獨家原創(chuàng):淺析醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置缺點與危害
時間:2022-09-23 01:04:00
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【摘要】隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人們權(quán)利意識增強,醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為全社會關(guān)注的熱點問題之一,醫(yī)療糾紛訴訟案件呈逐步上升趨勢。從2002年4月1日起,在我國因醫(yī)療行為侵權(quán)的訴訟中,開始實行舉證方式上的改革。這引起社會尤其是醫(yī)學(xué)界的諸多不同看法與強烈反應(yīng),有的甚至在思想認識方面還存在著一定誤區(qū).因此我們要正確理解面對醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置,對維護醫(yī)患雙方權(quán)利。患者將不再承擔(dān)對醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系以及醫(yī)療過程有無過錯的舉證責(zé)任是不可取的。所以只有解決醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置日益尖銳的醫(yī)患矛盾正確理解面對醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置,對維護醫(yī)患雙方權(quán)利,解決日益尖銳的醫(yī)患矛盾,促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展具有十分重要意義。[1]
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛舉證訴訟醫(yī)患
隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人們權(quán)利意識增強,醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為全社會關(guān)注的熱點問題之一,醫(yī)療糾紛訴訟案件呈逐步上升趨勢。這引起社會尤其是醫(yī)學(xué)界的諸多不同看法與強烈反應(yīng),有的甚至在思想認識方面還存在著一定誤區(qū),因此正確理解面對醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置,對維護醫(yī)患雙方權(quán)利,解決日益尖銳的醫(yī)患矛盾,促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展具有十分重要意義。
一、舉證責(zé)任倒置的概述及意義
舉證責(zé)任,是指民事訴訟當(dāng)事人對自已提出的主張,用證據(jù)加以證明的責(zé)任。它包括兩個方面的內(nèi)容:一是行為責(zé)任,就是由誰來舉證。我國《民事訴訟法》第64條規(guī)定:“當(dāng)事人對自已提出的主張有責(zé)任提供證據(jù)?!盵2]①確立了“誰主張,誰舉證”這一舉證責(zé)任分配的一般原則。二是后果責(zé)任,就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔(dān)?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)第二條規(guī)定:“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的,由負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”②但是“誰主張,誰舉證”這一原則在實踐中有時不能完全解決證明責(zé)任分配問題。因為在特殊情況下提出主張的一方當(dāng)事人限于客觀原因難以或無法提供證明自已的主張,該當(dāng)事人將會因無法舉證而失去勝訴機會,法律的公正性將無法實現(xiàn)。此時,另一當(dāng)事人負責(zé)舉證更為適宜時需要實行舉證責(zé)任倒置。所謂舉證責(zé)任倒置是指提出主張一方不負舉證責(zé)任,而應(yīng)當(dāng)由反對的一方就某種事實的存在或不存在負舉證責(zé)任,如果其不能就此舉證證明則要承擔(dān)敗訴的后果?!兑?guī)定》中第4條第8項對醫(yī)療訴訟案件中特殊事實的證明責(zé)任分配作了規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?!雹坩t(yī)療行為是否與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系,醫(yī)療行為有無過錯,應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)證明責(zé)任。該條款是對舉證倒置的規(guī)定條款。這與《民事訴訟法》中“誰主張,誰舉證”的方式正好相反,但是它是基于現(xiàn)代民法精神中的正義和公平而對傳統(tǒng)的“誰主張,誰舉證”規(guī)則的補充、變通和矯正,促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等都有重要意義。
醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療過失致患者損害這一領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件;另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān),但發(fā)生的原因不同,前者致害的原因已發(fā)生醫(yī)療事故為前提,后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。
(一)醫(yī)院與患者之間的侵權(quán)糾紛
患者和醫(yī)療機構(gòu)本身就是不對等的,兩者相比較而言,患者是弱者,對醫(yī)學(xué)不了解不清楚,從公平的角度講,發(fā)生醫(yī)療糾紛后,就算院方舉證受到質(zhì)疑,患者也沒法反駁,這時只能等待法院的判定。由于醫(yī)院是給自己舉證,他們肯定是想大事化小,小事化了,這對患者是不利的。
患者沒有了舉證責(zé)任后,醫(yī)院的醫(yī)療糾紛會越來越多。醫(yī)院的這種擔(dān)心是因多方的誤導(dǎo)產(chǎn)生的,或者說是有“根據(jù)”的。《規(guī)定》出臺實施以來,很多法院的法官認為只要患者到醫(yī)院就醫(yī)時與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的糾紛,患者不需要承擔(dān)任何證明責(zé)任,即所有證明責(zé)任均由醫(yī)院承擔(dān)。這種錯誤的理解誤導(dǎo)了醫(yī)院和患者,醫(yī)療糾紛案件一時迅速增加,醫(yī)院自顧不暇,疲于應(yīng)付。醫(yī)院與患者之間發(fā)生的侵權(quán)糾紛并不都適用醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”。對于醫(yī)療糾紛中的患者維權(quán)而言,最大的難題往往在于證據(jù)搜集的成本過于高昂。面對一些需要鑒定的醫(yī)療糾紛,消費者常因交不起鑒定費用,或是無法搜集相關(guān)證據(jù),乃至無奈放棄維權(quán)的現(xiàn)象并非個案。醫(yī)療事故責(zé)任舉證倒置規(guī)定實施至今,就是基于醫(yī)療糾紛的特殊性質(zhì)——由于醫(yī)院對證據(jù)呈供或相關(guān)專業(yè)技術(shù)闡述有舉證優(yōu)勢,而明確其承擔(dān)對案件事實證明的義務(wù)?!肚謾?quán)責(zé)任法(草案)》突然顛倒了這一行之有效的現(xiàn)實邏輯,恐怕會更加激化近年來愈演愈烈的醫(yī)療糾紛和“醫(yī)鬧”事件。毫無疑問,醫(yī)療糾紛這幾年的一大熱點就是“醫(yī)鬧”事件“橫行”,給正常的醫(yī)療秩序甚至醫(yī)務(wù)人員的人身安全都帶來了不小的沖擊,在此情形下,各地醫(yī)院也被迫紛紛“武裝”起來,有讓醫(yī)生戴鋼盔的,有給醫(yī)生發(fā)棒球棒的……對此,不由得讓人既對這些醫(yī)院遭受的“醫(yī)鬧”抱有同情和無奈,亦讓人深思其背后的根源。
我們理應(yīng)看到,愈刮愈烈的“過度醫(yī)療”風(fēng),并非僅僅是法律問題,更是社會問題?!斑^度醫(yī)療”有著復(fù)雜的成因,比如體制上的“醫(yī)療市場化”,文化上的“拜金主義”盛行等。不在這些深層次的問題上為“過度醫(yī)療”“療傷止痛”,而一昧指責(zé)“舉證責(zé)任倒置”,無疑打錯了靶子。
司法解釋中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛,如果醫(yī)院與患者之間的糾紛不是因醫(yī)療行為引起的,則不適用關(guān)于醫(yī)療糾紛?!芭e證責(zé)任倒置”的規(guī)定,應(yīng)該按一般的民事侵權(quán)案件訴訟,適用民事訴訟法中“誰主張、誰舉證”的證據(jù)分配原則?!罢l主張,誰舉證”本是民事侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配的一般原則,但是,在醫(yī)療糾紛中,由于無法克服的障礙,患者往往會因舉證不能而無法獲得相應(yīng)的賠償。為平衡當(dāng)事人利益,更好地實現(xiàn)法律保護受害人的立法宗旨,最高人民法院于2002年4月1日實施了《證據(jù)規(guī)定》,其中對于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則。2002年9月1日,《醫(yī)療事故處理條例》出臺,進一步加強了向在醫(yī)療糾紛中的處于弱勢地位的患者傾斜。這對醫(yī)界的震動是不言而喻的。北大人民醫(yī)院副院長王積善曾提出醫(yī)方的三個有代表性的“擔(dān)心”:第一,擔(dān)心原告沒有舉證責(zé)任后,醫(yī)院的官司會越來越多;第二,擔(dān)心醫(yī)學(xué)上還有許多未知難題,患者的一些癥狀醫(yī)生也很難說得清楚,更無法舉證;第三,擔(dān)心患者不配合治療,如隱瞞病史、敘述不清而造成的誤診、誤傷,對此醫(yī)院也很難舉證。一夜之間,醫(yī)院似乎成了“弱勢群體”。
