導(dǎo)語：談航空裝備修理中的人為差錯一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：航空裝備的使用環(huán)境，決定了其質(zhì)量安全的重要性。在航空裝備修理過程中，由于手工作業(yè)占有極高的比重，發(fā)生人為差錯問題的概率較高。據(jù)統(tǒng)計，2000以來，人為差錯在航空裝備修理責(zé)任問題數(shù)量占比中達(dá)到了65%，是最不可控的因素。開展人為差錯研究對于提升航空裝備修理質(zhì)量具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文通過結(jié)合Reason理論模型對航空裝備修理中的人為差錯進(jìn)行分析，為制定有效的預(yù)防措施提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：航空裝備修理；人為差錯；Reason模型

人的大腦具有即使是最先進(jìn)的計算機(jī)都無法比擬的性能，它有能力在不確定的情況下做出決策，或適應(yīng)不可預(yù)知的環(huán)境，但在認(rèn)知、態(tài)度、激勵以及生理、心理等諸多因素影響下，會產(chǎn)生錯誤的判斷。修理人員作為航空裝備修理質(zhì)量管理體系中的一員，是在組織的管理、監(jiān)督下完成具體工作，當(dāng)出現(xiàn)人為差錯時，我們不能將關(guān)注點(diǎn)集中在一線修理人員上，還要深層次查找組織管理中的缺陷，弄清楚各要素之間的相互影響，采取有效的針對性措施，才能有效解決航空裝備修理中的人為差錯問題。

1Reason理論模型

1990年，英國曼徹斯特大學(xué)教授JamesReason在吸納海因里希、舒赫曼、菲倫澤、伯德、愛德華茲、拉斯穆森等學(xué)者相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，在其《人為差錯》著作中提出了系統(tǒng)的調(diào)查方法“瑞士奶酪”模型—Reason模型，將人為差錯歸結(jié)為現(xiàn)行失效和潛在失效的結(jié)合，現(xiàn)行失效是指導(dǎo)致問題發(fā)生的直接原因，通常由一線人員所為。潛在失效是指問題發(fā)生之前所采取的措施或所做的決定，通常產(chǎn)生于決策者和管理層。人為差錯就像一個不間斷的光源，剛好透過不安全行為、不安全行為的前提、不安全的監(jiān)督、組織因素四個層次上的“奶酪孔”時，導(dǎo)致問題發(fā)生，見圖1。

2人為差錯問題分析框架

Reason模型是一個抽象的理論，沒有明確指出奶酪中的孔洞到底是什么，也沒有說明事故調(diào)查時如何查找這些孔洞。為了將Reason理論模型應(yīng)用到航空裝備修理人為差錯問題分析中，我們結(jié)合實(shí)際工作情況，建立人為差錯問題分析框架，將不安全的監(jiān)督和組織因素兩項(xiàng)傾向于管理的層面進(jìn)行合并。同時，將硬件、軟件、人員協(xié)作和環(huán)境，融入到分析框架中，見圖2。

2.1不安全行為

人的不安全行為分為兩類：差錯和違規(guī)，見圖3。2.1.1差錯差錯是指無意的行為，分為感知差錯、記憶差錯、決策差錯與技能差錯四種類型。①感知差錯是指修理人員在接收信息時出現(xiàn)差錯。比如，聽錯信息，把“收放”聽成了“收上”；看錯信息，將“白色”看成了“無色”；失去方位感，將“向上”認(rèn)為“向下”。②記憶差錯是指修理人員對接收的信息的記憶能力出現(xiàn)下降。比如，遺漏信息，本應(yīng)打8個開口銷保險，卻打了6個；忘記信息，本應(yīng)關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，卻將工作遺忘。③決策差錯是指修理人員選擇程序/方案時、解決問題時出現(xiàn)的差錯。比如，本應(yīng)選擇使用A程序，卻錯誤使用了B程序；突然面對從未遇到過的問題，做出錯誤的處置。④技能差錯是指修理人員執(zhí)行任務(wù)響應(yīng)時出現(xiàn)的差錯，體現(xiàn)在理論知識和操作技能上存在不足。比如，對一件渦輪泵上的固定螺母進(jìn)行保險時，因操作技能有欠缺，導(dǎo)致保險片夾爪未與螺母完全貼合，保險失效。2.1.2違規(guī)違規(guī)是指修理人員違反規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工藝文件等一切行為，分為習(xí)慣性違規(guī)和偶然性違規(guī)。①習(xí)慣性違規(guī)是指修理人員自認(rèn)為一切盡在掌握之中，沒有意識到違反規(guī)定會導(dǎo)致后果，這類問題通常得到管理部門的寬容，明知不對，但是習(xí)以為常，許多人都這樣做。比如，人員長期不執(zhí)行工具三清點(diǎn)制度，管理人員對這種違規(guī)采取寬容態(tài)度，最終導(dǎo)致工具丟失。②偶然性違規(guī)常常發(fā)生于特定情景之下，是一類孤立行為，并非修理人員的典型行為模式。比如，附件車間因生產(chǎn)急需提前向物資器材保管員申領(lǐng)密封圈，但后續(xù)未補(bǔ)報器材申領(lǐng)單，庫房保管員未做上賬登記，導(dǎo)致賬物不符。

