導(dǎo)語：小議創(chuàng)傷休克的急診處理一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的急救與麻醉處理。方法對(duì)86例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病人的急救與麻醉處理進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)急救與麻醉處理方法。結(jié)果4例因嚴(yán)重失血術(shù)中死亡，6例術(shù)后死于重型顱腦損傷及多器官功能衰竭，搶救存活76例，成功率為88.37%。結(jié)論對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病人的急診急救、快速液體復(fù)蘇、及時(shí)處理并發(fā)癥、選擇氣管插管全麻是搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷和損傷；休克；急診處理；麻醉

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的病人，病情復(fù)雜危重多變，病死率很高。因此，如何提高嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的治愈率，減少病死率和傷殘率是目前創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。筆者對(duì)我院2003～2008年收治的86例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病人的急救與麻醉處理進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組86例中，男62例，女24例，年齡14～68歲，其中多發(fā)性肋骨骨折血?dú)庑夭⒏骨慌K器破裂15例，心臟刀刺傷9例，腹腔多臟器破裂26例，顱腦損傷并腹腔臟器破裂或四肢多發(fā)開放性骨折28例，其他復(fù)合傷8例。致傷原因：交通事故傷49例，高處墜落傷10例，重物砸傷4例，刀刺傷23例。手術(shù)方式：開胸、開腹探查止血術(shù)、心臟修補(bǔ)術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、血管肌腱吻合術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、截肢術(shù)、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)等。

1.2病人傷情

ISS值25～75，平均35.7。86例患者均伴有嚴(yán)重失血性休克的表現(xiàn)，表情淡漠、面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)弱或捫不清。就診時(shí)有53例（61.63%）血壓<7.98kPa，13例測(cè)不到血壓，36例（41.86%）SpO2<90%以下，失血量均>2000ml以上，其中>3000ml以上者22例，加上術(shù)中繼續(xù)失血，失血總量>7000ml以上者8例。13例在急診科行氣管插管，4例成功施行心肺復(fù)蘇術(shù)。2例在急診科就地手術(shù)，26例直接送手術(shù)室搶救，58例由病房送手術(shù)室搶救。

1.3急救與麻醉處理

病人入室后快速詳細(xì)檢查病人，立即清除口咽部分泌物，維持呼吸道通暢，面罩供氧，迅速建立兩條以上靜脈通道擴(kuò)容，行頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、SpO2、血壓、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、尿量等。合并血?dú)庑氐牟∪司致橄滦厍婚]式引流。全組均用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。飽胃及頭面、頸部外傷的病人行清醒氣管插管，其他病例以不抑制循環(huán)加重休克為原則，選用咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、阿曲庫銨0.5mg/kg、依托咪酯0.2～0.4mg/kg靜注誘導(dǎo)氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～14次/min。間斷靜注芬太尼、依托咪酯、阿曲庫銨維持麻醉，必要時(shí)吸入0.5%～1%安氟醚加深麻醉。在搶救早期用休克指數(shù)初步估計(jì)失血量進(jìn)行初期容量補(bǔ)充，術(shù)中根據(jù)病情隨時(shí)抽血化驗(yàn)血常規(guī)和血凝情況，必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，?dòng)態(tài)了解病人的失血、凝血功能狀態(tài)及酸堿度平衡情況，再根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合判斷調(diào)整術(shù)中補(bǔ)液和用藥。晶體液以林格氏液為主，血源不足時(shí)先輸入聚明膠肽注射液500～1500ml。MAP<7.98kPa時(shí)，靜脈微泵注入多巴胺3～5μg/(kg·min)維持MAP在7.98kPa左右。循環(huán)穩(wěn)定后，用速尿靜脈注射10～20mg利尿，保持尿量≥1ml/(kg·h)，以防腎功能衰竭。本組病人術(shù)中輸液總量均>4700ml、紅細(xì)胞6u以上，其中22例病人輸血漿600～1000ml，最初8h內(nèi)輸液總量>12000ml有8例。

2結(jié)果

手術(shù)結(jié)束時(shí)，72例（83.72%）病人血壓恢復(fù)在正常范圍，復(fù)蘇4h內(nèi)完全清醒、自主呼吸恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管50例(58.14%)；32例（37.21%）有顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者繼續(xù)機(jī)械通氣支持。本組死亡10例（11.63%），其中術(shù)中死亡4例（1例嚴(yán)重肝脾破裂、2例右心室破裂、1例主動(dòng)脈破裂等）；術(shù)后死亡6例，其中多器官功能衰竭3例，重型顱腦損傷3例。本組存活率為88.37%。

