導(dǎo)語(yǔ)：小議心悸證病機(jī)及其方法一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關(guān)鍵詞】心悸；顏德馨

心悸是指患者自覺心跳或心慌,伴有心前區(qū)不適感。中醫(yī)將心悸分為驚悸和怔忡。驚悸常因耳聞怪聲、目見異物或遇險(xiǎn)臨危、驚慌不定而起,是由外而起；怔忡則終日覺心中悸惕,神不守舍,心慌內(nèi)怯,為內(nèi)因所致。治療上,顏德馨教授擅用活血化瘀法,并常配以舒肝、益氣、溫陽(yáng)、化痰、安神等,取得良好療效。筆者現(xiàn)總結(jié)如下。

1病機(jī)解析

顏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致心悸的基本病機(jī),并倡導(dǎo)“氣血失衡”致心悸的理論。心功能正常,則血液通暢無(wú)阻,血脈充盈,環(huán)周不休；若外感六淫,寒熱之邪傷劫血液,或情志不和,波及血行,或生活失節(jié),血阻脈中,均會(huì)致瘀血內(nèi)潛,心血不暢,血流不通,脈道不利,血脈受阻,擾動(dòng)心神,神不清明,則發(fā)驚悸、怔忡。一般而言,驚悸為輕,怔忡為重,從驚悸發(fā)展到怔忡,其病機(jī)就是由瘀致虛,由實(shí)轉(zhuǎn)虛的演變過(guò)程。早期,心血不通,瘀阻氣道,心氣不行,全身氣機(jī)受阻,氣滯血凝而致悸；中期,瘀阻血道,氣滯津停,津液不化,停痰伏飲,積于胸中,干擾陽(yáng)位,心悸發(fā)展為痰瘀交阻型；后期,心中氣血痰飲瘀滯心脈日久,血無(wú)以生氣,必致心氣虛弱。然心為陽(yáng)臟,為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”,心氣虛則心陽(yáng)無(wú)以溫煦,心陽(yáng)不振,血脈不得鼓動(dòng),心悸進(jìn)一步呈現(xiàn)為虛中夾瘀,虛實(shí)并見。

2審機(jī)論治

2.1初期

證見心悸胸悶,情志抑郁,兩脅作痛,咽喉堵塞,女子或月經(jīng)不調(diào),乳房脹痛,舌紅,苔薄,脈弦細(xì)結(jié)代。治以活血化瘀、舒肝理氣。每取血府逐瘀湯合逍遙散加減：當(dāng)歸10g,柴胡10g,赤白芍各15g,枳殼6g,桔梗6g,蒼白術(shù)各10g,生蒲黃(包)9g,石菖蒲15g,桂枝2g,紅花6g,川芎9g,黃連3g,炙甘草6g。方中用石菖蒲、生蒲黃意在活血安神；桂枝配黃連構(gòu)成交泰丸,交通心腎、養(yǎng)心安神；枳殼、桔梗,兩藥相配,一宣一降,宣通氣機(jī),增強(qiáng)理氣之效,氣行則血行。若寐差,煩躁不安,加龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)心安神之品；若心悸較重,加茯苓、遠(yuǎn)志、龍齒,三者合用,抗心律失常作用顯著。

2.2中期

證見心悸時(shí)發(fā)時(shí)止,胸悶胸痛,痛勢(shì)徹背,氣促痰多,心煩易怒,胃納不振,口干且苦,舌紅,苔黃膩,脈弦滑結(jié)代?；鲇锰壹t四物湯及其化裁的血府逐瘀湯、四物安神湯(《萬(wàn)病回春》)、十四友湯(《太平惠民和劑局方》)；化痰用二陳湯及其化裁而出的溫膽湯、滌痰湯、導(dǎo)痰湯等。方中丹參、川芎、葛根活血化瘀,可緩解胸悶胸痛癥狀；苦參、夏枯草清心化痰,抗心律失常效顯。若失眠甚者,加龍骨、牡蠣、琥珀等重鎮(zhèn)降逆、寧心安神之品；若胸悶胸痛甚者,加瓜蔞、薤白、郁金等通陽(yáng)泄?jié)帷⒒钛雇?；若頭暈加石菖蒲、磁石；如血脂高者,加升麻、荷葉、姜黃、生蒲黃。

