導(dǎo)語(yǔ)：管理創(chuàng)新提升醫(yī)保工作成效探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

社會(huì)保障體系建設(shè)的目標(biāo)是建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。作為醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展和地方基層醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員，要堅(jiān)持以人民健康為中心，以完善醫(yī)院醫(yī)保分層目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保人綜合能力、專業(yè)效率和控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為宗旨［1］。我院根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)新醫(yī)保政策，提高新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員修養(yǎng)。

1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

中國(guó)的醫(yī)保費(fèi)用有快速飆升的趨勢(shì)，原因一是疾病譜變化；二是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改革，全民參保廣泛覆蓋，醫(yī)療報(bào)銷總額增值；三是城鎮(zhèn)新市民人口增加，救治醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)大幅度上升；四是社會(huì)老齡化人口增多；五是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度化使得慢性病、腫瘤患者平均生命期延長(zhǎng)。六是全國(guó)醫(yī)保結(jié)算異地就醫(yī)患者流動(dòng)性大。七是人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要及健康保健意識(shí)不斷加強(qiáng)。八是國(guó)家開放二胎政策，導(dǎo)致參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)較快增長(zhǎng)。九是科技發(fā)展日新月異，各種新型治療技術(shù)手段包括各類藥品及診療項(xiàng)目醫(yī)用材料不斷增加。為保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋范圍，成為必然。2015年，五部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，其中對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)提出了總體要求、綜合措施、問責(zé)機(jī)制以及組織實(shí)施要求［2］2017年06月28日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，為下一步醫(yī)保改革指出了明確方向。

2創(chuàng)新性理論應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保工作管理的實(shí)踐

2.1加強(qiáng)醫(yī)保從業(yè)人員理論學(xué)習(xí)，提高專業(yè)化能力。定期組織醫(yī)院醫(yī)保辦人員認(rèn)真學(xué)習(xí)新醫(yī)保政策及醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方針。分批參加常州市人社保障局舉辦的各種醫(yī)保政策解讀培訓(xùn)。舉辦全院醫(yī)務(wù)人員參加的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》和醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的培訓(xùn)班，科室分層次組織培訓(xùn)，加大宣傳力度。成立工作學(xué)習(xí)微信群，人手一冊(cè)“新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員修養(yǎng)”書籍，采取自學(xué)和定期小組心得體會(huì)交流相結(jié)合的方式，較快提升醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的政治和專業(yè)綜合能力。開展文化建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員道德素養(yǎng)。門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)提供答疑和資料發(fā)放，黨員義工和“連心橋”志愿者走進(jìn)社區(qū)、工廠、學(xué)校、公園、基層衛(wèi)生服務(wù)中心，通過多渠道、多方式（義診、健康保險(xiǎn)咨詢、講座、圖片、展板、短信、網(wǎng)絡(luò)）進(jìn)行廣泛宣傳，將“全民醫(yī)?！逼占暗骄唧w工作和日常生活中。2.2改變作風(fēng)，倡導(dǎo)溝通協(xié)作，提高醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)效率。醫(yī)保人員著裝整潔，提前10-30分鐘上崗，態(tài)度和藹、熱忱細(xì)致服務(wù)，簡(jiǎn)化辦理各種申報(bào)手續(xù)。認(rèn)真聆聽耐心答疑。增加友情提示（上下班時(shí)間，轉(zhuǎn)院、報(bào)銷手續(xù)，大病、慢性病、特殊病種用藥（靶向藥）申報(bào)資料、流程，異地就醫(yī)辦理說明等），采取網(wǎng)上一站式服務(wù)。及時(shí)與市社保中心，臨床科室，門診掛號(hào)、收費(fèi)、住院處、出院結(jié)賬處溝通，協(xié)調(diào)解決病人就醫(yī)過程中的各種問題。醫(yī)保人員分工明確，相互協(xié)助。節(jié)約成本，借助電話、手機(jī)媒體提示醫(yī)保申報(bào)、報(bào)銷進(jìn)展?？s短辦理時(shí)間，例如轉(zhuǎn)院報(bào)銷由原來30-45天縮短至10-20天，節(jié)約紙張50%（雙面留檔），提高了服務(wù)效率。2.3合理制定醫(yī)院醫(yī)保管理層級(jí)目標(biāo)。成立以院黨委書記、院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、信息科為成員的醫(yī)院醫(yī)保管控領(lǐng)導(dǎo)小組。建立醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理體系，修訂完善制度。設(shè)立專門督導(dǎo)成員，規(guī)范診療項(xiàng)目醫(yī)用材料目錄。制定醫(yī)保月監(jiān)控考核獎(jiǎng)罰機(jī)制，與各臨床科室簽署目標(biāo)責(zé)任書。建立醫(yī)務(wù)人員身份信息系統(tǒng)化管理維護(hù)、紀(jì)委全方位監(jiān)督談話制［3］。各部門制定科室目標(biāo)、制度、臨床路徑、治療組自我管理?xiàng)l例，形成“結(jié)余留用，超值分擔(dān)”相匹對(duì)的“獎(jiǎng)勵(lì)與處罰”醫(yī)院醫(yī)保機(jī)制的責(zé)任制約。2.4建立有效的醫(yī)院醫(yī)保項(xiàng)目管理制度。院醫(yī)保管控領(lǐng)導(dǎo)小組、紀(jì)委專職人員定期或不定期，對(duì)全院科室督導(dǎo)考核［4］。每月將評(píng)估結(jié)果公布于院內(nèi)網(wǎng)，對(duì)違規(guī)、超值科室及個(gè)人給予通報(bào)批評(píng)與目標(biāo)績(jī)效考核掛鉤，并書面提出分析、整改措施。規(guī)范高值耗材管理辦法，審批制度，信息系統(tǒng)錄入與臨床路徑接軌，定人、定期檢查考核。對(duì)大型檢查、過度檢查、治療加大信息權(quán)限監(jiān)管，大處方限制提醒標(biāo)識(shí)，合理控制藥占比。按照每年醫(yī)?？傤~費(fèi)用數(shù)據(jù)為醫(yī)院總額超支的管理分析與改進(jìn)提供有力的決策談判依據(jù)。將每年度某一類病超支趨勢(shì)較高，同該病相關(guān)的科室醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)，尋找超支原因（醫(yī)用材料、輔助用藥、重復(fù)檢查、抗菌藥物使用、高新技術(shù)、手術(shù)類別、醫(yī)生行為）后對(duì)各科室醫(yī)保費(fèi)用定額進(jìn)行重新調(diào)整。對(duì)藥品、耗材費(fèi)用較高的病種科室進(jìn)行評(píng)估考核分析，下一年度加強(qiáng)管控。對(duì)持續(xù)增長(zhǎng)的藥品、耗材實(shí)行信息系統(tǒng)權(quán)限約束，并與科室負(fù)責(zé)人見面談話，加大核查審批力度，有獎(jiǎng)有罰，提高工作積極性。對(duì)高新技術(shù)開展有成效科室和個(gè)人給予相應(yīng)的表彰獎(jiǎng)勵(lì)［5］。比如，藥品收入每超過醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)一個(gè)百分點(diǎn)，扣罰科室5%一級(jí)分配的績(jī)效工資；對(duì)完成指標(biāo)控制任務(wù)的科室，獎(jiǎng)勵(lì)科室2-5%績(jī)效工資，醫(yī)生年終道德評(píng)比為優(yōu)。

