tái)次(含急診、清創(chuàng)手術(shù)。四川省人民醫(yī)院截止9月23日，收治地震住院傷員2196例,其中住院死亡27例。這些大型醫(yī)院擁有大量的醫(yī)療資源、良好的醫(yī)療技術(shù)、成型的急救醫(yī)療隊(duì)伍,并集合了大量的國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家及國(guó)外專(zhuān)家共同進(jìn)行救治,并進(jìn)行確定性專(zhuān)科治療,保證了傷員的治療質(zhì)量，是本次地震傷員醫(yī)療救助的中堅(jiān)力量。

1.4三線(xiàn)醫(yī)院治療受災(zāi)地區(qū)以外的各型醫(yī)院。由于災(zāi)區(qū)在短期內(nèi)消耗大量醫(yī)療資源，以及為了使災(zāi)區(qū)盡快恢復(fù)正常生活、工作秩序，有必要將需要后續(xù)治療的傷員轉(zhuǎn)往受災(zāi)地區(qū)以外的各型醫(yī)院，也使傷員獲得更全面的康復(fù)。它們是地震醫(yī)療救援強(qiáng)有力的大后方。

以上各層次醫(yī)院救治的分級(jí)治療，在整個(gè)救治過(guò)程中隨著救治形勢(shì)的改善，其作用可能是交叉的，如有些一線(xiàn)醫(yī)院兼有二線(xiàn)醫(yī)院的作用，二線(xiàn)醫(yī)院兼有三線(xiàn)醫(yī)院的作用。而華西醫(yī)院作為震區(qū)唯一的一所區(qū)域性國(guó)家級(jí)醫(yī)院，還確定了醫(yī)院地震醫(yī)療救援的"三中心"戰(zhàn)略定位：即復(fù)雜危重傷員救治中心，災(zāi)區(qū)醫(yī)院支援中心和省外醫(yī)療隊(duì)后勤保障中心。

二、突發(fā)大規(guī)模群體傷的分類(lèi)救治

分類(lèi)是因?yàn)閭麊T集中、量大。為了使醫(yī)療救助能在地震等突發(fā)大規(guī)模群體傷救助中高效運(yùn)行，必須進(jìn)行分類(lèi)救治，而且分類(lèi)救治貫穿于救治工作的始終。

2.1災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)救援現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)時(shí)以分類(lèi)工作為主,只施行“救命”的必要措施。其遵循的原則是：（1）分類(lèi)的重點(diǎn)是區(qū)分救治先后；（2）搶救以挽救傷員生命為核心,生命重于臟器,臟器重于肢體；（3）救援現(xiàn)場(chǎng)傷員眾多、傷情緊急,速度是第一位的要求。在現(xiàn)場(chǎng)只能做簡(jiǎn)單的檢查分類(lèi)和最緊急的救治措施,如解除窒息和大出血止血等,不能過(guò)多處理,要通過(guò)分類(lèi)盡快將傷員轉(zhuǎn)送到有一定條件的救治機(jī)構(gòu)。在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中,按輕、中、重、死亡分類(lèi)，跟據(jù)《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》要求,以紅、黃、藍(lán)、黑的傷病卡表示輕、中、重和死亡。

2.2轉(zhuǎn)送分類(lèi)轉(zhuǎn)送分類(lèi)主要是根據(jù)傷員的傷情診斷、預(yù)后和下一步救治的需要,來(lái)確定傷病員轉(zhuǎn)送的順序、地點(diǎn)和轉(zhuǎn)送工具,并根據(jù)需要派出護(hù)送人員。