2.3后期

臨床以心悸氣短,活動(dòng)時(shí)加重,脈細(xì)弱或見結(jié)代為基本癥狀。若兼見面色?“住⑸衿L寰?、自汗少?、舌淡、苔薄等,為心氣不足,以血府逐瘀湯和生脈飲加減；若心氣不足進(jìn)一步發(fā)展成為心陽(yáng)不振,當(dāng)有畏寒,肢冷不溫,面色蒼白或晦滯,心胸憋悶或作痛,舌淡或紫黯瘀胖；更有甚者,大汗淋漓,四肢厥逆,口唇青紫,呼吸微弱,脈微欲絕,心悸不能自持。治以活血化瘀、溫陽(yáng)通脈。每取補(bǔ)陽(yáng)還五湯合參附湯加減。方中附子補(bǔ)命門真火,為第一要藥,其性雄壯剽悍,走竄十二經(jīng)脈,既行氣分,又入血分,與酸棗仁同用,強(qiáng)心效顯；佐以甘草,緩制其毒；若兼失眠,加茯苓、柏子仁、五味子等養(yǎng)心安神,且抗心律失常作用顯著。桂枝既可通陽(yáng),又能溫陽(yáng),與赤白芍相配,心悸可明顯減輕；若兼心煩,合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；四肢厥冷合用茯苓四逆湯。

2.4末期

臨床以心悸、失眠、多夢(mèng)為基本癥狀。若兼見面色無(wú)華,眩暈,唇舌色淡,脈細(xì)弱,為心陰虧虛。凡曾因體質(zhì)素虛,或產(chǎn)后未復(fù),或繼發(fā)于失血之后,是血液生化之源不足所致,臨床責(zé)之心脾兩虛,心血、心陰不足,心神失養(yǎng),故有心悸怔忡,血不養(yǎng)心,神不守舍,故有失眠多夢(mèng)。若病久及腎,至心腎不交,則兼見低熱煩躁,五心煩熱,盜汗,口咽干燥,舌紅少津,脈細(xì)數(shù),其發(fā)展常因體質(zhì)而異。治以活血化瘀、養(yǎng)心安神,每取丹參飲活血。心血虛從心脾論治,心陰虛從心腎論治,養(yǎng)心脾主以歸脾湯,滋心腎則選天王補(bǔ)心丹。方中酸棗仁、柏子仁等安神藥與川芎、丹參等活血化瘀藥的合理應(yīng)用,可起到明顯抗心律失常作用。若心火旺盛,心神不寧,配百合、蓮子心清心安神；若早搏頻發(fā),配甘松、十大功勞葉,兩藥對(duì)快速性心律失常療效顯著。

3常用對(duì)藥

3.1桂枝配甘草

桂枝配甘草是最原始的治療心悸藥對(duì),《傷寒論》有桂枝甘草湯,用于“治發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。從發(fā)汗過(guò)多可以推知患者外亡其液,內(nèi)虛其氣,氣液兩傷,中空無(wú)倚,心下惕惕然不能自主,以叉手冒心來(lái)形容欲得按,是自求庇護(hù)之狀。投以桂枝甘草補(bǔ)陽(yáng)以緩急,生津而攝氣。程應(yīng)旄注云：“此方載還上焦之陽(yáng),使回旋于胸中?！币话阏J(rèn)為,炙甘草湯是治療心悸的主方,其實(shí)炙甘草湯亦本于此二味藥,是治療脈結(jié)代的要方。程知注解：“曰脈結(jié)代,心動(dòng)悸,則是血虛而真氣不相續(xù)也,故峻補(bǔ)其陰以生血,更通其陽(yáng)以散寒,無(wú)陽(yáng)則無(wú)以綰攝微陰?！苯瓒易⒈緦?duì)看,其意甚明朗。