2.2不安全行為的前提

不安全行為不會無緣無故發(fā)生，通常存在導(dǎo)致不安全行為的主、客觀條件。包括人員個人狀況不佳，硬件、軟件、環(huán)境、人員配合不適宜，見圖4。2.2.1個人狀況不佳個人狀況不佳包括：修理人員的個體局限、精神狀態(tài)差、生理狀態(tài)差。①個體局限是指修理人員缺乏應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)，身體或心智不能達(dá)到要求，不適宜相關(guān)工作。比如，因身體客觀原因行動受限，力量不夠、視覺、聽覺功能受限、反應(yīng)遲鈍等。②精神狀態(tài)差是指修理人員注意力分散、經(jīng)驗(yàn)主義、過于自信、工作壓力、心里煩躁、精神疲勞等。③生理狀態(tài)差是指修理人員不正常的生理狀態(tài)。比如，疾病、藥物、飲酒、身體疲勞、缺乏睡眠等。2.2.2硬件不適宜硬件不適宜包括修理人員使用的工裝設(shè)備、計量器具等不滿足要求。比如，單位配發(fā)給修理人員的電烙鐵最高溫度達(dá)到310℃，超出工藝要求的200℃，導(dǎo)致焊接時將開關(guān)焊化。2.2.3軟件不適宜軟件不適宜包括規(guī)章制度、工藝規(guī)程、檢查單、計算機(jī)運(yùn)行程序等存在不足。比如，工藝規(guī)程不完善，只規(guī)定了檢查結(jié)果，但未明確具體檢查步驟、檢查方法，修理人員無法按工藝要求進(jìn)行操作，導(dǎo)致問題發(fā)生。2.2.4環(huán)境不適宜環(huán)境不適宜包括修理人員工作場所的溫度、濕度、噪音、照明、通風(fēng)、空間等不滿足要求。比如，總裝車間附件存放間有溫、濕度控制要求，但存放間沒有配置溫、濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，環(huán)境條件達(dá)不到要求。2.2.5人員配合不適宜人員配合不適宜包括班組成員之間、上下工序之間的溝通不暢，分工配合不好，交叉檢查不足等。比如，外翼分解工作需要由6人配合完成，但班組只留下一名人員在缺少指揮、缺少人員協(xié)助觀察的情況下，獨(dú)自將架車托架升至下翼面，后因視線受阻，未能發(fā)現(xiàn)上升的架車托架與處于撐開狀態(tài)的護(hù)板相碰，造成護(hù)板損傷。