2.3院前、急診室分類(lèi)傷員從災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)緊急送往附近醫(yī)院，病情危急，仍需分類(lèi)措施保證救治迅速順利開(kāi)展。我院在急診室外空曠地帶設(shè)立急診前分揀區(qū)。（1）生命體征平穩(wěn)無(wú)開(kāi)放性傷口者在檢傷區(qū)更衣消毒后送急診分診區(qū)。（2）生命體征平穩(wěn)有開(kāi)放傷口者在檢傷污染區(qū)作傷口分泌物涂片。發(fā)現(xiàn)革蘭氏染色陽(yáng)性粗大桿菌者送院內(nèi)隔離病房，在特殊隔離檢查間完善檢查，特殊隔離手術(shù)室手術(shù)，防控氣性壞疽。分泌物涂片革蘭氏染色粗大桿菌陰性者用生理鹽水過(guò)氧化氫艾力克溶液三重清洗、包扎傷口后送急診分診區(qū)。傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中的衣服、被褥一律焚毀。（3）生命體征不平穩(wěn)的危重患者，先在感染搶救室搶救并按上述傷口處理原則處理，排除感染且病情平穩(wěn)者由ICU醫(yī)師護(hù)送進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。病情不平穩(wěn)者先入住急診ICU，待平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)送。感染或疑似感染病情平穩(wěn)者由ICU醫(yī)師護(hù)送進(jìn)入特殊隔離重癥監(jiān)護(hù)病房。病情尚不平穩(wěn)者繼續(xù)在感染搶救區(qū)搶救；待平穩(wěn)后收入特殊隔離重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.4院內(nèi)分類(lèi)建立院內(nèi)危重傷員分揀制度，由ICU醫(yī)師定期巡查各專(zhuān)科病房，篩查生命體征可能不平穩(wěn)者，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。建立院內(nèi)感染的分揀制度，根據(jù)定期復(fù)查的傷口分泌物、痰液及血液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泛耐藥細(xì)菌污染及感染，進(jìn)行床旁或單病室隔離治療。公務(wù)員之家:

三、胸部損傷救治

突發(fā)災(zāi)難中由于重癥顱腦、腦干及高位脊髓傷,可造成50%～55%的傷員死亡；嚴(yán)重的胸腹部傷、開(kāi)放性骨盆與長(zhǎng)骨骨折,由于存在大出血,可引起30%～40%傷者死亡；在創(chuàng)傷中有10%～15%的傷員由于呼吸道阻塞或開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸等引起低氧死亡。胸部損傷約占地震傷傷員總數(shù)的11.6%～14.5%。早期有效的急救可減少死亡。

3.1胸部損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救胸部損傷是地震傷的一種或地震多發(fā)或多處傷的一部分，在現(xiàn)場(chǎng)急救中同樣遵循分類(lèi)救治的原則。需要緊急現(xiàn)場(chǎng)處理的胸部損傷：（1）呼吸道梗阻：可數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致傷員死亡，應(yīng)立即解除。（2）連枷胸：連枷胸時(shí)出現(xiàn)反常呼吸，可致呼吸循環(huán)衰竭?，F(xiàn)場(chǎng)處理可用棉墊壓在反常呼吸的胸壁處，再以繃帶繞胸部包扎。（3）張力性氣胸：張力性氣胸可導(dǎo)致一側(cè)肺嚴(yán)重壓迫和縱隔移位，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致傷員死亡。如有條件可行胸腔閉式引流。最簡(jiǎn)便有效的臨時(shí)方法是用粗針頭從前胸壁鎖骨中線(xiàn)第二肋間插入胸膜腔排氣減壓，進(jìn)一步可將頭端剪有小口的乳膠指套系于粗針頭上。（4）開(kāi)放性氣胸：需立即覆蓋創(chuàng)口，將其轉(zhuǎn)化為閉合性氣胸?？捎糜图喐采w傷口，再以無(wú)菌敷料和棉墊加壓包扎。（5）血胸：胸腔出血量大時(shí)可導(dǎo)致失血性休克。應(yīng)急處理主要是快速補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克。（6）心臟壓塞：心臟大血管損傷可致心臟壓塞，心包短時(shí)間內(nèi)積血150～200ml便足以引起心臟壓迫，形成致命的心臟壓塞。地震中心臟大血管損傷多為閉合性，具有隱蔽性，在救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)常易忽略。簡(jiǎn)單檢查急性心臟壓塞的三個(gè)典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)可提示。現(xiàn)場(chǎng)急救可行劍突下穿刺，暫時(shí)緩解心臟壓迫；如有條件可行劍突下開(kāi)窗引流，并補(bǔ)充血容量，然后緊急后送。