(二)醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性與復(fù)雜性
醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門不斷發(fā)展的自然科學(xué),世界各地區(qū)醫(yī)學(xué)水平發(fā)展的不平衡,醫(yī)療資源的分配不均,致其自身仍然存在許多說不清、道不明的情況,加之患者自身客觀或主觀方面的諸多因素影響,在醫(yī)療糾紛訴訟中有舉證不能的情況。如醫(yī)療意外,難以避免的各種并發(fā)癥,猝死(不明原因的突然死亡)等。醫(yī)學(xué)科學(xué)是一個充滿變數(shù)和未知數(shù)的領(lǐng)域,對許多疾病的病因、病理、癥狀、體征、預(yù)后及因個體差異對治療的不同反應(yīng)等方面受科學(xué)水平的限制,還有許多尚未解的謎。而疾病的癥狀、體征表現(xiàn)又呈多變復(fù)雜性,多種病可以表現(xiàn)同一癥狀,而同一種病又可表現(xiàn)為不同的癥狀,造成了診斷困難。比如黃島區(qū)法院的這樣一個案例:強強(化名)4年前在島城一家醫(yī)院出生,但不幸的是,在他出生后不久就出現(xiàn)新生兒窒息,雖經(jīng)治療,但強強并沒有好轉(zhuǎn),后來被確診為腦癱。強強的母親認為,這完全是由于醫(yī)院的過錯,造成孩子出生時缺血缺氧性腦病,最終導(dǎo)致孩子腦癱。為此,他們將醫(yī)院告上了法庭。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療舉證倒置規(guī)則,患者提出異議后,醫(yī)院需要找出證據(jù)證明自己的“清白”,但由于目前腦性癱瘓的病因尚不明確。因此,在鑒定結(jié)論不明確的情況下,由于該醫(yī)院未能舉證證明強強的損害后果必然與醫(yī)院的醫(yī)療行為無關(guān),最終,法院審理認為,醫(yī)院在為強強實施的醫(yī)療行為中存在過失,“胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息是被鑒定人發(fā)生腦性癱瘓的危險因素之一,但與被鑒定人腦性癱瘓后果之間的必然因果關(guān)系尚難以確定”。為此,法院判決該醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任的80%。人類對人體疾病的認識還相當(dāng)有限,對疾病的病因,診斷和治療尚在不斷探索。診療手段和方法還要通過臨床的實踐逐步完善,即使對于診斷明確,治療方法正確的疾病,由于個體之間的差異,手術(shù)的損傷和意外,藥物毒副作用的影響等,醫(yī)療結(jié)果也會有顯著差異,可能治愈或好轉(zhuǎn),也可能惡化甚至死亡。因此,診療過程的各環(huán)節(jié)都能舉證并非易事,某些疾病診療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時的無因果關(guān)系舉證,無過錯舉證,醫(yī)療機構(gòu)也存在舉證難、舉證不能。
(三)影響了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)新知探索的積極性
舉證責(zé)任倒置后,為了防止異常情況的出現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員為了盡量避免因誤診、漏診導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療訴訟中舉證的主動,會要求病人在治療前做“拉網(wǎng)式”檢查,將原來的許多特殊檢查變成常規(guī)檢查。醫(yī)療實踐中,醫(yī)療風(fēng)險與治療效果之間往往相輔相成,即某一種治療方案也許最有效,同時這個方案也可能極其危險,舉證責(zé)任倒置使得某些醫(yī)生在選擇治療方案時,首先考慮的是自身的“清白”而不是治療方案是否最有利于病人,那些可能對病人非常有利卻不成熟的治療手段將被摒棄治療方案之外,結(jié)果可能使患者失去最佳治療機會。醫(yī)療舉證倒置是為了保護患者的利益,但卻產(chǎn)生了‘副作用’。[3]由于醫(yī)療舉證倒置這一規(guī)定的存在,有的醫(yī)生為了避免卷入醫(yī)療糾紛,在碰到患者時,就會盡可能地為患者安排各項“周密”檢查,為患者開出一大堆單子,去做各種檢查,然后再逐一排除病因。這也就是所謂的“防范性醫(yī)療”。