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【關(guān)鍵詞】骨折跟骨骨折是臨床常見骨折，約占全身骨折2％，其中約75％為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率在20％以上。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用保守治療難以獲得良好的復(fù)位和固定，常發(fā)生骨折畸形愈合。常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定雖可獲得良好的復(fù)位和固定，術(shù)后仍然存在一定比例的軟組織并發(fā)癥。2002年2月至2006年12月，我們小切口切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針螺釘內(nèi)固定治療32例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，療效滿意。1.1一般資料本組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例，男19例，女13例；年齡18～50歲，平均34.6歲。右側(cè)23例，左側(cè)9例。高處墜落傷27例，車禍傷5例。根據(jù)Sanders分型［1，2］，Ⅱ型21例(ⅡA型5例，ⅡB型13例，ⅡC型3例)，Ⅲ型11例(ⅢAB型3例，ⅢAC型5例，ⅢBC型3例)。損傷至手術(shù)時(shí)間為3～7d，平均3.5d。術(shù)前均攝雙側(cè)足正側(cè)位X線片，術(shù)前所有患者均在X線上測(cè)量Bhler角、Gissane角和跟骨寬度。克氏針選擇：用2枚直徑為1.5mm的AO克氏針固定21例；加1枚空心螺釘固定8例；加用2枚直徑為2.5mm的AO空心螺釘固定3例。1.2手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)使用氣囊止血帶，不用電刀。單足采用健側(cè)臥位，雙足取俯臥位。取足跟外側(cè)入路，以距下關(guān)節(jié)為中心，水平切口約4cm，位于足底與足背皮膚之間。全層切開皮膚、皮下，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，辨清骨折線及移位塌陷部分。以骨膜剝離器自骨折線進(jìn)入推撥撬頂復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，輔以克氏針撬撥糾正Bhler角、Gissane角及外翻畸形，同時(shí)側(cè)方擠壓糾正跟骨增寬或側(cè)方凸起。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下克氏針固定。經(jīng)皮膚穿入克氏針、螺釘固定，盡量平行靠近關(guān)節(jié)面并把持有力，復(fù)位后形成空腔大于3cm3者選取異體骨塊填充支撐，傷口放置皮片，全層縫合，彈力繃帶包扎。1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢抬高，選用抗生素5～7d，24～48h撥除引流皮片。24h后鼓勵(lì)患者足趾及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后16～19d拆線，8～10周部分負(fù)重，應(yīng)根據(jù)復(fù)查X線片情況定。12～15周練習(xí)行走。2結(jié)果術(shù)后1周內(nèi)攝片復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月下地行走時(shí)，有9例患足不同程度腫脹及穿鞋不適，2～3周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常。本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～14個(gè)月，平均12.5個(gè)月。參照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)Maryland足評(píng)分系統(tǒng)［1］評(píng)價(jià)術(shù)后功能，其評(píng)分為82～100分，平均92.5分。其中，優(yōu)(90～100)分21例，良(75～89)分3例。21例SandersⅡ型骨折中優(yōu)17例，良4例；11例SandersⅢ型骨折中優(yōu)5例，良6例。所有獲得隨訪患者無(wú)一例發(fā)生明顯的骨折再移位等并發(fā)癥，足的外形良好，能夠穿正常鞋，無(wú)明顯跛行。21例足跟正常負(fù)重，無(wú)行走痛，術(shù)后一般需要用外固定6～8周。術(shù)后48h開始進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，6～8周后前足部分負(fù)重行走，10～12周骨折愈合后完全負(fù)重行走。3討論3.1跟骨骨折的治療方法跟骨骨折是足部常見損傷，其中距下關(guān)節(jié)受累約占70％，治療方法及臨床療效報(bào)道不一［3，4］。其治療關(guān)鍵是最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)、高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整。關(guān)節(jié)面即使殘留小的臺(tái)階就能引起距下關(guān)節(jié)負(fù)重和接觸點(diǎn)發(fā)生改變，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［5］。