導(dǎo)語：小議創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫診斷和治療一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

自從ct和mri問世并廣泛應(yīng)用于臨床以來，經(jīng)其掃描確診的創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病例屢見不鮮，本文擬對22例行臨床分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組22例創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病人中男15例，女7例，年齡13～78歲，平均43.6歲，多數(shù)病人為青壯年。致傷原因：交通事故7例，井下煤石砸傷6例，高處墜落傷5例，鈍器擊傷4例。

1.2受傷至入院時間2h4例，3～6h7例，7～10h6例，11～24h3例，25～72h2例。

1.3臨床表現(xiàn)頭部創(chuàng)傷后意識清楚者5例，有不同程度意識障礙者17例，其中意識蒙者3例，輕或中度意識障礙者6例，深昏迷者8例。頭痛、頭暈者5例，惡心嘔吐者4例，視物不清、失語及偏癱者均為3例，單癱及癲癇各2例。

1.4ct或mri掃描本組病人傷后頭顱ct或mri檢查，均未發(fā)現(xiàn)血腫，但發(fā)現(xiàn)大部分病人有腦挫裂傷或顱骨線型骨折。因病情惡化（出現(xiàn)高顱壓或腦疝），再次復(fù)查時才發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。

1.5發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫種類、時間及量（1）硬膜外血腫（12例）：發(fā)現(xiàn)平均時間5.2（2h～16天）天，血腫量平均41.3（27～85）ml；（2）硬膜下血腫（6例）：平均時間6.3（9h～15天）天，血腫量平均51.6（13～89）ml；（3）腦內(nèi)血腫（4例）：平均時間4.3（1～8）天，血腫量平均22（18～65）ml。

1.6治療方法根據(jù)病人病情及各種輔助檢查，可選擇手術(shù)療法或非手術(shù)療法：（1）手術(shù)療法（18例）。①錐顱置管引流術(shù)（7例）：按ct或mri所示遲發(fā)血腫部位，局麻下錐顱將硅膠管置入顱內(nèi)血腫腔并抽出液態(tài)積血，沖洗后注入尿激酶2萬u后夾管4h，再開管道低位無菌引流。每8h重復(fù)上述程序1次。隔日復(fù)查ct或mri，血腫基本消退后拔管。②小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)（6例）：備血后在全麻下行開顱血腫清除術(shù)，小骨窗面積為5cm×7cm～6cm×11cm。③大骨瓣開顱血腫清除術(shù)（5例）：此骨瓣面積為12cm×15cm以上，有4例因術(shù)中腦腫脹而采用了自體顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬腦膜的手術(shù)方法。（2）非手術(shù)療法（4例）：對于無手術(shù)適應(yīng)證的病人，采用了非手術(shù)療法，包括亞低溫、謹(jǐn)慎脫水、止血、抗炎、激素、營養(yǎng)支持療法及吸氧、高壓氧、保持呼吸道通暢及對癥治療等。

2結(jié)果

經(jīng)過2～6個月，按gos評定病人治療結(jié)果：全組22例病人中，良好者12例，中殘者5例，重殘者1例，植物生存者1例，死亡者3例，死亡率為14%。

3討論

所謂創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，系指傷后首次頭顱ct或mri檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，經(jīng)過一段時間復(fù)查時發(fā)現(xiàn)的血腫。而清除血腫又復(fù)發(fā)或原有血腫增大均不屬于本文研究范疇。

3.1發(fā)病機(jī)制迄今，國內(nèi)外學(xué)者［1～3］對本病發(fā)病機(jī)制仍有爭議。一般認(rèn)為，本病與下列諸多因素有關(guān)：（1）清除血腫和脫水后皆使顱內(nèi)壓驟降；（2）受損腦組織腫脹、缺氧、酸性代謝產(chǎn)物聚積，使腦血管麻痹；（3）受損腦組織血管痙攣，致使腦缺氧、軟化、變性、壞死、出血；（4）控制換氣使腦靜脈壓力增高；（5）顱骨線型骨折、腦挫裂傷部位及相鄰受損腦組織由于前述因素及壓力填塞效應(yīng)的影響，當(dāng)骨瓣去除，切開硬腦膜及清除血腫后，原已破損的血管和骨折線部位板障很快滲血，最終引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

