神經(jīng)內(nèi)科護理論文-神經(jīng)內(nèi)科整體護理病歷存在的問題及對策

關(guān)鍵詞：整體護理

整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開展整體護理，實行辨證施護的真實記錄。隨著現(xiàn)代護理學(xué)的不斷發(fā)展。對護理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個科室乃至整個醫(yī)院整體護理水平的高低。2003年5月~2004年

5月對全科整體護理病歷進行了隨機抽查，共108份（每位護士每月1份），現(xiàn)就在檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題討論如下。

1存在的問題

1.1部分護士收集病史不認真不深入病房詢問病史及查體，有的護士甚至照抄醫(yī)師病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，使所寫內(nèi)容記錄不夠真實。

摘要：目的探討臨床上在心內(nèi)科科室護理管理過程中實施護理質(zhì)量控制體系的臨床效果。方法針對2016年1月-2016年12月期間，心內(nèi)科所收治的患者給予了基于護理質(zhì)量控制系的護理方案，并將其與護理質(zhì)量控制系統(tǒng)未實施前，2015年1月-2015年12月所收治的部分心內(nèi)科患者進行對比，觀察并記錄實施完護理質(zhì)量控制體系之后的臨床效應(yīng)。結(jié)果經(jīng)過在心內(nèi)科科室實施一段時間的護理質(zhì)量控制體系之后，護理質(zhì)量也明顯提高，明顯優(yōu)于實施護理質(zhì)量控制體系前。結(jié)論臨床上在心內(nèi)科科室的護理管理過程中實施護理質(zhì)量控制體系，在心內(nèi)科實施護理質(zhì)量控制體系，可有效提高患者滿意度、提高護理質(zhì)量，因此具有較高的推廣價值。

關(guān)鍵詞：護理質(zhì)量；控制體系；心內(nèi)科；護理管理

醫(yī)院整體工作水平的關(guān)鍵就是工作質(zhì)量，工作質(zhì)量的高低直接決定醫(yī)院的整體競爭力，相對來講，護理管理工作的關(guān)鍵內(nèi)容即為護理質(zhì)量，這是護理工作的重中之重。近年來，護理領(lǐng)域開始展開對質(zhì)量控制相關(guān)內(nèi)容的研究工作，質(zhì)量控制體系的構(gòu)建成為護理領(lǐng)域的研究熱點之一[1]。本文針對2016年1月-2016年12月期間，心內(nèi)科所收治的患者給予了基于護理質(zhì)量控制系的護理方案,并將其與護理質(zhì)量控制系統(tǒng)未實施前，2015年1月-2015年12月所收治的部分心內(nèi)科患者進行對比，總結(jié)心內(nèi)科護理質(zhì)量控制系統(tǒng)建立的優(yōu)勢，取得了顯著的效果，現(xiàn)總結(jié)并報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

自2016年1月-2016年12月，我院對心內(nèi)科護理工作的實際情況進行摸底探究，詳細了解目前我院對護理干預(yù)知識和能力情況，并構(gòu)建心內(nèi)科護理質(zhì)量控制系。與此同時，選取2015年1月-2015年12月心內(nèi)科入住患者，與未實施護理心內(nèi)科質(zhì)量控制系下的護理干預(yù)開展詳情對比，為了進一步研究在心內(nèi)科住院患者護理質(zhì)量控制系的建立前護理干預(yù)的情況，本實驗還選取前幾年不同時間段、年齡、性別及不同病情心內(nèi)科住院患作為研究前基本統(tǒng)計資料。

1資料與方法

1.1護理方法

(1)密切關(guān)注患者的病情變化，監(jiān)測患者各項體征變化；

(2)使患者保持足夠的休息和活動時間，病情危重的患者保持絕對臥床休息，恢復(fù)期可在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行下床適量運動；