2.3管理失效

管理人員的決策錯誤直接影響操作人員的狀態(tài)與行為，管理失效也是最容易被忽視的一級，管理失效是導(dǎo)致差錯的根源，在對事故或事件調(diào)查時需要予以特別關(guān)注。主要包括：組織氛圍、資源管理、組織架構(gòu)、運(yùn)行過程、監(jiān)督檢查五個方面，見圖5。2.3.1組織氛圍組織氛圍一般指組織中盛行的風(fēng)氣，它反映組織倡導(dǎo)什么、反對什么，特別是組織的潛規(guī)則是什么，體現(xiàn)組織的行為規(guī)范和思維方式。比如，員工看待安全與效率的角度和方式，對待違章的態(tài)度，對組織愿景的認(rèn)可度，員工的安全意識、滿意度、公平感等。2.3.2資源管理資源管理包括人力資源、財力資源和物力資源。人力資源包括修理人員的選拔、招募、淘汰、教育、培養(yǎng)、配置等。比如，修理人員的數(shù)量是否滿足生產(chǎn)的需求；財力資源包括修理人員的薪酬結(jié)構(gòu)、福利待遇、資金的投入程度；物力資源包括設(shè)施設(shè)備的購置、完好性等。2.3.3組織架構(gòu)組織架構(gòu)包括組織機(jī)構(gòu)、管理層次的設(shè)置。比如，組織機(jī)構(gòu)設(shè)置是否完善，是否設(shè)置獨(dú)立的檢查部門，各部門職責(zé)劃分是否清楚，不同管理層次的授權(quán)是否合理，不同崗位人員的責(zé)任分配是否明確等。2.3.4運(yùn)行過程運(yùn)行過程管理包括生產(chǎn)節(jié)奏控制、人員承修任務(wù)安排、激勵手段等。比如，當(dāng)組織人員提高生產(chǎn)節(jié)奏并超出了修理人員的能力范圍時，修理人員就可能試圖打破工作程序，省略操作步驟或跳過檢查工序，導(dǎo)致問題發(fā)生。2.3.5監(jiān)督檢查監(jiān)督檢查指對問題的糾治，包括未按要求開展監(jiān)督檢查、未糾正不恰當(dāng)?shù)男袨?、未采取糾正措施、未糾正文件錯誤、未向高層報告不安全趨勢、沒有及時調(diào)查不安全事件、反饋信息等。比如，班組成員不按要求安裝口蓋、私存螺釘?shù)默F(xiàn)象長期存在，但單位管理人員未進(jìn)行及時的糾正，導(dǎo)致螺釘被落在裝備上。

3人為差錯問題分析框架的應(yīng)用

通過結(jié)合分析框架，對人為差錯問題進(jìn)行分析，尋找組織管理各個層級上存在的漏洞，案例分析如下：

3.1問題描述

2021年4月7日，調(diào)試人員對裝備進(jìn)行試車檢查時發(fā)現(xiàn)，前座艙排氣溫度表不指示。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)動機(jī)排氣溫度集線盒中，1號排氣溫度熱電偶第二組1、2號接線片標(biāo)號顛倒，3號排氣溫度熱電偶第一組5、6號接線片標(biāo)號顛倒，4號排氣溫度熱電偶第一組7、8號接線片標(biāo)號顛倒。

