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論文關(guān)鍵詞真菌性角膜炎綜合治療

論文摘要目的分析真菌性角膜炎的綜合治療方法和效果。方法對2006年1月至2008年8月在我院治療的真菌性角膜炎46例采用角膜刮片鏡檢進行診斷,運用綜合方法治療,觀察治療效果。結(jié)果46例真菌性角膜經(jīng)治療，所有患者角膜潰瘍愈合，角膜上皮遺留不同程度云或癍翳，無一例角膜穿孔。結(jié)論角膜刮片鏡檢是早期診斷真菌性角膜炎的有效方法，綜合治療可取得良好治療效果。

【Keywords】MycotickeratitisCombinedtherapy

【Abstract】ObjectiveToanalyzethecombinedtherapyandeffectofmycotickeratitis.Methods46caseswhowerediagnosedwithmycotickeratitisfromJanuary,2006toAugust,binedtherapyhasagoodclinicalefficacy.

真菌性角膜是一高致盲性眼病,臨床上大多數(shù)由于農(nóng)作物損傷角膜上皮所致，近年來由于抗生素激素的濫用及診斷技術(shù)的不斷提高，真菌性角膜炎有增多的趨勢。真菌性角膜炎起病較緩慢，病程遷延，若不及時有效的控制常引起一些嚴重的并發(fā)癥：如角膜穿孔、眼內(nèi)炎等。目前藥物治療和手術(shù)治療是主要的手段，而手術(shù)治療因并發(fā)癥多等諸多因素而使其受到很大限制。因此，藥物治療一直是廣大眼科醫(yī)生的首選目標。我院采用藥物治療聯(lián)合聚維酮碘外用治療真菌性角膜炎46例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2006年1月至2008年8月在我院門診及住院治療的患者46例46眼，其中男性20例，女性26例，年齡18~74歲（平均43.5歲），其中植物性外傷25例，灰塵或沙石異物15例，6例無外傷史。發(fā)病時間為3~15d，平均5~6d。46例患者其中初診患者27例，19例在外院曾按細菌性或病毒性角膜炎給予抗生素或抗病毒藥物治療。視力＜0.1者7例，0.1~0.5者28例，伴前房積膿11例。

1.2眼部情況

所有病例均有不同程度眼疼、畏光、流淚、異物感等。眼部體征為混合性充血、角膜“苔垢”樣潰瘍，表面干燥粗糙、厚薄不均，潰瘍邊界不清，周圍可見偽足和圓點樣浸潤，黃白色“苔垢”多合并細菌感染，部分伴有前房積膿。

1.3診斷方法

表面麻醉后，用無菌圓刀片刮取潰瘍邊緣和底部的壞死組織，一部分刮取物經(jīng)10%KOH涂片檢查（顯微鏡下）真菌菌絲或/和孢子，另一部分直接接種于瓊脂培養(yǎng)基，28℃溫箱培育,二者中一項陽性即可診斷真菌感染。對鏡檢及培養(yǎng)陰性者在治療過程中再刮片檢查。對陽性者結(jié)合角膜外傷史、典型臨床體征及抗真菌藥物治療有效可幫助診斷。

1.4治療方法

選用國產(chǎn)50g/L聚維酮碘溶液，根據(jù)需要稀釋為不同濃度。首先將角膜潰瘍“苔垢”用消毒刀片刮除干凈，苔垢被剝下后，潰瘍色淡，說明較淺;若潰瘍濃密或深淡不一，說明潰瘍深。用5g/L聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊，每日1次，病情嚴重者，每日2次;如果患者有輕度刺激癥狀，可用3g/L聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊，連續(xù)2~4周。若“潰瘍”表面苔垢較疏松，可用刀片將“苔垢”刮除，然后用10g/L聚維酮碘溶液涂抹潰瘍面，再用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。全身靜滴2g/L氟康唑100mLbid15d為一療程。并定期查肝功能。同時用0.5%氟康唑眼液滴眼q2h,聯(lián)合0.25%二性霉素B眼液或那他真點眼q2h。10g/L阿托品常規(guī)散瞳，聯(lián)合貝復舒（牛堿性成纖維生長因子）滴眼。常規(guī)使用抗生素及非甾體類消炎眼藥水點眼qid，有前房積膿者每日結(jié)膜下注射氟康唑共3d。對懷疑細菌感染者，加用廣譜抗生素；懷疑合并病毒感染者，加用抗病毒治療。禁用糖皮質(zhì)激素。病情好轉(zhuǎn)后，依情況可逐漸減量，如氟康唑眼水減為qh.q2h.qid，二性霉素qid，待角膜潰瘍完全愈合，上皮完整后繼續(xù)用藥2周。