閉合復(fù)位不能使骨折面達(dá)到滿意復(fù)位，常發(fā)生骨折畸形愈合而影響行走功能。隨著對(duì)跟骨骨折生物力學(xué)及病理機(jī)制研究，目前此類波及距下關(guān)節(jié)的骨折采用手術(shù)處理更為妥當(dāng)。3.2本方法與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法比較切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在臨床上較為廣泛應(yīng)用。但易造成切口并發(fā)癥［6］，如切口愈合不良、邊緣壞死、血腫、感染、肌腱撞擊和局部疼痛等。本法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)點(diǎn)是小切口進(jìn)行內(nèi)固定操作，可避免常規(guī)切口因破壞局部血供而造成的皮膚壞死和切口感染，并避免常規(guī)鋼板固定所必需的大面積軟組織剝離，明顯減少軟組織損傷，降低術(shù)后瘢痕的形成和距下關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，并減輕對(duì)骨折塊血液循環(huán)的破壞，利于骨折愈合。但本法缺點(diǎn)為克氏針固定牢固程度較鋼板差，對(duì)嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折難以達(dá)到可靠的固定，需要石膏外固定，手術(shù)指征有一定的局限性。3.3本方法手術(shù)適應(yīng)證小切口切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針螺釘內(nèi)固定主要適用于局部軟組織條件相對(duì)較差的患者；后關(guān)節(jié)面骨折塊較大的SandersⅡ型骨折，特別是單純舌形骨折；也適用于少部分壓縮塌陷不嚴(yán)重的SandersⅢAB、ⅢAC型骨折，但要撬起中間的骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位，在技術(shù)上有一定難度。3.4手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)a)術(shù)前仔細(xì)分析影像資料，了解骨折的程度、分型、骨折塊多少和移位情況，明確手術(shù)適應(yīng)證，并做好手術(shù)設(shè)計(jì)。b)切口應(yīng)正確，避免損傷鄰近組織。c)應(yīng)用適當(dāng)?shù)臓恳栽黾雨P(guān)節(jié)間隙，有利于骨折的撬撥復(fù)位。d)骨折復(fù)位時(shí)要注意糾正后足外翻畸形和跟骨水平軸向外側(cè)成角。復(fù)位后的關(guān)節(jié)面要力求無(wú)臺(tái)階，若塌陷嚴(yán)重，復(fù)位后可植骨。e)跟骨骨折閉合與小切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)要保證骨折復(fù)位的質(zhì)量，避免為追求小切口影響復(fù)位質(zhì)量。f)術(shù)后需要外固定，患者早期進(jìn)行適度功能鍛煉，同時(shí)防止骨折再移位。3.5植骨原因跟骨為松質(zhì)骨，外側(cè)面骨皮質(zhì)薄，受傷后多為塌陷壓縮骨折，手術(shù)復(fù)位固定能基本恢復(fù)關(guān)節(jié)完整和跟骨形態(tài)，常留有空腔。選用異體植骨塊填充，可以協(xié)助維持骨折復(fù)位，從而能早期活動(dòng)；對(duì)于嚴(yán)重塌陷畸形骨折，術(shù)中使用螺釘常缺少把持，植骨塊能輔助支撐，維持復(fù)位；植骨塊還能消除空腔，減少皮瓣內(nèi)血腫及感染。同時(shí)，早鍛煉，晚下地。塌陷骨折，關(guān)節(jié)軟骨受損或缺失，早期鍛煉，可以磨合塑型距下關(guān)節(jié)面，防止骨質(zhì)脫鈣，促進(jìn)骨折愈合?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］SandersR，F(xiàn)ortinP，DiPasqualeT.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfractures：rdsultsusingaprongnsticcomputedtomogrphyscanclassification［J］.ClinorthopRelatRes，1993，(290)：8795.［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：11371139.［3］張殿英，姜保國(guó)，付中國(guó)，等.跟骨解剖板治療累及跟距關(guān)節(jié)的粉碎性骨折的臨床研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，9(5)：197199.［4］陸晴友，王秋根，張秋林，等.波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，10(6)：141144.［5］RammeltS，GavilkJM，BarthelS，etal.Thevalueofsubtalararthroscopyinthemanagementofintrarticularcalcaneusfractures［J］.FootAnkleInt，2002，23(10)：906916.［6］沙宇，朱軍方，楊樹東，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療并發(fā)癥原因［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(2)153154.