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1材料與方法

1.1一般資料

本組36例患者中男28例,女8例。年齡13～72歲,平均34.5歲。致傷原因以車禍、高空墜落、刀刺傷為主。受傷至處理時間最短10min,最長40min。其中10～15min25例,15～40min11例。

1.2臨床表現(xiàn)

損傷嚴重評分:經(jīng)ALS-90評定ISS分值在5～21之間,平均在30.30分。合并休克(失血性、創(chuàng)傷性)20例,不同程度昏迷12例。腹部損傷情況:開放性傷6例,閉合性傷30例。其中脾破裂18例、肝破裂9例,腸破裂5例,腎挫裂傷4例。合并顱腦損傷12例,胸外傷8例,四肢及脊柱骨盆骨裂6例。院前急救成功33例,死亡3例,成功率為91.7%。

1.3死亡原因

3例死亡病例從受傷到處置均在30min以上,其中2例因合并嚴重腦外傷,1例合并胸外傷多發(fā)性骨折等,經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。

2院前救護體會

2.1現(xiàn)場穩(wěn)定

外傷性死亡的50%都發(fā)生在未能得到及時救治和護理的情況下,現(xiàn)場穩(wěn)定對提高傷者存活率有重大的意義,但時間不宜超過10min,嚴重腹外傷的院前急救主要是高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)以及開放性腹外傷及腸管脫出的緊急處理。ATLS包括氣道處理、呼吸支持、循環(huán)支持[2]。在對患者做好ATLS的同時還要進行現(xiàn)場評估,首先要確診是否存在多發(fā)傷,如有腹外多發(fā)傷時應(yīng)先處理危及生命的損傷如顱腦外傷、胸部外傷等。其次對心輸出功能、組織灌輸?shù)母淖兗绑w液丟失情況進行評估,醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場后應(yīng)爭分奪秒進行搶救,遵守先救后治的原則,做到配合默契、分工協(xié)作,在醫(yī)生對傷情進行初步判斷的同時,護士應(yīng)立即在上肢開辟兩條以上的靜脈通道,快速輸液,盡快恢復(fù)有效循環(huán),然后根據(jù)血壓、脈搏、皮膚、粘膜、肢體溫度等情況評估液體丟失量,決定補液的速度和量。靜脈輸液要求選用一次性留置套管針,腹外傷的輸液應(yīng)在上肢而不應(yīng)在下肢,因為盆腔腹部內(nèi)臟血管損傷者,經(jīng)下肢輸液在液體進入右心房前大量液體經(jīng)過損傷血管會進入盆腔、腹腔;腹腔內(nèi)靜脈損失者血管修復(fù)時需阻斷盆腔腹腔內(nèi)靜脈[3]。所以此時下肢輸液會影響休克的恢復(fù),這點值得引起注意。液體的選擇上,林格氏液及平衡液被認為是低血容量休克早期最理想最安全的液體,嚴重休克者15～30min內(nèi)輸入1000～2000mL,以達到迅速擴容的目的。目前按“加”、“減”、“乘”、“除”法四字方針抗休克是最有效的措施,即加大晶體用量,減少膠體用量,成倍的補給丟失者,除掉過分依賴升壓藥[4]。對于嚴重腹外傷休克伴顱腦損傷昏迷者,選何種液體進行復(fù)蘇不僅關(guān)系到患者生命特征的穩(wěn)定,更關(guān)系到患者腦功能的保護。我們選用7.5%NaCl溶液200mL15～20min灌輸,可迅速改善休克,一般2～10min內(nèi)可提升血壓至正常水平。7.5%NaCl溶液復(fù)蘇休克,其作用主要是通過吸收細胞外液或腸道內(nèi)水分而擴充血漿容量,增加心搏出量。高滲NaCl液與平衡液復(fù)蘇休克,均能有效恢復(fù)血容量,但后者常使顱內(nèi)壓升高,因而對伴有顱內(nèi)壓升高的休克患者,選用7.5%的NaCl溶液緊急復(fù)蘇更為有利。有最新報道,高滲鹽復(fù)合液(高滲鹽水羥乙基淀粉)對低血容量性休克合并顱腦損傷的救治中復(fù)蘇效果及降低顱內(nèi)壓作用更顯著且持久,既能快速恢復(fù)血壓,又不會加重腦水腫[5]。對開放性腹外傷及腸管脫出者應(yīng)立即現(xiàn)場止血、止痛、包扎固定。止血常用方法有腹部壓力帶法、填塞止血法、疼痛引發(fā)的休克僅次于大出血應(yīng)立即處理,一般肌注杜冷丁100mg或嗎啡5～10mg,但病情不明或呼吸困難者禁用。開放性傷口應(yīng)嚴密包扎,脫出的臟器應(yīng)以浸入生理鹽水的無菌敷料覆蓋并包扎?，F(xiàn)場基本穩(wěn)定后應(yīng)設(shè)法使患者安全平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送醫(yī)院,搬動患者前需特別注意的是:應(yīng)仔細檢查是否合并脊柱及四肢骨折,有四肢骨折者應(yīng)夾板固定,疑有脊柱骨折者至少要有3人以上平衡搬移患者至上置硬板的擔架上,搬動時不能扭曲患者的身體,以免損傷脊髓神經(jīng)。