3.2胸外傷的后續(xù)救治問(wèn)題

3.2.1各級(jí)醫(yī)院收治傷員差異地震發(fā)生后，由于交通中斷情況和醫(yī)院距災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的距離不同（醫(yī)院處于一線(xiàn)或二線(xiàn)救助位置），傷員到達(dá)各級(jí)醫(yī)院的高峰時(shí)間以及處理的重點(diǎn)有些差異。

3.2.1.1傷員到達(dá)各級(jí)醫(yī)院時(shí)間：距災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)較近的一線(xiàn)救助醫(yī)院如德陽(yáng)市某醫(yī)院，地震第1天收治傷員最多(529/1420)，第2天448人,前兩天占收治傷員總數(shù)的68.80%。而二線(xiàn)救助醫(yī)院如成都市的華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院，地震第2天、第3天、第4天為傷員到達(dá)高峰，前3天收治人數(shù)分別占兩院各自收治總數(shù)的27.5%［12］、39.2%。而華西醫(yī)院作為復(fù)雜危重傷員救治中心，在地震后第8天還再次出現(xiàn)收治危重傷員單日高峰。

3.2.1.2傷員獲救后出現(xiàn)死亡的時(shí)間及死亡原因：一線(xiàn)救助醫(yī)院傷員死亡主要集中在入院前或接診搶救時(shí)。如德陽(yáng)市某醫(yī)院共收治地震傷員1420例（截止2008年5月30日）,死亡48例,占收治數(shù)的3.38%,其中入院就已死亡和經(jīng)急救死亡42例,主要集中在傷后最初24小時(shí)內(nèi)(死亡原因記錄不詳),院內(nèi)死亡6例(嚴(yán)重顱腦傷3例,多器官功能衰竭3例)。二線(xiàn)救助醫(yī)院傷員死亡主要集中在院內(nèi)。截至7月23日，華西醫(yī)院共收治傷員1856例，共死亡33例，其中院前死亡5例，急診死亡1例，住院死亡27例，住院傷員死亡率1.45%，住院傷員死亡時(shí)間主要集中在震后1～4周，占死亡住院傷員總數(shù)的70%。震后1周內(nèi)直接死亡原因多為重型顱腦損傷或擠壓綜合征，占震后1周內(nèi)死亡病例的82.4%。震后1周后死亡病例多合并基礎(chǔ)疾?。ㄕ颊鸷?周后死亡病例的75%）和合并感染（占震后1周后死亡病例的62.5%）。27例住院死亡病例中有6例合并胸腔臟器損傷，其中2例以胸部損傷為主而死亡。