3.2問題分析

3.2.1修理人員的不安全行為技能差錯。該裝備熱電偶為固定換新項(xiàng)，每臺發(fā)動機(jī)上共有4個熱電偶，單個熱電偶偶頭內(nèi)實(shí)際上內(nèi)部包含了2根熱電偶，且每根熱電偶均引出長度相差50mm的2根接線，為了保證熱電偶安裝在發(fā)動機(jī)安裝后，其全部接線能夠連接至裝備31框右側(cè)集線盒處，需按照熱電偶安裝位置，制作相應(yīng)長度的延長電纜與每個熱電偶中的4根長短接線端進(jìn)行組合，并制作銃印有1至8號標(biāo)號的接線片，焊接于制作的電纜上，以區(qū)分導(dǎo)線從屬于哪根熱電偶?，F(xiàn)場要求修理人員演示接線片焊接操作時，存在涂抹焊錫過多，接線片標(biāo)號被遮擋的情況。該型熱電偶，是由鎳鈷—鎳鋁2種不同材質(zhì)導(dǎo)體所組成的閉合回路，每組熱電偶引出的接線存在正負(fù)極之分。而調(diào)查時，據(jù)該名人員自述，進(jìn)行該機(jī)熱電偶電纜制作時，并不知道熱電偶接線有正負(fù)極之分，而是認(rèn)為熱電偶內(nèi)部是熱敏電阻，沒有正負(fù)極之分。3.2.2不安全行為的前提條件精神狀態(tài)差。當(dāng)修理人員發(fā)現(xiàn)焊接片原有號碼被遮擋后，未拆開電纜防波套，對每組導(dǎo)線的接線順序進(jìn)行測量，而是過于自信，憑記憶按照先前連接導(dǎo)線時的排列順序，重新銃印了接線片標(biāo)號，忽略了導(dǎo)線在未固定的情況下，可能在防波套內(nèi)發(fā)生纏擰，從而使2個接線片位置發(fā)生改變的可能性，造成發(fā)動機(jī)熱電偶中的8組接線片，有3組接線片標(biāo)號相互顛倒。工藝要求不完善。選取裝備進(jìn)廠時配套的熱電偶進(jìn)行試驗(yàn)，在電纜制作完成的情況下，可以通過對熱電偶外部施加一定溫度，使用三用表測量接線片之間極性的方式，檢查熱電偶接線連接正確性，而修理工藝規(guī)程中，并無完工后的產(chǎn)品性能檢查方法，僅要求對完工產(chǎn)品，在接線正負(fù)極之間進(jìn)行電阻值和絕緣阻值測量。3.2.3管理的失效監(jiān)督檢查不到位。該型熱電偶式傳感器為該名人員新增修理項(xiàng)目，發(fā)生問題的產(chǎn)品為該修理人員完成的第2架修理任務(wù)，尚未取得該產(chǎn)品崗位資格授權(quán)，仍處于跟學(xué)期內(nèi)。修理人員操作技能有欠缺，改變工步進(jìn)行操作的行為，在帶教過程中都可以被及時發(fā)現(xiàn)。但其帶教師父，疏于對人員修理過程進(jìn)行把控，僅對完工后的產(chǎn)品進(jìn)行檢查把關(guān)。人力資源管理不到位。隨著新機(jī)修理任務(wù)的增加，車間增項(xiàng)修理人員的數(shù)量也在不斷增加，車間的培訓(xùn)管理工作不到位，未對新增項(xiàng)人員開展針對性的理論知識和實(shí)操技能培訓(xùn)，也未對增項(xiàng)人員的能力進(jìn)行評估，埋下了隱患。根據(jù)分析結(jié)果，可以看出導(dǎo)致接線片標(biāo)號錯誤的事件鏈。管理的失效：帶教師父監(jiān)督檢查不到位，未對修理人員的操作過程進(jìn)行把控，僅對完工后的產(chǎn)品進(jìn)行檢查把關(guān)；車間人力資源管理不到位，未對新增項(xiàng)人員開展針對性的培訓(xùn)及能力評估。不安全行為的前提條件：修理人員過于自信，發(fā)現(xiàn)原有號碼被遮擋后，未拆開電纜防波套，對每組導(dǎo)線的接線順序進(jìn)行測量確認(rèn)；工藝文件不完善，工藝規(guī)程中未規(guī)定焊接后的檢查方法。不安全行為：操作者知識、技能不足，導(dǎo)致接線片標(biāo)號錯誤。

4人為差錯統(tǒng)計分析

如果只從一起問題的調(diào)查分析結(jié)果來看組織/系統(tǒng)缺陷，可能存在局限性和偶然性。將所有按照分析框架調(diào)查的結(jié)果匯集起來，進(jìn)行統(tǒng)計、分類，就可以客觀地把握系統(tǒng)存在的影響質(zhì)量安全的潛在問題，為制定針對性措施提供依據(jù)，避免問題重復(fù)發(fā)生，見表15結(jié)論分析框架系統(tǒng)全面，能夠涵蓋航空裝備修理過程中涉及的所有缺陷，同時，分析框架具備系統(tǒng)診斷功能，將關(guān)注點(diǎn)由以往的“發(fā)生了什么”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盀槭裁窗l(fā)生”，進(jìn)而準(zhǔn)確查找出組織管理系統(tǒng)中存在的問題。通過對組織管理系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)完善，達(dá)到減少人為差錯數(shù)量和降低人為差錯造成后果的目的。

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作者：池江濤 李響 方寶良 單位：大連長豐實(shí)業(yè)總公司