1.5療效標準

治愈：潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿吸收，角膜水腫后彈力層皺褶消失。好轉(zhuǎn)：潰瘍大部分愈合，前房積膿減輕或消失。無效：潰瘍無變化或擴大，前房積膿增加。

2結(jié)果

46眼于26~60d內(nèi)治愈，平均35d。其中視力0.1~0.3者18眼；0.05~0.1者20眼；光感~0.05者8眼，均遺留不同程度角膜白斑，無1例角膜穿孔。

3討論

真菌性角膜潰瘍常與角膜外傷有關(guān)，最多見于植物性外傷。由于真菌大量存在于泥土、植物表面，外傷后直接侵入角膜導致真菌性角膜炎發(fā)生。近幾年來由于抗生素和皮質(zhì)類固醇的廣泛應(yīng)用，其患病率有明顯增加，因為正常眼結(jié)膜囊內(nèi)菌群處于共生平衡狀態(tài)，如果局部大量應(yīng)用抗生素及激素打亂了菌群平衡，且角膜組織抵抗力下降，使得真菌在角膜內(nèi)和結(jié)膜囊內(nèi)增殖而致病。此外，真菌性角膜炎也可繼發(fā)于細菌性、病毒性及其他性質(zhì)的角膜炎。另外，真菌性角膜炎多發(fā)生于農(nóng)村，由于起病較緩慢，加之農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件較差，患者往往不能及時就診或被誤診而延誤病情，嚴重者可引起角膜穿孔、眼內(nèi)炎致眼球萎縮，甚至行眼球摘除。真菌性角膜炎由于真菌常潛伏于角膜組織內(nèi)，十分頑固、易復發(fā)，治療較為困難。需要藥物在深部病變組織內(nèi)達到一定的藥物濃度，才能殺滅或抑制真菌生長。單純使用抗真菌藥物治療往往效果不理想。部分患者則需要通過手術(shù)治療保住眼球、挽救視力。治療的關(guān)鍵是早期正確的診斷和合理的用藥。[用于診斷真菌性角膜炎的方法很多，除了常規(guī)的角膜潰瘍刮片鏡檢、真菌培養(yǎng)外，目前較新穎的方法還有共焦顯微鏡和PCR技術(shù)等。共焦顯微鏡檢查是一種快速有效和無創(chuàng)傷性的活體檢查手段，但由于設(shè)備價格昂貴難以普遍推廣。PCR方法快速敏感但有待進一步提高特異性、減少假陽性。傳統(tǒng)的KOH涂片鏡檢具有簡單、快速、價廉、可靠的特點，可作為早期診斷真菌性角膜炎的主要方法。我們46例治愈的病例通過KOH涂片、鏡檢，確診40例，陽性率高可能于這些病例的特殊性有關(guān)。盡管真菌直接鏡檢不能鑒別感染的菌種，但它的快速診斷為患者爭取了寶貴的時間。雖然直接鏡檢法較為簡便，但在操作過程中掌握一定的技巧有助于提高檢出率。由于真菌具有向角膜內(nèi)生長的特性，因此在取材時要先擦除表面的分泌物和壞死組織，再用刀片反復刮取角膜潰瘍底部和邊緣組織，理想的刮取組織有一定的韌性和粘性，另外在涂片時要盡量將角膜組織薄層鋪開，這樣可更清晰地顯示真菌菌絲和孢子。

