導(dǎo)語：腦血管病綜合治療策略論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:本文對腦血管病治療中應(yīng)注意的一些問題進行分析總結(jié)，通過對臨床腦血管病治療的體會及查閱相關(guān)文獻資料。筆者認(rèn)為在腦血管病的治療中要樹立整體觀念，注意甘露醇的用藥時機及用量，合理降壓、合理補充液體，把握溶栓和介入的適應(yīng)證，胰島素和納洛酮應(yīng)用的益處，以及腦血管病的營養(yǎng)支持、盡早康復(fù)治療、全面的二級措施預(yù)防的重要性。以期降低致死、致殘率。

關(guān)鍵詞：腦血管病整體觀念治療

腦血管病是指各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。當(dāng)代流行病學(xué)調(diào)查研究表明，腦血管病已是一種主要的致死、致殘的常見病，它與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大致死病因。對腦血管病的正規(guī)、系統(tǒng)的治療在挽救患者的生命、降低致殘率方面有著十分重要的意義。對我院五年來收治的腦血管病例200余例及近年來的文獻報道進行分析，在腦血管疾病治療進行如下綜述。

一、治療疾病的整體觀念

腦血管患者也是個整體，而不僅僅是腦動脈的堵塞或出血，患者的其他動脈、器官等往往也存在不同程度的異常變化，在腦血管病的治療中要注意觀察患者的心臟、腎臟等重要器官的情況。避免以下情況：如心房纖顫發(fā)生的心源性腦栓塞，僅根據(jù)CT或MRI診斷多發(fā)性腦梗死，而不考慮心臟與腦梗死的關(guān)系?；颊叩哪I功能已經(jīng)減退，卻還常規(guī)給患者應(yīng)用甘露醇、右旋糖酐而造成腎衰竭。

二、利尿劑的應(yīng)用

利尿劑類型及臨床應(yīng)用袢利尿劑利尿迅速，腎功能不全時應(yīng)用較多，但過度使用可致低血鉀、低血壓。噻嗪類作為應(yīng)用最為普遍的利尿劑，適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。只在急性期出現(xiàn)應(yīng)用脫水劑指征時短程使用，避免盲目用藥并盡量減少用藥，必要時可與利尿劑交替應(yīng)用，且應(yīng)逐漸減量停藥。因為：（1）腦梗死都死于各種并發(fā)癥。大約20%的腦梗死因腦積水而致顱內(nèi)壓過高，需應(yīng)用高滲治療提高血清滲透壓至315～320mmol/L，以縮小正常腦容積而減輕顱高壓。（2）甘露醇可引起水電解質(zhì)紊亂、腎衰竭、酸中毒，嚴(yán)重者可有致死等不良反應(yīng)。（3）脫水治療可引起低血壓，對缺血腦組織不利，應(yīng)予重視。臨床靜滴甘露醇時應(yīng)注意以下幾點：（1）輸注速度不宜過快，一般以10ml/min為宜。血中甘露醇濃度高于10g/L，很可能發(fā)生腎功能不全，過快的輸液速度，使單位時間內(nèi)濃度過高，加重腎小球的損害；（2）靜注甘露醇的劑量不宜過大，國外研究表明，0.25g/kg和0.5g/kg有著同樣的效果,并主張0.25g/（kg·次）。周玉寶等臨床觀察表明，半量甘露醇125ml治療高血壓后腦水腫，與全量降壓效果及對神經(jīng)功能恢復(fù)均相似，但對腎功能損傷減小，故該量為治療高血壓腦出血后腦水腫的合適劑量。對于老年患者、高血壓Ⅲ期者、每日尿量少于1500ml者尤其要慎用；（3）使用過程中應(yīng)補充適當(dāng)?shù)乃碗娊赓|(zhì)，保持一定的尿量，及時監(jiān)測電解質(zhì)、中心靜脈壓、血漿滲透壓。

三、降壓藥的應(yīng)用

高血壓病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病，因此降壓新藥層出不窮，有利尿劑、α阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β阻滯劑六大類降壓藥，但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在我們面前的重要課題。中、西醫(yī)學(xué)對高血壓的發(fā)病機制，從不同的理論體系出發(fā)有各自的認(rèn)識，治療理念上也有較大的差異。中醫(yī)重視氣血、臟腑、陰陽的平衡,強調(diào)心理、整體、環(huán)境的調(diào)整，辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫(yī)注意血壓指標(biāo)及危險分層，使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓，但臨床癥狀改善有時不理想，如失眠、便秘等長期困擾患者，有的患者還因藥物本身的不良反應(yīng)而新增加一些不適表現(xiàn)。因為腦灌注壓最好維持在70～110mmHg，當(dāng)顱內(nèi)壓上升高于正常水平時，需要較高的平均動脈壓，以保持灌注。目前拉貝洛爾和血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑是可選擇的藥物。鈣通道阻滯劑、二氮嗪、硝普鹽和利血平最好不用。