(3)給予合理的飲食營養(yǎng)搭配，嚴(yán)重發(fā)熱或病情非常危重的患者可以食用半流質(zhì)食物；

(4)保持病房環(huán)境良好，每天要進行開窗通風(fēng)2~3次，每次通風(fēng)時間15~30min，病房的空氣質(zhì)量進行定期檢測，定期進行消毒；

1資料與方法

護理方法：對照組采用常規(guī)的護理方法，主要是按照醫(yī)囑和護理基本要求進行護理，試驗組采用風(fēng)險管理護理。主要有制定管理制度、護理培訓(xùn)、加強溝通、安全教育等。護理效果評價：在患兒病情康復(fù)后讓患兒的家屬對護理工作進行滿意度的評價，主要分為非常滿意、滿意和不滿意，并且結(jié)合患兒病情恢復(fù)的情況綜合評價護理的效果。統(tǒng)計學(xué)方法：本次研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS15.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，其中計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗，并且P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

試驗組護理總滿意度93.8%，對照組護理總滿意度83.3%，試驗組的護理效果明顯好于對照組。

3討論

引起兒內(nèi)科護理風(fēng)險的因素是多方面的，加上兒內(nèi)科護理的難度，風(fēng)險管理的應(yīng)用是非常重要的。風(fēng)險管理是一個長期的工作，不僅需要護理人員提升其護理的技能，還需要在日常護理工作中不斷調(diào)整護理管理制度，從而使得護理更加安全。護理風(fēng)險因素：

1資料與方法

1.1方法：對實驗組患者采用常規(guī)的護理方式，對其進行傳統(tǒng)的護理管理，對照組患者的護理則在此基礎(chǔ)上加入風(fēng)險管理，即進行護理中風(fēng)險因素的評估、實施相應(yīng)管理措施等。內(nèi)科護理中風(fēng)險管理的具體措施如下：

1.1.1對患者的管理：首先，在患者入住我院后，要保證其不發(fā)生意外傷害?？梢酝ㄟ^在醫(yī)院洗手間或走廊設(shè)統(tǒng)一扶手、保證地面干燥、安裝夜間照明燈等措施來避免意外傷害的發(fā)生。其次，要對患者進行心理護理。對初入我院的患者介紹我院的具體情況以及其病情狀況，讓其擺正心態(tài)，增強自信心，緩解甚至消除焦慮、悲觀的情緒，進而提高在治療過程中的積極配合度。

1.1.2對疾病的評估：護理人員每日進行病房巡視，對患者的病情、生命體征、心理狀況進行評估和記錄，對于潛在的風(fēng)險因素事先制定相應(yīng)的對策，在此基礎(chǔ)上，對患者進行心理疏導(dǎo)，使其減輕心理壓力，保持平穩(wěn)情緒，積極配合治療。對于那些存在安全隱患的患者（瘋癲癥、智障、短暫性腦缺血患者等）要進行重點監(jiān)控。

1.1.3對醫(yī)護人員的管理：首先，要對護理人員進行相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，通過培訓(xùn)使護理人員了解相關(guān)理論知識，熟練掌握日常操作程序（無菌消毒、靜脈采血等），提高心理素質(zhì)及對意外事件的處理能力。對于那些剛進入醫(yī)院，沒有任何實踐經(jīng)驗的新護士，就采取“老帶新”的制度，讓有多年豐富實踐經(jīng)驗的護理人員指導(dǎo)新護士工作，幫助新護士成長。

1.1.4對相關(guān)護理制度的管理：完善內(nèi)科護理人員日常工作準(zhǔn)則，對內(nèi)科護理的相關(guān)制度進行完善，要求護理人員有高度的責(zé)任意識和職業(yè)道德。使其意識到風(fēng)險管理的重要性，提高風(fēng)險意識，提升自身護理水平，避免風(fēng)險的發(fā)生。