3結(jié)果

抗生素DDD控制管理下2015年6月—12月與1017年6月—12月抗生素使用限量明顯下降（見圖1）。2015年1月—2017年12月城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費(fèi)用情況人數(shù)增加，費(fèi)用沒有明顯增加（見圖2），平均費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯下降（見圖3）；2015年1月—2017年12月城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用情況也在下降（見圖4），平均費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯下降［6］（見圖5）。2015年1月—2017年12月，門診收費(fèi)人次、總費(fèi)用情況增速放緩，見表1。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保服務(wù)要“貼心”，申報(bào)材料、流程、注意事項(xiàng)提示須醒目。醫(yī)保管理要人性，多點(diǎn)理解，多點(diǎn)包容；多點(diǎn)交代，少一趟跑路。醫(yī)保有效管理規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［7］。醫(yī)保管理要“實(shí)效”，大病，特藥，耗材，生育保險(xiǎn)責(zé)任人分類建檔、建群，共性問題-集體微信和QQ；個(gè)別問題-隨時(shí)單Call。加快構(gòu)建辦事效率，提高患者醫(yī)保服務(wù)滿意度。加大院內(nèi)外醫(yī)保政策廣泛宣傳，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金最大化用于患者。倡導(dǎo)醫(yī)保管理者時(shí)時(shí)監(jiān)管與動(dòng)態(tài)督導(dǎo)相結(jié)合，以質(zhì)量、安全、效力為目標(biāo)，將管理創(chuàng)新理論應(yīng)用于日常工作中，對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要意義［8］。

作者:華 靜 華 飛 薛 暉 周 敏 徐力元 巢愛東 朱 寧 徐 卉 姚池異 單位:常州市第一人民醫(yī)院