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摘要本文在分析看病難、看病貴的主要矛盾后，提出了看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療服務(wù)需求與非層化的醫(yī)療服務(wù)供給之間的矛盾。在此基礎(chǔ)上提出了“政府約束下的層化醫(yī)療服務(wù)供給模式”，作為對(duì)解決群眾看病難、看病貴的一種探索。

關(guān)鍵詞：社會(huì)層化；理性；政府約束；醫(yī)療服務(wù)

當(dāng)前，看病難、看病貴已成為全國(guó)普通存在的問(wèn)題，如何解決好這一問(wèn)題是對(duì)我黨執(zhí)政能力的實(shí)踐考驗(yàn)。有人說(shuō)，看病難，解決看病難更難；更有人說(shuō)：“三醫(yī)”（醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥）問(wèn)題已成為不亞于“三農(nóng)”問(wèn)題的又一社會(huì)問(wèn)題，凡此種種都說(shuō)明了要解決好看病難、看病貴確非易事。自2005年3月***總理在全國(guó)人民代表大會(huì)上講話(huà)要求全國(guó)各地在今年內(nèi)要著力解決看病難、看病貴，為人民辦實(shí)事以來(lái)，全國(guó)各地積極響應(yīng)，認(rèn)真探索，出臺(tái)了許許多多的治理措施和解決方案。

一、分析全國(guó)各地已經(jīng)出臺(tái)的各種解決看病難、看病貴的方案、措施主要存在兩種模式

一是鎮(zhèn)江模式，該模式以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面為主，用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方式來(lái)解決群眾（尤其是社會(huì)弱勢(shì)群體）看不起病的問(wèn)題，收到了比較明顯的效果；二是杭州模式，該模式以“限制醫(yī)療收費(fèi)+對(duì)弱勢(shì)人群的費(fèi)用減免”為主，主要用降低收費(fèi)方式來(lái)解決看病貴問(wèn)題，也取得了一定的效果。

二、兩種模式，盡管都有一定效果，但也有各自弊端

在鎮(zhèn)江模式中，存在兩個(gè)問(wèn)題：一是這種模式下政府的財(cái)政壓力巨大。以2004年為例，為擴(kuò)大參保面以提高覆蓋率，鎮(zhèn)江市財(cái)政為低收入人群參保投入600萬(wàn)元；二是該模式對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲作用不明顯。仍以2004年為例，該市參保人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用平均為4986元，占參保人員總醫(yī)療費(fèi)用的17%，說(shuō)明該市醫(yī)藥費(fèi)用仍然較高。在這種模式下，社會(huì)和醫(yī)院可能滿(mǎn)意，但政府常常不滿(mǎn)意。而在杭州模式中，同樣存在著兩個(gè)問(wèn)題：一是解決問(wèn)題的方式主要靠行政命令，這種機(jī)制可以奏一時(shí)之效，但難以維持，更不可能進(jìn)入良性循環(huán)，長(zhǎng)期堅(jiān)持下去；二是在這種模式下，由于沒(méi)有區(qū)分清楚看病難、看病貴的主要矛盾，因此，“一刀切”的結(jié)果使社會(huì)弱勢(shì)人群得到的好處并不明顯（很大一部分被社會(huì)中高收入階層獲得了），公立醫(yī)院的社會(huì)公益性并沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。并且，醫(yī)院的生存和發(fā)展將受到巨大的影響。在這種模式下，政府和社會(huì)可能比較滿(mǎn)意，但醫(yī)院難以滿(mǎn)意。

上述兩種模式應(yīng)該說(shuō)都取得了最低效果（社會(huì)滿(mǎn)意），但都沒(méi)有取得最佳效果——三贏(yíng)（政府、社會(huì)、醫(yī)院3方均滿(mǎn)意）。究其原因，主要是沒(méi)有抓住看病難、看病貴的主要矛盾，因措施缺乏針對(duì)性所致。

三、針對(duì)我市看病難、看病貴問(wèn)題的對(duì)策

我們認(rèn)為，在像我市這種底子薄、財(cái)力十分有限的西部城市，要解決好看病難、看病貴這個(gè)問(wèn)題，只有在認(rèn)真分析并抓住我市群眾看病難、看病貴的主要矛盾的基礎(chǔ)上，提出有的放矢的措施，才有可能從根本上解決好看病難、看病貴的問(wèn)題。

3.1看病難、看病貴的主要矛盾分析看病難、看病貴是事物表現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)象，其本質(zhì)是什么？其主要矛盾是什么？必須通過(guò)認(rèn)真分析，抓住其現(xiàn)象背后的本質(zhì)和主要矛盾，才有可能采取針對(duì)性的措施，有的放矢地解決這一困擾政府、社會(huì)和醫(yī)院3方的社會(huì)問(wèn)題。