呼吸內(nèi)科的住院患者的并發(fā)癥種類較多，治愈難度較大，即使隨著社會醫(yī)療科學(xué)事業(yè)的發(fā)展已經(jīng)取得了不錯的治療水平，但是治愈率依然比較低。特別是在患者的恢復(fù)與護理過程中，由于并發(fā)癥頻出，再加上病人本身的特殊性，常常會出現(xiàn)各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)風(fēng)險，無論這些風(fēng)險與護理人員本身是否有直接關(guān)系，都會影響患者的康復(fù)速度與康復(fù)質(zhì)量，并且一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故也必將給醫(yī)院帶來更大的問題。所以說，提高風(fēng)險管理意識也是一個必然的選擇。本次實驗就是建立在風(fēng)險管理與常規(guī)管理之間的對比之上的，風(fēng)險管理主要包括提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平、減少護理的責(zé)任差錯，并且要提高護理人員的素質(zhì)與護理意識等等方面，這也極大的提升了護理工作人員的護理水平。經(jīng)過風(fēng)險管理工作，特別是在呼吸內(nèi)科的護理過程中實施風(fēng)險管理工作，不但能夠有效提升患者的滿意程度，更是提升了患者的康復(fù)速度以及康復(fù)質(zhì)量。因此，如何更加有效、便利的開展風(fēng)險管理工作，也是每一個護理工作管理領(lǐng)導(dǎo)者所要關(guān)心的問題。

1資料與方法

1.1一般資料

本次實驗主要選取了本科室從2015年3月到2016年3月一年內(nèi)的200名患者進行隨機分組，組別分別為實驗組與對照組，對于實驗組的患者實行的是風(fēng)險管理條件下的呼吸內(nèi)科護理管理工作，而對于對照組則是實行的常規(guī)護理方法。本次實驗的患者中，女性為112名，男性為88名，年齡集中在44歲～83歲之間，大多數(shù)為60歲以上的老年人。本次實驗的分組采取的是完全隨機的分組方式，所以符合統(tǒng)計學(xué)的普遍規(guī)律。由于呼吸內(nèi)科的病人并發(fā)癥較多，無論是肺氣腫、支氣管炎以及肺炎、甚至肺癌都是普遍存在的，所以病情較重的患者也比較多，綜合年齡也偏大，更是進一步加劇了護理的難度以及護理風(fēng)險的發(fā)生率，所以本次實驗也是要檢驗有關(guān)護理工作者是否能夠提高護理水平，特別是風(fēng)險管理的技術(shù)水平，降低風(fēng)險事件的發(fā)生頻率，真正提高患者的康復(fù)速度與滿意程度。

1.2風(fēng)險管理的應(yīng)用情況

對于實驗組所實施呼吸內(nèi)科的風(fēng)險管理護理管理制度，對于對照組實行常規(guī)的護理管理制度，對于常規(guī)的護理管理與風(fēng)險管理護理管理制度的區(qū)分如下。

所謂的醫(yī)療管理風(fēng)險，在醫(yī)療護理方面的體現(xiàn)就是：患者、醫(yī)務(wù)人員、護理技術(shù)、藥物使用、環(huán)境、設(shè)備、護理制度、護理程序等風(fēng)險因素的管理活動。在現(xiàn)階段，隨著公共大眾的健康意識的增強（包括法律維權(quán)意識），通俗的說那就是醫(yī)療護理風(fēng)險處處存在。心內(nèi)科患者有其自身的獨特性：“中老年人群為多，病情重、變化快，老年人在生理、心理各方面具有其特殊性，疾病本身及外界環(huán)境的改變，嚴(yán)重影響其安全性”[1]。鑒于此，及時正確的發(fā)現(xiàn)護理服務(wù)過程中可能發(fā)現(xiàn)的各類風(fēng)險且不斷提高護理質(zhì)量，應(yīng)是心內(nèi)科護理管理所應(yīng)該對待的迫切課題。面對這一嶄新的迫切課題，醫(yī)療護理界的很多同仁都在努力探討合適的醫(yī)療護理方法。本院心內(nèi)科通過實施護理管理風(fēng)險，認真地分析護理工作中存在的風(fēng)險可能，為尋求防范措施和降低風(fēng)險事件的發(fā)生率做出了比較扎實的實踐，取得了一定的成績，現(xiàn)報告如下。

