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論文關(guān)鍵詞結(jié)核性腦膜炎腰大池持續(xù)引流

論文摘要目的：探討結(jié)核性腦膜炎治療方法，評(píng)價(jià)其治療效果。方法：對(duì)26例結(jié)核性腦膜炎患者采用常規(guī)抗癆治療聯(lián)合腰大池持續(xù)引流腦脊液凈化治療。結(jié)果：顯效19例，有效6例，死亡1例。結(jié)論：這種綜合療法操作簡(jiǎn)便易行，穩(wěn)定可靠，療效顯著，易于推廣。

資料與方法

一般資料：本組26例中男14例，女12例，年齡15~52歲，平均28歲，既往有肺結(jié)核病史7例(27％)，胸膜炎病史5例(19％)。病程15天(5~60天)。

臨床表現(xiàn)：入院時(shí)有不規(guī)則發(fā)熱21例(81％)，盜汗15例(58％)，明顯消瘦8例(31％)，頭痛20例(77％)，嘔吐12例(46％)，意識(shí)障礙4例(15％)，抽搐3例(12％)，頸強(qiáng)直20例(77％)，克氏征陽(yáng)性18例(69％)，布氏征陽(yáng)性20例(77％)，有顱神經(jīng)受損征5例(19％)，肢癱2例(8％)，20例行眼底檢查，視乳頭水腫4例(15％)。

實(shí)驗(yàn)室檢：①腦脊液檢查：26例入院后均行腦脊液檢查，采用腰池穿刺，記錄壓力、外觀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白、糖、氯化物定量測(cè)定。26例中壓力>1.96kPa、18例(69％)；腦脊液外觀毛玻璃狀15例(58％)，無(wú)色透明6例(23％)，黃色5例(19％)；白細(xì)胞數(shù)>100×106/L16例(62％)，<10×106/L4例(15％)；蛋白含量<0.45g/L2例(8％)，>2g/L6例(23％)；葡萄糖<2.5mmol/L23例(88％)，氯化物<119mmol/L19例(73％)。②病原學(xué)檢查：腦脊液沉渣或薄膜涂片找結(jié)核桿菌陽(yáng)性4例(15％)，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性3例(12％)。③其他輔助檢查：血常規(guī)提示輕度貧血7例(27％)，中度貧血3例(12％)；血沉>50mm/小時(shí)12例(46％)，血沉<20mm/小時(shí)3例(12％)；血PPD-IgG陽(yáng)性7例(27％).26例均行頭顱CT或MRI檢查，有腦積水3例(12％)，腦梗死2例(8％)結(jié)核瘤1例(4％)。26例中胸片檢查示浸潤(rùn)型肺結(jié)核6例(23％)，粟粒性肺結(jié)核4例(15％)，胸膜炎、胸積液5例(19％)。全部病例行PPD皮試，強(qiáng)陽(yáng)性9例(35％)，陽(yáng)性10例(38％)，陰性7例(27％)。

治療：全部病例確診后行四聯(lián)抗癆治療，即鏈霉素、異煙肼、利福平和乙胺丁醇，同時(shí)配合脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持等治療。所有患者除常規(guī)治療外，均行腰大池持續(xù)引流術(shù)(其中2例因并發(fā)嚴(yán)重梗阻性腦積水同時(shí)行腦室外引流術(shù))。用硬脊膜外麻醉穿刺針先按一般腰穿進(jìn)行，穿刺成功后通過(guò)穿刺針將硬膜外麻醉管導(dǎo)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，用膠布固定于腋前線皮膚，一般臥位維持在15~20cm，接無(wú)菌引流袋，持續(xù)引流一般不超過(guò)2周，每日引流量約150~200ml。拔管指征：腰大池引流液澄清，腦脊液化驗(yàn)恢復(fù)正常，試夾管24小時(shí)，臨床癥狀無(wú)惡化，即可拔除腰大池引流管。