3.2.1.3胸外傷救治內(nèi)容一級(jí)救助醫(yī)院與二級(jí)救助醫(yī)院在胸部損傷救治內(nèi)容上也有差異。以德陽(yáng)市人民醫(yī)院為例，收治地震胸外傷為主或合并胸部損傷的患者207例，占13.82%。胸部受傷情況：肋骨骨折198例，其中雙側(cè)154例，形成浮動(dòng)胸壁13例，胸骨骨折7例；肺挫傷182例，血?dú)庑?14例，包括延遲性血?dú)庑?1例；繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）6例。救治上行緊急氣管插管25例，氣管切開(kāi)11例，呼吸機(jī)支持21例，胸腔閉式引流101例，加壓包扎及胸帶固定153例。無(wú)1例剖胸手術(shù)。我院胸外科一病區(qū)在地震發(fā)生后10天內(nèi)收治胸部損傷為主患者84例。84例均有血胸，14例為雙側(cè)血胸；氣胸46例，雙側(cè)氣胸8例；多發(fā)肋骨骨折75例，鎖骨骨折6例，肩胛骨骨折11例；開(kāi)放性肺穿刺傷3例；肺內(nèi)血腫1例；膈肌破裂2例；右主支氣管斷裂1例；肺不張29例。84例患者在搶救及后續(xù)治療中共行開(kāi)胸手術(shù)17例，其中胸腔持續(xù)出血手術(shù)止血4例，肺持續(xù)漏氣手術(shù)肺修補(bǔ)2例，開(kāi)放性肺損傷肺修補(bǔ)手術(shù)3例，肺內(nèi)血腫手術(shù)切除1例，嚴(yán)重連枷胸肋骨內(nèi)固定4例，支氣管斷裂袖式吻合1例，膈肌破裂修補(bǔ)2例。胸外科住院死亡1例，為84歲女性，雙側(cè)血胸，肺挫傷，呼吸衰竭，肺部感染。另有2例直接收住ICU的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，已截肢、有擠壓綜合癥，按病情緩急決定救治先后，1例行左支氣管斷裂袖式吻合修補(bǔ)，1例血胸出血停止后再次出現(xiàn)活動(dòng)性胸腔出血開(kāi)胸止血。二線(xiàn)醫(yī)院與一線(xiàn)醫(yī)院在救治內(nèi)容上的差異，說(shuō)明二線(xiàn)醫(yī)院是現(xiàn)場(chǎng)急救及一線(xiàn)醫(yī)院救治工作的延續(xù)和深入。

3.2.2地震胸外傷處理的特殊性

3.2.2.1早期傷情判斷和處理以快速、簡(jiǎn)單、有效為原則。有效是指經(jīng)過(guò)處理后能夠盡量降低患者在短期內(nèi)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。通過(guò)觀察患者的全身情況、呼吸狀態(tài)、氣管位置、皮下氣腫、心率、呼吸音等大致判斷傷情。診斷性胸腔穿刺是最簡(jiǎn)單有效的判斷胸腔臟器損傷方法，而胸腔閉式引流是最簡(jiǎn)單有效的治療和觀察胸外傷辦法。

3.2.2.2注意相對(duì)隱匿性損傷。由于地震特殊情況下前期處理的特點(diǎn)（救命為主），以及條件限制，在后續(xù)的進(jìn)一步診治中應(yīng)更加全面檢查和觀察顯露不明顯的損傷，以及忽略漏診、誤診的損傷。這些損傷如不進(jìn)一步處理，也會(huì)造成致命性危害。如支氣管損傷、膈肌破裂、心臟壓塞等。

3.2.2.3注意多發(fā)傷。地震傷多發(fā)傷傷員較多，需注意全面檢查和評(píng)估救治先后。要注重多學(xué)科交叉合作，共同商定治療方案。

3.2.2.4高度重視基礎(chǔ)疾病給救治工作帶來(lái)的困難。本院住院死亡最多的兩個(gè)原因：一是直接創(chuàng)傷中的重型顱腦外傷（29.6%）；二是非外傷死因（29.6%），如高齡、有基礎(chǔ)疾病。這些患者易發(fā)生感染，后期出現(xiàn)多器官衰竭死亡。

3.2.2.5注意病情超常變化。血胸：胸部受傷后，早期無(wú)血?dú)庑乇憩F(xiàn)，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)或數(shù)天后逐漸出現(xiàn)血?dú)庑匕Y狀和體征者；另外，已有血胸在引流觀察無(wú)出血數(shù)天后，再次出現(xiàn)持續(xù)活動(dòng)性出血，這在本次本院收治地震傷員中即有1例，開(kāi)胸探查并未發(fā)現(xiàn)明顯破裂血管、也無(wú)凝血機(jī)制障礙。肺不張：創(chuàng)傷早期無(wú)肺實(shí)變、肺不張，以后發(fā)生，可能與肺挫傷、氣道痰栓、血塊阻塞以及感染有關(guān)。

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