1心內(nèi)科病房護理中存在的風(fēng)險因素分析

心內(nèi)科病房的護理不同于其他病房的護理，它自己本身有著獨特的屬性，比如：患者的年齡普遍偏大、患者的病情變化很快、患者的死亡率較高等，外加其它的（諸如護理人員的素質(zhì)、醫(yī)療機構(gòu)的軟件設(shè)施、社會因素等）很多因素，都首先決定了心內(nèi)科就是醫(yī)療中的高?？剖摇＞唧w的風(fēng)險因素分析如下：1.1護理人員的責(zé)任心問題以及規(guī)章制度執(zhí)行的問題：醫(yī)療護理活動中的直接實施者是護理人員，護理水平與護理質(zhì)量的高低的集中體現(xiàn)者也是護理人員。如果離開了具體的護理人員，那么，護理活動中的各項規(guī)章制度以及護士自身素質(zhì)是否能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)則會淪為空談。護理人員的責(zé)任心以及護理規(guī)章制度的執(zhí)行情況，都會影響到護理責(zé)任風(fēng)險的概率及大小。具體而言，危重患者的床頭交接是否存在倉促問題、“三查七對”是否仔細認真、醫(yī)囑查對是否小心準(zhǔn)確、級別護理是否按照規(guī)定巡視、夜班操作是否嚴(yán)格按照無菌操作（白班基本不存在此問題）等，都會直接影響到差錯類事件的發(fā)生概率。此外，如果護理人員已經(jīng)習(xí)慣了遵照醫(yī)囑被動工作、被動應(yīng)急傳呼，表面上看，是可以完成看得見摸的著的具體操作性工作的，但往往會忽視了對患者的病情進行觀察和監(jiān)測的無形工作，少了對患者病情的預(yù)見性，從而導(dǎo)致護理中意外事件的發(fā)生。1.2臨床護士大多存在年齡小、年資低、專業(yè)知識不夠、工作經(jīng)驗缺乏、技術(shù)操作不熟練、對新理論新技術(shù)新方法不能夠及時掌握的缺陷，從而難以適應(yīng)“病情瞬息萬變，診療技術(shù)日新月異”的心內(nèi)科病房護理工作的要求，不能夠及時準(zhǔn)確地為患者提供所需的護理服務(wù)。也有的年輕護理人員對呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀等搶救儀器缺乏熟練的操作、對各種惡性心律失常不能及時識別，往往導(dǎo)致直接危及病人的生命安全。1.3護理人員與患者的溝通不夠，沒有法律意識（法律概念不強）是導(dǎo)致護患糾紛的很重要原因之一。有的護理人員不善于溝通，缺乏與患者及家屬的交流，不能夠嚴(yán)格按照“病情、護理行為必須履行告知義務(wù)”，或履行了，但技巧不當(dāng)、語言不合適，結(jié)果造成了簡單問題復(fù)雜化、良性矛盾惡性化，“小事變大，大事變惡”，且又缺乏及時解決矛盾的能力和水平，最終導(dǎo)致護患糾紛甚至是嚴(yán)重的護患糾紛。有的護理人員法制意識薄弱（甚至嚴(yán)重缺乏法制觀念），不能夠及時做好護理記錄，或者記錄不準(zhǔn)確、對記錄進行隨意涂改等，直到了護患糾紛發(fā)生時才后悔莫及，但悔之晚矣。1.4心源性猝死的常見原因很多，比如：心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟驟停等，這就決定了心內(nèi)科病房的治療和護理的高風(fēng)險性異于其他病房，再加上一些常規(guī)的治療措施（比如溶栓），都是高風(fēng)險的治療措施，更加加大了心內(nèi)科治療護理風(fēng)險的系數(shù)。

