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摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要措施，當前醫(yī)學的高速發(fā)展對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提出了更高的要求。本文分析了傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點，闡述了循證醫(yī)學的內(nèi)涵和發(fā)展，探討將循證醫(yī)學理念應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程的必要性、可行性以及具體措施，為完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供了一個新的思路。

關鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；循證醫(yī)學；住院醫(yī)師

1我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要形式，是指高等學校醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，需要在認定的培訓機構(gòu)，接受以培養(yǎng)臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓，從而成為具有良好職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學知識和臨床技能、能獨立承擔本學科常見疾病診治工作的臨床醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對培養(yǎng)大批應用型臨床人才、發(fā)展我國醫(yī)療教育起到重要作用。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓自1993年《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行法》頒布，到目前為止已開展十余年，但是與西方發(fā)達國家住院醫(yī)師培訓上百年的歷史相比，仍處于初級階段。我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用“經(jīng)驗醫(yī)學教育模式”為主的教學方式，即教授查房時直接講授，查房結(jié)束后指導病歷文書的書寫，病例討論時聽取住院醫(yī)師匯報并進行點評和答疑[2]。這種傳統(tǒng)的灌輸式教學方式的確有一定優(yōu)勢，老一輩醫(yī)師積累的經(jīng)驗得以傳承，住院醫(yī)師的理論知識得到有效地鞏固；但同時這種教學方式也存在固有弊端，住院醫(yī)師不能充分發(fā)揮主觀能動性，缺乏足夠的自主探索能力和知識更新能力。經(jīng)驗醫(yī)學教育模式強調(diào)了住院醫(yī)師從專家教授處獲得知識和經(jīng)驗的這一途徑，但忽視了住院醫(yī)師本身也具備自主探索知識的潛力。例如，在科室疑難病例討論中，住院醫(yī)師只是匯報病例，并不能參與真正的討論過程，專家教授的討論意見往往決定最終的診斷和治療方式，住院醫(yī)師們也很少提出自己的質(zhì)疑和思考；在查房過程中，住院醫(yī)師大多聽候上級醫(yī)師的指令，“上級醫(yī)師說什么就做什么，不說就不做，不提問就不思考”[2]。這些日常的工作狀態(tài)折射出住院醫(yī)師培訓方式的被動性。除了自主探索能力，住院醫(yī)師知識更新能力的培養(yǎng)也受到了忽視。住院醫(yī)師疲于應付每日的查房、病例討論、文書書寫，自主支配的時間有限；業(yè)余時間懶于主動查閱相關文獻，文獻檢索能力不足，知識水平不能有效更新，因此不能快速把握本領域當前的重點、難點以及最新進展，以至于臨床決策依賴上級醫(yī)師。我國正面臨著一個醫(yī)學高速發(fā)展、疾病模式愈加復雜化的時代。分子和細胞生物學技術(shù)的成熟使得人們對某些疾病的認識不再停留于表面，而是到達了細胞和分子水平；臨床流行病學方法的普及使得人們從新的角度看待傳統(tǒng)的治療方法。全世界每年有200多萬篇生物醫(yī)學文獻發(fā)表，一個內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇專業(yè)文獻才能勉強了解本領域的新進展[3]。此外，隨著疾病研究的逐漸深入，新的更加細化的臨床難點隨之產(chǎn)生，這使得臨床醫(yī)生每天面對許多原有知識不能解釋的問題和臨床表現(xiàn)異質(zhì)化的患者。這些都提示我們，一名合格的當代臨床醫(yī)生不僅要有扎實的理論功底和臨床技能，更要具備必要的自主探索能力和知識更新能力。因此，迫切需要對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的傳統(tǒng)教學方式進行轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)出真正合格、符合時展要求的住院醫(yī)師。

2循證醫(yī)學的內(nèi)涵及其發(fā)展

循證醫(yī)學是一門源于臨床實踐的科學，是指醫(yī)生在臨床實踐中針對患者的具體臨床問題，謹慎、確切、明智地采用目前最佳證據(jù)對患者的診治做出科學的決策[4]。研究證據(jù)主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗（randomizedcon-trolledtrial，RCT）和系統(tǒng)性評價（systematicreview）或薈萃分析（meta-analysis）[5]。循證醫(yī)學是一種科學的方法和理念，它在經(jīng)驗醫(yī)學之上，采用經(jīng)過嚴格評價和臨床試驗論證過的治療方法，更具有科學性和客觀性，減少了經(jīng)驗治療的主觀性。具體來說，臨床研究比較了不同診療方式的差異，再對大量臨床研究的結(jié)果進行嚴格評價，將這種嚴格評價得出的成果作為證據(jù)，指導臨床實踐的進行。循證醫(yī)學也是一種良好的醫(yī)學教育模式。國內(nèi)外均有將循證醫(yī)學納入醫(yī)學院校教育體系的做法，培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學思維。澳大利亞已將循證醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的基礎學科之一，納入到必修課程。美國20%以上的大學開設循證醫(yī)學課，循證醫(yī)學已經(jīng)進入到美國研究生內(nèi)科教學計劃之中。我國部分大學也在本科生和研究生中開展循證醫(yī)學教育[6]。臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中，常常會產(chǎn)生面對有關疾病診斷、病因、預后和防治的問題，解決這些問題并不只能通過積累的經(jīng)驗或者陳舊的課本，還可以通過循證醫(yī)學的方式更好地解決。臨床醫(yī)生要學會將這些信息需求變成可回答的問題，再根據(jù)所提出問題查尋文獻，獲得一系列研究證據(jù)，對這些證據(jù)的真實性和臨床應用性進行嚴格評價，結(jié)合患者的具體情況和專業(yè)知識進行應用，最后對應用的效果和結(jié)局作出后效評價[7]。這就是循證實踐的過程。通過這種以問題為導向的實踐過程，臨床醫(yī)生可以迅速提高知識更新能力、自我學習能力。英國、意大利、荷蘭、巴西等國家早已開始用Cochrane圖書館對全科醫(yī)師進行循證醫(yī)學培訓[6]。美國的臨床醫(yī)生在工作之余開展journalclub，通過交流討論了解最新醫(yī)學動向。實踐證明，循證醫(yī)學能培養(yǎng)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題的能力；查找文獻過程有利于培養(yǎng)文獻搜集、篩選能力；通過對信息的真實性、可靠性的分析，提升了收集、分析證據(jù)的能力；通過治療效果的科學評價，培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力、負責任的工作態(tài)度，積累臨床經(jīng)驗。

