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【關鍵詞】單肺通氣

摘要:目的:觀察單肺通氣（onelungventilation，OLV）時不同潮氣量對呼吸力學、血氣及血液動力學的影響。方法:選擇28例擇期開胸手術病人，ASAⅠ～Ⅱ級，麻醉誘導后雙腔支氣管插管，潮氣量均采用10ml/kg、呼吸頻率12次/分。OLV期間在保持分鐘通氣量不變的情況下，所有病人均先采用OLV1（VT=10ml/kg，f=12次/分）通氣30分鐘，后改為OLV2（VT=8ml/kg，f=15次/分）通氣30分鐘，最后改為OLV3（VT=6ml/kg，f=20次/分）通氣30分鐘。在OLV前以及每組通氣30分鐘后分別進行血氣分析，同時監(jiān)測Ppeak（氣道峰壓）、Raw（氣道吸氣阻力）及血液動力學變化。結果:Ppeak及Raw隨潮氣量增加而升高（P<0.05），PaO2及PaCO2在OLV1、OLV2組無顯著性差異，OLV3時PaCO2則增高（P<0.05），呼吸力學無顯著性差異。結論:單肺通氣時采用OLV2（潮氣量8ml/kg、呼吸頻率15次/分）對呼吸力學及血氣的影響相對其他兩組較小。

關鍵詞:單肺通氣;潮氣量;呼吸力學;血氣

單肺通氣是胸內(nèi)手術麻醉普遍采用的通氣方式，它能防止患側(cè)肺的分泌物流入對側(cè)肺，有效地把患側(cè)肺和健側(cè)肺隔開，保護健側(cè)肺不受污染，并使手術野保持相對清晰，有利于手術操作。單肺通氣時若仍采用雙肺通氣（TLV）時的潮氣量有可能會導致肺泡過渡膨脹引起氣壓傷，潮氣量過小又可能會引起小氣道過早關閉。本研究擬排除手術、體位及藥物等的影響，觀察單肺通氣時潮氣量對呼吸力學、血氣及血液動力學的影響，探究單肺通氣病人的最佳呼吸參數(shù)。

1資料與方法

1.1一般情況

選擇28例擇期胸科手術的病人，其中肺癌23例，食管癌5例。行左側(cè)臥位12例，右側(cè)臥位16例（食管癌均行右側(cè)臥位）。男性20例，女性8例，年齡37～68歲，體重61.03±7.2kg，SASⅠ～Ⅱ級。所有病人術前心功能正常，肺功能基本正常。

1.2麻醉方法

術前30分鐘肌注托品0.5mg、安定10mg?；颊呷胧液蠼㈧o脈通道，行心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，麻醉誘導靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg、芬太尼4～5μg/kg及愛可松0.8mg/kg。氣管插管選擇Mallinckrodt雙腔支氣管導管，導管型號男性選擇F37號，女性選擇F35號。插管后用纖維支氣管鏡確定導管位置后固定。所有病人均于右側(cè)行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），橈動脈穿刺置管以備采動脈血進行血氣分析。術中麻醉維持采用安氟醚吸入濃度為1%～2.5%、維庫溴銨1.5～2.5mg/h恒速泵注，根據(jù)手術需要調(diào)節(jié)麻醉深度。所有病人氣管插管后潮氣量均采用10ml/kg、呼吸頻率12次/分，吸呼比1:2，吸入氧濃度100%，氧流量為2L/min。健側(cè)肺OLV均先采用潮氣量10ml/kg、呼吸頻率12次/分（OLV1）進行通氣30分鐘，然后改為潮氣量8ml/kg、呼吸頻率15次/分（OLV2）進行通氣30分鐘，最后改為潮氣量6ml/kg、呼吸頻率為20次/分（OLV3）進行通氣30分鐘，均保持每分鐘通氣量不變。OLV未通氣側(cè)氣管導管開口開放于空氣中以保持術側(cè)肺塌陷。

1.3監(jiān)測項目

連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、CVP、SpO2、氣道峰壓（Ppeak）及氣道吸氣阻力（Raw）。所有病人分別于OLV前及OLV期間每次調(diào)整潮氣量后30分鐘取動脈血進行血氣分析，同時記錄所有參數(shù)。

1.4統(tǒng)計處理

所有計量資料采用均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，應用數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件SPSS11.0forwindows進行分析，采用單因素方差分析進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05為差異有顯著性。

2結果

相對于TLV，OLV后所有病人的PaO2均呈明顯下降，與TLV相比有顯著性差異（P<0.01）;而PaCO2則呈上升趨勢，其中OLV3與TLV相比有顯著性差異（P<0.01）。OLV時三組通氣方式所測的PaO2、SaO2及SpO2相較均無顯著性差異。OLV1時PaCO2與OLV2時PaCO2相比較無顯著性差異，OLV3時PaCO2與OLV1及OLV2相比較有明顯增高，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。OLV三組不同潮氣量Ppeak及Raw與TLV相比均明顯增高（P<0.05），OLV1時Ppeak及Raw顯著高于OLV3（P<0.05），而OLV2和OLV3相比無顯著性差異。表1不同潮氣量時各項參數(shù)的變化注:與TLV比較，*P<0.05，**P<0.01;OLV期間與OLV1比較，△P<0.05。所有病人在麻醉過程中血流動力學穩(wěn)定，BP、HR、CVP等均無顯著性差異。