目前，臨床上所使用的大多數(shù)抗真菌藥物不良反應(yīng)大、眼部穿透性差、療效不確定，尚無理想的特效藥物和治療方法。對于真菌性角膜炎的治療，我們有以下體會：①由于氟康唑是三唑類廣譜抗真菌藥物之一，這類藥具有抗真菌活性高、水溶性好、血漿蛋白結(jié)合率低、半衰期長，并且對正常細胞無影響，毒性小、眼內(nèi)穿透性強，全身應(yīng)用能透過血-腦屏障等特點，適合眼科應(yīng)用。②其抗真菌原理是抑制細胞膜上麥角固醇的生物合成，導致細胞膜滲透性增加，致真菌細胞死亡，高濃度三唑類藥物還可抑制膜磷脂合成而損傷真菌細胞膜，此外還可抑制細胞色素氧化酶和過氧化酶，使菌體內(nèi)過氧化物大量堆積，從而造成真菌死亡。由于氟康唑水溶性好，局部應(yīng)用眼內(nèi)通透性良好。聚維酮碘是聚乙烯吡咯烷酮與碘的絡(luò)合物，是一種廣譜的高效殺菌劑，對細菌、真菌、原蟲和病毒均有一定的殺滅作用。③其作用機制為：聚乙烯吡咯烷酮具有親水性，能作為載體將所絡(luò)合的碘釋放到細胞膜上，游離碘與菌體蛋白結(jié)合使其變性、氧化、迅速殺死病原體。聚維酮碘具有穩(wěn)定性好、刺激性小、毒性低、顏色易清洗等優(yōu)點，在臨床已廣泛用于皮膚、黏膜的消毒。但在眼科臨床時則需要考慮選用既可達到有效滅菌效果，又不損傷眼部組織的適當濃度。在確保消毒效果的前提下，盡可能使用低濃度聚維酮碘，以減少其對角膜上皮和內(nèi)皮的毒性損傷。在聚維酮碘涂抹角膜潰瘍前，應(yīng)先將疏松苔垢刮除，這樣既可以清除潰瘍表面的壞死組織，又可避免對角膜內(nèi)皮和眼內(nèi)組織的損害。

對于真菌性角膜炎的治療，我們有以下體會：①聯(lián)合用藥：臨床證明，利用藥物生物特性的差異聯(lián)合應(yīng)用2-3種抗真菌藥物可增強抗真菌效能：如氟康唑聯(lián)合二性霉素B、那他真等。②貝復舒既可以促進角膜上皮愈合，又可作為載體把不同的治療藥物導向并保留在人體不同的病變部位，使藥物可以作用到更精確的靶位上，并提高治療藥物在病變部位的濃度。因此氟康唑眼水聯(lián)合貝復舒既可在角膜表面形成較高的氟康唑藥物濃度、并維持較長時間，又可促進角膜創(chuàng)面的愈合，從而大大提高了藥物療效、縮短了療程。③配合以清創(chuàng)+聚維酮碘燒灼去除了壞死組織。一方面有利于藥物的滲透，增強療效；另一方面去除了大量的真菌代謝毒素和蛋白溶解酶，減少了對角膜組織的損害，使用聚維酮碘能更好地殺死病原體。其清創(chuàng)術(shù)要在顯微鏡下進行，要盡量去除壞死組織直至堅韌的角膜組織。④根據(jù)病情調(diào)整用藥頻率。在早期一定要頻繁點藥，由于抗真菌藥物對正常角膜也存在毒性作用，因此隨著角膜潰瘍的逐漸愈合要逐漸降低點藥頻率以利于角膜愈合。⑤堅持用藥慎重停藥。有時侯角膜潰瘍面似乎愈合，但深基質(zhì)層仍可能殘留少量菌絲，加之抗真菌藥物的滲透性差，此時若突然停藥極有可能導致菌絲的再燃。因此我們認為待角膜潰瘍完全愈合、上皮完整后再堅持局部點藥1周，無反復方可停藥。另外，準確而客觀地判斷真菌性角膜炎藥物治療過程中病情的轉(zhuǎn)歸，根據(jù)病情調(diào)整用藥及選擇停藥時間特別關(guān)鍵。本研究中我們根據(jù)以下幾點調(diào)整用藥均收到良好效果：患者眼部疼痛等刺激癥狀減輕；視力無下降或提高；前房滲出等炎癥反應(yīng)持續(xù)減輕；前房積膿消退；角膜炎癥浸潤減輕；潰瘍面逐漸縮小。

總之，真菌性角膜潰瘍是一種難治性眼病，應(yīng)以預(yù)防為主。作為臨床醫(yī)生應(yīng)避免濫用抗生素及皮質(zhì)類固醇類藥物，我們相信只要早期正確的診斷和綜合治療，就可以保存一定的視功能、達到較為理想的療效。

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