四、急性期不用或少用高滲或等滲葡萄糖液

（1）腦梗死時，供血顯著減少,腦組織是從葡萄糖的無氧酵解中攝取能量,此時到達腦組織的血糖越高,組織的乳酸性酸中毒就越重，組織損壞亦越嚴(yán)重。（2）韓仲巖等曾做如下實驗：將貓的一側(cè)大腦中動脈結(jié)扎產(chǎn)生實驗性腦梗死。將16只貓于結(jié)扎前灌注10%葡萄糖液1h，另11只貓結(jié)扎前灌注生理鹽水1h，兩周后將貓的腦組織取出，染色，比較其梗死范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)灌注高滲葡萄糖液組所產(chǎn)生的梗死灶4倍于灌注生理鹽水組的梗死灶。（3）Mohr等報告指出，出血性卒中發(fā)生后第一周內(nèi)血糖升高水平與30天死亡率有密切關(guān)系。

五、納洛酮在腦梗死中的應(yīng)用

腦缺血后5h內(nèi)可發(fā)生急性神經(jīng)元損傷，而再灌注損傷則發(fā)生在缺血后24h。腦梗死時，因缺血缺氧使β-內(nèi)啡肽濃度增高引起呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。納洛酮能逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的繼發(fā)損害，提高了腦灌注區(qū)，改善了腦血流，腦缺血、缺氧得到改善，有氧氧化增加。另外，納洛酮能促進神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成并延長受損神經(jīng)存活時間，病程越長，神經(jīng)元受損程度越嚴(yán)重，納洛酮療效也越低。因此，使用納洛酮治療急性腦梗死，給藥越早、療效越好，且應(yīng)增加給藥頻率。我們認(rèn)為納洛酮是阻止發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)元壞死，恢復(fù)受損神經(jīng)功能的特異藥物，較早應(yīng)用納洛酮治療急性腦梗死也是減輕病殘程度，提高生活質(zhì)量較理想的療法。

六、腦梗死的溶栓治療

溶栓治療適用于超早期患者及進展性卒中。超早期是指發(fā)病6h以內(nèi)，有學(xué)者認(rèn)為可適當(dāng)延長。文獻報道，溶栓治療，早期致死性或癥狀性腦出血的發(fā)生率為5%～6%，限制了其廣泛應(yīng)用。國內(nèi)文獻報道，小劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死出血率、再梗死率低，時間窗寬，安全有效。方法為：尿激酶25萬u，加入100ml0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，30min滴完，1次/d,連用5天，第6天口服阿司匹林0.1g/d，總療程14天。關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議結(jié)合全美心臟學(xué)會和神經(jīng)學(xué)會醫(yī)療顧問委員會對急性缺血性腦卒中溶栓建議及國內(nèi)的經(jīng)驗，有以下建議：公務(wù)員之家:

1.不推薦鏈激酶靜脈溶栓；基因重組性t-PA須在發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用；應(yīng)用國產(chǎn)尿激酶原則是發(fā)病不超過6小時，動脈溶栓總量為25萬～75萬U，造影時間小于1.5小時，靜脈溶栓總量50萬～250萬U，靜脈滴注小于2小時，最好在1小時內(nèi)；對不肯定發(fā)病時間者不考慮溶栓。

2必須經(jīng)神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師確診、神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對CT、MRI影像評估后才允許推薦，凡影像已顯示與體征相對應(yīng)的梗死灶者不能入選。

3.符合下列條件者不能入選：溶栓前癥狀和體征迅速改善者；起病伴癲癇發(fā)作不能有效控制者；伴單一神經(jīng)缺損癥狀無法評分者；有腦出血史者；6個月內(nèi)有腦梗死及顱腦外傷史，遺留明顯功能缺損者；嚴(yán)重心肝腎功能不全者；心肌梗死者；外科手術(shù)及分娩者；半年內(nèi)出現(xiàn)活動性消化性潰瘍及胃腸或泌尿系出血者；已知出血傾向者；治療前收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg者。

4.行溶栓治療需具備完善的緊急輔助治療措施及處理顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備。溶栓前應(yīng)盡可能告知患者可能發(fā)生嚴(yán)重出血的危險及可能的療效，簽字。

七、不可忽略營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡

對昏迷、重癥患者可禁食1～2天，適當(dāng)補充液體，第3天仍不能進食者應(yīng)予以流質(zhì)鼻飼飲食保持入水量、熱量、電解質(zhì)平衡。因營養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致：（1）機體抵抗感染能力下降；（2）組織再生和恢復(fù)延緩，使日后康復(fù)時間延長；（3）對治療措施反應(yīng)能力下降，合并癥較易發(fā)生，死亡率增加。

八、重視康復(fù)治療及預(yù)防

康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，剛發(fā)病急應(yīng)重視。急性期應(yīng)保持患肢的功能位置，一般認(rèn)為腦血栓發(fā)病后一周，而無腦水腫征象者第1天就應(yīng)開始；腦出血發(fā)病后兩周，急性期已過、生命體征穩(wěn)定后即可開始功能鍛煉。綜上所述，腦血管病的病情復(fù)雜，臨床上需結(jié)合個體情況，制訂切實有效的整體治療方案，并采取正規(guī)、系統(tǒng)的綜合治療措施。達到挽救患者生命、降低致殘率，提高生活質(zhì)量的目的。

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