醫(yī)生為病人多開檢查單,竟然是為了防止病人日后“找茬”,這一看似滑稽的理由如今已經(jīng)成了不少醫(yī)院內(nèi)公開的秘密?,F(xiàn)在很多醫(yī)生都要花費大量時間來考慮如何保護自己,同時,由于病人情況各異,去限定如何檢查根本不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。醫(yī)生本身就是一種高風(fēng)險、高技術(shù)和高難度的行業(yè),很多疾病都因人而異,在治療中都存在著特殊的變化,按照常規(guī)或者書本模式,很多疾病是難以治愈的。在這種情況下,醫(yī)生就需要冒風(fēng)險和創(chuàng)新,探索新的治愈辦法和技術(shù)。但按照舉證倒置這一規(guī)定,多數(shù)醫(yī)生不愿冒風(fēng)險去開展創(chuàng)新的治療方法和技術(shù),由此也延誤了病人的治療。醫(yī)生充分尊重病人的知情權(quán),但大部分病人都不懂醫(yī)學(xué)知識,在解釋的時候,既怕過分強調(diào)危險,嚇得病人放棄手術(shù),延誤治療,又害怕沒有讓病人明白手術(shù)其實是一個‘死中求生’的過程,哪怕一個微小的問題都可能引發(fā)死亡。醫(yī)生幾乎每天都需要向病人及其家屬交代病情以及手術(shù)風(fēng)險。舉證責(zé)任倒置的存在,極不利于醫(yī)療新技術(shù)、新方法的開展,既阻礙了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,又造成患者的生命安全受到影響。
那么醫(yī)療界過去流行的“只要有百分之一希望,就要做出百分之百的努力”這句話,將很可能成為歷史,而“保守治療”將成為更多醫(yī)務(wù)人員“努力保護自已”的首選,醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展依賴于臨床醫(yī)學(xué)的不斷摸索與創(chuàng)新。“保守治療”將使得醫(yī)療技術(shù)和治療手段的創(chuàng)新舉步維艱,醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展受到相當(dāng)大的阻礙。
三、結(jié)論及建議
回顧《規(guī)定》實施以前,由于醫(yī)療過程技術(shù)性強,信息不對稱,患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的,在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈,醫(yī)護人員被毆事件屢有發(fā)生?!兑?guī)定》實施以來,取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權(quán)利得到了法律的切實保護,醫(yī)院、醫(yī)生的傳統(tǒng)心理定式被打破,醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、操作規(guī)范程度都有了質(zhì)的提高,不斷得到社會廣大人民群眾的認可。不可否認,醫(yī)療行為必然伴隨著風(fēng)險,《規(guī)定》的實施增加了醫(yī)院的賠償責(zé)任,醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)娘L(fēng)險需要由分散機制。④
(一)醫(yī)療機構(gòu)正確理解面對舉證責(zé)任倒置
醫(yī)療機構(gòu)正確理解面對舉證責(zé)任倒置。許多患者對最高人民法院關(guān)于醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的司法規(guī)定產(chǎn)生了誤解,認為只要是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛,均由醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任。轉(zhuǎn)變心態(tài),要主動適應(yīng)我國法律制度的完善。在醫(yī)療機構(gòu)對于舉證責(zé)任倒置的影響雖然具有壓力,但也不必過于悲觀。舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療機構(gòu)并非都不利,在證據(jù)的擁有和解釋上,仍占主導(dǎo)地位,關(guān)鍵問題是醫(yī)療機構(gòu)要轉(zhuǎn)變心態(tài),要主動適應(yīng)我國法律制度的完善。應(yīng)當(dāng)真正理解“舉證責(zé)任倒置”的內(nèi)涵。醫(yī)療糾紛案件“舉證責(zé)任倒置”的原則確實增加了醫(yī)院的舉證責(zé)任,并不意味著原告沒有舉證責(zé)任。責(zé)任“倒置”不是責(zé)任的“推卸”。