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摘要：隨著社會經(jīng)濟的進步與發(fā)展，全球疾病譜也發(fā)生相應的變化，疾病模式逐漸由以傳染病為主轉(zhuǎn)向以慢性非傳染性疾病為主，高血壓、糖尿病等慢性病的患病率明顯增加，危害人群健康的同時也加重了社會經(jīng)濟的負擔。政府和衛(wèi)生行政部門開始日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作。2009年高血壓和糖尿病患者管理作為促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要措施，納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案。21世紀最重要的是開展初級衛(wèi)生服務，社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)是開展防治高血壓的重要途徑。社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)作為初級衛(wèi)生服務的主體，其管理模式對于高血壓等慢性病的防治起著不可替代的重要作用。

關(guān)鍵詞：高血壓；社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理模式；防治

1高血壓基本情況概述

高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和進步，人們生活水平的提高以及生活方式的改變等因素，高血壓患病率近年來越來越高，據(jù)資料顯示，2012-2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%[1]（標化率為23.2%）。

2社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)及管理模式概述

社區(qū)衛(wèi)生服務是一項融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)服務等為一體的經(jīng)濟、方便、有效、綜合連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。近年來隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理、功能完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系已成為各級政府的共識[2]。慢性病尤其是高血壓防治工作作為社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)工作的重點，受到政府的大力關(guān)注。截至2010年底，各地已經(jīng)管理3553.8萬例高血壓患者，同時《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項目管理已經(jīng)擁有50萬例社區(qū)[3]。

3基層社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)對于高血壓管理的優(yōu)勢

目前高血壓患者管理模式主要分為患者三級管理。該模式是基于社區(qū)高血壓普查結(jié)果，將高血壓患者按照血壓值進行分類，分別為一級、二級和三級管理，對不同類別的患者進行不同的高血壓治療和管理措施[4]。管理措施包括藥物使用、健康宣教、必要情況下進行轉(zhuǎn)診服務等，社區(qū)醫(yī)療服務具有服務可及性、連續(xù)性、綜合性等優(yōu)點，平穩(wěn)期高血壓患者常就診于就近的社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生一般對本機構(gòu)常就診的患者其個人以及家庭情況有比較詳細的了解，讓患者心理上擁有歸屬感，從而依從性也較強；同時醫(yī)護防一體化管理和家庭醫(yī)生的逐漸推進也不斷體現(xiàn)其規(guī)范化管理的優(yōu)勢。

4社區(qū)基層慢病管理存在的不足

4.1社會背景。社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)高血壓管理主要是在政府領(lǐng)導，疾病控制中心上級機構(gòu)的帶領(lǐng)下，以社區(qū)全科醫(yī)生為業(yè)務骨干，預防保健慢病條線人員為主要質(zhì)控人員綜合協(xié)調(diào)防治。2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要措施，納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案。隨著老齡化越來越突出，高血壓患病率越來越高，社區(qū)管理的高血壓患者數(shù)量也在不斷攀升。社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的全科醫(yī)師以及從事高血壓防治工作的公衛(wèi)人員人數(shù)相對匱乏，一位醫(yī)生除了面對日常的臨床診治工作之外，還要面對成百上千高血壓患者的防治工作，因而常常顯得力不從心，高血壓防治工作也就漸漸變得形式主義，這就大大降低了其防治效果。除此之外目前高血壓患者真正被納入社區(qū)管理的人數(shù)有限，高血壓社區(qū)防治的真正效果也難以達到[5]，數(shù)據(jù)顯示我國35歲以上納入高血壓社區(qū)管理的患者中，高血壓控制率僅為33.13％，城市高于農(nóng)村[6]。4.2政策因素。社區(qū)衛(wèi)生服務的理念最早來源于英國，相對于國外先進系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療政策體制，中國在政策上尚存在諸多不足，以德國為例，德國約95％左右的居民能夠充分享有社會健康保險，這種健康保險制度要求居民就診首先要咨詢社區(qū)家庭醫(yī)生，患者可以根據(jù)自身意愿及喜好自由的選擇家庭醫(yī)生進行就診[7]。而我國現(xiàn)在還是自由就診的模式，這就導致高血壓患者處于不固定的隨訪模式中，加大了社區(qū)醫(yī)療服務人員對于高血壓患者的隨訪難度。同時數(shù)據(jù)顯示，影響社區(qū)慢病管理的主要因素主要在于慢病患者的不配合上，因此在未來的工作中要加強與慢病患者的交流，讓患者對于社區(qū)慢病管理有一個正確的認識。這就需要政府加大對基層社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)宣傳力度的政策導向。4.3藥品制度因素。目前國家對于二、三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的藥品管理制度也存在傾斜。有些高血壓藥物只有二三級醫(yī)院可以供應，處于相對的壟斷地位，社區(qū)醫(yī)院擁有的高血壓藥物種類相對較少，一部分高血壓患者由于社區(qū)配制的藥物無法很好控制血壓轉(zhuǎn)向二三級醫(yī)院就診從而導致患者流失，增加了對患者的隨訪管理的失訪率，降低了社區(qū)防治高血壓的效果。4.4基層衛(wèi)生服務能力因素。傳統(tǒng)觀念一致認為大醫(yī)院設備齊全，師資人員力量雄厚，技術(shù)精湛，對于高血壓高危和極高?；颊哂绕涫呛喜⑿哪X血管疾病等并發(fā)癥患者有著更專業(yè)的處理能力，而社區(qū)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力相對比較薄弱，多以處理一般高血壓患者為主，尤其是一些偏遠的鄉(xiāng)村社區(qū)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)由于環(huán)境落后、待遇比較差，資源配置不合理、衛(wèi)生人才流失嚴重，再加上服務面積廣，很難做到對高血壓患者的規(guī)范化管理。4.5信息反饋不及時。目前基層社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)對高血壓患者的就診記錄會適時記錄在本機構(gòu)相應管理平臺，但與二三級醫(yī)院之間缺少有效銜接的信息平臺。期間如有心腦血管疾病或者其他并發(fā)癥，但是并沒有在社區(qū)就診的患者，除了其再次到社區(qū)就診或者主動反饋，社區(qū)醫(yī)生很難掌握到其信息，并根據(jù)情況對患者的情況在防治上作出適當?shù)恼{(diào)整，也就降低了高血壓社區(qū)防治的效果。4.6基層社區(qū)結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理。良好健全的質(zhì)量管理制度是保障機構(gòu)運行的前提，基層機構(gòu)應加大對衛(wèi)生人才的培訓，提高醫(yī)務人員的診療水平，同時也要提高醫(yī)務人員的服務態(tài)度，使得患者相信社區(qū)醫(yī)療服務，增加對其隨訪管理的依從性。

5總結(jié)

目前高血壓患者真正被納入社區(qū)管理的人數(shù)有限，高血壓社區(qū)防治的真正效果難以達到。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)具有社會保障性、醫(yī)療服務專業(yè)性、就診便利性等優(yōu)勢，是承擔初級衛(wèi)生保健和實施基本公共衛(wèi)生服務的主要場所[6]?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)作為人群健康的第一守門人，在以高血壓為代表的慢性病防治工作上起著重要的作用。然而由于諸多因素的干擾，使得社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)在高血壓防治工作上存在不足和無奈，這就需要政府支持、更全的政策導向以及系統(tǒng)化的基層管理等來完善其缺陷，從而提高高血壓規(guī)范化管理的效果，從而更好的保障人群健康。

參考文獻

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作者:陳曉嬌 王海棠 單位:上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務中心