3.2麻黃配附子、細(xì)辛

心居陽(yáng)位,為清曠之區(qū),諸陽(yáng)受氣于胸中,心陽(yáng)不振則血脈難暢,胸痹心痛即可發(fā)生,心悸肢厥亦常伴生。胸中陽(yáng)氣不布,水飲陰邪凝聚為害,附子、細(xì)辛秉雄壯之性,大有退陰回陽(yáng)之力、起死回生之功。然則麻黃一味用于治療心悸的爭(zhēng)議,由來(lái)已尚?！夺t(yī)宗金鑒》半夏麻黃丸條下就說(shuō)到“文必有錯(cuò)簡(jiǎn)”,《本經(jīng)疏證》麻黃條下亦云：“心下悸一證,絕不見可用麻黃之蹤跡,主以半夏麻黃丸,其義最難詮釋。蓋悸者水飲侵心,心氣餒縮,固應(yīng)半夏之治飲,然后以麻黃通心。不用桂枝者,桂枝僅能通心脈,唯麻黃能發(fā)舒心陽(yáng)也。”固然心悸能治,務(wù)必認(rèn)準(zhǔn)心陽(yáng)為陰邪所結(jié)這一病機(jī),其時(shí)必有肢厥、唇紺、頭暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀發(fā)生,非此而誤用麻黃,禍不旋踵。現(xiàn)代藥理分析,麻黃內(nèi)含麻黃堿,有松弛平滑肌、收縮血管、升高血壓及興奮中樞神經(jīng)作用。其時(shí)脈多澀、沉、遲、結(jié),癥多血壓偏低,面?≈?厥,指端青紫,病理?yè)p害也多是竇房結(jié)及其周圍組織病變?cè)斐芍鸩蜎_動(dòng)傳出障礙引起的心律失常和臨床表現(xiàn)。

3.3苦參與萬(wàn)年青

苦參與萬(wàn)年青是治療心悸的兩味專用藥,也是經(jīng)由實(shí)驗(yàn)證實(shí)的抗心律失常中草藥?？鄥⒑鄥A及金雀花堿,在實(shí)驗(yàn)篩選抗心律失常植物藥時(shí),是從驗(yàn)方苦參水煎服治脈數(shù)、促開始的。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),苦參有降低心肌收縮力、減慢心搏、延緩房性傳導(dǎo)以及降低自律性等作用,其作用具有“奎尼丁樣效應(yīng)”。萬(wàn)年青所含有強(qiáng)心成分萬(wàn)年青苷具有“洋地黃相似”的強(qiáng)心作用,它是通過(guò)增加心肌收縮力及心搏出量、減慢心率、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等一系列功能來(lái)完成的。作為專用藥,二藥均是針對(duì)快速性心律失常的,常配合其它抗心律失常復(fù)方一起使用,如炙甘草湯、天王補(bǔ)心丹等。

4典型病例

患者,男,65歲,2005年6月24日初診。高血壓、冠心病史10年,心功能不全,心功能Ⅲ級(jí)。自訴心慌1個(gè)月,清晨為甚,頭部汗出,動(dòng)則氣促,神萎,寐差,舌胖,苔薄白,脈細(xì),偶見結(jié)脈。心電圖示：室性早博,心肌缺血。動(dòng)態(tài)心電圖示：室性早搏1393次,三聯(lián)律8串。證屬陽(yáng)氣不足,血脈不和。治以溫陽(yáng)活血。藥用：熟附子5g,黨參10g,茯苓30g,赤白芍各15g,生黃芪15g,蒼白術(shù)各10g,升麻6g,柴胡6g,當(dāng)歸10g,桂枝2g,黃連3g,陳皮6g,木香6g,合歡皮6g,遠(yuǎn)志9g,炙甘草5g。水煎服,每日1劑。服7劑后,心悸減輕,胸悶氣促也見好轉(zhuǎn),精神略有振作,汗出減少,二便調(diào),舌紅,苔薄,脈結(jié)。守原法再進(jìn)：生黃芪15g,黨參10g,麥冬10g,五味子6g,熟附子3g,防風(fēng)10g,酸棗仁15g,茯苓30g,龍齒15g,丹參15g,川芎15g,赤白芍各15g,黃連3g,甘松10g,黃柏5g,炙甘草5g。水煎服,每日1劑。服14劑后,患者自訴偶有心慌,精神、氣短明顯好轉(zhuǎn),舌紅,苔薄,脈弦。心電圖示：偶發(fā)室性早搏。原方去防風(fēng)、黃柏,加升麻6g、柴胡6g,繼服1個(gè)月,調(diào)理善后。