導(dǎo)語(yǔ)：光動(dòng)力療法治療CEC臨床表現(xiàn)研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的：觀察光動(dòng)力療法(PDT)聯(lián)合bevacizumab治療中心滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CEC)臨床療效與安全性。方法：選取40例40眼患者平均年齡35.5歲，就診時(shí)最佳矯正視力：0.04～0.6，經(jīng)眼底檢查、FFA與OCT檢查確診CEC，對(duì)比分析治療前后的視力、眼底像、FFA及OCT檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)1次PDT治療后CNV未完全閉合眼數(shù)，bevacizumab注射次數(shù)，觀察治療的安全性。40眼PDT均治療1次，1mo時(shí)復(fù)查FFA，OCT，30眼CNV完全閉合，10眼發(fā)現(xiàn)CNV部分或未完全閉合，滲漏擴(kuò)大，CNV部分或未完成閉合眼給予bevacizumab1.5mg球內(nèi)注射。第3mo復(fù)查時(shí)，30眼CNV完全閉合中5眼CNV再次滲漏并給予bevacizumab1.5mg球內(nèi)注射，每月再次復(fù)查，治療后隨訪12mo，6眼bevacizumab注射3次。結(jié)果：聯(lián)合治療視力提高≥2行者34眼(85%)，視力穩(wěn)定5眼(12.5%)，視力下降2行者1眼(2.5%)，F(xiàn)FA顯示34眼CNV完全閉合，5眼CNV部分閉合，1眼CNV擴(kuò)大。結(jié)論：光動(dòng)力療法聯(lián)合bevacizumab球內(nèi)注射治療CEC。1次PDT治療后，每月復(fù)查FFA及OCT，CNV部分未閉合或擴(kuò)大者改注射bevacizumab，減少了PDT治療次數(shù)，提高CNV閉合率是安全經(jīng)濟(jì)有效的。

【關(guān)鍵詞】聯(lián)合治療;新生血管;中心滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;臨床觀察

脈絡(luò)膜新生血管性疾病(CNV)在發(fā)達(dá)國(guó)家是一種主要的致盲眼病[1]。在老年患者，最常見(jiàn)的引起脈絡(luò)膜新生血管病變的疾病是年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)。在年齡<50歲的患者，CNV更多的是由于病理性近視，可疑組織胞漿菌病，血管條紋癥和其它的一些感染性疾病，腫瘤或遺傳因素[2]。然而，還有一些發(fā)生CNV的年輕患者，檢查不到任何原發(fā)的眼部或系統(tǒng)性疾病，這一類的疾病被稱為中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CEC)或特發(fā)性CNV[3]。一般情況下，與繼發(fā)于年齡相關(guān)性黃斑變性的中心凹下CNV相比，繼發(fā)于CEC的CNV的自然病程緩慢，視力愈后更好一些[4,5]。但是，由于這類疾病有很強(qiáng)的個(gè)體差異，所以很多患者的自然愈后很難預(yù)測(cè)，而且，有相當(dāng)一部分患者還會(huì)出現(xiàn)很明顯的視力下降[3]。自2000年維速達(dá)爾光動(dòng)力治療(PDT)問(wèn)世以后，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者曾經(jīng)嘗試使用PDT治療CEC，并且在一些患者取得了很好的效果[69]。由于這些病例報(bào)告的結(jié)果，PDT被認(rèn)為是一種有效治療CEC的方法。但是，由于PDT治療后，激光照射部位會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的缺血表現(xiàn)，引起局部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子反應(yīng)性增高[10]，這給CNV的復(fù)發(fā)創(chuàng)造了有利的條件。有試驗(yàn)表明，維替泊芬PDT治療后3a內(nèi)，大約有一半的患者會(huì)出現(xiàn)CNV復(fù)發(fā)[5]。目前PDT聯(lián)合抗新生血管藥物的治療在繼發(fā)于AMD的CNV患者中取得了很好的療效，不僅可以令患者的視力提高，還可以有效的阻止CNV的復(fù)發(fā)，減少PDT的治療次數(shù)[11]。我們也對(duì)PDT聯(lián)合抗新生血管生長(zhǎng)因子治療繼發(fā)于CEC的CNV的病例進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選取200606/200712在我院門診就診并進(jìn)行PDT和(或)聯(lián)合bevacizumab球內(nèi)注射治療的CEC患者40例40眼，所有患者均進(jìn)行常規(guī)視力及外眼檢查、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查，患者中男16例，女24例，年齡16～48(平均35.5)歲，就診時(shí)最佳矯正視力：0.04～0.6。全部為單眼發(fā)病，眼底表現(xiàn)為黃斑部出現(xiàn)黃白色病灶，周圍有出血(圖1A),視力0.5，F(xiàn)FA檢查早期黃斑部可見(jiàn)邊界清晰的強(qiáng)熒光，后期有明顯的熒光素滲漏，周圍可見(jiàn)出血遮蔽熒光(圖1B)，OCT檢查顯示黃斑區(qū)水腫，可見(jiàn)CNV、出血及神經(jīng)上皮層脫離(圖1C)。為排除老年性黃斑變性及病理性近視等引起的CNV，將年齡>50歲，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣改變，以及有脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫或漆裂紋等改變者不納入本研究。所有患者均在知情同意后進(jìn)行PDT治療。