2心內(nèi)科護理風(fēng)險管理對策

2.1針對護理人員的責(zé)任心問題以及規(guī)章制度執(zhí)行的問題采取對策，加強對護理人員進行責(zé)任心培訓(xùn)和教育，力求解決因責(zé)任心問題而造成的護理風(fēng)險。加強規(guī)章制度和工作原則的落實，講究實事求是的工作作風(fēng)，教育護理人員各負其責(zé)，凡工作中出現(xiàn)的問題或失誤，無論大小都要及時匯報處理，不可以有任何隱瞞或自作主張，避免錯失補救的良機。科室的護理質(zhì)量監(jiān)控小組要充分發(fā)揮作用，對各項規(guī)章制度進行嚴(yán)格檢查、督促和落實，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進，把規(guī)章制度真正落實到實處[2]。2.2針對臨床護理人員經(jīng)驗不足、專業(yè)知識及經(jīng)驗缺乏等問題采取對策，根據(jù)醫(yī)院護理部制定的培訓(xùn)計劃嚴(yán)格進行培訓(xùn)，重點是對新來的護理人員的培訓(xùn)，不只是新入院護士，還包括新調(diào)入心內(nèi)科病房的老護士，不僅要對其進行護理專業(yè)常識培訓(xùn)，而且還要根據(jù)心內(nèi)科護理的特點進行專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行崗前培訓(xùn)計劃，逐項培訓(xùn)，逐項考核，過關(guān)達標(biāo)后方可安排相應(yīng)的護理工作任務(wù)。培訓(xùn)后的護理人員應(yīng)具備常規(guī)護理專業(yè)知識及心內(nèi)科疾病護理專項知識，對相關(guān)的搶救儀器熟知并熟練操作應(yīng)用，能夠及時正確的識別各種心律失常情況，能夠自覺剖析護理工作中存在的風(fēng)險因素，有效監(jiān)控和干預(yù)患者病情和心情的細小變化。2.3加強護理人員與患者及家屬溝通能力以及法制意識培訓(xùn)，使每位護理人員都能夠?qū)W會和掌握與患者及家屬的良好溝通技巧[3]。嚴(yán)格杜絕護理記錄不及時不清楚甚至涂改護理記錄的現(xiàn)象，最大限度的預(yù)見和控制護患糾紛的發(fā)生。2.4針對心內(nèi)科護理工作的高風(fēng)險特性對護理人員進行培訓(xùn)教育和管理，每位護理人員都應(yīng)該具備心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟驟停等重大疾病的護理急救知識，努力將護理風(fēng)險降至最低。

3小結(jié)

1資料與方法

1.1一般資料

兩組患者的基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可采取對比（P＞0.05）。

1.2管理方法

甲組60例均接受常規(guī)的護理管理，而乙組則均采取組長負責(zé)制的分層管理，具體步驟如下。①建立管理小組：根據(jù)科室護士的學(xué)歷、資歷以及職稱等選擇出3名組長，然后按照不同年齡階段將護士分為3組責(zé)任組，分別由3名小組長負責(zé)管理，最后由科室護士長領(lǐng)導(dǎo)3個小組制定分層管理方案。要求責(zé)任組長根據(jù)患者實際病情以及與護理的工作量安排當(dāng)天值班的責(zé)任護理人員實施分管患者，部分并且嚴(yán)重者有責(zé)任組長親自管理。各組責(zé)任組長在管理中要對其他責(zé)任護士的護理情況、護患互動等進行指導(dǎo)、觀察記錄，保障本組責(zé)任護士的護理效果與質(zhì)量[3]。②實施方法：由于該院消化內(nèi)科各責(zé)任組及小組組員、患者數(shù)量比較固定，因此以雙班制進行護理管理，由責(zé)任組長副總行政班，且8h務(wù)必在崗、24h負責(zé)制。同時其他責(zé)任組至少每天1名組員整班，責(zé)任組組員中午休息時間段則由整班的這名護士負責(zé)患者的護理管理工作，使一天中的護理管理具有連續(xù)性。此外，護士長可以根據(jù)患者實際情況對各組組員進行合理調(diào)配，排班的時候以新老責(zé)任組員搭配，并且在護理管理高峰期增加責(zé)任組組員數(shù)量。上一責(zé)任組完成護理工作后，在第二天早晨交班時由下一組接班的責(zé)任組組長帶領(lǐng)其他組員共同完成上一組未完成的護理管理工作，以便保障患者的護理管理。最后，由3組責(zé)任組組長對本組組員進行每月1次考核，最后由科室護士長進行評分，并且對各層組員開展交流學(xué)習(xí)，加強責(zé)任組組員的綜合技能與素養(yǎng)[4]。③護理管理質(zhì)量監(jiān)控：各組責(zé)任組組長對自己組內(nèi)成員的整體護理質(zhì)量展開評估，以保障整體護理管理水平。責(zé)任組組長每周開展治療監(jiān)控并將組員存在的問題及時進行記錄，并且及時采取整改措施。而科室護士長每天對病房加強查房2次，每月組織各責(zé)任組展開護士會議1次，對各層責(zé)任護士在護理中存在的問題進行分析，同時提出改善護理質(zhì)量的措施，保障護理質(zhì)量的同時，提高消化內(nèi)科護理科室的管理水平。最后，由護士長對各組組員績效情況進行考核，同時給予相應(yīng)的獎懲[5]。