3討論

單肺通氣時灌注無通氣側(cè)肺的血液沒有經(jīng)過氧合就回到左心，造成靜脈血參雜，從而使動脈血氧分壓降低，易發(fā)生低氧血癥。同時，體位、手術以及吸入麻醉藥等均會影響肺內(nèi)分流，加重低氧血癥。盡管許多學者嘗試著采用各種方法改善動脈氧合，但仍有9%～27%的病人術中發(fā)生低氧血癥［1］。本研究通過對28例胸科手術的觀察，認為與TLV相比，OLV后PaO2呈顯著性下降，而PaCO2則呈增高趨勢，同時Ppeck、Raw亦呈顯著性增高。在單肺通氣時，當潮氣量過小時可引起通氣不足，引起小氣道過早關閉，使通氣/血流比例失調(diào)，導致低氧血癥;而當潮氣量過大時又可能使氣道壓力過高，壓適肺泡內(nèi)小氣管，加大健側(cè)肺的血管阻力，使右心血液分流至患側(cè)肺，加重低氧血癥2］。同時潮氣量過大，氣道壓力過高，也可導致氣管支氣管損傷，術后將引起肺呼吸功能不全［3］。故在單肺通氣時應避免潮氣量過大而導致氣道壓過高，只要PaCO2在允許范圍內(nèi)即可。胸科手術單肺通氣管理應使用最小的功，達到最佳的通氣效果4］。高嵐等［5］對10例胸科手術進行觀察，在單肺通氣期間采用潮氣量15ml/kg，同時施加呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure，PEEP）7cmH2O，與潮氣量10ml/kg、不加PEEP進行對比，認為前者可改善氧合。蘇躍等［6］認為相對降低呼吸頻率（f=12次/分）、延長吸氣時間（I∶e=1∶1.5），可以提高肺順應性和通氣量，降低氣道壓力，但過分降低（f<12次/分）則使氣道壓力明顯增大，肺順應性反而降低。本研究在其他條件不變的情況下，通過預試驗觀察，認為當VT>10ml/kg時可引起通氣側(cè)肺過度通氣，增加肺血管阻力，使血流向非通氣側(cè)肺，加重低氧血癥，同時氣道壓力相對過高，肺泡容易造成損傷;而當VT<6ml/kg時則會引起通氣不足，導致CO2蓄積，導致低氧血癥。故將觀察病人在分鐘通氣量不變的情況下，按潮氣量及呼吸頻率分為3組，擬找出對通氣/血流比例影響較小、同時對肺損傷較小的潮氣量，對臨床提供參考。本實驗結果顯示，在單肺通氣時，當VT=10ml/kg，f=12次/分時，雖然能獲得較好的通氣效果，PaO2、SaO2、SpO2及PaCO2均較滿意，但氣道峰壓及氣道吸氣阻力明顯增高。當VT=6ml/kg，f=20次/分時，雖然氣道峰壓及氣道吸氣阻力低于其他兩組，但PaCO2明顯增高，PaO2及SaO2亦有下降趨勢，其原因可能是通氣相對不足引起CO2蓄積，從而導致PaCO2增高。雖然均在正常范圍內(nèi)，但仍應引起重視。與VT=10ml/kg，f=12次/分相比，VT=8ml/kg，f=15次/分時PaO2、PaCO2、SpO2及SaO2均無顯著性差異，可以達到滿意的通氣效果，同時氣道峰壓及氣道吸氣阻力相對低于前者，對肺的損傷也相對較小。因此，在單肺通氣時采用OLV2（潮氣量8ml/kg、呼吸頻率15次/分）對呼吸力學及血氣的影響相對其他兩組較小，是較為合適的通氣方式。

參考文獻

1SlingerP，TrioletW，WilsonJ.Improvingarterialoxygenationduringong-lungventilation.Anesthesiology，1988，68（2）:291～295.

2SaitoS，IwaiR，NaitoH.Effectsofpositiveairwaypressureonhemo-dynamicsandrightventricularfunctionduringong-lungventilation.An-esthesiology，1992，77:A109～112.

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4TugrulM，CamciE，KaradenizH，parisonofvolumecon-trolledwithpressurecontrolledventilationduringone-lunganaesthesia.BrJAnaesth，1997，79（3）:306～310.

5高嵐，于德水，張親范，等.胸科手術單肺通氣期間不同通氣方式的比較.中華麻醉雜志，2000，20:658～660.

6蘇躍，耿萬明，劉偉，等.全麻下單肺通氣對肺功能的影響.中華麻醉雜志，1999，19:161～165.