1.2方法

根據(jù)患者體表面積，靜脈注入6mg/m2劑量的維替泊芬(維速達(dá)爾，瑞士，諾華制藥)，10min內(nèi)注射完畢，開(kāi)始注射藥物后15min，用輻照度為600mW/cm2、能量為50J/cm2的689nm半導(dǎo)體激光照射全部病灶83s?；颊哂谥委熀竺吭逻M(jìn)行復(fù)查至12mo，隨訪復(fù)查時(shí)與初診時(shí)相同條件和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)視力及矯正視力、FFA及OCT檢查，對(duì)隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)FFA檢查CNV滲漏的患者給予bevacizumab(avastin，美國(guó)，Genentech公司)球內(nèi)注射治療。對(duì)比分析治療前后的視力、眼底像、FFA及OCT檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)1次PDT治療后CNV未完全閉合眼數(shù)和bevacizumab注射次數(shù)，觀察治療的安全性。40眼PDT均治療1次，1mo時(shí)復(fù)查彩色眼底像(出血吸收，黃斑顳下方有一小的黃白色病灶，圖2A)，F(xiàn)FA(黃斑顳下方有一小著染熒光，滲漏減弱，圖2B)，OCT(黃斑區(qū)仍可見(jiàn)局部神經(jīng)上皮脫離,CNV大部分呈瘢痕樣高反射，圖2C)。30眼CNV完全閉合，10眼發(fā)現(xiàn)CNV部分或未完全閉合，滲漏擴(kuò)大，CNV部分或未完全閉合眼給予bevacizumab1.5mg球內(nèi)注射，這10眼1mo后再次復(fù)查時(shí)8眼CNV完全閉合復(fù)查彩色眼底像(出血吸收，黃斑顳下方有一小的黃白色病灶，視力0.8，圖3A);FFA像(滲漏消失，只見(jiàn)著染熒光，圖3B);OCT像(神經(jīng)上皮脫離消失，CNV瘢痕化，圖3C)。第3mo復(fù)查時(shí)，30眼CNV完全閉合者中5眼CNV再次滲漏，所有CNV未完全閉合者均給予bevacizumab1.5mg球內(nèi)注射，每月再次復(fù)查，治療后隨訪12mo，6眼bevacizumab注射3次。圖1CEC患者右眼PDT治療前A：彩色眼底像;B：FFA像;C：OCT像。圖2CEC患者右眼PDF治療后A：彩色眼底像;B：FFA像;C：OCT像。圖3CEC患者右眼bevacizumab注射術(shù)后4wkA：彩色眼底像;B：FFA像;C：OCT像。

2結(jié)果

治療后隨訪觀察以末次隨訪時(shí)矯正視力、FFA以及OCT檢查結(jié)果作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中視力提高≥2行者為視力明顯改善，視力波動(dòng)在1行以內(nèi)者為視力穩(wěn)定，視力下降≥2行者為視力下降;FFA檢查對(duì)治療前后CNV熒光滲漏，僅表面為纖維著染者為CNV完全閉合，熒光滲漏面積較治療前減小，但未完全消退者為CNV部分閉合，熒光滲漏面積和治療前相同者為CNV滲漏無(wú)變化，熒光滲漏面積超出治療前者為CNV擴(kuò)大。OCT檢查黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和(或)色素上皮、神經(jīng)上皮脫離高度減低、出血水腫吸收者為黃斑水腫好轉(zhuǎn)，高度不變或水腫出血無(wú)明顯變化者為黃斑水腫不變，高度增加或出血增多者為黃斑水腫惡化職稱論文。