3討論

3.1綠色通道手術(shù)是急救的關(guān)鍵

綠色通道手術(shù)為急危重病人無條件地以最快的速度救治，使嚴(yán)重多發(fā)傷的病人在傷后1h內(nèi)得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者［1］。在搶救過程中采用不同的方法改善患者的呼吸狀況、提高病人的血氧濃度，是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)［2］。本組病人ISS值為(35.7±10.4)，均以嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷并失血性休克伴低氧血癥為主要特點(diǎn)，病情危急而復(fù)雜。我們緊緊抓住傷后1h救治這個(gè)黃金時(shí)間，在急診科對(duì)36例及時(shí)進(jìn)行呼吸循環(huán)復(fù)蘇，立即清除口咽部的血污和分泌物，面罩正壓供氧SpO2<90%者，緊急氣管插管呼吸支持13例，控制反常呼吸或胸腔閉式引流改善呼吸困難15例，氣管插管后用生理鹽水5～10ml/次從氣管導(dǎo)管內(nèi)注入、吸引、供氧交替應(yīng)用，反復(fù)行肺灌洗解除誤吸氣道梗阻8例。經(jīng)有效處理后，有88.89%(32/36)病人通氣狀態(tài)下SpO2很快升到98%，保證了機(jī)體的供氧。同時(shí)盡早明確診斷，積極術(shù)前準(zhǔn)備，有2例病人因血壓過低，不宜搬動(dòng)，就地在急診科手術(shù)搶救，26例直接送手術(shù)室搶救，除4例不可逆失血性休克死于術(shù)中外，搶救成功24例，成功率為85.71%(24/28)。而另有3例病人因傷后至入院時(shí)間太長(zhǎng)，耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后均死于多器官功能衰竭，實(shí)為惋惜。

3.2液體復(fù)蘇抗休克療效

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，由于循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致組織灌注明顯減少從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供的不足以及氧供和氧耗比例失調(diào)［3］。因此，治療上應(yīng)盡早恢復(fù)和改善重要臟器和組織的灌注。膠體液治療失血性休克病人，對(duì)穩(wěn)定循環(huán)和改善組織灌注明顯優(yōu)于晶體液［4］，一般按晶體液∶膠體液=（2～4）∶1進(jìn)行補(bǔ)充，避免單純晶體液造成大量水滲到組織間隙，產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫。嚴(yán)重失血血細(xì)胞比容(Hct)<25%時(shí)，必需補(bǔ)充紅細(xì)胞，當(dāng)失血量>70%時(shí)，還應(yīng)適當(dāng)輸注新鮮冷凍血漿(10～15ml/kg)以代償凝血因子不足所造成的凝血功能障礙，必要時(shí)輸血小板。如果經(jīng)積極擴(kuò)容治療，血壓不升，可用多巴胺3～5μg/(kg·min)維持MAP在7.98kPa左右，以達(dá)到組織灌注的目的。

3.3早期防治并發(fā)癥

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的病人易并發(fā)ARDS、急性腎功能衰竭、DIC、多臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)與管理，妥善處理各種并發(fā)癥，是降低病死率的重要措施。除常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓、ECG、SpO2和尿量外，應(yīng)盡量進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)MAP和CVP，以及時(shí)準(zhǔn)確地反映血流動(dòng)力學(xué)變化，更好地指導(dǎo)液體復(fù)蘇。單位時(shí)間內(nèi)觀察尿量，是反映腎臟血流可靠的指標(biāo)，若尿量<20ml/h，應(yīng)警惕腎功能衰竭的發(fā)生。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克易引起止血不良，加上大量液體復(fù)蘇可降低機(jī)體的凝血功能。因此，在液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)定時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)和血凝功能情況，以明確失血、血小板和凝血功能狀態(tài)。一般認(rèn)為，纖維蛋白原(FB)正常，PLT<65×109/L，多見于稀釋性減少；PLT、FB正常，活性部分凝血激酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)，多見于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿；PLT<50×109/L且持續(xù)性下降，F(xiàn)B明顯減少，PT、APTT延長(zhǎng)，則高度警惕DIC的發(fā)生。本組有3例病人在術(shù)中PLT從正常值降至50×109/L以下，且持續(xù)進(jìn)行性下降，F(xiàn)B從3g減少至0.1g，PT、APTT從正常值延長(zhǎng)>100s，創(chuàng)面滲血不止。經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充FB和新鮮冷凍血漿后，術(shù)畢PLT＞50×109/L，F(xiàn)B＞1.6g，PT、APTT基本正常，有效控制了DIC的發(fā)展。

3.4麻醉處理

休克病人麻醉方式首選插管全麻，能保證供氧，為手術(shù)提供條件。合并胸外傷有血?dú)庑氐牟∪?，先胸腔閉式引流后再氣管插管機(jī)械通氣，避免發(fā)生嚴(yán)重的張力性氣胸，通氣壓力不宜過大，以免發(fā)生氣壓傷和正壓通氣對(duì)循環(huán)功能的影響而加重休克。麻醉藥應(yīng)選用對(duì)循環(huán)干擾輕、不影響心肌耗氧、不影響復(fù)蘇的藥物為宜。依托咪酯、芬太尼對(duì)循環(huán)抑制作用最小，不抑制心肌功能，可應(yīng)用中等劑量復(fù)合低濃度吸入性麻醉藥聯(lián)合用于循環(huán)欠穩(wěn)定病人［5］。氯胺酮對(duì)低血容量性休克及交感神經(jīng)高度興奮的病人可能有心肌抑制的危險(xiǎn)，而咪唑安定、異丙酚對(duì)循環(huán)均有抑制作用，故休克和心功能不全患者應(yīng)慎重選用。本組主要采用依托咪酯、芬太尼和0.5%～1%安氟醚靜吸復(fù)合、間斷靜注阿曲庫胺維持麻醉，術(shù)中麻醉滿意，心率、血壓平穩(wěn)，無循環(huán)抑制表現(xiàn)。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的病人，病情危重復(fù)雜多變，在有限的時(shí)間內(nèi)，進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)復(fù)蘇，積極抗休克治療、合理充分供氧；手術(shù)止血治療原發(fā)病，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬?；加?qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)與管理，早期防治各種并發(fā)癥，是搶救成功的重要措施。

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