通過(guò)對(duì)比分析，筆者認(rèn)為看病難、看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療服務(wù)需求與非層化的醫(yī)療服務(wù)供給之間的矛盾。

我國(guó)自20世紀(jì)80年代改革開(kāi)放以來(lái)，社會(huì)最大的變化就是社會(huì)層化（不同社會(huì)階層的出現(xiàn)）。與改革開(kāi)放前整齊同一的社會(huì)相比，現(xiàn)在的社會(huì)有了貧困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革開(kāi)放前整齊同一的社會(huì)，其醫(yī)療服務(wù)需求也基本同一，這種情況下，只需供給無(wú)差別的醫(yī)療服務(wù)，就能滿(mǎn)足全社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)需求。在這種單一的需求-供給模式下，其醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是以社會(huì)平均承受水平為準(zhǔn)來(lái)制定的，因而在社會(huì)的經(jīng)濟(jì)承受能力之內(nèi)，加之社會(huì)的均衡同一，就不會(huì)出現(xiàn)無(wú)法承受的社會(huì)階層，也就不會(huì)釀成社會(huì)問(wèn)題。

改革開(kāi)放后，社會(huì)層化導(dǎo)致不同社會(huì)階層出現(xiàn)，不同的社會(huì)階層產(chǎn)生了不同的醫(yī)療服務(wù)需求（層化的醫(yī)療服務(wù)需求）。然而此時(shí)，我們的醫(yī)療服務(wù)供給卻沒(méi)有發(fā)生相應(yīng)的變化以適應(yīng)社會(huì)的需求，仍然以單一的醫(yī)療服務(wù)供給（非層化的醫(yī)療服務(wù)供給）向社會(huì)提供服務(wù)，并且在利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制的作用下，服務(wù)供給的模式向中高檔快速發(fā)展，最終形成了今日的縣及縣以上醫(yī)院?jiǎn)我坏倪^(guò)度醫(yī)療服務(wù)模式，釀成了看病難、看病貴的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。

3.2解決看病難、看病貴的對(duì)策探討針對(duì)看病難、看病貴的成因及主要矛盾，可以提出許多不同的對(duì)策。比如發(fā)展經(jīng)濟(jì)，減少貧困，加大政府投入，構(gòu)建“金字塔”型醫(yī)療衛(wèi)生體系，健全社會(huì)保障體系，改變衛(wèi)生資源配置方向，向農(nóng)村、基層、預(yù)防傾斜等。這些對(duì)策都屬于基礎(chǔ)性對(duì)策，能解決看病難、看病貴的一部分原因問(wèn)題。但由于沒(méi)有針對(duì)看病難、看病貴這一現(xiàn)象的主要矛盾，因而，看病難、看病貴現(xiàn)象仍將繼續(xù)存在，只是程度會(huì)有所緩解而已。鎮(zhèn)江模式是用社會(huì)保障的高覆蓋率來(lái)暫時(shí)掩蓋看病難、看病貴的問(wèn)題，由于沒(méi)有抓住矛盾的實(shí)質(zhì)，因而效果只能是暫時(shí)的，一浪高過(guò)一浪的醫(yī)藥費(fèi)快速增長(zhǎng)最終將把鎮(zhèn)江模式逼入困境（美國(guó)模式就是最好的例證，美國(guó)的經(jīng)濟(jì)不可謂不發(fā)達(dá)，社會(huì)保障體系不可謂不完善，在這種條件下，尚且難以承受過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)，何況中國(guó)?。?；杭州模式主要靠行政措施來(lái)強(qiáng)行抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，由于其不加區(qū)別的“一體抑制”，必將使醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展受到很大影響。同時(shí)“一體抑制”的效果由于富人利用醫(yī)療服務(wù)多，則獲得的利益更多，最終窮人受益有限，其社會(huì)公益性（應(yīng)當(dāng)主要體現(xiàn)為對(duì)窮人的社會(huì)扶助）得不到最佳體現(xiàn)。因此杭州模式一是沒(méi)能使醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性得到最佳體現(xiàn)，社會(huì)效果不佳；二是影響醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展，故難以長(zhǎng)久（但可解決政治上的一時(shí)之需）。因此，在解決看病難、看病貴的問(wèn)題上，鎮(zhèn)江模式和杭州模式均非理想模式。

筆者認(rèn)為解決看病難、看病貴問(wèn)題的理想模式應(yīng)當(dāng)是“政府約束下的層化醫(yī)療服務(wù)供給模式”。該模式是在承認(rèn)社會(huì)層化這個(gè)客觀(guān)事實(shí)的前提下，實(shí)事求是，針對(duì)不同的社會(huì)階層人群，為其提供各自經(jīng)濟(jì)上能承受的醫(yī)療服務(wù)，從而達(dá)到消除看病難、看病貴這一社會(huì)問(wèn)題的目的。該模式具有以下幾個(gè)主要方面的特點(diǎn)。