在該規(guī)定實行以前,患者對所有的侵權(quán)要件承擔(dān)舉證責(zé)任;現(xiàn)在,醫(yī)院方應(yīng)就其醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系,以及醫(yī)院方在醫(yī)療過程中不存在醫(yī)療過錯提供證據(jù),但患者的責(zé)任沒有免除,他必須先證明自己確實是在被告醫(yī)院接受診療以及受到侵害的事實,這些在證據(jù)法理論上叫作原告的“提出證據(jù)責(zé)任”。⑤所以,雙方都要承擔(dān)一定的責(zé)任。再者,如果患者隱瞞對己不利的證據(jù),也將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。該規(guī)定與其說是加重了醫(yī)方的責(zé)任,不如說是對舉證責(zé)任的重新分配,是在糾正以前患方過重責(zé)任基礎(chǔ)上的一種平衡。
(二)建立“合同關(guān)系”和醫(yī)療責(zé)任保險制度
醫(yī)療行為必然伴隨著風(fēng)險,《規(guī)定》的實施增加了醫(yī)院的賠償責(zé)任,醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)娘L(fēng)險需要由分散機制。完善的責(zé)任保險體制的建立。[4]醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)娘L(fēng)險需要有分散機制。按照國際慣例,醫(yī)療事故的善后處理,主要依靠醫(yī)療保險制度。由于醫(yī)療服務(wù)的種種不確定性,醫(yī)生基于救死扶傷的職業(yè)行為,必然需要承受由于診斷治療不確定性而帶來的“職業(yè)風(fēng)險”,所以醫(yī)療機構(gòu)可以建立醫(yī)療責(zé)任保險制度,實現(xiàn)醫(yī)療事故風(fēng)險承擔(dān)社會化,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)療機構(gòu)又舉證無能時,實現(xiàn)風(fēng)險轉(zhuǎn)稼,減少因醫(yī)療不確定性導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟損失,也使醫(yī)療機構(gòu)和患者利益趨于一致,緩解兩者之間的對立矛盾。面對這種良好局面,醫(yī)院不妨平息怨氣,減少對立,加強與患者的溝通、對話,把精力放到完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控上,加強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心,以患者為本,堵住醫(yī)院管理上的漏洞;提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì),不斷提高醫(yī)療水平,減少醫(yī)療事故的發(fā)生,并以此為契機,促進醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)進步的健康發(fā)展,實現(xiàn)患者與醫(yī)院的雙贏。
作為國家基本法律的《侵權(quán)責(zé)任法》,理應(yīng)堅持醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”這一為實踐所證明效果良好的原則。當(dāng)然,為遏制“過度醫(yī)療”、在一般法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章中進一步約束“醫(yī)”者一方的責(zé)任,強化患者的權(quán)利也應(yīng)同時展開。既要看到“過度醫(yī)療”并非“舉證責(zé)任倒置”之惡,又要看到“舉證責(zé)任倒置”的過渡性,而不能視之為“一般原則”。⑥
醫(yī)患關(guān)系有著其特殊性,它不完全等同民事活動,在建立這個“合同關(guān)系”時不完全自愿,患某些疾病的病人無法選擇醫(yī)生,醫(yī)生也不能拒絕病人,但不論怎樣,醫(yī)患關(guān)系還有民事活動中的基本特點。所以,以合同關(guān)系來確認醫(yī)患關(guān)系比較有利,對法官在處理糾紛時會更有依據(jù)。
【注釋】
①④《民事訴訟法》最高人民法院民事審判第一庭編《民事訴訟證據(jù)司法解釋及相關(guān)法律規(guī)范》p.63人民法院出版社2002年3月出版
②③《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》最高人民法院民事審判第一庭編《民事訴訟證據(jù)司法解釋及相關(guān)法律規(guī)范》p.1-2人民法院出版社2002年3月出版
⑤中國科學(xué)技術(shù)信息研究所《必須高度重視醫(yī)藥安全問題》
⑥《最高人民法院民一庭負責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問》
【參考文獻】
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