1.3觀察指標(biāo)

摘要：本文以作者實際經(jīng)驗為材料，介紹了內(nèi)科老年病人心理問題，并給出了內(nèi)科老年病人心理護理的創(chuàng)新性研究——有效溝通。

關(guān)鍵字：內(nèi)科老年病人心理問題護理

一、心理問題及護理原則

1.焦慮不安

這是老年住院患者最常見的心理問題，每個患者都不同程度地存在，但以首次住院的患者入院第一周最為明顯。他們對自己所患何病，嚴(yán)重程度，何時才能治好等還不清楚，因此焦慮不安，表現(xiàn)為煩躁，食欲下降，睡眠不佳等。

護理原則:解釋一支持一放松訓(xùn)練。針對患者提出的問題予以認真的解釋，使患者了解自己的病情（特殊情況除外如癌癥患者等），指出焦慮不安產(chǎn)生的原因及不利影響，并進行放松訓(xùn)練（自我按摩，簡易保健操等）?；颊呔芙蛹{護士的意見，在較短的時間里消除或減輕這種心理，睡眠及飲食狀況會有明顯改善。

【關(guān)鍵詞】老年患者

［摘要］目的：探討內(nèi)科老年住院患者的特點及臨床護理。方法：選取136例內(nèi)科老年住院患者，依據(jù)內(nèi)科老年住院患者的心理和生理特點，在建立良好的護患關(guān)系的基礎(chǔ)上，進行心理護理、臨床護理和用藥護理。結(jié)果：所有患者均得到了比較滿意的治療效果，問卷調(diào)查的結(jié)果顯示患者和家屬對護理的滿意率達93％。結(jié)論：在臨床護理中采用綜合護理措施可產(chǎn)生滿意的效果。

［關(guān)鍵詞］內(nèi)科；老年患者；臨床護理

人口老齡化是世界人口發(fā)展的普遍趨勢，人類社會逐漸趨向老齡化，老年患者占患病人群的比例增加,就使老年患者實施的護理工作顯得更為重要。如何在了解內(nèi)科老年住院患者心理和生理特點的基礎(chǔ)上實施臨床護理,是需要不斷深入探討的課題。

1一般資料

136例中男86例,女50例，其中65歲～69歲67例,70歲～74歲45例,75歲以上24例。病因依次有心血管疾病64例(冠心病、原發(fā)性高血壓)、腦血管疾病35例(腦梗死、腦出血)、呼吸系統(tǒng)疾病23例(慢性支氣管炎、肺部感染、肺源性心臟病)、糖尿病11例、其他3例。其中合并2種以上疾病者43例(占31.6%)。