2.2轉(zhuǎn)運途中的護理

嚴重腹外傷病員尤其是閉合性腹外傷者,早期休克癥狀腹部體征可有不明顯,隨著時間的延長,以及救護車的顛簸會迅速加重出血,所以患者抬上救護車后應(yīng)立即吩咐駕駛員注意平穩(wěn)駕駛,避免人為加重病情;嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、皮膚、粘膜、腹部體征等情況的變化;時刻保持輸液管道的通暢;根據(jù)病情分別行鼻導(dǎo)管、面罩、氣管插管呼吸機給氧;安放合適的體位,合并休克者取平臥位,適當墊高下肢;合并顱內(nèi)高壓昏迷者側(cè)臥位,頭部抬高15～30度位。

一旦病情有所緩解就應(yīng)進行第二階段評估,包括很好的了解病史、事故損傷機制和部位,對嚴重創(chuàng)傷患者逐一進行全面檢診,為了避免搶救過程的漏診,應(yīng)牢記(CRASH-PLAN)檢查指導(dǎo),即(循環(huán)系統(tǒng)C-呼吸系統(tǒng)R-腹部A-脊柱S-頭顱H-骨盆P-下肢L-動脈A-神經(jīng)系統(tǒng)N)[4]。對閉合性損傷疑有腹腔內(nèi)臟損傷者可行診斷性穿刺,盡可能在黃金1h內(nèi)做到早診斷早治療。近年來我中心在每輛救護車上配備了多功能監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、氣管插管、心電圖等各種搶救監(jiān)護設(shè)備,大大提高了各種急危病重的院前搶救成功率。如本組一例從高空墜落致腹外傷合并失血性創(chuàng)傷性休克,10min后查BP、呼吸不規(guī)則、心跳微弱、就地氣管插管開放氣道,無菌紗布壓迫止血,并快速建立多條靜脈通道,轉(zhuǎn)運途中通過監(jiān)護儀及時發(fā)現(xiàn)心臟停跳,經(jīng)除顫、胸外心臟按壓,腎上腺素等注射后復(fù)跳,立即聯(lián)系中心調(diào)度通知醫(yī)院做好輸血及手術(shù)準備,30min后經(jīng)手術(shù)止血獲救。

所以,在對嚴重腹外傷為主的損傷的院前急救過程中,我們認為快速出救,全面檢診、及時正確的現(xiàn)場救治和精湛細致的護理是搶救患者生命的關(guān)鍵。

[論文關(guān)鍵詞]嚴重腹外傷;院前急救;護理

[論文摘要]目的進一步提高院前急救的水平和搶救成功率的護理方法。方法對近來36例以嚴重腹外傷為主的多發(fā)傷的院前急救進行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果雖然本組病例傷情重、病情復(fù)雜、變化快、休克發(fā)生率高、死亡率高,但通過醫(yī)護人員及時正確的院前急救和護理,使91.7%傷員獲救。結(jié)論快速出救、全面檢診、及時正確的現(xiàn)場救治和精湛細致的途中護理是搶救患者生命的關(guān)鍵。

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[4]龍怡,李輝,曾紅科,等.高滲鹽復(fù)合液抗顱腦損傷并低血容量性休克[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,12:130.