療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：癥狀消失，無(wú)后遺癥；②有效：部分癥狀消失，留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；③無(wú)效：癥狀無(wú)改善，病情加重，甚至死亡。

結(jié)果

26例中1例因就診時(shí)間晚并發(fā)梗阻性腦積水等治療無(wú)效死亡，1例因腦積水行腦室外引流術(shù)后好轉(zhuǎn)，行腦室腹腔分流術(shù)后痊愈，2例因腦梗死留有肢體癱瘓，3例留有顱神經(jīng)受損后遺癥，19例完全康復(fù)。

討論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，引起軟腦膜廣泛性炎癥，大量炎性滲出液積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。隨著病情遷延，腦膜增厚、粘連，壓迫腦神經(jīng)，由于炎性滲出物的阻塞，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，可引起不同程度的腦室擴(kuò)張，形成腦積水。血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成炎性栓子而致腦梗死。大量纖維滲出物，可形成結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤。出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀，腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹，腦脊液改變，如治療不當(dāng)，可發(fā)生以下并發(fā)癥和后遺癥：①腦積水，由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致。②顱神經(jīng)麻痹。③腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死。④結(jié)核瘤。⑤腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎。⑥癲癇發(fā)作。它們均是本病致死、致殘的主要原因。故盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔的炎性滲出物是治療和愈后的關(guān)鍵。目前治療的方法主要是內(nèi)科抗癆和支持等治療，但并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率較高，病死率為12%~15%[1]。我們認(rèn)為傳統(tǒng)的療法由于療程長(zhǎng)，不能將炎性腦脊液很快清除，故易導(dǎo)致各種并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。我們采用腰大池持續(xù)引流腦脊液凈化療法能盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔的炎性滲出物，減少顱底的粘連，減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，降低病死率。本組僅1例死亡，其原因可能是就診時(shí)間較晚，已發(fā)生了嚴(yán)重腦積水，失去了救治時(shí)機(jī)。我們根據(jù)腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)腰大池持續(xù)引流腦脊液凈化的方法，其優(yōu)點(diǎn)在于：①腰大池持續(xù)引流操作簡(jiǎn)便、安全。腦疝發(fā)生的可能性很少，一般引流管高度臥位維持在15～20cm，使顱內(nèi)壓與蛛網(wǎng)膜下腔壓力維持在同一正常范圍，不會(huì)造成CSF壓力梯度的瞬間變化，從而避免了高顱壓、低顱壓、腦疝等的發(fā)生。②CSF置換充分，能夠迅速安全地引流出蛛網(wǎng)膜下腔的大量炎性滲出物。臨床癥狀改善明顯，意識(shí)障礙及頭痛等臨床癥狀迅速緩解或消失，對(duì)各種并發(fā)癥和后遺癥的產(chǎn)生具有顯著的預(yù)防作用；③腦疝形成主要取決于單位時(shí)間內(nèi)壓力的急驟變化，而硬膜外引流管的內(nèi)徑很細(xì)，僅有0.3mm左右，在短時(shí)間內(nèi)不可能造成顱內(nèi)壓的急驟變化，且腰大池引流前已行了側(cè)腦室引流，緩解了顱內(nèi)部分壓力，再行腰大池引流引起腦疝的可能性很??；④操作相對(duì)容易，不需長(zhǎng)期留守觀察、反復(fù)操作、定時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及減少了并發(fā)椎管內(nèi)感染的機(jī)會(huì)；⑤治療越早療效越好，只有早期迅速的引流出蛛網(wǎng)膜下腔的大量炎性滲出物，才是防止各種并發(fā)癥和后遺癥的產(chǎn)生，減少病死率、致殘率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1陳敏章,邵丙揚(yáng).中華內(nèi)科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999年10月3959~3961

2張波,馮文萍.雙側(cè)側(cè)腦室外引流及腰大池持續(xù)引流腦脊液凈化治療全腦室鑄型出血8例分析.臨床醫(yī)學(xué)雜志，2002，6：16