3.2.1總指導(dǎo)思想一切從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是，緊緊抓住看病難、看病貴的主要矛盾，在最低的社會(huì)公正性上解決看病難、看病貴的社會(huì)問(wèn)題；用“兩個(gè)理性”來(lái)對(duì)待“兩個(gè)非理性”。即用理性政府的理性約束來(lái)對(duì)待非理性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非理性醫(yī)療服務(wù)供給（表現(xiàn)為過(guò)度醫(yī)療服務(wù)）和非理性病人的非理性醫(yī)療服務(wù)需求（表現(xiàn)為小病、常見(jiàn)病等均到大醫(yī)院求治）。

3.2.2總目標(biāo)為社會(huì)各階層提供與各自醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)的、能承受得起的醫(yī)療服務(wù)供給，以實(shí)現(xiàn)對(duì)全社會(huì)的不同醫(yī)療服務(wù)保障。

3.2.3總原則兼顧社會(huì)、政府、醫(yī)院3方利益，實(shí)現(xiàn)“三贏(yíng)”。

3.2.4實(shí)現(xiàn)路徑充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，不另行新建什么“貧民醫(yī)院”、“惠民醫(yī)院”等，基本不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)，主要通過(guò)政策調(diào)整來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.2.5具體內(nèi)容及實(shí)現(xiàn)步驟

3.2.5.1社會(huì)人群的階層劃分和標(biāo)記（1）城鎮(zhèn)居民的劃分。城鎮(zhèn)居民可以分為3層：①低保層：定義同民政部門(mén)低保規(guī)定；②低收入層：1倍低保<人均月收入<2倍低保；③中高收入層：人均月收入>2倍低保。（2）農(nóng)村居民的劃分。農(nóng)村居民可以分為3層：①絕對(duì)貧困層：年人均純收入<650元；②低收入層：650<年人均純收入<1000元；③中上收入層：年人均純收入>1000元。（3）對(duì)低保層（絕對(duì)貧困層）、低收入層的成員發(fā)給相應(yīng)的就醫(yī)身份“標(biāo)記卡”（機(jī)讀卡，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理），憑卡就醫(yī)，享受公益性醫(yī)療服務(wù)。中高收入階層成員不發(fā)卡，按現(xiàn)行模式就醫(yī)。

3.2.5.2醫(yī)院的層化醫(yī)療服務(wù)供給（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供至少3種不同的醫(yī)療服務(wù)供給：①對(duì)低保層（絕對(duì)貧困層），提供“折扣的最低成本最低保障的醫(yī)療服務(wù)”。最低保障——指“最低限檢查+最低檔藥物及治療”；最低成本——指擠掉一切“虛高定價(jià)”的泡沫、僅以實(shí)際“直接勞務(wù)費(fèi)+直接耗材費(fèi)”兩項(xiàng)成本定價(jià)；折扣——指在最低成本定價(jià)基礎(chǔ)上，還給予一定的折扣。折扣多少，可以根據(jù)3.5%的承受力標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考慮（注1），務(wù)使該階層人員在每年1.28次門(mén)診+0.0322人住院的情況下（注2）其醫(yī)療費(fèi)支出經(jīng)折扣后超過(guò)年人均可支配收入的3.5%；（注1、注2中的數(shù)據(jù)為根據(jù)我市調(diào)查所得）；②對(duì)低收入層，提供“最低成本最低保障的醫(yī)療服務(wù)”。內(nèi)容同前，只是不再提供折扣。也務(wù)使該階層人員每年醫(yī)藥費(fèi)支出不超過(guò)年人均可支配收入的3.5%；③對(duì)中高收入層：提供擠掉“虛高定價(jià)”泡沫后的、合理利潤(rùn)的醫(yī)療保障服務(wù)。（2）服務(wù)的供給：①低保層病人、低收入層病人憑“標(biāo)記卡”掛號(hào)，各自取得相應(yīng)的“標(biāo)記病歷”和掛號(hào)標(biāo)記，并憑此就診；②就診時(shí)，醫(yī)師憑借“標(biāo)記病歷”用相應(yīng)“標(biāo)記處方”開(kāi)處方，用相應(yīng)的“標(biāo)記查單”開(kāi)單檢查；③結(jié)算時(shí)，對(duì)“標(biāo)記檢查單”，“標(biāo)記處方”的結(jié)算按前述兩種方式分別進(jìn)行；④住院時(shí)類(lèi)同。