3在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中引入循證醫(yī)學理念

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要措施，也是完善醫(yī)學院校畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育重要的組成部分。將循證醫(yī)學理念注入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中來，建立循證醫(yī)學模式下的規(guī)培，一方面為患者提供更好的臨床診療服務，另一方面使被培訓的住院醫(yī)師可以充分發(fā)揮主觀能動性，獨立解決問題，提高自主學習知識、自我更新知識的能力，形成循證醫(yī)學思維，逐漸成為能夠獨立承擔本學科診療工作的合格醫(yī)師。將循證醫(yī)學理念與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機結(jié)合，可以從以下方面入手。3.1轉(zhuǎn)變教育理念。傳統(tǒng)的教育方式已經(jīng)不能很好地適應當前醫(yī)學高速發(fā)展的今天，因此無論是帶教老師還是被培訓的住院醫(yī)師都需要轉(zhuǎn)變觀念。帶教老師應當在臨床實踐教學的過程中，學會培養(yǎng)住院醫(yī)師自主解決問題的能力；住院醫(yī)師應當學會用循證醫(yī)學的方法主動解決臨床問題。3.2加強循證醫(yī)學理課程學習。應當在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中開設循證醫(yī)學理論課程。通過對循證醫(yī)學理論的學習，更好地理解循證醫(yī)學的內(nèi)涵和方法，更好地服務于臨床實踐。3.3加強的文獻檢索方法的應用。循證醫(yī)學強調(diào)知識更新和科學證據(jù)，其應用的前提是大量地收集資料，就某一問題尋求證據(jù)。而文獻檢索是循證醫(yī)學實踐過程中最基本的手段。應當在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中設立文獻檢索課程，讓住院醫(yī)師學會使用常用的文獻檢索數(shù)據(jù)庫，比如PubMed、OVID醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、CL（CochraneLibrary）、中文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等。鼓勵住院醫(yī)師們在面對臨床問題時主動查閱文獻，并學會對查到文獻的真實性和臨床應用性進行評價，學會有效篩選。3.4在臨床實踐中應用循證醫(yī)學方法。臨床上醫(yī)生經(jīng)常會遇到診斷、治療、預后估計等多方面的問題，針對遇到的問題查尋文獻，獲得一系列研究證據(jù)，嚴格評價這些證據(jù)的真實性和臨床應用性，結(jié)合患者的具體情況和專業(yè)知識應用證據(jù)，對應用的效果和結(jié)局作出后效評價。通過反復實踐上述過程，形成循證醫(yī)學思維。3.5住院醫(yī)師參與臨床研究。大規(guī)模隨機對照臨床研究是循證醫(yī)學證據(jù)的源頭，國外的臨床研究結(jié)果有時并不能適應我國人民的疾病模式，作為將來獨立承擔本學科工作的臨床醫(yī)師，應當學會參與我國本土的臨床研究工作，探索我國人民疾病診療的更好方式；我國又是一個人口大國，疾病的數(shù)量和復雜程度之大，提供了豐富的資料和數(shù)據(jù)。通過參與臨床研究的工作，能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師自主探索能力和問題分析能力。3.6住院醫(yī)師撰寫系統(tǒng)評價和Meta分析。系統(tǒng)評價和Me-ta分析是嚴格評價臨床研究的文獻，通過撰寫系統(tǒng)評價和Meta分析，使住院醫(yī)師學會對臨床研究進行評價和分析，培養(yǎng)其循證醫(yī)學的思維，更好地服務于臨床實踐。

4結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要措施。循證醫(yī)學是一種以問題為導向、以證據(jù)為基礎的實踐方法。將循證醫(yī)學理念引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師循證醫(yī)學思維、自主探索能力和知識更新能力，從而為臨床一線培養(yǎng)出合格臨床醫(yī)學人才，促進醫(yī)學和教育的進一步發(fā)展。

參考文獻

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[7]DianaFwood:Problembasedlearning:ABCoflearningandteachinginmedicine.ClinicalReview[J].BMI,2003,326(7384):328-330.

作者:逄一華 徐翠香 仇鈺 鄒向云 紀春巖 單位:山東大學齊魯醫(yī)院