聯(lián)合治療視力提高≥2行者34眼(85%)，視力穩(wěn)定5眼(12.5%)，視力下降2行者1眼(2.5%)，F(xiàn)FA顯示34眼CNV完全閉合，5眼部分閉合，1眼CNV擴(kuò)大。所有患者PDT治療和隨訪過(guò)程中均無(wú)光敏劑滲漏，也未出現(xiàn)皮膚光毒性反應(yīng)及全身不良反應(yīng)。3眼行bevacizumab球內(nèi)注射后3d復(fù)查測(cè)眼壓升高，為24～27mmHg，予以噻嗎洛爾治療復(fù)查眼壓正常(14～16mmHg)。1眼發(fā)生角膜上皮發(fā)生脫落，前房房閃(++)，瞳孔區(qū)有少許滲出膜，玻璃體、視網(wǎng)膜未見(jiàn)異常，按葡萄膜炎治療痊愈，隨訪2mo病情穩(wěn)定。

3討論

黃斑部位的CNV，由于新生血管可以破壞視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，而且當(dāng)新生血管發(fā)生出血滲出時(shí)，可以引起患者中心視力不可逆性的損傷[1]。不同年齡患者發(fā)生CNV病因不同。對(duì)于CEC的診斷，首先要排除其它可以引起CNV的相關(guān)眼部疾病，而且CEC患者發(fā)病年齡多在20～40歲。這是一種嚴(yán)重影響患者視力和生活質(zhì)量的疾病，因?yàn)榛颊叩哪挲g相對(duì)年輕，所以對(duì)這種疾病的及時(shí)有效的治療就更顯得更加重要。評(píng)價(jià)一種新的治療方式的有效性和安全性方式就是使用現(xiàn)有的回顧性病例資料與以往文獻(xiàn)中所報(bào)告的治療結(jié)果相比較。我們?cè)儐?wèn)一些文獻(xiàn)報(bào)道的PDT對(duì)繼發(fā)于CEC的CNV的治療結(jié)果[3,12]。我們的病例治療視力結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道中相似。另一項(xiàng)十分重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是PDT的治療次數(shù)，以往的文獻(xiàn)報(bào)道中提到，在12mo的隨訪過(guò)程中平均PDT的治療次數(shù)是1.8次[7]，雖然這個(gè)治療次數(shù)已經(jīng)比PDT治療黃斑變性和病理性近視的次數(shù)低了很多[1315]。但是因?yàn)镻DT的價(jià)格昂貴，這個(gè)治療次數(shù)還是有一部分患者不能接受。正是由于出于對(duì)經(jīng)濟(jì)承受能力的考慮，很多醫(yī)生嘗試使用bevacizumab，一些已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)證實(shí)bevacizumab對(duì)于繼發(fā)于AMD的CNV患者有效[1618]。我們的治療結(jié)果顯示，視力提高≥2行者34眼(85%)，視力穩(wěn)定5眼(12.5%)，視力下降2行者1眼(2.5%)，這個(gè)視力結(jié)果好于以往的病例報(bào)道結(jié)果，而且我們的患者整個(gè)的治療過(guò)程中只接受一次PDT治療，最少的接受了一次bevacizumab治療，最多接受3次bevacizumab治療。這樣的視力的結(jié)果是來(lái)自于PDT治療對(duì)于新生血管的物理性封閉作用，PDT治療后利用抗新生血管生成因子bevacizumab的作用，可以減少PDT治療后內(nèi)環(huán)境中新生血管生長(zhǎng)因子的反應(yīng)性增高，減少PDT治療后CNV復(fù)發(fā)的可能。同時(shí)，bevacizumab的作用還包括減少CNV病灶的出血滲出，所以，聯(lián)合治療后患者的視力效果優(yōu)于PDT單獨(dú)治療的視力效果。PDT還被認(rèn)為是一種比較安全的治療CNV的方式，球內(nèi)注射bevacizumab治療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)就是球內(nèi)感染，所以，聯(lián)合PDT治療后同樣可以減少bevacizumab藥物球內(nèi)注射的次數(shù)，減少感染的幾率。在我們這組病例中，沒(méi)有患者出現(xiàn)嚴(yán)重的眼部和/或全身不良反應(yīng)。所以，我們認(rèn)為聯(lián)合治療是一種安全的治療方式?；趯?duì)我們現(xiàn)有病例的分析，我們認(rèn)為PDT聯(lián)合bevacizumab藥物對(duì)于繼發(fā)于CEC的CNV是一種安全有效的治療方式。由于我們的報(bào)告是基于以往病例的回顧性分析，所以存在一定的局限性。聯(lián)合治療的有效性和安全性仍然需要大樣本對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

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