3.2早期診斷本病的早期診斷［1，2］主要依據(jù)頭顱外傷史、臨床表現(xiàn)、體征及頭顱ct或mri復(fù)查來確診。在本病診治過程中，如病情遲遲不見恢復(fù)，反而昏迷加深，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、瞳孔改變以及腦疝體征時，即應(yīng)警惕有發(fā)生遲發(fā)性血腫之可能性。如在手術(shù)最近，國外學(xué)者gopinath等［4］采用近紅外線光譜儀（nirs）為167例顱腦創(chuàng)傷病人檢測傷后腦供氧情況，其中發(fā)現(xiàn)27例（od值>0.3）為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。此種檢測結(jié)果異常先于顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)，也先于ct改變。所以，nirs對早期診斷本病非常敏感，它可以比ct更早期診斷本病。目前，nirs在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用，正在進(jìn)一步研究和完善之中。

3.3治療問題一旦ct或mri復(fù)查出遲發(fā)性血腫，早期手術(shù)是首選的治療方法之一。

3.3.1手術(shù)療法［2，5］具體方法有：（1）錐顱置管引流術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù)：適用于傷后意識障礙輕或中度，血腫量在20～60ml，且無腦疝者。錐顱置管引流術(shù)副損傷小，簡單、快速、費用低，適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。小骨窗開顱血腫清除術(shù)需采用手術(shù)顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡配合，才能取得更好的效果。（2）大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：對于深度昏迷，血腫較深，腦受壓及腫脹嚴(yán)重、血腫量大，伴中線移位，有或無腦疝體征者，皆可考慮采用此種術(shù)式。本組對合并有單純急性腦腫脹者，同時施行了自體顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬腦膜，它使腦組織向某一方向膨脹，避免受骨窗卡壓，緩解了腦腫脹。本組采用此術(shù)式4例，均無繼發(fā)性腦損害，效果較好，值得繼續(xù)推薦應(yīng)用。

3.3.2非手術(shù)療法下列病情適合應(yīng)用非手術(shù)療法［1］：（1）病人意識障礙輕，血腫量?。?0ml以內(nèi)）且無腦疝者；（2）無存活希望的特危重病人。

3.3.3亞低溫療法的應(yīng)用本組應(yīng)用亞低溫療法［5，6］取得了滿意的臨床效果。即：在冬眠藥和肌松劑的配合下，護(hù)士將病人顱腦溫度降至34℃左右，并維持24～72h，而后視病情可在12h逐漸復(fù)溫至37℃左右。亞低溫療法優(yōu)點頗多，諸如：降低顱內(nèi)壓；減少腦耗氧量及乳酸積聚；減輕腦水腫；抑制內(nèi)源毒素對腦細(xì)胞的損害；增加腦血氧飽和度及腦灌注量；促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的恢復(fù)等。目前，國外marion研究的血管內(nèi)降溫能有效控制頭部創(chuàng)傷后高熱驚厥和癲癇持續(xù)狀態(tài)，它尚可以減輕原發(fā)性和繼發(fā)性腦損害。值得研究應(yīng)用。

3.3.4防治合并癥［2，3，7］具體合并癥防治法有：（1）防治肺炎：合并肺炎是重癥顱腦損傷病人的死亡原因之一。防治：按痰培養(yǎng)，應(yīng)用相應(yīng)抗生素及祛痰劑，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，協(xié)助排痰、吸痰，霧化吸入。如為深昏迷，必要時施行氣管切開術(shù)或接呼吸機(jī)，輔助呼吸或過度換氣。（2）防治上消化道大出血：因重癥顱腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)用激素等，均可導(dǎo)致預(yù)后兇險的上消化道大出血，傷后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用西咪替丁等預(yù)防胃出血，傷后早期（48h）給予持續(xù)滴注鼻飼要素膳可預(yù)防胃出血及維持氮平衡。一旦出現(xiàn)胃出血，可應(yīng)用洛賽克、立止血、輸血等。（3）防治高血糖：由于傷后應(yīng)激反應(yīng)及大量應(yīng)用激素，重癥顱腦損傷極易發(fā)生高血糖。此時應(yīng)及時、適量應(yīng)用胰島素，以降低血糖。這對于預(yù)防顱腦及全身各部位感染，維持水與電解質(zhì)平衡是頗有裨益的。

綜上所述，為了提高本病病人的生存質(zhì)量和生存率，降低病殘率和死亡率，必須強(qiáng)調(diào)本病的早期診斷、早期手術(shù)治療以及積極防治合并癥。中清除血腫后，發(fā)生了非單純性難以控制的腦腫脹，如果病情允許時，則應(yīng)立刻縫合或包扎創(chuàng)口，帶氣管插管去ct室復(fù)查ct。如發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性血腫，再返回手術(shù)室，按掃描提示血腫部位，再次施行開顱血腫清除術(shù)。當(dāng)病情極度惡化時，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重腦疝體征時，必須分秒必爭，大可不必去ct室復(fù)查ct，而應(yīng)立即果斷在相應(yīng)部位鉆顱探查，清除遲發(fā)性血腫，以挽救生命。